Учебник (Афанасьев) - хирургическая стоматология 16г
.pdf5Тестовые.6.Осложнения,заданиявозникающие во время и после удаления зуба |
181 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
После высушивания лунки в нее укладывают повязку с йодоформом, поверх которой наносят мазь «Метрогил♠». Назначают нестероидные противовоспалительные средства. Перевязки осуществляют каждый день до появления грануляционной ткани. Обычно процесс купируется в течение 5–7 дней. Дополнительно назначают физиотерапевтическое лечение (УВЧ-терапию, микроволны, ультрафиолетовое облучение, лазеротерапию).
Ограниченный остеомиелит лунки. Клиническая картина и лечение соответствуют проявлениям и лечению остеомиелита челюсти и описаны в соответствующей главе.
Тестовые задания
Выберите один или несколько правильных ответов.
1.При торусальной анестезии выключаются нервы: а) язычный; б) щёчный;
в) нижний луночковый; г) верхний луночковый; д) жевательный.
2.Выберите щипцы для удаления зуба 1.6 с сохраненной коронкой: а) клювовидные с шипами и широкими щёчками; б) штыковидные (байонетные);
в) S-образные с шипом слева; г) S-образные с шипом справа; д) прямой элеватор.
3.Выберите щипцы для удаления зуба 3.6 с сохраненной коронкой: а) клювовидные с шипами и широкими щёчками; б) штыковидные (байонетные);
в) S-образные с шипом слева; г) S-образные с шипом справа; д) прямой элеватор.
4.К анестетикам, используемым при удалении зубов, относят:
а) 0,05% раствор хлоргексидина; б) 40% раствор глюкозы♠; в) 0,1% раствор адреналина♠; г) 2% раствор лидокаина; д) 4% раствор артикаина♠; е) 0,5% раствор новокаина♠.
5.К поздним осложнениям удаления зуба относят: а) альвеолит; б) луночковое кровотечение;
в) перелом челюсти; г) луночковую боль.
6.Расположите в правильном порядке этапы удаления зуба: а) кюретаж лунки;
182 |
Глава 5. Удаление зуба |
б) наложение щипцов; в) вывихивание (люксация, ротация); г) продвижение щипцов;
д) отслаивание круговой связки; е) тракция; ж) смыкание щипцов.
7.Определите правильное положение врача при удалении зуба 4|6: а) справа и спереди; б) справа и несколько впереди; в) справа и кзади.
8.Местные причины луночкового кровотечения:
а) высокое артериальное давление; б) высокая температура тела; в) отлом части альвеолы; г) острый край альвеолы.
9.Общие причины луночкового кровотечения: а) высокое артериальное давление; б) высокая температура тела; в) приступ бронхиальной астмы;
г) низкое артериальное давление.
10.Выберите щипцы для удаления зуба 1|8:
а) специальные байонетные; б) горизонтальные;
в) клювовидные с широкими несходящимися щёчками; г) прямой элеватор;
д) S-образные сходящиеся щипцы.
Ответы к тестовым заданиям
Номер задания |
Правильные ответы |
Номер задания |
Правильные ответы |
|
|
|
|
1 |
а, б, в |
6 |
д, б, г, ж, в, е, а |
2 |
в |
7 |
в |
3 |
а |
8 |
в |
4 |
г, д |
9 |
а |
5 |
а |
10 |
а |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
6.1. Затрудненное прорезывание нижнего третьего моляра (перикоронит) |
183 |
|
|
Глава 6
РЕТЕНЦИЯ, ДИСТОПИЯ. БОЛЕЗНИ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ЗУБОВ
Аномалии развития часто встречаются в практике стоматолога. К ним относят:
•неправильное положение зуба, возникающее в процессе его прорезывания, — дистопия;
•неполное прорезывание зуба — полуретенция;
•задержку прорезывания сформированного зуба — ретенция;
•затрудненное прорезывание зуба.
