Руководство по ЧЛХ и СХ (Тимофеев А.А) Том 3

Рис. 29.2.20. Внешний вид больных с яз- венно-инфильтративной формой плоскоклеточного рака слизистой оболочки дна полости рта (а, б, в ).

Язвенная и язвенноинфильтративная форма рака обнаруживается часто на губе, языке, слизистой оболочке и коже. В начале заболевания появляется плотный инфильтрат, который в дальнейшем изъязвляется. Глубина и форма раковой язвы варьирует в широких пределах в

зависимости от локализации процесса и стадии развития опухоли. Края язвы приподняты

ввиде валика (рис. 29.2.19-29.2.20). Поэтому язва приобретает кратерообразный вид. Дно покрыто фибринозным налетом или корками, после их удаления обнаруживается мелкозернистая ткань красного цвета, что очень напоминает грануляционную ткань. При легком прикосновении дно язвы кровоточит. В основании язвы пальпируется инфильтрат. По периферии язвы инфильтрат увеличивается, а в дальнейшем размеры язвы также становятся большими. При расположении язвы на слизистой оболочке альвеолярного отростка обнажается кость, появляется подвижность зубов. При данной форме рака быстро появляются метастазы в регионарные лимфатические узлы, которые пальпируются

ввиде плотных, подвижных, безболезненных образований округлой формы.

Диагноз устанавливаются с учетом возраста больного и профессиональной

вредности, анамнеза развития заболевания, наличия предраковых патологических процессов, особенностей клинического течения. Дифференциальную диагностику проводят с воспалительными и специфическими заболеваниями, опухолеподобными процессами и опухолями.. Важную роль в установлении правильного диагноза играют дополнительные методы обследования больного: стоматоскопия, цитологическое исследование, биопсия и другие методы. При проведении биопсии для

патогистологического исследования необходимо брать (иссекать) участок патологического очага (опухоли) с прилежащими здоровыми тканями. Иссечение ткани следует проводить в виде сектора.

Раковую язву следует дифференцировать с другими язвенными поражениями, которые возникают при травме, сифилисе, туберкулезе, актиномикозе, а также с трофическими язвами (табл. 29.2.2).

Лечение больных со злокачественными опухолями может быть радикальным, паллиативным, и симптоматическим. Радикальное лечение предусматривает удаление не только первичного опухолевого очага, но и метастазов в регионарных лимфатических узлах. Паллиативное лечение полностью опухоль не устраняет или же остаются метастазы в регионарных лимфоузлах, симптоматическое — снимает лишь тягостную местную и общую симптоматику (боли, сухость во рту, аритмию, тахикардию, плохое самочуствие и т.п.).

Таблица 29.2.2. Клинические критерии, используемые при дифференциальной диагностике язвенных поражений.

Особые отметки

29.3. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ИЗ ЖИРОВОЙ ТКАНИ

К опухолям из жировой ткани относятся: липома, множественный (диффузный)

липоматоз (болезнь Маделунга) и липосаркома.

♦ Липома

Это доброкачественная опухоль, построенная из обычной зрелой жировой ткани. Часто локализуется в щечной, околоушно-жевательной, поднижнечелюстной и подподбородочной областях, а также в области бокового треугольника шеи (рис. 29.3.1 - 29.3.2).

Рис. 29.3.1. Внешний вид больных с липомами околоушно-жевательной (а), скуловой (б), подподбородочной (в, г) и затылочной (д) областей.

Рис. 29.3.1. (продолжение).

Рис. 29.3.2. Липома околоушной области (а). Внешний вид опухоли после ее оперативного удаления (б).

Рис. 29.3.3. Внешний вид больного болезнью Маделунга до (а, б, в) и после (г) проведения оперативного вмешательства.

Патоморфология. На разрезе липома желтого цвета, дольчатого строения (зависит от соединительнотканных прослоек). Ткань липомы отличается от нормальной жировой

ткани неравномерной величиной долек и наличием нерегулярных прослоек из волокнистой соединительной ткани. Микроскопически выделяют два варианта опухолей (в зависимости от соотношения жировой и фиброзной ткани): плотная липома (фибролипома) и мягкая липома. В некоторых случаях встречаются липомы, которые состоят из бурого жира (его эмбриональных остатков) и называются гиберномами (характеризуются круглыми или полигональными клетками, образующими ячейки или дольки).

Клинически липомы могут выглядеть в виде шаровидной, овальной, лепешкообразной, многоузловой и другой формы опухоли. Имеют дольчатое строение и окружены тонкой капсулой. Липома может быть мягкой (тестоватой), плотноэластичной или плотной консистенции (в зависимости от вида липомы, ее расположения — находится между фасциальными листками или в толще слюнной железы, напряжения окружающих опухоль мышц, глубины ее локализации и т.п.). Поверхность опухоли гладкая или дольчатая. В некоторых случаях, не всегда удается определить границы липомы. Опухоль подвижная, безболезненная, растет медленно (годами). Липомы, которые расположены поверхностно, могут давать симптомы псевдофлюктуации. Кожа над опухолью в цвете не изменена, но несколько растянута. Степень подвижности опухоли зависит от глубины ее залегания.

Лечение — хирургическое. Удаляют опухоль вместе с капсулой. Озлокачествляются очень редко.

