Учебник (Афанасьев) - хирургическая стоматология 16г

кожи собираться в складку, наличие рубцов, изъязвлений, высыпаний, свищевых ходов, новообразований. Обращают внимание на наличие ушибов, ссадин, ран, гематом. Отёк мягких тканей лица появляется не только при воспалительных процессах, но и при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, нарушениях функций почек, аллергических состояниях (отёке Квинке) и других заболеваниях.

Иногда хирург-стоматолог отмечает изменение состояния глаз у больного. Состояние глаз может изменяться при собственно заболеваниях глаз и в результате проявлений системных заболеваний (многоформной экссудативной эритемы, вульгарной пузырчатки, синдрома Бехчета, болезни и синдрома Шегрена и др.).

При осмотре больного врач анализирует антропометрические параметры, конфигурацию лица, соответствие и пропорциональность трех его отделов — верхнего, среднего и нижнего (рис. 3.12). При деформации лица необходимо отметить ее локализацию (челюсти, губы, нос, околочелюстные мягкие ткани) и определить характер изменения (увеличение, уменьшение, укорочение, искривление).

Конфигурация лица может быть изменена вследствие смещения нижней челюсти кзади, в сторону, западения в скуловой области, удлинения среднего отдела лица, западения спинки носа и других нарушений, обусловленных травмой.

Острая травма мягких тканей челюстно-лицевой области с повреждением костей лицевого скелета характеризуется появлением припухлости после получения травмы. Если припухлость появилась в области нижней трети лица, можно думать о возможной травме нижней челюсти. Иногда окраска кожи над припухлостью изменяется, становится красного цвета, лоснится, что указывает на появление воспалительного инфильтрата как осложнения перелома.

Синюшный оттенок кожи свидетельствует о кровоизлиянии в мягкие ткани и, прежде всего, в подкожную клетчатку. При значительном повреждении

а

б

в

Рис. 3.12. Пропорциональность верхнего (а), среднего (б) и нижнего (в) отделов лица

тканей синюшность распространяется на кожу шеи, передние поверхности грудной клетки, живота.

При смещении средней линии подбородка в сторону можно предположить перелом нижней челюсти. Перелом нижней челюсти со смещением отломков может сопровождаться повреждением нижнего луночкового нерва, а в результате этого возникает потеря чувствительности кожи нижней губы и подбородка.

Острая травма мягких тканей челюстно-лицевой области без повреждения костей лицевого скелета, как правило, сопровождается изменением конфигурации лица за счет появления отёка и гематомы. При осмотре больного могут отмечаться нарушение целостности кожных покровов лица и шеи, слизистой оболочки полости рта, признаки кровотечения в зоне воздействия травмирующего агента.

Если у больного отмечается травматический отёк тканей преимущественно средней зоны лица, можно думать о переломе верхней челюсти. Иногда лицо больного из-за большого отёка тканей приобретает лунообразную форму. Появление в первые часы после травмы кровоизлияния в рыхлую клетчатку обоих век (симптом очков) свидетельствует о возможном переломе основания черепа. При переломе верхней челюсти, костей носа, скуловой кости возможно появление кровоизлияния в клетчатку нижнего и верхнего век.

Свежий перелом может сопровождаться истечением спинномозговой жидкости из полости черепа. Ликворея из носа свидетельствует о переломе основания черепа, разрыве твердой мозговой оболочки и слизистой оболочки свода полости носа или свода носоглотки.

При осмотре больного врач должен определить степень свободы движения головы больного (наклоны вперед, назад, повороты в стороны). Оценивают степень открывания рта, функцию височно-нижнечелюстного сустава (экскурсии суставных головок, движение челюсти при открывании и закрывании рта, совпадение срединной линии зубов верхней и нижней челюстей).

Отмечают наличие хруста, щелчка в области височно-нижнечелюстного сустава при открывании и закрывании рта, ограничение открывания рта, что свидетельствует о патологических изменениях в суставе.

Определяют состояние мускулатуры: жевательной (просят больного сомкнуть и разомкнуть зубы верхней и нижней челюстей), мимической (проба «оскал зубов», зажмуривание глаз). Наличие боли может свидетельствовать о патологии. Опущенный угол рта, неполное опускание века — симптомы пареза мимической мускулатуры, нарушений со стороны нервной системы.

