Руководство по ЧЛХ и СХ (Тимофеев А.А) Том 2

Экстирпация поднижнечелюстной железы. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом или под местным обезболиванием (в этом случае дополнительно делается блокада верхнего шейного сплетения 1-2% раствором новокаина). Положение больного - на спине, под плечи подкладывается валик. Голова запрокидывается назад и максимально поворачивается в здоровую сторону. Разрез кожи длиной 6-7 см делают параллельно краю нижней челюсти и отступя от него на 2 см книзу (чтобы не повредить краевую ветвь лицевого нерва). Начинается разрез от переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию шеи, подкожную мышцу, а затем собственную фасцию шеи, которая составляет капсулу железы, края раны разводят тупыми крючками. Железу крестообразно прошивают толстой капроновой нитью и подтягивают кверху. Кровоостанавливающими зажимами проводят выделение железы, которое происходит тем легче, чем меньше было обострений хронического воспаления (вызывает образование Рубцовых сращений с окружающими тканями). Перевязывают сосуды, которые подходят к железе. При выделении железы следует помнить, что в заднем ее полюсе по внутренней поверхности находится лицевая артерия. После ее перевязки и пересечения она ускользает под заднее брюшко двубрюшной мышцы (нужно быть осторожным!). При удалении поднижнечелюстной железы нельзя выходить за пределы фасции, которая образует капсулу железы (в нижнем отделе проходит подъязычный нерв). Следует проявлять осторожность при выделении верхнего края железы (вблизи от нижней челюсти), т.к. можно повредить краевую ветвь лицевого нерва. В верхнем отделе проходит язычный нерв. После завершения выделения железы препарируют ее выводной проток, который отходит от верхне - медиального края железы. Проток выделяют как можно ближе к его устью, перевязывают (кетгутом или шелком) и пересекают. Послеоперационную рану послойно зашивают кетгутом и полиамидной нитью (конским волосом). Для профилактики гематомы на рану накладывают давящую повязку на 5-6 дней. Послеоперационную рану мы обычно дренируем. В послеоперационном периоде больным назначаем симптоматическое лечение, а в некоторых случаях (для профилактики развития нагноений послеоперационной раны) - антибиотикотерапию.

Осложнения, которые возникают при проведении операции, в основном, зависят от квалификации хирурга, который ее выполняет. Возможны повреждения краевой ветви лицевого нерва, подъязычного и язычного нервов, кровотечения, нагноение послеоперационной раны.

В отдаленные периоды после операции экстирпации поднижнечелюстной железы (через 5-10 лет и более) жалобы на снижение слюноотделения или сухость в полости рта у прооперированных людей отсутствуют. Асимметрии лица не наблюдается. Других жалоб ранее оперированные больные не предъявляют. В некоторых случаях через несколько месяцев к нам обращались больные с воспалительными явлениями в области послеоперационных ран. При проведении рентгенографических исследований обнаруживали неудаленные слюнные камни, что требовало повторного хирургического лечения. При повреждении краевой ветви лицевого нерва назначали реабилитационное лечение (см. соответствующий раздел данного Руководства).

♦ Посттравматический сиаладенит

Впервые упоминание о посттравматическом сиаладените имеются в работах B.C. Коваленко (1970). A.M. Солнцев и соавт. (1991) подробно изучили это заболевание. По данным авторов, этот сиаладенит встречается в 6,8% всех форм хронических воспалительных процессов околоушной железы. По нашим данным, за последние десять лет заболевание составляет 5,2% от всех хронических сиаладенитов. Поднижнечелюстная железа поражается крайне редко. Заболевание встречается чаще у мужчин, реже у женщин. Возраст больных колеблется от 13 до 75 лет (B.C. Колесов, 1987).

Этиологическим фактором, который может быть причиной развития посттравматического сиаладенита является повреждение паренхимы железы или

выводного протока при травме мягких тканей (ножевые ранения, съемным протезом, сепарационным диском и т.д.). травма приводит к стенозу протока вплоть до его облитерации с последующим развитием свища. После проникновения инфекции в железу (через проток или через свищ) возникает хроническое рецидивирующее воспаление в железе.

