Руководство по ЧЛХ и СХ (Тимофеев А.А) Том 2

Рис. 24.4.12. Аурикулотемпоральный синдром после паротидэктомий. Пробой Минора определяется "вкусовое потение" в области иннервации:

а) ушно-височного нерва; б) большого ушного нерва;

в) ушно-височного и большого ушного нервов.

Лечение послеоперационных слюнных свищей консервативное. Больным назначается нестимулирующая слюновыделение

диета, теплые ванночки с КМпО4 (в разведении 1:4000 при температуре 37°С) в течение 15 минут с последующим ультрафиолетовым облучением в субэритемных дозах на протяжении 7-10 дней. При длительно функционирующих слюнных свищах можно использовать его промывание 10% раствором натрия хлорида (гипертоническим раствором) с последующим наложением давящей повязки на несколько часов, а также ванночки с марганцовокислым калием и содовым раствором с последующим кварцеванием. Вместо гипертонического раствора для промывания используется 60% раствор этилового спирта.

"Слюнные опухоли" - это ограниченное скопление слюны под кожным лоскутом, т.е. в области послеоперационного дефекта мягких тканей. Происхождение "слюнных опухолей" такое же, как и слюнных свищей. Различие заключается в том, что при слюнном свище слюна выделяется через кожную послеоперационную рану, а при "слюнной опухоли" - скапливается под кожей. Локализуются они чаще у переднего края околоушной железы, т.е. вдалеке от послеоперационного рубца. При ограниченном скоплении слюны вокруг нее образуется болезненная инфильтрация мягких тканей. Диагностируется "слюнная опухоль" не в первые дни после операции, а через 7-10 дней, т.е. когда послеоперационный отек уменьшается и в толще мягких тканей пальпируется флюктуирующее образование с более или менее четкими границами, диаметром до 2-3 см. При первой пункции получают слюну с примесью крови, а в дальнейшем - разной степени вязкости слюну с осадком в виде хлопьев. Лечение "слюнных опухолей" проводится с использованием активного дренажа (см. лечение кист слюнных желез), промыванием гипертоническим раствором и наложением давящей повязки на 2-3 дня.

Серома - это ограничение скопления серозной жидкости под кожным лоскутом. Располагается серома в позадичелюстной области (занижнечелюстной ямке). Выявляется чаще сразу же после снятия давящей повязки. Жалоб больные не предъявляют. Припухлость в виде куполообразного выпячивания в области заднего края кожного лоскута у линии швов. Кожа в этом месте гиперемированная с выраженным синюшным оттенком (рис. 24.4.9), пальпация безболезненная, имеется флюктуация. При разведении краев раны выделяется серозная жидкость в количестве от 1,5 до 3 мл.

Серомы возникают при неправильном наложении давящей повязки, которая не обеспечила равномерного прижатия кожного лоскута к ложу удаленной железы.

Наблюдаются чаще при тотальной паротидэктомии.

После удаления серозной жидкости из под кожного лоскута на рану накладывается давящая повязка на 2-3 дня.

Краевой некроз кожного лоскута (рис. 24.4.10) возникает после длительных оперативных вмешательств, сопровождающихся ранним отпрепарированием кожного лоскута больших размеров. Развитию краевого некроза способствует высыхание лоскута при операции (должен покрываться марлей, смоченной физиологическим раствором), неправильное наложение давящей повязки - сильное прижатие лоскута к сосцевидному отростку височной кости. Скопившаяся под лоскутом жидкость также ухудшает питание лоскута и способствует возникновению краевого некроза.

Если во время длительно проводимой операции наблюдается изменение цвета края кожного лоскута, т.е. он приобретает синюшную окраску, то этот участок кожного лоскута подлежит иссечению. Это делается с целью профилактики развития краевого некроза лоскута. Для профилактики этого осложнения рекомендуется отпрепарировать кожно-жировой лоскут не на начальном этапе паротидэктомии, а только после обнаружения ствола лицевого нерва, т.е. после выполнения длительного и сложного этапа операции.

Аурикулотемпоральный синдром является одним из самых частых осложнений после проведения паротидэктомии. Согласно исследованиям, проводимым в нашей клинике, аурикулотемпоральный синдром может встречаться после всех видов паротидэктомии: частичной паротидэктомии - в 27%, субтотальной - в 36%, тотальной - в 92% (И.Б. Киндрась, 1987). Возникает он в сроки от 1 месяца до 7 лет. Находится в прямой зависимости от объема операции. Быстрее всего клиническая симптоматика проявляется после частичной паротидэктомии - в сроки от 1 до 12 месяцев. После субтотальной паротидэктомии - в период от 3 месяцев до 3 лет, а тотальной - от 1 года до 7 лет.