3.6. ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпацию (ощупывание) проводят для определения границ патологических изменений, консистенции тканей, способности кожи собираться в складку, наличия рубцов, свищевых ходов, тургора кожных покровов, болезненности, припухлости, новообразований, уплотнений, флюктуации, подвижности зубов.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Пальпация в области мыщелкового отростка и обнаружение костной ступеньки будут свидетельствовать в пользу перелома мыщелкового отростка и смещения его конца внутрь.

Симптом нагрузки верхней челюсти определяют при пальпации со стороны полости рта.

Пальпаторно исследуют височно-нижнечелюстной сустав: головку мыщелкового отростка, сочленение ее с суставной впадиной, определяют объем движения нижней челюсти в стороны, при открывании и закрывании рта. Отмечают движения мимических мышц, синхронность их функции с обеих сторон лица. Обращают внимание на образование кожных складок на лбу, закрывание век

исимметричность глазных щелей, носогубных складок, углов рта.

Убольных с невралгией тройничного нерва при пальпаторном обследовании боль может усиливаться вплоть до появления приступа невралгии.

При подозрении на онкологические заболевания выполняют глубокую пальпацию, бимануальную пальпацию. Опухоли и опухолеподобные заболевания могут иметь тестоватую, плотноэластичную, хрящеватую консистенцию, гладкую или бугристую поверхность, четкие или плохо определяемые границы. Врач фиксирует спаянность кожи с подлежащими тканями, ее цвет.

В случае пульсации образования проводят аускультацию, что позволяет дифференцировать аневризмы сосудов и сосудистые опухоли.

При онкологических заболеваниях должны настораживать такие симптомы, как боль, кровянистые выделения из носа, заложенность носового хода, нарушение чувствительности нижнего альвеолярного нерва на нижней челюсти.

3.7. ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ РТА

Обследование полости рта включает определение степени открывания рта, осмотр преддверия рта, собственно полости рта, глотки.

Открывание рта в норме должно быть свободным, безболезненным, примерно на 5 см или на три поперечника II, III, IV пальцев, введенных между центральными резцами, без хруста в височно-нижнечелюстном суставе при смещении нижней челюсти в сторону. Затруднительное, болезненное открывание рта отмечается при воспалительных процессах с вовлечением жевательных мышц. Выделяют воспалительную контрактуру жевательных мышц I–III степени. Ограничение открывания рта бывает связано с рубцовыми изменениями жевательных мышц, которые могут возникать после патологических процессов, чаще инфекционной природы, травм, операций, системных заболеваний соединительной ткани (ревматоидного артрита, болезни и синдрома Шегрена). Ограничение открывания рта, болезненность, хруст, щелканье, смещение нижней челюсти в сторону могут отмечаться при поражении височ- но-нижнечелюстного сустава.

Для дифференцировки рубцовых контрактур жевательных мышц, ограничений открывания рта и сведения челюстей при поражении височно-нижне- челюстного сустава проводят пальпацию височно-нижнечелюстного сустава через наружный слуховой проход.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

При пальпации головок мыщелковых отростков через наружный слуховой проход ощущаются их подвижность и степень качательных и боковых движений.

Контрактура челюсти возникает также при опухолевом процессе в результате прорастания новообразований, чаще злокачественных, из челюстей, слизистой оболочки ротоглотки в жевательные мышцы.

3.8. ОСМОТР ПРЕДДВЕРИЯ ПОЛОСТИ РТА

После внешнего осмотра челюстно-лицевой области, пальпации проводят осмотр преддверия полости рта.

Осмотр начинают с губ, отмечают их состояние, характер окраски красной каймы губ, ее целостность (рис. 3.13, 3.14). Пальпируют щёку, область жирового тела щеки.

