Руководство по ЧЛХ и СХ (Тимофеев А.А) Том 2

Рис. 24.3.2. Этапы паротидэктомии (продолжение): л, м) после удаления опухоли единым блоком с околоушной железой в послеоперационной ране виден ствол и ветви лицевого нерва.

Рис. 24.3.3. Внешний вид большого ушного нерва в операционной ране при проведении паротидэктомии.

Техника проведения паротидэктомии. Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом. Существует много вариантов разрезов кожи при проведении паротидэктомии. Необходимым требованием к разрезу должно быть обеспечение полного обнажения всей железы и его эстетичность. Нами, чаще всего, используется разрез по Г.П. Ковтуновичу (1953) - начинается от волосистой части височной области впереди от ушной раковины и козелка уха, огибая мочку уха направляется в занижнечелюстную ямку и в поднижнечелюстную область параллельно нижнему краю нижней челюсти, отступая от него вниз на 2-3 см. Если необходимо удалять часть опухоли, расположенной под скуловой дугой, то делают дополнительный разрез - горизонтальный разрез в области скуловой дуги (лучше по волосистой части) кпереди от ушной раковины на 2-3 см ( А.В. Клементов, 1962). С учетом ранее описанного разреза (по Г.П. Ковтуновичу) весь этот разрез называют по имени автора - разрезом по А.В. Клементову.

При повторных операциях (рецидивах опухолей) послеоперационный разрез следует окаймлять полуовальными разрезами с последующим его иссечением. Мы рекомендуем проводить нахождение ствола лицевого нерва без отсепарирования кожно-жирового лоскута, т.к. доказано, что это уменьшает степень нарушения трофики и предупреждает развитие некроза лоскута. После рассечения кожи и подкожной клетчатки широко раскрывают капсулу железы по заднему ее краю. В верхнем отделе железы, задний ее край, мобилизуют до места ее прикрепления к скуловой дуге. Острым и тупым путем отделяют железу от наружного слухового прохода (хрящевого и костного отделов), грудино-ключично-сосцевидной и двубрюшной мышц. Перевязывают сосуды. Большой ушной нерв пересекают, сохраняя ветви, идущие к ушной раковине (ушная ветвь) для избежания длительного нарушения (уменьшения чувствительности) мочки уха в послеоперационном периоде. По мере углубления раны необходимо осуществлять пальцевой контроль, т.к. ориентиром для нахождения ствола лицевого нерва является сосцевидный и шиловидный отростки височной кости. Ствол лицевого нерва

располагается у переднего края сосцевидного отростка на глубине 1,5-2 см, залегая между шиловидным и сосцевидным отростками возле заднего брюшка двубрюшной мышцы (рис. 24.3.2 - 24.3.5). Обнаружив костный отдел наружного слухового прохода

Рис. 24.3.5. Внешний вид лицевого нерва (ствола и его ветвей) в операционной ране после проведения тотальной паротидэктомии.

После выделения ствола лицевого нерва проводят отсепарирование кожно-жирового лоскута с обнажением наружной доли околоушной железы. Отслоенный лоскут прошивают шелковой лигатурой - держалкой. На лоскут накладывают марлевую салфетку, смоченную теплым физиологическим раствором, для предотвращения его высыхания. Дальнейшее препарирование лицевого нерва осуществляют по его ветвям. Известны разные варианты разветвления лицевого нерва (рис. 24.3.1) в околоушной железе. Необходимо знать, что в направлении к периферии железы ветви нерва подходят ближе к поверхности железы, а у ее края лежат непосредственно под фасцией. Заканчивают удаление опухоли (единым блоком вместе с железой) перевязкой и пересечением главного выводного протока. При проведении тотальной паротидэктомии лицевой нерв берут на держалки и приступают к удалению глубокой доли околоушной железы. Перевязывают наружную сонную артерию перед вступлением ее в ложе железы, у верхнего края заднего брюшка двубрюшной мышцы. Острым и тупым путем выделяют и удаляют глубокую долю околоушной железы. Гемостаз. Внешний вид операционной раны на заключительном этапе операции представлен на рис. 24.3.4 - 24.3.5. Кожно-жировой лоскут укладывают на место и зашивают непрерывным швом (можно одиночными швами). Рану не дренируют. На область послеоперационной раны накладывают асептическую давящую повязку на 5-6 дней. Если на следующий день после операции повязка промокает кровью насквозь, то делают перевязку с наложением асептической повязки.

