Руководство по ЧЛХ и СХ (Тимофеев А.А) Том 1

воспалительных процессах в околочелюстных мягких тканях формируется "собственный" гной и его образование не связано с механическим прорывом из лунки зуба в костномозговое пространство челюсти, а затем в околочелюстные мягкие ткани.

Рис. 1.3.9. Дегенеративно измененные лейкоциты у больного с флегмоной. Мазок гнойного экссудата. Микрофото. Ув. 90x10.

Изучение клеточного состава гноя у больных острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстнолицевой области показывает, что при эффективности лечебных мероприятий выявляются моноциты (полибласты, макрофаги и др.), что свидетельствует о про-

буждении ретикуло-эндотелиальной системы, а количество фагоцитирующих нейтрофилов в этом случае резко уменьшено.

Изучено число тучных клеток экссудата в зависимости от стадии гнойного воспаления мягких тканей. Отмечено, что оно может иметь прогностическое значение (Сипейко Е.Н., 1975). Выявлено, что сразу после вскрытия гнойника число тучных клеток колеблется от 1-2 до 20-30 шт. По мере стихания острого воспаления и при очищении раны происходит быстрое увеличение числа клеток до 100-120 шт. в нескольких полях зрения. Изучение раневого отделяемого экссудата свищей у больных с хроническим остеомиелитом указывает на значительное нарастание числа тучных клеток до 150-200 шт., в дальнейшем происходит уменьшение их числа до 105-130 шт. (в нескольких полях зрения).

Таким образом, используя цитологический метод исследования заживления гнойных ран челюстнолицевой области, врачи хирурги - стоматологи могут объективно оценить эффективность проводимого лечения у больных в разных возрастных группах. До настоящего времени недостаточно исследована цитохимия клеточных элементов цитограммы, что могло бы дать более полное представление о функциональной морфологии раневого процесса. Дальнейшее изучение цитологии и цитохимии клеток поможет более тщательно наблюдать за динамикой течения раневого процесса и будет способствовать повышению эффективности проводимого лечения больных гнойновоспалительными заболеваниями.

1.4. ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЛЮНЫ

Каплю слюны из протока околоушной или поднижнечелюстной желез, полученную путем катетеризации последних, помещают на предметное стекло, делают мазок, фиксируют и окрашивают по Романовскому-Гимза. Микроскопию проводят под иммерсионной системой микроскопа. Согласно рекомендации О. В. Рыбалова (1970) для получения полноценных препаратов каплю секрета слюны следует брать в середине ее забора. При наличии слизистогнойных выделений мазки изготавливают путем

размазывания слизи между двумя предметными стеклами.

Рис. 1.4.1. Цитологическое исследование слюны больного гнойным лимфогенным паротитом. Преобладают нейтрофильные лейкоциты, часть из которых дегенеративно изменены, макрофаги и лимфоциты на фоне скудного микробного обсеменения. Микрофото. Ув. 90x15.

Рис. 1.4.2. Цитологическое исследование слюны больного обострившимся хроническим сиалоаденитом. Определяется большое число нейтрофильных лейкоцитов с неизмененной морфологией, единичные лимфоциты и клетки слущенного эпителия. Микрофото. Ув. 90x15.

Рис. 1.4.3. Микробное обсеменение слюны больного гнойным сиалоаденитом. Микрофото.

Ув. 90x15.

При микроскопическом исследовании слюны у здоровых лиц и у больных с

поражением слюнных желез, обнаружены следующие виды клеток: плоского эпителия (на различных стадиях ороговения);

цилиндрического многоядерного эпителия (с наличием в ряде случаев бокаловидных клеток); клетки слюнных трубок и кубического эпителия; клетки воспалительного экссудата - нейтрофилы, лимфоциты, моноциты, клетки ретикуло-эндотелия и гистиоциты (И.С. Мечева, Л.К. Хахалкина,1966; Э. Яньчук, Т. Енджиевская,1966; И.С. Мечева, О.В.

Рыбалов, 1971,1984, И.Ф. Ромачева и соавт.,1987 и др.). Эти клетки у здоровых людей находятся от единичных в препарате до нескольких клеток не в каждом поле зрения.

Клетки поверхностных слоев плоского эпителия характеризуются полигональной,

округлой или вытянутой формой. Ядро небольшое (овальной или округлой формы), которое в процессе ороговения клетки уменьшается, а затем исчезает, образуя безъядерные чешуйки -элементы поверхностного слоя многослойного плоского эпителия.