Необходимо оценить глубину преддверия полости рта. Определение глубины преддверия полости рта проводят путем измерения расстояния от шейки зубов до переходной складки. Преддверие полости рта бывает нормальным, мелким, глубоким. Определяют уровень прикрепления уздечек верхней и нижней губ, выраженность тяжей слизистой оболочки. Укорочение уздечек и тяжей определяют по появлению ишемизации и побледнения участков прикрепленной десны при отведении губ. Определяют цвет, блеск, увлажненность слизистой оболочки полости рта, наличие морфологических элементов поражения. Оценивают рельеф десневого края (в норме фестончатый), отмечают уровень рецессии десны или гипертрофии, наличие свищей, абсцессов, воспаления десны и его выраженность (в пределах десневых сосочков, десневого края, прикрепленной десны, десны до переходной складки). Определяют вид прикуса при смыкании зубных рядов — физиологический, аномалийный, патологический (рис. 3.15). Обращают внимание на положение зубов в зубной дуге, наличие скученности зубов, диастем, трем.

Подвижность зуба устанавливают при раскачивании его пинцетом (рис. 3.16). Выделяют три степени подвижности зуба:

•I — смещение зуба в вестибулярно-оральном направлении;

•II — смещение зуба в вестибулярно-оральном и боковом направлениях;

•III — наблюдается смещение зуба и по оси (в вертикальном направлении).

Рис. 3.15. Аномалии прикуса: а — открытый; б — дистальный

Рис. 3.16. Определение степени подвижности зуба с помощью пинцета

На слизистой оболочке щёк в области зубов 1.7; 1.6; 2.6; 2.7 находятся выводные протоки околоушных слюнных желёз, иногда они прикрыты сосочком слизистой оболочки. Определяют состояние устьев (их сужение, расширение, зияние или отсутствие изменений) выводных протоков больших слюнных желёз, из которых выделяется слюна. Слюна может быть жидкой, свободно стекающей по слизистой оболочке щеки, вязкой, желеобразной с включениями, гнойной. При патологических процессах в слюнных железах слюна может быть мутной, гнойной, желеобразной с включениями. Отмечают изменение не только качественных характеристик слюны, но и количественных вплоть до полной асиалии.

Осмотрев преддверие полости рта, следует перейти к осмотру собственно полости рта — зубов, слизистой оболочки зева, нёба, дна полости рта, языка, десны.

3.9. ОБСЛЕДОВАНИЕ СОБСТВЕННО ПОЛОСТИ РТА

Осмотр собственно полости рта (cavum oris propria) проводят по ходу часовой стрелки: крыловидно-нижнечелюстная складка справа, твердое и мягкое нёбо, крыловидно-нижнечелюстная складка слева, ретромолярное пространство, боковой отдел дна полости рта слева, передний отдел дна полости рта,

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

миелита, а также для специфических воспалительных поражений. При подвижности зубов, сопровождающих подобные клинические симптомы, нужно исключить онкологические заболевания.

Для уточнения локализации и границ инфильтрата при воспалительных изменениях в околочелюстных мягких тканях проводят бимануальную пальпацию. Особое внимание обращают на корень языка, крыловидно-нижнече- люстное, окологлоточное пространства.

Особое место в полости рта занимает язык. Необходимо осмотреть все части и поверхности языка при выдвижении его кпереди (спинку, корень, кончик, боковые поверхности, подъязычную область), фиксируя его большим и указательным пальцами, используя марлевую салфетку. Определяют форму, цвет, величину (макроглоссию, микроглоссию), увлажненность, отёк (отпечатки зубов на боковой поверхности), характер поверхности (наличие участков

десквамации эпителия, различных элементов поражения, складчатости, выраженности сосочкового рельефа) языка (рис. 3.20–3.23).

В норме на боковой поверхности языка нет отпечатков зубов, сосочковый рельеф представлен четырьмя видами сосочков — нитевидными, грибовидными, желобоватыми, листовидными. На спинке языка может определяться налет различного цвета (от белого до коричневого) и разной консистенции. В области корня языка имеются фолликулы, которые иногда принимают за патологию (рис. 3.24).

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 3.24. Проявление на языке хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori

Исследуя глотку, осматривают мягкое нёбо (нёбный язычок, нёбно-языч- ные, нёбно-глоточные дужки), трубно-нёбную складку, нёбную миндалину, определяют глоточный рефлекс.

3.10. ОСМОТР ЗУБОВ

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/