6.1. ЗАТРУДНЕННОЕ ПРОРЕЗЫВАНИЕ НИЖНЕГО ТРЕТЬЕГО МОЛЯРА (ПЕРИКОРОНИТ)
Перикоронит наиболее часто наблюдается в области нижнего третьего моляра, реже — в области верхнего третьего моляра, клыков и премоляров верхней и нижней челюстей.
Прорезывание нижних зубов мудрости происходит преимущественно в возрасте 18–25 лет, но может быть раньше или позже.
Анатомическое строение нижнего третьего моляра разнообразно. Чаще он имеет два изогнутых и иногда сросшихся корня с округлой и хорошо выраженной коронкой.
Этиология. Отсутствие временного (молочного) зуба на месте будущего прорезывания третьего моляра способствует образованию в этой области плотной кортикальной пластинки с вестибулярной и язычной стороны. Толстая, плотная слизистая оболочка, содержащая волокна щёчной мышцы, покрывает альвеолярную часть и создает трудности для его прорезывания. Недостаток места в теле нижней челюсти может приводить к наклонному расположению зуба мудрости по отношению ко второму моляру. По данным различных авторов, существует около 10 положений нижнего третьего моляра по отношению к альвеолярной части нижней челюсти.
Патогенез. После прорезывания коронки и обнажения одного или обоих медиальных бугров нижнего зуба мудрости слизистая оболочка покрывает его непрорезывшиеся бугры в виде дубликатуры слизистой оболочки — так называемого капюшона. По данным А.И. Бычкова, обсемененность слизистой оболочки микроорганизмами соответственно нижнему третьему моляру и позадимолярной ямки значительно превышает таковую на других участках
184 |
Глава 6. Ретенция, дистопия. Болезни прорезывания зубов |
верхней и нижней челюстей. Усугубляет ситуацию травмирование зубом-анта- гонистом верхней челюсти отёчной и воспаленной слизистой оболочки в виде капюшона при прорезывании зуба 8 нижней челюсти.
Пути распространения гнойной инфекции зависят от анатомических особенностей дистального отдела нижней челюсти и, в частности, наличия рыхлой клетчатки в ретромолярной области, между слизистой оболочкой и волокнами щёчной мышцы, а также у заднего края челюстно-подъязычной мышцы и по ходу верхнего сжимателя глотки. Этим обусловлено развитие острого гнойного ретромолярного периостита и околочелюстных абсцессов и флегмон.
Классификация. Выделяют следующие формы затрудненного прорезывания нижнего третьего моляра:
•острый катаральный и гнойный перикоронит;
•хронический перикоронит;
•позадимолярный периостит.
6.2. ОСТРЫЙ ПЕРИКОРОНИТ
Острый перикоронит — воспалительный процесс тканей десны и краевого периодонта в области третьего моляра при его затрудненном прорезывании.
Этиология. Перикоронит возникает в результате активизации обычной микрофлоры полости рта, в которой преобладают анаэробные и факультативноанаэробные виды бактерий.
Патогенез. Во время прорезывания нижнего зуба мудрости слизистая оболочка над медиальными буграми атрофируется (лизируется). Остальная часть коронки с дистальными буграми остается покрытой слизистой оболочкой в виде капюшона. Оптимальная температура, влажная среда, отсутствие света создают благоприятные условия для развития патогенной микрофлоры, находящейся в околозубном пространстве и под капюшоном. Травма слизистой оболочки в виде капюшона во время жевания приводит к образованию на ее поверхности эрозий и язв, снижению местного иммунитета. В результате развивается воспалительный процесс в тканях, окружающих коронку не полностью прорезавшегося зуба мудрости.
Клиническая картина острого перикоронита зависит от стадии воспалительного процесса.