Клиника. Жалобы больных сводятся к рецидивирующей припухлости в области пораженной слюнной железы (чаще околоушной), которая сопровождается распирающей болью. Припухлость в начале заболевания может, спустя некоторое время, исчезать, а в дальнейшем - сохраняется постоянно (рис. 23.3.23). Часто заболевание осложняется наружным слюнным свищом. Пораженная железа увеличивается в размере, становится малоболезненной, уплотняется. На коже в месте травмы имеется рубец, а если травма нанесена зубным протезом или диском -ограниченное уплотнение мягких тканей в области устья протока. При массировании из устья выводного протока выделяется мутная слюна, а при стимуляции пищей - выделяется слюна через свищ. На сиалограмме имеются участки расширения и сужения выводных протоков вне- и внутрижелезистых, паренхима железы не определяется (рис. 23.3.24).

Диагноз устанавливается по данным анамнеза, наличия рубца и рецидивирующей припухлости пораженной железы, имеющегося слюнного свища и характерных данных сиалографического исследования железы.

Лечение заключается в ликвидации воспалительных явлений в железе, устранению препятствий для оттока слюны, закрытии наружных слюнных свищей. Посттравматический сиаладенит очень плохо поддается консервативному лечению, что требует применения хирургических методов лечение (паротидэктомии, экстирпации поднижнечелюстной железы, экстирпации выводного протока околоушной железы).

♦ Сиалодохит

Синонимы: фиброзный сиалодохит, хронический сиалодохит Куссмауля, дуктоцеле, идиопатическая дилатация протоков.

Впонятие "сиалодохит" И.Ф. Ромачева (1973) и О.В. Рыбалов (1985) включают изменения как главного, так и внутрижелезистых протоков, a S. Rauch (1967) и Л. Сазама (1971) - изменения главного выводного протока.

Внашей клинике мы придерживаемся мнения A.M. Солнцева и соавт. (1991), которые считают, что сиалодохит может протекать в трех клинико-рентгенологических формах:

- сиалодохит главного выводного протока; - сиалодохит внутрижелезистых протоков;

- сочетание сиалодохита главного и внутрижелезистых протоков.

Сиалодохит наиболее часто, т.е. в 98% случаев, поражает околоушные железы (И.Ф. Ромачева и соавт., 1987).

Этиология. Некоторыми авторами хронический сиалодохит не выделяется, в отдельную группу заболеваний, считая, что расширение выводных протоков слюнной железы - это одни из признаков клинического течения паренхиматозного паротита. По мнению большинства ученых (И.Ф. Ромачева, 1973; О.В. Рыбалов, 1985; A.M. Солнцев и соавт., 1991; S. Rauch (1967); Л. Сазама, 1971; и др.) сиалодохит может являться самостоятельной формой воспаления слюнных желез.

По моему мнению, сиалодохит, как самостоятельное заболевание, встречается довольно редко и только в околоушной железе. По нашим данным он самостоятельно встречается не более, чем в 6% всех хронических сиаладенитов. В остальных случаях сиалодохит является симптомом паренхиматозного, посттравматического, калькулезного

идругих сиаладенитов. По данным О.В. Рыбалова (1985) хронический сиалодохит у детей обнаруживается также редко.

Если сиалодохит, который является самостоятельным заболеванием, принять за 100%, то в 33% случаев наблюдается сиалодохит главного выводного протока (рис.

Рис. 23.3.25. Варианты сиалодохитов главного выводного протока (а, б, в, г). Сиалограммы околоушной железы.

Рис. 23.3.25. (продолжение).

Рис. 23.3.26. Сиалограмма больного с сиалодохитом внутрижелезистых протоков.

Морфологическая картина сиалодохита подробно описана Н.А. Колесовой (1991). Согласно ее наблюдениям эпителий околоушного протока при сиалодохите выглядит дистрофически измененным вплоть до полной десквамации и очагового разрушения. В некоторых участках, наоборот, отмечаются его локальная пролиферация с образованием неравномерных напластований, выступающих в просвет протока. Подэпителиальная мембрана утолщена, коллагенизирована, спаяна с подлежащей тканью. Собственная оболочка инфильтрирована лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками, лаброцитами (рис. 23.3.28). Фиброзная оболочка изменяется в меньшей степени: в ней выявляются мелкие круглоклеточные инфильтраты, сочетающиеся со склерозом части микрососудов и волокнистой стромы. Микрососуды выглядят полнокровными, стенки их неравномерно утолщены, инфильтрированы, иногда разрыхлены в отдельных участках. Волокнистая строма в местах инфильтрации разрушена. Наряду с этим определяется очаговое слияние и склероз коллагеновых волокон.