Больные жалуются на покалывание, чувство жара, жжение, боль, покраснение кожи и появление капель пота на ней, т.е. в околоушной области на стороне операции. Вся симптоматика наиболее ярко проявляется во время приема острой, пряной или горячей пищи. При отсутствии аппетита интенсивность клинической симптоматики синдрома заметно снижается. Гиперемия кожи появляется через 15-25 секунд после начала приема пищи, а появление пота - через 30-45 секунд. При незначительной выраженности симптомов их проявление задерживается в 2-3 раза. "Вкусовое потение" прекращается сразу после окончания приема пищи, а гиперемия кожи сохраняется до 30-40 минут. Интенсивность гиперемии и "вкусового потения" может быть различной - от малозаметной до резко выраженной. У некоторых больных появляются лишь несколько капель пота на коже (в виде росы), в других случаях - струйки пота стекают по щеке и увлажняют одежду. При длительном потении появляется мацерация кожи. Гиперемия кожи находится в проекции угла и тела нижней челюсти, распространяется на область щеки (рис. 24.4.11-а,б).

По этиологии аурикуло-темпорального синдрома И.Б. Киндрась (1987) выделяет три его разновидности, т.е. в одних случаях главную роль в возникновении синдрома играет ушно-височный нерв, а в других - большой ушной нерв, в третьих - оба эти нерва (рис. 24.4.12). Преимущественное развитие синдрома наблюдается у больных с послеоперационным нарушением функции мышц.

Лечение аурикуло-темпорального синдрома - это сложный вопрос, который до настоящего времени не разрешен. Используются как консервативные (3% мазь скополамина гидрохлорида, спиртовые блокады ушно-височного нерва, рентгенотерапия), так и хирургические методы (пересечение нервов и т.д.). Однако стойкого излечения не наступает. Поэтому в последние годы были предприняты попытки предупредить его развитие. Чтобы препятствовать прорастанию волокон ушно-височного нерва в потовые железы кожи оперированной области под кожно-жировой лоскут интерпонируют

а) вид операционной раны во время удаления опухоли единым блоком с околоушной железой (виден ствол и ветви лицевого нерва); б) после паротидэктомии;

в)

Рис. 24.4.13. (продолжение):

в) деэпидермизированный кожно-жировой лоскут уложен на область послеоперационного дефекта в околоушной области и фиксирован в ране кетгутовыми швами.

Среди других осложнений, которые могут возникнуть после проведения паротидэктомии, выделяют: гематомы (при недостаточном гемостазе или неправильно наложенной давящей повязке), нагноение послеоперационной раны (нарушение асептики во время или после операции), деформация мягких тканей (западение) в области послеоперационной раны, рецидивы опухолей. При определении зависимости рецидивов от характера проведенной операции было установлено, что после энуклеации опухоли рецидивы возникают в 25-50% случаях, в то время, как после паротидэктомии они были единичными (А.И. Пачес,1968; Л.П. Мальчикова, 1974; A.M. Солнцев и соавт., 1991; и др.). Причины рецидивирования новообразований околоушной железы: технические погрешности (разрыв капсулы и др.), многоузелковость опухолей (развивающаяся после операции неудаленная опухоль не считается рецидивом, а является продолжением роста первично существующего новообразования), неполноценность строения капсулы (через имеющиеся микроскопические отверстия опухолевая ткань проникает в паренхиму железы и образуются, так называемые, узелки - сателлиты).

КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ОБУЧЕНИЯ

"+" - правильный ответ; "--" - неправильные ответы.

1.Какая из перечисленных опухолей относится к эпителиальным ?:

-лимфангиома;

+ аденома;

-гемангиома;

-невринома;

-фиброма;

-липома;

-хондрома.

2.Какая из перечисленных опухолей относится к неэпителиальным ?:

-плеоморфная аденома;

-светлоклеточная аденома;

-онкоцитома;

+ липома;

-аденолимфома;

-сальноклеточная аденома.

3.Синоним плеоморфной аденомы:

-онкоцитома;

-липома;

-аденолимфома;

+ смешанная опухоль;

-мономорфная аденома;

-базальноклеточная аденома.

4.В какой железе наиболее часто образуется плеоморфная аденома ?:

-малой слюнной железе;

-подъязычной железе;

-поднижнечелюстной железе;

+околоушной железе.

