Руководство по ЧЛХ и СХ (Тимофеев А.А) Том 2
.pdf
лягушек.
Существуют 2 точки зрения на патогенез этих кист. S. Rauch (1959) указывает на их дизонтогенетическое происхождение, т.е. развиваются из дивертикулов выводного протока (в переднем отделе). Е.Ю. Симановская (1964) полагает, что частое образование кист в подъязычной железе зависит от особенностей анатомического строения и расположения ее протоков. Открывающиеся на верхушке подъязычной складки малые протоки создают благоприятные условия для проникновения инфекции, а также травматизации устьевых отделов этих протоков, что может привести к сужению и закрытию протока с образованием кисты (в среднем и заднем отделе).
По моему мнению, эти две теории дополняют друг друга и объясняют образование кист в разных отделах подъязычной железы.
Кисты подъязычной железы медленно увеличиваются в размерах, не причиняя особых беспокойств. При прорыве оболочки (капсулы железы) ранула опорожняется, но выздоровление не наступает, т.к. дефект заживает и киста наполняется содержимым. При гистологическом исследовании оболочки ранулы не обнаруживается эпителиальной выстилки, т.е. речь здесь идет не об истинных кистах, а о псевдокистах. Лишь в некоторых случаях можно обнаружить истинную кистозную оболочку ранулы, т.е. выстланную эпителием (А.И. Стручков, Л.Е. Кременецкая, 1995).
Клиника. При внешнем осмотре асимметрии лица нет. Лишь в тех случаях, когда киста прорастает в под подбородочную область (раздвигает волокна челюстно - подъязычной мышцы) можно увидеть припухлость в данном участке. Открывание рта свободное. В подъязычной области имеется полушаровидное выпячивание округлой или овальной формы, плотноили мягко-эластичной консистенции, безболезненное (рис. 23.6.1 - 23.6.3). Слизистая оболочка над выпячиванием растянута и истончена, полупрозрачна с голубоватым оттенком. Пунктировать кисту нельзя, т.к. после пункции она опорожняется (выделяется прозрачная, слизистая, тягучая желтоватая жидкость). Киста находится рядом с протоком поднижнечелюстной железы, но не передавливает его. В этом можно убедиться, проводя зондирование протока (введение полиэтиленового катетера) или сделав сиалографию поднижнечелюстной железы
Рис. 23.6.1. Вид больного с ранулой, расположен-ной в переднем отделе подъязычной области.
Рис. 23.6.2. Вид больного с ранулой, локализующейся слева: а) при смещении языка в сторону; б) кверху.
Рис. 23.6.3. Больной с ранулой, проросшей в подподбородочную область: а) внешний вид; б) вид ранулы в полости рта.
Диагностика ранулы обычно не вызывает трудностей. Лишь в том случае, когда киста подъязычной железы исходит их ее глубоких отделов, могут возникнуть
затруднения при установлении диагноза. В этом случае необходимо пунктировать кисту. При рануле получаем полупрозрачную тягучую жидкость желтого цвета, при эпидермоидной кисте - прозрачная жидкость с кристаллами холестерина, при гемангиоме - кровь.
Лечение кист подъязычной железы хирургическое. Применяются следующие операции: цистотомия, цистэктомия и цистсиаладенэктомия.
Цистотомия заключается в иссечении купола ( верхней стенки) кисты с последующим сшиванием слизистой оболочки подъязычной области с капсулой железы или со стенкой кисты. Образовавшаяся ниша быстро уплощается.
Цистэктомия используется только при наличии истинной кисты. При псевдокисте эту операцию провести невозможно из-за того, что тонкую фиброзную ткань, которая окружает ложную кисту, удалить сложно, т.к. она легко рвется и теряются ее ориентиры.
Цистсиаладенэктомия - удаление кисты вместе с железой. Разрез слизистой оболочки делают окаймляя подъязычную складку ( на ней находятся устья малых подъязычных протоков и отпрепарировать их от слизистой оболочки сложно). В начале проводят вылущивание кисты, а затем тупым путем удаляют подъязычную железу. Необходимо быть осторожным, т.к. рядом проходит проток поднижнечелюстной железы и язычный нерв.
Если киста прорастает мягкие ткани дна полости рта в виде "песчаных слоев", то проводят двухэтапную одномоментную операцию. Вначале удаляют кисту внеротовым доступом. Перешеек кисты перевязывают шелковой лигатурой, кисту отсекают, а рану послойно зашивают. Во втором этапе операции внутриротовым доступом удаляют кисту вместе с подъязычной железой.
