Учебник (Афанасьев) - хирургическая стоматология 16г

7.4.2. Классификация

В течении номы выделяют следующие периоды (Афанасьев В.В.).

•Начальный период. Характеризуется ограниченным поражением тканей с вовлечением в воспалительный процесс анатомического комплекса, включающего зуб (гибель пульпы), десну (некротически-дистрофические изменения) и альвеолу (остеомиелит).

7.4.3. Клиническая картина

Начальный период. Первичное развитие язвенно-некротического гингивостоматита

Первичное поражение тканей при развитии номы возникает в полости рта (дебют номы). Процесс всегда начинается с развития язвенно-некротического гингивостоматита. При этом одновременно поражается анатомический комплекс, включающий зуб и окружающую костную ткань альвеолу. Преимущественного поражения отдельных групп зубов, вовлеченных в процесс, не отмечают.

Клиническая картина в начальный период характеризуется развитием катарального гингивостоматита, который очень быстро переходит в гнилостнонекротическую форму. Появляются гиперемия и отёк в области мягких тканей десны, переходной складки и участка альвеолярного отростка. В дальнейшем происходят отслойка десны, выделение гноя из образующихся патологических карманов, появляется гнилостный запах изо рта. Ребенок отказывается от пищи, становится беспокойным, в ряде случаев заторможен (при наличии сопутствующего тяжелого инфекционного заболевания).

Номатозный процесс может остановиться на первичном периоде развития номы или же водяной рак продолжает свое интенсивное развитие в окружающие ткани челюстно-лицевой области (клинически выраженный период). Залог профилактики распространения номы — своевременное проведение лечебных мероприятий в этом периоде.

Развитие номы, в отличие от банального (негангренозного) гингивостоматита, всегда приводит к некротическому поражению альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти с последующим образованием его дефекта, размеры которого зависят в первую очередь от тяжести заболевания и распространенности воспалительного и некротического процессов.

Клинически выраженный период

Поражение костей лицевого скелета — следующий этап развития номы. Он характеризуется распространением процесса из внутриротового очага на окружающую первичный очаг костную ткань и покровные внешние мягкие ткани. Обычно патологический процесс захватывает отдельные фрагменты верхней или нижней челюсти или редко фрагменты обеих челюстей. В отдель-

Распавшаяся некротическая ткань легко выскабливается кюретажной ложкой до кости. После обнажения кости на ее поверхности можно обнаружить зачатки постоянных или молочных зубов, а также различные анатомические структуры (подглазничное или ментальное отверстие, из которого выходят погибшие сосуды — вены, артерии и нервы). Со временем, в зависимости от объема поражения костной ткани, некротизированная кость начинает постепенно отторгаться от здоровых участков кости, тем самым формируя секвестр. Этот период в среднем продолжается 1–2 мес. При этом ребенок постепенно набирает массу тела и на глазах «выздоравливает». Если больной ребенок поступает на поздних сроках этого периода, выраженность воспалительного процесса может быть довольно значительной, при этом исход болезни нередко может быть летальным в случае наличия тяжелой сопутствующей общесоматической патологии.

Поздний период

В позднем периоде на первый план выступают последствия номы, приводящие к различным видам осложнений. Поражение мягких тканей челюст- но-лицевой области не всегда сопровождается повреждением поверхностных мягкотканных структур лица. Процесс может ограничиться поражением только комплекса, включающего зуб, альвеолу и прилегающую десну. В этом случае дефектов кожи лица не образуется и наблюдается наиболее благоприятный исход номы.

Вовлечение мягкотканных структур, окружающих челюсти, может возникать одновременно или несколько позже поражения кости и всегда приводит к некрозу мягких тканей, который обязательно заканчивается образованием дефектов лица различной формы и объема, что требует проведения в дальнейшем различных сложных пластических оперативных вмешательств.