5.Плеоморфная аденома - это опухоль какого происхождения ?:

+эпителиального;

-неэпителиального;

-смешанного.

6.Рост плеоморфной аденомы околоушной железы:

-сопровождается сильной болью в области опухоли;

-сопровождается ноющей болью в области опухоли; + бессимптомный.

7.Может ли наблюдаться колебание размеров плеоморфной аденомы слюнной железы по мере ее роста ?:

-нет, не может;

+ может, но редко;

-наблюдается всегда.

8.Может ли наблюдаться ускорение роста плеоморфной аденомы слюнной железы при доброкачественном ее росте ?:

-нет, не может;

+может.

9.В плеоморфной аденоме околоушной железы могут ли встречаться кистозные полости ?:

+могут;

-нет, не могут.

10.За счет чего происходит резкое увеличение размеров плеоморфной аденомы

слюнной железы при доброкачественном ее росте?:

- за счет роста опухолевой ткани; + накопление секрета в кистозных полостях;

-за счет скопления слюны в железе;

-за счет скопления крови при затруднении кровообращения.

11. Какой плотности на ощупь плеоморфная аденома околоушной железы ?:

+плотная; - мягкая;

-тестовидная.

12.Бугристость плеоморфной аденомы слюнной железы:

- является признаком озлокачествления; - является признаком рецидивирования;

+не является признаком злокачественного роста.

13.Если плеоморфная аденома представлена множественными узлами, то это указывает:

- на ее озлокачествление;

+на рецидивирующие опухоли;

-ни на что не указывает.

14.Айсберг - опухолями называют плеоморфные аденомы, которые локализуются:

-в поднижнечелюстной железе;

-на твердом нёбе;

+в позадичелюстной области; - на мягком нёбе; - в ретромолярной области.

15.Функция околоушной железы при локализации в ней плеоморфной аденомы:

- резко угнетается; - уменьшается, но не резко;

+не изменяется.

16.На сиалограмме плеоморфная аденома околоушной железы выявляется:

-в виде скопления контраста в центре опухоли;

-в виде скопления контраста в железе по периферии опухоли;

+ в виде ограниченного дефекта наполнения ацинусов и протоков железы;

-в виде деформации и расширения протоков железы вокруг локализации опухоли.

17.Наблюдается ли нарушение непрерывности выводных протоков железы на сиалограмме у больного с плеоморфной аденомой околоушной железы ?:

+ нет, не наблюдается;

-наблюдается, но редко;

-наблюдается часто.

18.При каких опухолях на сиалограммах наблюдается нарушение непрерывности выводных протоков ?:

-плеоморфных аденомах;

-мономорфных аденомах;

+сосудистых опухолях; - фибромах; - невриномах; - липомах.

19.Из какого отдела поднижнечелюстной железы наиболее часто исходит плеоморфная аденома ?:

+наружного отдела;

-верхневнутреннего;

-из добавочной доли.

20.Из какого отдела твердого нёба чаще растет плеоморфная аденома ?:

-переднего;

-среднего; + заднего.

21.Если плеоморфная аденома растет из малой слюнной железы, то при какой ее локализации рост опухоли может сопровождаться болью ?:

-на твердом нёбе;

-в щеке;

-в мягком нёбе;

+в ретромолярной области.

22.Если плеоморфная аденома растет из малой слюнной железы, то при какой ее локализации опухоль будет малоподвижной ?:

+на твердом нёбе;

-в щеке;

-в мягком нёбе;

-в ретромолярной области.

23.Плеоморфная аденома:

-имеет выраженную капсулу;

-имеет тонкую капсулу;

+имеется капсула, но в некоторых участках опухоли она отсутствует; - капсулы нет.

24.Могут ли опухолевые клетки при плеоморфной аденоме в виде выростов распространяться в ткань железы, т.е. выходить за пределы основного узла опухоли ?:

- нет, не могут; - могут, но редко;

+могут и довольно часто.

25.Может ли энуклеация плеоморфной аденомы гарантировать от рецидива опухоли ?:

+нет, не может;

-может, но только в том случае, если операционное поле промыли большим количеством стерильной жидкости;

-всегда гарантирует.

26.Что такое парасиалома ?:

-опухоль, которая растет в железе из железистой ткани;

-опухоль, растущая в железе из фиброзной ткани;

-опухоль, которая растет в железе из сосудистой или нервной ткани;

+опухоль, растущая из окружающих железу тканей.