Операцию цистотомии можно применять в детском возрасте, у пожилых и ослабленных людей (с тяжелыми сопутствующими заболеваниями). Наилучшие результаты получены при проведении цистосиаладенэктомии. Рецидивов заболевания не было.
а)
Рис. 23.6.4. Сиалограммы околоушной железы больных с эпидермоидными кистами, локализованными в паренхиме железы (указаны стрелками). Выводные протоки и
паренхима железы смещены в сторону от кисты (а, б, в).
Рис. 23.6.4. (продолжение).
♦ Кисты околоушных желез
Бывают врожденными (эпидермоидными), т.е. истинными и ложными (ретенционными) -при закупорке междолькового протока в результате травмы (рубцом) или хронического воспаления. Рост кисты медленный, бессимптомный.
Клиника. Имеется асимметрия лица за счет припухлости мягких тканей околоушножевательной области. Кожа в цвете не изменена, легко берется в складку. При пальпации определяется подвижное образование округлой формы, плотноили мягкоэластичной консистенции. Флюктуацию при небольших размерах кисты определить сложно, т.к. киста расположена в толще околоушной железы и окружена плотной фасцией. Открывание рта свободное. Устье выводного протока не изменено. Функция железы сохранена. На сиалограмме нет полного заполнения контрастной массой междольковых протоков (рис.23.6.4). При расположении кисты в глубоком отделе железы наблюдается ее рост в ротоглотку с соответствующими жалобами.
Рис. 23.6.5. Внешний вид больного с |
Рис. 23.6.6. Активный дренаж с фиксирующей |
активным отсасывающим дренажом. |
шайбой, предложенной И.Б. Киндрасем. |
Рис. 23.6.7. Полиэтиленовые катетеры для дренирования и промывания полости "слюнной" кисты.
Диагностика. Кисты околоушных желез необходимо дифференцировать с сиалозами, лимфаденитами, кистами шеи, доброкачественными опухолями, ограниченными гнойно - воспалительными процессами околоушно-жевательной области.
Лечение кист хирургическое. Проводится паротидэктомия с сохранением ветвей лицевого нерва (описание проведения операции смотри в следующей главе).
Для лечения посттравматических кист околоушной железы, особенно при рецидивах заболевания, мы применяем дренаж в сочетании с периодическим введением в полость 10% стерильного раствора натрия хлорида. Препарат способствует возникновению адгезивного воспаления, которое ведет к исчезновению полости.
Активный отсасывающий дренаж представляет собой эластичную прозрачную трубку с внутренним диаметром 0,2 - 0,3 см и длиной 30-35 см. Один конец ее, вводимый в полость кисты, имеет на протяжении 2 см 2-3 дополнительных отверстия овальной формы размером 0,1-0,2 см, а другой - герметично соединяется посредством металлического переходника с эластичным резиновым медицинским баллоном, позволяющим создать отрицательное давление в данной системе. Для введения в полость кисты дренажной трубки прокалывают кожу и подкожную жировую клетчатку толстой иглой. Содержимое отсасывают. Конец полиэтиленовой трубки, имеющий дополнительные отверстия, вводят в просвет иглы и продвигают в полость, после чего иглу извлекали (рис. 23.6.5). По мере заполнения резинового баллона содержимым кисты его опорожняют. Для обеспечения неподвижной фиксации рабочей части дренажной трубки в полости кисты и предотвращения прижатия дренажных отверстий к ее стенкам, а также с целью предупреждения разгерметизации системы и выпадения дренажа И.Б. Киндрась (1987) сконструировал фиксирующую шайбу (рис. 23.6.6). А для предупреждения перерастяжения тканей промывающей жидкостью автором предложено в основную дренажную трубку вводить полиэтиленовый катетер меньшего диаметра с таким расчетом, чтобы между ними был просвет для вытекающей жидкости (рис. 23.6.7). Промывание 10% стерильным раствором натрия хлорида проводят один раз в сутки в течение 3-5 дней. Закончив промывание полости гипертоническим раствором необходимо возобновить активное дренирование. После последнего промывания активный дренаж оставляют на сутки, а затем его удаляют. Лечение продолжается 5-7 дней, рецидивов после лечения нет. Следует только помнить о том, что предложенное консервативное лечение нужно осуществлять при псевдокистах, т.е. без эпителиальной (истинной) кистозной оболочки.
Рис. 23.6.8. Внешний вид больной с кистой поднижнечелюстной железы: а) вид спереди; б) вид сбоку.