Наиболее часто в некротический процесс вовлекаются щёки (38%), губы (31%), нос (16%) и нижнее веко (7%). Значительно реже поражаются угол рта (3%), мягкие ткани подбородка (1%), собственно жевательная мышца (1%) и мягкие ткани крыловидно-нижнечелюстной складки (2%).

Как правило, одиночное поражение анатомической структуры (щеки, носа, губы) встречается редко. Обычно в процесс вовлекаются две области или более.

Наружное кожное поражение номатозным процессом в области кожи щёк, подбородка, губ или нижней челюсти обычно имеет овальную или округлую форму. При этом на коже лица появляется пятно серо-мраморного цвета, которое быстро чернеет. Впоследствии образующаяся черная кожная корка начинает со временем отторгаться по краям. При этом появляется характерный для номы симптом — зловонный запах, исходящий от больного водяным раком, настолько сильный, что ощущается даже на расстоянии нескольких метров от больного.

Гибель тканей при номе происходит неравномерно. Некротическое поражение тканей в полости рта по объему всегда больше, чем некроз поверхностных тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц). В этом смысле поражение

пии должна включать повышение иммунитета, борьбу с инфекцией, хирургическое лечение имеющихся некротических номатозных повреждений, лечение сопутствующих и фоновых заболеваний, пластическое восстановление дефектов и деформаций, медицинскую и социально-психологическую реабилитацию больных номой.

В целях отграничения номатозного процесса при локализации водяного рака в полости рта (язвенно-некротическом гингивостоматите) рекомендуют удалить погибшие и вовлеченные в номатозный процесс зубы, а также отделившиеся, свободно лежащие секвестры в области лунок этих зубов (если секвестры уже полностью отделились).

Одновременно следует проводить общепринятые терапевтические мероприятия по поводу патологических изменений слизистой оболочки десны и полости рта в области лунок удаленных зубов.

Местная терапия полости рта (мазевые аппликации противовоспалительных, обезболивающих и эпителизирующих веществ; теплые ротовые полоскания или обработка слизистой оболочки полости рта антисептиками) позволяет приостановить распространение номы.

У некоторых больных детей после удаления зубов из очага поражения врач обнаруживает зачатки постоянных зубов. В этом случае не рекомендуют их удаление, следует придерживаться выжидательной тактики.

Одновременно необходимо проводить физиотерапию в области номатозного очага: кварцевое облучение, УВЧ-терапию, облучение эритемными дозами ультрафиолетовых лучей, диатермию, ионогальванизацию с калия йодидом

идр.

Вслучае поражения костной ткани челюстей и мягких тканей лица необходимо создать условия для отграничения и последующего отторжения костных секвестров и некротизированных мягких тканей.

Отторжение секвестров занимает длительный период времени, активно вмешиваться в этот процесс с использованием хирургической техники не следует. В этом случае целесообразно придерживаться выжидательной тактики для самостоятельного отделения секвестра.

При некрозе мягких тканей лица необходимо одномоментно удалить (иссечь) все видимые некротизированные мягкие ткани в пределах здоровых участков. В ряде случаев после первичной хирургической обработки номатозного очага полного удаления некротических тканей не происходит, при этом в дальнейшем можно ожидать распространение некроза на окружающие ткани.

После первичной хирургической обработки следует проводить одномоментную антисептическую санацию обнаженных раневых участков с использованием веществ, действующих, прежде всего, на анаэробную инфекцию (3% раствора перекиси водорода, розового раствора перманганата калия и др.). Обнаженную кость обычно не удается прикрыть антисептической марлей, поэтому ее следует обработать метиленовым синим, бриллиантовым зеленым или другими растворами антисептиков.

Важная роль принадлежит общей терапии, особенно антибиотикотерапии широкого спектра действия, проводимой парентерально.

Положительное влияние на течение номы оказывает использование переливания цельной крови или плазмы крови, тромбоцитарной массы, белковых кровезаменителей, введение витаминов, глюкокортикоидов, сердечно-сосу- дистых лекарственных средств. Переливание крови рекомендуют проводить небольшими дозами (до 100 мл) каждый день.