27.Парасиаломы бывают:

-только доброкачественные;

-только злокачественные;

+доброкачественные и злокачественные.

28.Мономорфная аденома состоит из:

+железистой ткани;

-мезенхимоподобных структур;

-железистой ткани и мезенхимоподобных структур.

29.Плеоморфная аденома состоит из:

-железистой ткани;

-мезенхимоподобных структур;

+железистой ткани и мезенхимоподобных структур.

30.К мономорфным аденомам не относится:

-базальноклеточная аденома;

-оксифильноклеточная аденома;

-аденолимфома;

+ацинозноклеточная опухоль; - опухоль Уортина.

31.К мономорфным аденомам не относится:

- базальноклеточная аденома; - оксифильноклеточная аденома; - аденолимфома;

+плеоморфная аденома;

-опухоль Уортина.

32.К мономорфным аденомам не относится:

-базальноклеточная аденома;

-оксифильноклеточная аденома;

-аденолимфома; + парасиалома;

-опухоль Уортина.

33.Не является синонимом оксифильноклеточной аденомы:

-онкоцитома;

+базальноклеточная аденома; - онкоцитарная аденома;

- ацидофильноклеточная аденома.

34.Не является синонимом светлоклеточной аденомы:

- гипернефроидная опухоль; - паратиреоподобная опухоль; - миоэпителиальная аденома; - сальноклеточная аденома;

+бранхиогенная аденома.

35.Не является синонимом аденолимфомы:

- опухоль Уортина; + оксифильноклеточная аденома;

- бранхиогенная аденома.

36. Какая из аденом называется опухолью Уортина ?: - плеоморфная аденома; - светлоклеточная аденома; + аденолимфома; - онкоцитома;

- базальноклеточная аденома; - миоэпителиальная аденома.

37. Аденолимфома - это опухоль:

+ эпителиального происхождения; - неэпителиального происхождения.

38. Аденолимфома - это:

+ доброкачественная опухоль; - потенциально злокачественная опухоль; - злокачественная опухоль.

39.Аденолимфома - это:

+мономорфная аденома; - плеоморфная аденома;

- неэпителиальная опухоль.

40.Источником развития мономорфных аденом является:

- эпителий концевых отделов слюнных желез; - эпителий выводных протоков слюнных желез;

+эпителий концевых отделов и выводных протоков слюнных желез; - строма слюнных желез;

50. Как изменяется размер лимфангиомы слюнной железы при физическом напряжении и наклоне головы ?:

+не изменяется; - уменьшается; - увеличивается.

51.Если лимфангиому слюнной железы сжать рукой, то ее размеры:

- уменьшаться; - увеличатся;

+не изменятся.

52.Липома слюнных желез построена из жировых долек:

-правильной формы и одинаковых размеров;

-правильной формы и неодинаковых размеров;

-неправильной формы и одинаковых размеров;

+неправильной формы и неодинаковых размеров.

53.Липома, расположенная в толще слюнной железы:

+не имеет четких границ;

-имеет собственную капсулу;

-может быть с собственной капсулой и без нее.

54.Липома, расположенная под капсулой слюнной железы:

-не имеет четких границ;

+ имеет собственную капсулу;

-может быть с собственной капсулой и без нее.

55.При невриноме лицевого нерва обязателен ли парез мимической мускулатуры лица ?:

-да, обязателен;

+нет, не обязателен.

56.При росте невриномы лицевого нерва сопровождается ли ее увеличение болью ?:

- нет, не сопровождается;

+сопровождается, но не всегда;

-всегда сопровождается болью.

57.Может ли встречаться первично злокачественная плеоморфная аденома больших слюнных желез ?:

-нет, плеоморфная аденома может быть только в доброкачественной форме;

+может встречаться.

58.Может ли встречаться озлокачествленная форма плеоморфной аденомы больших слюнных желез ?:

- нет, плеоморфная аденома может быть только в доброкачественной форме;

+может встречаться.

59.Может ли встречаться доброкачественная плеоморфная аденома околоушной железы с метастазами, сохраняющими доброкачественную структуру ?:

- нет, плеоморфная аденома может быть только в доброкачественной форме;

+может встречаться.

60.Может ли встречаться пролиферирующая плеоморфная аденома больших и малых слюнных желез ?:

- нет, плеоморфная аденома может быть только в доброкачественной форме;

+может встречаться.

61.Что указывает на озлокачествление плеоморфной аденомы слюнной железы ?:

-медленный рост;

-болезненное течение;

-ноющие боли;

+ ускорение роста опухоли; - подвижность опухоли.