24.4. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ИХ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Одним из наиболее часто встречающихся осложнений паротидэктомий является временный парез мимической мускулатуры лица, который возникает вследствие развития посттравматического неврита лицевого нерва. Необходимость в восстановительном лечении больных с посттравматическим невритом лицевого нерва после паротидэктомий возникает не всегда. В некоторых случаях, парез мимической мускулатуры лица выражен нерезко и мало беспокоит больных. В данных случаях парез мышц исчезает самостоятельно в течение нескольких недель после операции. Из 395 наблюдаемых в нашей клинике больных, которым проводили паротидэктомию по поводу новообразований околоушной железы, послеоперационный посттравматический неврит лицевого нерва имелся у 281, что составило 71,3% (И.Б. Киндрась, 1987). Пол и возраст не оказывают влияния на частоту его возникновения. По данным автора, в 49% случаев был парез всех мимических мышц на стороне операции (рис. 24.4.1), а в 51% - одной или нескольких ветвей. Частота и тяжесть поражения зависит от вида оперативного вмешательства и его объема. Чаще всего посттравматический неврит развивается после тотальной (100% больных) и субтотальной (67%) паротидэктомий. Частота осложнений после частичной паротидэктомий составляет 67%. При тотальной паротидэктомий, в большинстве случаев, в процесс вовлекаются все ветви лицевого нерва, тогда как при других паротидэктомиях - отдельные его ветви.

Наиболее тягостным для больных является парез мышц, иннервируемых скуловыми ветвями лицевого нерва (рис. 24.4.2). Больные жалуются на отсутствие смыкания век при моргании, невозможность сомкнуть веки при зажмуривании, слезотечение, быструю утомляемость при чтении или просмотре телевизионных передач. Пребывание на солнце или в условиях пониженной температуры приводит к появлению режущих болей в глазу, сопровождающихся обильным слезотечением. Больные вынуждены постоянно прикрывать глаз. При длительном существовании пареза перечисленные клинические симптомы усиливаются, развивается ксерофтальмия, кератоконъюктивиты, понижается зрение. По мере выздоровления появляется полное смыкание век при зажмуривании, но еще сохраняется отсутствие их смыкания при моргании (рис. 24.4.3-а,б). Выздоровление наступает в сроки от 2 до 5 месяцев. В редких случаях эти явления наблюдаются до года и более.

Может встречаться изолированное поражение щечных ветвей лицевого нерва. Больные жалуются на нарушение приема пищи, которая остается между слизистой оболочкой щеки и зубами, нарушение носового дыхания на стороне операции. При осмотре имеется сглаженность носогубной складки и уплощение крыла носа, нарушение или полное отсутствие подвижности верхней губы и крыла носа. При улыбке, оскале зубов отмечается уплощение половины верхней губы и смещение ее в здоровую сторону

(рис. 24.4.4):

Наиболее часто развивается парез мышц, иннервируемых шейно - лицевой группой ветвей - краевой ветвью. В этом случае наблюдается нарушение подвижности угла рта, смещение средней линии рта в здоровую сторону, которое усиливается при оскале зубов (рис. 24.4.5). У больных нарушается акт жевания, жидкая пища не удерживается, затрудняется речь.

В ряде случаев причиной нарушения функции мимических мышц может быть ухудшение трофики лицевого нерва вследствие пересечения, в процессе операции, шилососцевидной артерии, являющейся ветвью задней ушной артерии, которая в свою очередь ответвляется от наружной сонной артерии. Характерным, для данной категории больных, явилось отсроченное появление клинических симптомов осложнения - на второй, третий день, реже через 6-12 часов после операции. При этом парез бывает маловыраженным, а восстановление функции происходит в течение 2-3 недель. Подтверждением роли нарушения кровоснабжения нерва в возникновении неврита

служит тот факт, что после однотипных операций с препарированием лицевого нерва (частичной, реже субтотальной паротидэктомий), при сохранении указанного сосуда, функция мимических мышц страдала меньше и быстрее приходила к норме. Отсроченное появление пареза и постепенное его нарастание объясняется влиянием послеоперационного отека нерва и окружающих его тканей, что, естественно, усугубляет нарушение трофики нервных структур.