♦ Кисты поднижнечелюстной железы
Располагаются ниже диафрагмы дна полости рта. Поэтому припухлость распространяется из поднижнечелюстной области на боковую поверхность шеи, а в полости рта не вызывают заметных изменений.
Киста может быть ложной (ретенционной) или истинной. Растет медленно, безболезненно. При внешнем осмотре (рис. 23.6.8) имеется асимметрия лица за счет припухлости мягких тканей поднижнечелюстной области и верхней трети шеи. Кожа в цвете не изменена, собирается в складку. Припухлость безболезненная, плотноили мягкоэластичной консистенции. Устье выводного протока не изменено. На сиалограмме выявляется сдавление протоков и отсутствие полного заполнения контрастной массой междольковых протоков. Лечение - хирургическое. Кисты поднижнечелюстной железы необходимо удалять вместе с железой, т.к. остатки железы могут послужить причиной возникновения рецидива заболевания.
♦ Кисты главных выводных протоков больших слюнных желез
Эти кисты могут быть в виде двух вариантов: кистовидного расширения в области устья протока (при сиалодохите) или кисты - возникающие при разрыве стенки протока, когда слюна попадает в мягкие ткани, образуя, так называемую, слюнную кисту (возникает при травме). В первом случае стенкой кисты будет являться расширенный проток железы, а во втором - фиброзная ткань, образующаяся в результате ответной реакции организма на попадание слюны в мягкие ткани (как при инкапсуляции инородного тела).
Клинически в области выводных протоков пальпируются безболезненное эластическое выпячивание. Может определяться флюктуация. Устье протока может быть сужено, а из протока слюна выделяется в меньшем количестве. В некоторых случаях наблюдается обтурация протока и развивается клиника обтурационного сиаладенита. Могут быть обострения воспалительного процесса.
Лечение кист выводного протока поднижнечелюстной железы хирургическое - экстирпация железы. Исключением могут являться посттравматические кисты начальных отделов выводного протока поднижнечелюстной железы. В этом случае, удалив купол слизистой оболочки (над слюнной кистой) можно создать дополнительное устье выводного протока, которое может функционировать, не причиняя беспокойств больному.
Если стенка кисты в области устья главного выводного протока околоушной железы представлена расширенным протоком, то после его выделения расширенную часть протока рассекают и на полиэтиленовом катетере пластически формируют деформированную часть выводного протока путем отсечения кистовидно расширенной его части. Устье протока околоушной железы пришивают к слизистой оболочке щеки на прежнее место. При расширении средней части околоушного протока также пластически его формируют, но в послеоперационном периоде оставляют катетер в протоке на 6-7 дней для предупреждения его заращения или сужения.
При кистах выводного протока околоушной железы (подслизистого его отдела) можно формировать на слизистой оболочке щеки дополнительное устье (внутренний слюнной свищ).
23.7. НАРУЖНЫЕ СЛЮННЫЕ СВИЩИ Наружный слюнной свищ - это свищ, при котором слюна вытекает через
отверстие, расположенное на коже. Внутренний слюнной свищ - слюна вытекает через отверстие, расположенное на слизистой оболочке полости рта в нетипичном для данной железы месте. Внутренний слюнной свищ не причиняет беспокойств и лечения не требует. Поэтому, в этом разделе будут рассмотрены только наружные свищи, которые вызывают страдания у больных (косметический дефект, мацерацию кожи, дерматиты и др.).
Полные слюнные свищи образуются в результате пересечения или разрыва внежелезистого или внутрижелезистого выводного протока. Неполный слюнной свищ возникает при повреждении (дефекте) стенки внежелезистого или внутрижелезистого выводного протока. Под свищами протока понимают свищи внежелезистой части протока, а под свищами паренхимы -свищи внутрижелезистых протоков, т.е. внутри долек железы.
При полном свище слюна выделяется из поврежденной части железы только через наружный свищ, а связь поврежденного участка железы с другими ее отделами отсутствует. При неполном свище слюна через травмированный проток (дефект в стенке) попадает как в наружный свищ, так и в другие отделы железы, т.е. естественным путем выделяется из железы и через устье главного выводного протока.
Наружные слюнные свищи возникают в результате травматического повреждения мягких тканей, расположенных вблизи околоушной или поднижнечелюстной железы. Могут также наблюдаться после некоторых оперативных вмешательств (частичной или субтотальной паротидэктомии, инцизионной или эксцизионной биопсии, неполном удалении поднижнечелюстной железы при проведении ее экстирпации и др.).
Наиболее часто встречаются наружные свищи околоушной железы и значительно реже -поднижнечелюстной. Расположение свищей соответствует анатомической области локализации железы.