Из витаминных комплексов рекомендуют внутривенное введение витаминов группы В, а также больших доз витамина С на 40% растворе глюкозы♠.

Большое значение имеет обеспечение больного полноценным высококалорийным питанием.

7.4.5. Реабилитация

Медицинская реабилитация пациентов с водяным раком включает следующие мероприятия:

•проведение пластических операций в целях ликвидации деформаций мягких тканей лица;

•проведение реконструктивных операций на костных тканях лица;

•восстановление функций жевания, глотания и речи.

Планировать проведение пластических и реконструктивных операций у больных номой довольно трудно. Это связано с тем, что ранняя пластика номатозных дефектов лица, как правило, невозможна из-за крайнего истощения больного и снижения репаративных сил организма. В связи с этим к пластике дефектов и деформаций челюстно-лицевой области после водяного рака можно приступать не ранее чем через 6–12 мес после полного излечения. За этот период больные проходят подготовительный период, когда они набирают массу тела, укрепляют свой организм и становятся полноценными клиентами, которые могут выдержать многочисленные этапы пластических операций.

Социальная реабилитация пациентов должна включать их адаптацию к жизни в новых условиях. Немаловажная роль принадлежит психологической адаптации.

Тестовые задания

Выберите один правильный ответ.

1.Клинический признак, характерный для острого гнойного периодонтита: а) подвижность соседних зубов; б) отлаженность переходной складки; в) симптом Венсана; г) чувство выросшего зуба;

д) гиперемия кожных покровов.

2.Рентгенологическая картина хронического гранулирующего периодонтита: а) очаг разрежения в области верхушки корня округлой формы, с четкими

границами; б) расширение периодонтальной щели;

в) очаг разрежения без четких границ, пламеобразной формы; г) отсутствие изменений;

д) гомогенная ткань определенной формы, с четкими, неровными краями.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

3.При распространении воспалительного процесса из очага, расположенного на верхней челюсти в области клыков, отмечается:

а) значительный отёк верхней губы и крыльев носа; б) отёк, распространяющийся на подглазничную и часть щёчной области,

угол рта, крыльев носа, нижнее и верхнее веки; в) отёк, распространяющийся на скуловую, щёчную, верхнюю часть око-

лоушно-жевательной области; г) отёк околоушной области, распространяющийся на нижний или сред-

ний отдел щёчной области, угол рта, поднижнечелюстную область; д) отёк, распространяющийся на нижний и средний отделы щёчной обла-

сти, жевательную и поднижнечелюстную области.

4.Клинический признак, не характерный для острого гнойного остеомиелита: а) чувство выросшего зуба; б) симптом Венсана;

в) подвижность соседних с причинным зубов; г) муфтообразное утолщение альвеолярного отростка; д) асимметрия лица за счет отёка мягких тканей.

5.К одонтогенному не относят остеомиелит: а) острый серозный; б) острый гнойный;

в) хронический гранулирующий; г) хронический гиперостозный; д) хронический деструктивный.

6.К принципам хирургического этапа лечения острого гнойного периостита не относят:

а) удаление причинного зуба; б) разрез при вскрытии поднадкостничного абсцесса на протяжении трех

зубов; в) скальпель при разрезе располагают перпендикулярно тканям;

г) удаление образовавшегося секвестра; д) назначение медикаментозного лечения.

7.Признак, не характерный для одонтогенного гайморита:

а) боль и чувство тяжести, давления или напряжения в соответствующей половине лица;

б) затрудненное дыхание и ослабление обоняния; в) отёк мягких тканей щёчной области и нижнего века; г) двусторонний характер поражения;

д) наличие соустья верхнечелюстной пазухи и полости рта.