Диагноз устанавливается с учетом анамнестических данных, клинической симптоматики проявления заболевания и результатов сиалографии.

Лечение. Консервативное лечение сиалодохита сводится только к ликвидации остроты воспалительных проявлений, но ни в коем случае не приводит к ликвидации рецидивов заболевания, а тем более к его излечению.

Консервативное лечение заключается в назначении уротропина, салола, антисептических промываний железы, препаратов йода и т.д. (см. ранее). Хорошие результаты получены при промывании протока 0,1% раствором кверцетина и аэросила, а также внутрипротокового облучения гелий - неоновым лазером (Д.В. Топчий, 1993).

Рис. 23.3.27. Варианты сиалодохитов главного и внутрижелезистых протоков (а, б, в, г). Сиалограммы околоушной железы.

Рис. 23.3.27. (продолжение).

Рис. 23.3.28. Сиалодохит. Диффузная круглоклеточная инфильтрация околоушного протока. Окраска гематоксилин - эозином. Ув. х 120.

В нашей клинике для лечения хронического сиалодохита мы используем операцию - экстирпация околоушного протока, предложенную A.M. Солнцевым и

соавт. (1986). Перед операцией проводят санацию железы путем ежедневного ее

промывания антисептическими растворами в течение 6-7 дней, т.е. до появления прозрачной слюны (без слизи, фибрина, гноя). Операция производится под местным обезболиванием ( инфильтрационной анестезией). В устье выводного протока на глубину 1,5 см вводится полиэтиленовый катетер, диаметр которого соответствует просвету протока и через него из шприца медленно вводят 2 мл 2% новокаина. Разрез слизистой оболочки щеки длиной до 3-4 см делают параллельно линии смыкания зубов, окаймляя устье протока. Выделяют проток тупым путем, а при наличии добавочной доли вместе с последней. В области вступления внежелезистого отдела околоушного протока в паренхиму железы его захватывают и выкручивают или отсекают. В рану вводится активный дренаж, который фиксируется к слизистой оболочке швами. Полиэтиленовый катетер и резиновый баллончик выводят из полости рта и фиксируют на коже лба. Цель активного дренажа - отсасывание крови и раневого экссудата из послеоперационной раны.

В целях химической денервации ушно-височного нерва (для угнетения функции слюнной железы) между верхним краем козелка ушной раковины и задней поверхностью мыщелкового отростка вводят 80% этиловый спирт на 2% растворе новокаина на глубину 1,5-2 см (в зависимости от степени развития подкожной клетчатки).

На область послеоперационного вмешательства на 24 часа накладывается давящая повязка. В послеоперационный период назначается 0,1% раствор атропина сульфата по 6- 8кпл за 20-30 мин. до еды 3 раза в сутки в течение 7 дней. Активный дренаж удерживается до 5-7 дней, опорожняя резиновый баллон по мере его заполнения. При обтурации просвета катетера (сгустками крови или слизью) его промывают растворами антисептиков или протеолитических ферментов.

При наблюдении за больными в отдельные периоды (от 1 года до 6 лет) железа пальпаторно и визуально не определялась, т.е. возникает ее атрофия.

Осложнения, которые могут возникнуть в послеоперационном периоде (сохранение функции околоушной железы) связаны с погрешностями в технике проведения операции.

♦ Специфические сиаладениты

Актиномикоз слюнных желез встречается исключительно редко и описывается в литературе в виде казуистических сообщений (Г.О. Сутеев, 1951; К.И. Бердыган, 1955; ГА. Васильев и соавт., 1977; A.M. Солнцев и соавт., 1991 и др.). Инфекция может попасть в железу гематогенным, лимфогенным или дуктогенным путем, но обычно железа поражается вторично при глубоких формах актиномикоза околоушной области. По своей сути это есть специфический контактный сиаладенит.

Рис. 23.3.29. Сиалограмма околоушной железы больного с актиномикозом. Фаза: а) заполнения протоков железы; б) заполнения паренхимы;

в) резорбции и опорожнения.