Острый катаральный перикоронит. Пациенты жалуются на боль при жевании в области прорезывающегося третьего моляра и затруднение при открывании рта. Общее состояние удовлетворительное, температура тела — в пределах нормы. При осмотре в поднижнечелюстной области пальпируются увеличенные и слегка болезненные лимфатические узлы. Открывание рта незначительно ограничено. В полости рта зуб покрыт гиперемированной и отёчной слизистой оболочкой. Обычно видны только один или оба медиальных бугра. В некоторых случаях вся коронка зуба находится под капюшоном, и, только приподняв его, можно увидеть зуб. Выделений из-под капюшона нет, пальпация его болезненная. Эта форма перикоронита протекает благоприятно, и при своевременном лечении процесс быстро купируется.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
6.3. Хронический перикоронит |
185 |
Острый гнойный перикоронит характеризуется сильной, постоянной болью в области зуба мудрости, усиливающейся при жевании и глотании. Боль иррадиирует в ухо, височную область. Общее состояние больного нарушается, температура тела повышается до 37,5–38 °С. Открывание рта ограничено из-за сильной боли. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, пальпация их болезненная.
Слизистая оболочка в области капюшона гиперемирована и отёчна. Здесь при пальпации определяется плотный, болезненный инфильтрат. При надавливании на капюшон из-под него выделяется гной. Крыловидно-нижнече- люстная складка гиперемированная, болезненная при пальпации.
Диагностику проводят с учетом характерной клинической картины и результатов рентгенологического исследования. На рентгенограмме нижней челюсти в боковой проекции определяются дистопия нижнего третьего моляра и отсутствие достаточного места для его полного прорезывания.
6.3. ХРОНИЧЕСКИЙ ПЕРИКОРОНИТ
Хронический перикоронит развивается при частом травмировании капюшона зубом-антагонистом или пищей и повторных обострениях воспалительного процесса. Задержка гноя и развитие грануляций под капюшоном приводят к резорбции кости в области зуба. Процесс носит характер хронического маргинального гранулирующего периодонтита. В некоторых случаях разрастание грануляционной ткани ограничено. Возникает ограниченный гранулематозный маргинальный периодонтит в этой области.
Клиническая картина хронического перикоронита разнообразна. Как правило, периодически возникают болевые ощущения в области капюшона с иррадиацией в височную область, ухо, на здоровую сторону. Пациенты ощущают неприятный привкус во рту и запах. При обследовании в дистальном отделе поднижнечелюстной области пальпируются увеличенные и болезненные лимфатические узлы. Слизистая оболочка над не полностью прорезавшимся третьим моляром гиперемирована и отёчна. Из-под капюшона может выделяться скудное серозное или гнойное отделяемое. Пальпация наружной и внутренней поверхности альвеолярной части нижней челюсти болезненная. Хронический перикоронит может часто обостряться.
Диагностика. Заболевание диагностируют на основании клинической картины и данных рентгенографии, при которой отмечаются деструктивные изменения костной ткани медиальнее или дистальнее зуба, а также снизу (при его горизонтальном положении). Дифференциальную диагностику проводят с хроническим пульпитом и периодонтитом.
Лечение острого перикоронита заключается в проведении мероприятий, направленных на купирование воспалительного процесса. Для этого промывают подкапюшонное пространство теплым раствором антисептика (хлоргексидином, мирамистином♠, октенисептом♠ и др.) или рассекают капюшон вдоль, обнажая коронку и создавая отток гною и воспалительному экссудату. Пациенту назначают антибиотики широкого спектра действия. Такое лечение,
186 |
Глава 6. Ретенция, дистопия. Болезни прорезывания зубов |
проводимое в течение нескольких дней, может полностью купировать воспалительный процесс.
После стихания острых воспалительных явлений врач должен решить вопрос относительно дальнейших действий.
Если зуб расположен в правильном положении и ему есть место для прорезывания, проводят иссечение капюшона, полностью освобождая коронку. Рану тампонируют йодоформной турундой в течение 5–7 сут. Если зуб мудрости расположен неправильно (имеется его дистопия) или отсутствует место для его прорезывания, производят его удаление с использованием бормашины.