Клетки цилиндрического эпителия удлиненной формы с овальным ядром, которое делит клетку на две части. При изменении эпителия выводных протоков слюнных желез, обнаруживаются бокаловидные клетки. Среди клеток цилиндрического эпителия в препаратах можно встретить вставочные клетки - клетки более глубокого слоя многорядного эпителия. Обнаруживаются они нечасто, т.к. обычно отторгается верхний цилиндрический слой эпителиальной выстелки. Вставочные клетки более мелкие с небольшим округлой формы ядром. Эти клетки обычно прилегают к цилиндрическому эпителию.

Клетки слюнных трубок - встречаются в небольшом количестве. Их удлиненная форма цитоплазмы характеризуется одинаковой на всем протяжении шириной, которая несколько превышает размеры широкой части большинства клеток цилиндрического эпителия.

Клетки воспалительного экссудата - нейтрофилы, лимфоциты, моноциты, клетки ретикуло-эндотелия, гистиоциты - определяются в цитологических препаратах на основании особенностей строения ядра и цитоплазмы (М.С. Мечева, Л.К. Хахалкина,1966).

Э. Яньчук и Т. Енджиевская (1966) отметили разницу в количестве эпителиальных клеток слюны у обследуемых различного возраста. Выяснено, что в детском возрасте и у людей старше 50 лет в слюне околоушных желез обнаружено несколько большее количество эпителиальных клеток, по сравнению с людьми молодого или среднего возраста.

При воспалительных изменениях в слюнных железах, неопухолевых заболеваниях и синдромах с поражением больших слюнных желез, возникают изменения в цитограммах слюны (рис. 1.4.1- 1.4.3), которые нами будут рассмотрены в соответствующих разделах руководства (И.С. Мечева, О.В. Рыбалов, 1971; О.В. Рыбалов, 1984,1986,1990; И.Ф. Ромачева и соавт.,1987; Д.В. Топчий, 1993 и др.).

1.5. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Прежде чем перейти к подробному рассмотрению рентгенографии костей лицевого черепа, необходимо кратко напомнить анатомические особенности этого отдела.

Верхнечелюстная кость - парная. Обе кости соединяются срединным швом. Различают тело и 4 отростка: лобный, скуловой, нёбный и альвеолярный. Внутри тела кости располагается верхнечелюстная пазуха. В последней различают следующие стенки: верхнюю, передне- и заднелатеральную, медиальную и нижнюю. Все стенки представляют собой дубликатуру двух костных пластинок: внутренней поверхности пазухи, покрытой слизистой оболочкой и соответствующей поверхности тела верхней челюсти.

Нёбная кость участвует в образовании стенок полости рта, носа, глазниц и крыловидной ямки. Состоит из двух пластин - горизонтальной и вертикальной, которые расположены под прямым углом друг к другу. Горизонтальные пластинки обеих костей соединяются друг с другом, а также с нёбными отростками верхнечелюстной кости и образуют задний отдел твердого нёба. Задние края их свободны и ограничивают снизу хоаны. Вертикальная пластинка участвует в образовании заднего отдела боковой стенки полости носа и прилегает к костям глазницы, к телу клиновидной кости и к крылу сошника.

Сошник - плоская ромбовидная пластинка, образующая задненижний отдел носовой перегородки. Верхний край входит в клиновидную кость, нижний - соединяется с носовыми отростками верхнечелюстных и нёбных костей, продолжаясь в хрящевую перегородку носа, передний край - соединяется с перпендикулярной пластиной решетчатой кости, задний край свободен и разделяет заднее отверстие полости носа на хоаны.

Носовые кости - парные, четырехугольной формы. Соединяются в межносовом шве, образуя корень и спинку носа. Форма носовых костей вариабельна.

Скуловая кость - парная, имеет неправильную четырехугольную форму. Представлена телом и двумя отростками: лобноклиновидного и височного.

Нижняя челюсть состоит из двух симметричных половин, сросшихся посередине в одну кость. Представлена горизонтальной частью (тело) и двумя вертикальными частями (ветви). Различают следующие отростки: альвеолярный, венечный и мыщелковый.

Подъязычная кость - непарная, в виде подковы, находится в толще мягких тканей под телом языка, в ней различают тело, большие и малые рога.

Височно-нижнечелюстной сустав состоит из следующих элементов:

нижнечелюстной ямки, суставного бугорка, головки нижней челюсти и мыщелкового отростка, суставного диска, суставной капсулы и нижнечелюстных суставных связок.