Рис. 24.4.3. Посттравматический неврит скуловой ветви лицевого нерва справа через 2 месяца после частичной паротидэктомии по поводу доброкачественной опухоли

околоушной железы: а) полное смыкание век при зажмуривании; б) отсутствие смыкания век при моргании.

Для профилактики возникновения нарушения функции мимических мышц в результате ухудшения питания лицевого нерва (при пересечении питающего его сосуда) необходимо щадящее отношение к шилососцевидной артерии, которая питает внечерепную часть лицевого нерва.

Медикаментозное лечение и миогимнастика, при повреждении лицевого нерва, описаны в главе "Невриты лицевого нерва" данного Руководства. Помимо медикаментозного' лечения и миогимнастики И.Б. Киндрась (1987) рекомендует в комплексном лечении применять миоэлектростимуляцию по 15-20 минут на сеанс (количество сеансов - 25-30). Электроды для стимуляции фиксируют под лейкопластырем в области двигательных зон мышц лица, куда за 30-40 минут до начала процедуры вводят по 0,3 мл АТФ (всего 1,5 мл препарата). Миоэлектростимуляционное воздействие, помимо сочетания с активными и пассивными движениями, включают также одновременное использование "импульсной" гимнастики (рис. 24.4.6-а,б).

Нарушение чувствительности кожи околоушной области и ушной раковины

наблюдается у всех больных после паротидэктомии. Согласно исследованиям нашего сотрудника -И.Б. Киндрась (1987) ,чаще всего нарушенной оказывается чувствительность нижней половины ушной раковины и области отсепарирования кожного лоскута (рис. 24.4.7). В некоторых случаях после тотальной паротидэктомии имеется нарушение чувствительности кожи височной области. Осложнение возникает вследствие травмы большого ушного и ушно-височного нерва. Из-за полного отсутствия или резкого

снижения чувствительности кожи ушной раковины и околоушной области у больных появляются неприятные ощущения при прикосновении, умывании и т.д. В некоторых случаях может наблюдаться даже термический ожог (рис. 24.4.8). С течением времени наблюдается постепенное восстановление чувствительности кожи. Профилактикой полного нарушения чувствительности мочки уха является сохранение ушной ветви большого ушного нерва, идущего к мочке ушной раковины.

Рис. 24.4.6. Послеоперационный неврит лицевого нерва. Больной проведена субтотальная паротидэктомия справа. Вид больной (наблюдение И.Б. Киндрась, 1987):

а) через 6 дней после операции (при оскале зубов); б) через 2,5 месяца. 334 24,4. Послеоперационные осложнения, их профилактика и лечение

Рис. 24.4.7. Очерчена область нарушения кожной чувствительности после субтотальной паротидэктомии по поводу доброкачественной опухоли околоушной железы.

Рис. 24.4.10. Краевой некроз кожного лоскута после проведения субтотальной паротидэктомии.

Слюнные свищи наблюдаются в 9% случаях после паротидэктомии. Чаще они развиваются после частичной и реже - при субтотальной паротидэктомии. После тотальной паротидэктомии слюнные свищи не возникают, т.к. при операции проводится удаление всей массы железы. Характерной особенностью послеоперационных свищей является их нестойкость, в отличие от посттравматических слюнных свищей. Больных беспокоит истечение слюны из свищевого отверстия, усиливающееся при приеме пищи. Из-за раздражения кожи щеки и шеи вытекающей слюной может возникнуть экзема. Причина развития слюнных свищей - это травма паренхимы железы при сохранении большей ее части. Встречаются они наиболее часто после частичной паротидэктомии. Немаловажное значение имеет расположение линии операционного разреза, которая у большинства больных со свищами проходит над поврежденной, но продолжающей функционировать паренхимой железы.

Рис. 24.4.11. Проявление аурикулотемпорального синдрома у больной после субтотальной паротидэктомии: а) очерчена область гиперемии; б) темное окрашивание у этой же больной - область "вкусового потения", определенная йодкрахмальной пробой Минора (наблюдение И.Б. Киндрась, 1987).