Удалять третий моляр в период выраженных воспалительных явлений не рекомендуют.
6.4. ПОЗАДИМОЛЯРНЫЙ ПЕРИОСТИТ
Позадимолярный периостит развивается вследствие нарушения оттока экссудата при перикороните, а также распространения инфекции из маргинального периодонта и из-под капюшона под надкостницу позадимолярной ямки и клетчатку позадимолярного пространства, где формируется абсцесс.
Заболевание характеризуется клиническими симптомами гнойного перикоронита, но более выраженными. Пациент жалуется на интенсивную боль при глотании и открывании рта. Общее состояние нарушается, появляются слабость, разбитость, температура тела повышается до 38–38,5 °С. При осмотре определяется небольшой отёк в заднем отделе поднижнечелюстной области. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Рот открывается с трудом на 0,5 см. В позадимолярной области определяется воспалительный и болезненный инфильтрат, переходящий на наружную, реже на внутреннюю поверхность альвеолярной части челюсти.
Диагностика. Необходимо учитывать клиническую картину с выраженными общими явлениями, данные рентгенографии и лабораторных показателей крови (умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ до 25–30 мм/ч).
Дифференциальная диагностика. Заболевание следует отличать от абсцесса крыловидно-нижнечелюстного и перитонзиллярного пространств, подъязычной области.
Лечение. Позадимолярный периостит, так же как и перикоронит, преимущественно лечат в условиях поликлиники. Комплекс мероприятий зависит от выраженности воспалительных явлений, общей и местной картины заболевания. Показания к удалению зуба зависят от его расположения и наличия или отсутствия места для его прорезывания.
Разрез при позадимолярном периостите проводят через слизистую оболочку от основания крыловидно-нижнечелюстной складки вниз, к нижнему своду преддверия рта. При воспалительной инфильтрации тканей нижнего свода преддверия рта разрез продолжают по альвеолярной части челюсти на уровне моляров. Рану дренируют резиновой полоской. Необходимы ежедневные перевязки и лечение гнойной раны. Назначают курс антибиотиков. Хороший эффект дают физические методы лечения (УВЧ-терапия, микроволновая те-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
6.5. Кисты прорезывания |
187 |
рапия, лазеротерапия). После стихания воспалительных явлений необходимо решить вопрос относительно третьего моляра.
6.5. КИСТЫ ПРОРЕЗЫВАНИЯ
Кисты прорезывания встречаются, по данным разных авторов, в 30% случаев затрудненного прорезывания зубов мудрости.
Полагают, что киста возникает вследствие хронического перикоронита и отслаивания слизистой оболочки от зуба при воспалении. По мнению других авторов, развитие кисты прорезывания связано с остатками эмбрионального эпителия или инкапсулированного эпителия из-за воспаления, и такая киста является фолликулярной (зубосодержащей).
Гистологическая картина кист прорезывания не отличается от таковой радикулярных, ее стенка представлена фиброзной соединительной тканью, выстланной многослойным плоским эпителием.
Клиническая картина обострения фолликулярной кисты напоминает таковую острого или хронического перикоронита.
Диагностика основана на рентгенологической картине: выявляется участок деструкции костной ткани с четкими границами, прилежащий к нижнему третьему моляру. Чаще это наблюдается при дистопии зуба.
Дифференциальную диагностику проводят с радикулярными кистами
иодонтогенными опухолями челюсти. Отличить заболевание помогает рентгенография ветви челюсти в боковой проекции. Окончательный диагноз ставят после морфологического исследования.
Лечение. При наличии кисты небольших размеров ее удаляют вместе с нижним третьим моляром. Если она проецируется на канал нижней челюсти
ираспространяется кпереди, на тело челюсти и ее ветвь, удаление зуба и кисты выполняют в условиях стационара.