Рис. 23.7.1. Операция закрытия слюнного свища по К.П. Сапожникову (1924). а) рассечение тканей в окружности свищевого хода; б) иссечение наружного участка свища;
в) рассечение тканей выше и ниже свища для проведения шва вокруг свищевого канала; г) шов вокруг свищевого канала проведен; д) шов вокруг свищевого канала затянут (вид на
разрезе).
Рис. 23.7.2. Пластика встречными треугольными лоскутами в области рубца со слюнным свищом по А.А. Лимбергу (1943):
а) иссечены рубцово измененные ткани, спаянные с околоушной железой и содержащие эпителизированный свищевой канал; образованы треугольные лоскуты;
б) произведено перемещение треугольных лоскутов, наложены швы.
Диагностика полных слюнных свищей заключается в следующем: при введении окрашенной жидкости через устье главного выводного протока она не попадает в наружный свищ (на кожу); при проведении сиалографии выявляется только неповрежденная часть железы, т.е. рентгеноконтрастная масса не попадает в наружный свищ (в этом случае для проведения сиалограмм лучше пользоваться йодолиполом).
Диагностика неполных слюнных свищей: при введении окрашенной жидкости в наружный свищ она выделяется через устье главного выводного протока; при введении окрашенной жидкости в устье главного выводного протока железы - выделяется через наружный свищ; при проведении сиалографии рентгеноконтрастная масса заполняет проток и всю паренхиму железы, а через наружный свищ вытекает на кожу (сиалографию следует делать масляным рентгеноконтрастным веществом - йодолиполом, т.к. оно более вязкое); сиалограмму можно проводить и через наружный свищ - выполняется функционирующая паренхима железы и выводные протоки.
Лечение. Закрытие слюнного свища околоушной железы способом С.А. Бурова:
иссекают свищ вместе с рубцом в виде треугольника; по продолжению линии основания треугольника проводят разрез кзади; в конце линии выкраивают на коже равный по величине и форме треугольник, но обращенный основанием вверх; лоскуты взаимно перемещают и сшивают. Этот способ можно применить при расположении свища перед мочкой уха.
Закрытие слюнного свища околоушной и поднижнечелюстной железы способом К.П, Сапожникова (1924). Овальным разрезом кожи вокруг устья свища выделяют его на максимально возможную глубину, вытягивают и отсекают. Делают два маленьких разреза кожи до фасции (проколы). Накладывают круговой шов шелком вокруг образовавшегося дефекта и туго его завязывают. На кожу - швы (рис. 23.7.1).
Закрытие слюнного свища околоушной железы способом А.А. Лимберга (1943).
Проводят иссечение рубца вместе со свищом двумя полуовальными разрезами (рис. 23.7.2). под углом 30-45° по отношению к среднему разрезу выкраивают кожные треугольные лоскуты, отсепарируют и взаимно перемещают. Накладывают швы.
Пластика главного протока околоушной железы методом А.А. Лимберга (1938).
Овальными разрезами иссекают свищевой ход с рубцово измененными тканями. Из
глубины раны делают прокол в полость рта, через который вводят в нее дренажную трубку. Рану на коже закрывают перемещением встречных треугольных лоскутов. Трубку извлекают после эпителизации свищевого хода.
Рис. 23.7.3. Пластическое восстановление выводного протока околоушной железы по Г.А. Васильеву (1953):
а) периферическая часть протока околоушной железы выделена из рубцовой ткани; б) на внутренней поверхности щеки сформирован языкообразный лоскут;
в) лоскут со слизистой оболочки проведен через толщу щеки и подшит к протоку; г) наложены швы на рану в области слизистой оболочки щеки.
Пластика околоушного протока методом Г.А. Васильева (1953). Внеротовым горизонтальным разрезом по ходу протока иссекают отверстие свищевого хода, выделяют и отсекают его после препарирования дистального отдела протока. Выкраивают языкообразный лоскут на слизистой оболочке щеки, основание которого обращено к переднему краю жевательной мышцы и расположенного выше линии смыкания зубов. Лоскут проводят наружу через разрез мягких тканей щеки и подшивают к центральному отрезку протока. Рану зашивают.
В литературе имеются и другие способы закрытия наружных слюнных свищей (Ю.И. Вернадского, А.В. Клементова, М.П. Жакова, A.M. Солнцева и З.К. Ямпольской и др.), но все они являются модификациями ранее указанных методов.
По нашему мнению, наиболее эффективным способом лечения наружных свищей является метод А.А. Лимберга. При других способах процент неудач значительно выше.