8.Дифференциальную диагностику хронического одонтогенного гайморита проводят со следующими заболеваниями, кроме:

а) злокачественных новообразований верхней челюсти; б) флегмоны окологлоточного пространства; в) аллергического гайморита; г) околокорневой кисты; д) риногенного гайморита.

9.Дифференциальную диагностику одонтогенного лимфаденита проводят со следующими заболеваниями, кроме:

а) хронического периодонтита; б) подкожной гранулёмы; в) дермоидной кисты; г) лимфогранулематоза;

д) одонтогенного абсцесса.

10.Для флегмон нижней челюсти нехарактерна локализация: а) около подвисочной ямки; б) крыловидно-нижнечелюстного пространства;

в) окологлоточного пространства; г) позадичелюстного пространства; д) подбородочного пространства.

11.Клинический признак, характерный для флегмоны позадичелюстного пространства:

а) резко затрудненное открывание рта; б) симптом песочных часов; в) полуоткрытый рот, слюнотечение;

г) смещение язычка в здоровую сторону; д) затрудненный поворот головы.

12.Клинический признак, не характерный для ангины Людвига: а) грязно-серый цвет гнойного содержимого; б) экзофтальм; в) наличие пузырьков воздуха в экссудате;

г) ткани темно-бурого цвета; д) антибактериальная терапия слабоэффективная.

13.Причина развития фурункула:

а) обострение хронического периодонтита; б) воспаление лимфатического узла; в) перелом верхней челюсти;

г) воспаление волосяного фолликула после выдавливания гнойничков на коже;

д) аллергический процесс.

14.Признаки, характерные для рожистого воспаления:

а) заболевание сопровождается несколькими видами высыпаний первичных элементов;

б) боль по ходу нервных стволов, высокая лихорадка, пузырьки с серозным содержимым;

в) пятна безболезненные, границы четкие, поверхность покрыта чешуйками;

г) пораженный участок четко ограничен, гиперемирован, горячий на ощупь, резко болезненный;

д) заболевание возникает при укусе насекомых, воздействии токсических веществ.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

15.Форма, не относящаяся к актиномикозу: а) кожная; б) фиброзная;

в) подкожная; г) подкожно-мышечная;

д) актиномикоз слюнных желёз.

16.Признаки, характерные для сифилитической язвы:

а) вывернутые, изъеденные края, дно изрытое, плотное, легко кровоточит, неправильной формы;

б) неправильной формы, мягкое основание, болезненная; в) подрытые, мягкие нависающие края, болезненная, дно кровоточит, по-

крыто мелкими узелками желтого цвета; г) инфильтрат разлитой, свищевые ходы со скудным гнойным отделяемым,

очаги абсцедирования; д) глубокая, края плотные и валикообразные, дно выполнено желтовато-

гнойным тканевым распадом.

17.Пути распространения лучистого грибка в организме человека при актиномикозе:

а) контактный; б) лимфогенный; в) гематогенный; г) ответы а, в; д) ответы а, б, в.

18.Наиболее характерный признак туберкулёзного поражения альвеолярного отростка нижней челюсти:

а) медленное развитие заболевания; б) хронический лимфаденит подчелюстной области;

в) болезненная пальпация подчелюстных лимфатических узлов; г) субфебрильная температура тела;

д) рентгенологически определяется лишенный структуры участок кости

счеткими границами, корни зубов раздвинуты.

19.Для острого одонтогенного остеомиелита нижней челюсти характерны: а) гиперемия кожных покровов в области проекции тела нижней челюсти; б) ограничение открывания рта; в) повышение температуры тела;

г) локальная боль в области кариозно разрушенного зуба; д) снижение слуха.

20.При установлении диагноза флегмоны щеки следует:

а) провести пункцию, удалить гной и ввести антибиотики; б) сделать прокол кожи и выпустить гной; в) вскрыть флегмону широким разрезом через кожу; г) направить пациента в стационар;

д) удалить причинный зуб, наложить повязку по методу Дубровина.