6.6. ЗАТРУДНЕННОЕ ПРОРЕЗЫВАНИЕ ДРУГИХ ЗУБОВ
Затрудненное прорезывание чаще возникает при прорезывании премоляров и клыков обоих челюстей, а также верхнего третьего моляра. В зависимости от расположения зуба появляются боль и припухлость в области слизистой оболочки альвеолярного отростка (части) соответствующего прорезывающегося зуба, иногда возникают явления острого периодонтита рядом расположенных зубов. Нагноение фолликула может привести к развитию острого периостита или верхнечелюстного синусита, а также к распространению инфекции в прилежащие околочелюстные мягкие ткани. Редко при рецидивирующих воспалительных явлениях развивается острый остеомиелит челюсти.
Клинический диагноз подтверждается рентгенологическими данными. Дифференциальную диагностику проводят с одонтогенными воспалительными заболеваниями, нагноением радикулярной кисты.
Лечение. В зависимости от клинической картины назначают такое же лечение, как при перикороните, остром периостите, абсцессах, флегмонах или
188 |
Глава 6. Ретенция, дистопия. Болезни прорезывания зубов |
остеомиелите челюсти, соответственно принципам терапии этих заболеваний. При стихании воспалительных явлений решают вопрос об удалении зуба, который не может прорезаться и является дистопированным, полуретенированным или ретенированным.
Прогноз при затрудненном прорезывании зубов благоприятный. Профилактика заболеваний прорезывания зубов заключается в контроле за
правильным развитием челюстей и прорезыванием зубов, санации полости рта и своевременном ортодонтическом лечении, соблюдении правил гигиены полости рта.
6.7. ОСОБЕННОСТИ УДАЛЕНИЯ РЕТЕНИРОВАННЫХ, ДИСТОПИРОВАННЫХ ЗУБОВ
Операцию проводят под местным проводниковым обезболиванием. Используют оперативный доступ, при котором достигается минимум травмы костной ткани и окружающих анатомических образований. Ретенированные зубы чаще удаляют подходом с вестибулярной стороны. В том случае, если он расположен ближе к нёбу, — со стороны нёба.
Предоперационная подготовка предполагает превентивное назначение антибиотиков (макролидов), а также антисептиков. Разрез слизистой оболочки должен быть достаточным для скелетирования тканей в области расположения зуба. Обычно используют углообразные, трапециевидные или линейные разрезы. После отслоения слизисто-надкостничного лоскута кость над зубом удаляют c помощью бормашины, по мере возможности освобождая коронку и корень ретенированного зуба. Прямым или угловым элеватором производят вывихивание зуба и его извлекают щипцами. Рану ушивают наглухо с использованием резорбируемых швов или ведут открытым способом под йодофомной турундой в случае невозможности зашить рану наглухо (рис. 6.1–6.11).
Рис. 6.1. Положение третьего моляра |
Рис. 6.2. Зуб выделен из окружающих тка- |
|
ней |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
6.7. Особенности удаления ретенированных, дистопированных зубов |
189 |
Рис. 6.3. Зуб удален |
Рис. 6.4. Сглаживание острых краев фрезой |
Рис. 6.5. Уложена йодоформная турунда |
Рис. 6.6. Положение зуба |
Рис. 6.7. Бором отделена коронка зуба |
Рис. 6.8. Коронка зуба удалена, корни |
|
разделены |
190 |
Глава 6. Ретенция, дистопия. Болезни прорезывания зубов |
Рис. 6.9. Удаление корня |
Рис. 6.10. Корни удалены |
Рис. 6.11. Уложена йодоформная турунда
Тестовые задания
Выберите один или несколько правильных ответов.
1.Ретромолярный треугольник — это: а) анатомическое образование; б) клиническое понятие; в) обиходное название; г) устаревшее понятие.
2.Капюшон слизистой оболочки над ретенированным и дистопированным зубом содержит:
а) только слизистую оболочку; б) слизистую оболочку и подслизистый слой;
в) слизистую оболочку, подслизистый слой и надкостницу; г) слизистую оболочку, подслизистый слой, надкостницу и мышечные во-
локна.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/