♦ Множественный (диффузный) липоматоз

Заболевание описал в 1888г. Madelung, поэтому в литературе оно носит название болезни Маделунга (синоним — жировая шея). Характеризуется избыточным образованием жировой ткани вдоль переднебоковых поверхностей шеи (от области локализации околоушной железы направляется вдоль края нижней челюсти до грудины). В поперечном направлении опухоли распространяются кнаружи от грудино-ключично- сосцевидных мышц в зачелюстные и надключичные ямки, а также на заднюю поверхность шеи (рис. 29.3.3).

Жировая ткань разрастается в виде воротника. Диффузный липоматоз часто не ограничивается только локализацией на шее, а распространяется на смежные анатомические области (лицо, грудную клетку). Липоматозные узлы залегают не только в подкожном слое, но и в межмышечном. Распространяются под мышцы шеи, в средостение, что вызывает атрофию мышц и сдавление органов (трахеи) и сосудов шеи. Жировые узлы не имеют выраженной капсулы и состоят из разных размеров долек серожелтого цвета. Четких границ опухолевого разрастания нет.

Причиной развития диффузного липоматоза является нарушение жирового обмена у больных с эндокринными расстройствами, нарушением функции печени при циррозе (при хроническом алкоголизме).

Лечение — хирургическое. По возможности необходимо широко и полностью иссечь липоматозные узлы. Однако чаще всего удалить все жировые массы невозможно, что является причиной рецидивов заболевания. Операция паллиативная.

♦ Липосаркома Это злокачественная опухоль, которая развивается из жировой ткани. В челюстно-

лицевой области встречается редко. Липосаркома может развиваться как самостоятельная опухоль, так и путем озлокачествления липом. Рост опухоли относительно медленный и может достигать больших размеров. По периферии опухоли возможна инфильтрация тканей (рис. 29.3.4). Метастазируют редко. По строению липосаркома может напоминать

эмбриональную (зародышевую), фетальную (характерную для плода — человеческий зародыш с девятой недели внутриутробного развития до момента рождения) или зрелую жировую ткань.

Липосаркомы из эмбриональной ткани имеют очень тонкую (полупросвечивающуюся) капсулу, серого цвета с темно-красными прожилками,

студенистой консистенции.

Липосаркомы, состоящие из ткани, которая напоминает фетальную или зрелую жировую ткань имеет плохо выраженную капсулу, желтого цвета с соединительнотканными прожилками, очагами некроза и кровоизлияний, более плотной консистенции.

По гистологическому строению различают следующие липосаркомы:

высокодифференцированную, миксоматозную (состоит из эмбриональной ткани), круглоклеточную (представлена фетальной жировой тканью) и полиморфную.

Лечение хирургическое или комбинированное.

Прогноз неблагоприятный. Часто встречаются рецидивы после проведенных оперативных вмешательств.

Рис. 29.3.4. Внешний вид больного с липосаркомой поднижнечелюстной области слева.

29.4. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ИЗ ФИБРОЗНОЙ ТКАНИ

♦ Фиброма, симметричная фиброма, фиброматоз десен Фиброма - это доброкачественная опухоль, состоящая из зрелой соединительной

ткани (фибробластов или фиброцитов и коллагеновых волокон).

Локализуется на десне, на твердом и мягком небе, на слизистой оболочке губ, щек и дна полости рта, на поверхности языка и в его толще, а также в толще мягких тканей лица

ишеи. Растет фиброма очень медленно. Фибромы могут располагаться на толстой ножке, на широком основании или в толще мягких тканей.

Взависимости от гистологического строения фибромы могут быть представлены только фиброзной тканью, богатой коллагеном (называются - твердые фибромы), фиброзной и жировой тканью (фибролипомы или мягкие фибромы), фиброзной и сосудистой тканью (ангио-фибромы). Фиброма содержит плотную соединительнотканную капсулу.

На шее встречаются так называемые десмоидные фибромы (десмоиды), которые микроскопически построены из коллагеновых волокон и небольшого числа фиброцитов. Десмоид — это соединительнотканное новообразование, развивающееся из сухожильных

ифасциально-апоневротических структур. Десмоиды имеют инфильтративный рост фиброзной ткани (прорастают между мышечными волокнами) и у них отсутствует капсула.

К группе фибробластических опухолей относится сосудисто-соединительнотканная опухоль — гистиоцитома. Источником их образования являются гистиоциты — клетки соединительной ткани, которые обладают фагоцитарными свойствами и способностью к формированию волокнистых структур. Гистиоцитомы склонны к инфильтративному росту.

Рис. 29.4.1. Фиброма слизистой оболочки твердого неба.

Рис. 29.4.2. Фиброма слизистой оболочки щеки.

Клиника. В полости рта фиброма выглядит в виде округлой формы плотной и безболезненной опухоли на широкой ножке,

покрытой неизмененной слизистой оболочкой. Травмирование зубами приводит к развитию воспаления (рис. 29.4.1 - 29.4.2).

Фибромы могут локализоваться на десне. Небольших размеров опухоли обычно менее плотные, чем более крупные. На альвеолярном отростке определяется вытянутая

или округлая, безболезненная, с четкими границами, малоподвижная опухоль. При травме зубами-антагонистами фиброма воспаляется и может изъязвляться.

Рис. 29.4.4. Внешний вид больного с фиброматозом десен до (а) и после (б) проведения операции.

На язычной поверхности нижней челюсти или на небной поверхности верхней челюсти, в области моляров могут

выявляться так называемые симметричные фибромы — сливообразные или веретенообразные симметричные (рис. 29.4.3) опухоли плотной консистенции, которые