В современной стоматологии широко применяются различные методы рентгенодиагностики. Основной методикой рентгенологического исследования в хирургической стоматологии является рентгенография. В последнее время разработаны и внедрены в практику новые методы рентгенологического исследования зубов и челюстей - панорамная томография, телерентгенография, рентгенокинематография и другие методы, которые позволяют по новому представить рентгенологическую характеристику большинства стоматологических заболеваний. Прежде чем перейти к рассмотрению рентгенографических методов исследований, хочу напомнить о тех изменениях, которые могут происходить в костной ткани при различных патологических процессах и как они проявляются рентгенологически.

Остеосклероз - перестройка костной структуры, характеризующаяся увеличением числа костных перекладин в единице объема кости, их утолщением, деформацией и уменьшением костно-мозговых полостей, вплоть до полного их исчезновения; рентгенологически проявляется появление участков уплотнения кости.

Остеопороз (синоним : разрежение кости, рарефикация кости) - дистрофия костной ткани с перестройкой ее структуры, характеризующаяся уменьшением числа костных

перекладин в единице объема кости, частичным или полным рассасыванием части этих элементов, рентгенологически проявляется появлением очагов разрежения, "просветления" кости.

Рис. 1.5.1. Обзорная рентгенограмма нижней челюсти.

Остеопороз бывает возрастной (при старении, обычно после 50-60 лет), гормональный, посттравматический (развивается через 10-20 дней после травмы), местный или общий, регионарный или системный, врожденный или приобретенный (остеомиелит, опухоли и т.д.).

Остеолиз - рассасывание ограниченного участка кости без последующего замещения другой тканью. Рентгенологически проявляется появлением участков "затемнения" в костной ткани.

Существуют два метода рентгенографии зубов - внутриротовой (интраоральный) и внеротовой (экстраоральный). Внутриротовые снимки в свою очередь подразделяются на контактные и на снимки, сделанные вприкус. Контактные снимки - это когда пленка, завернутая в черную и вощенную бумагу, прижимается к слизистой оболочке внутренней поверхности альвеолярного отростка челюсти. Снимки, сделанные вприкус - пленка зажимается между зубами верхней и нижней челюсти. Экстраоральная рентгенография чаще проводится для съемки нижней челюсти, костей

лица, височно-нижнечелюстного сустава, околоносовых пазух, скуловой кости, костей черепа и слюнных желез.

Рис. 1.5.2. Рентгенограмма придаточных полостей носа.

На обзорных рентгенограммах костей лица в прямой, боковой (правая и левая) и аксиальной (передняя и задняя) проекциях определяются обе верхняя и нижняя челюсти, нёбные кости, образующие костные стенки полости рта (рис. 1.5.1-1.5.8). Для детального анализа ряда анатомических образований применяются специальные прицельные снимки.

Прицельная рентгенография производится интра- и экстраорально. Интраоральные снимки с пленкой вприкус применяются для изучения костного нёба, альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей, а также мягких тканей дна полости рта. Контактные интраоральные снимки с пленкой, прижатой к альвеолярному отростку,

позволяют изучить структуру соответствующих ограниченных участков верхней и нижней челюстей, периодонта и зубов. Экстраоральные снимки производятся для изучения структуры костей челюстнолицевого скелета.

Рис. 1.5.3. Рентгенограмма скуловых костей.

В последние годы находит применение в стоматологии метод стереорентгенографии Ю.Д. Гершуни (1991).

Предложена следующая методика получения и просмотра стереопар рентгенограмм. Выполняют две рентгенограммы мягких тканей или костей лица исследуемой области не меняя положения головы пациента из крайних положений стереобазиса путем последовательного перемещения рентгеновской трубки. При фокусном расстоянии 200 мм., величина стереобазиса будет равна 50 мм., т.е. величина смещения трубки от центральной плоскости съемки равна 25 мм., в одну и другую стороны. Добиваться абсолютной точности нет необходимости, т.к. это не дает существенного искажения снимаемого объекта.

Экспонированные в одном режиме пленки одновременно проявляют и фиксируют, что важно для получения стереоэффекта. Сухие рентгенограммы маркируют и обрезают таким образом, чтобы ширина рентгенограмм была 40-50 мм. и расстояние от центральной точки снимаемого объекта до боковых и нижних краев на обеих рентгенограммах были одинаковыми. Центральная точка снимка должна отстоять от нижнего края пленки на 22 мм., что связано с конструкцией стереоскопа. Затем рентгенограммы устанавливают в двухстворчатую рамку размеры которой соответствуют кассетоприемнику стереоскопа.

Рамку изготавливают из ватманской бумаги, жести или пластмассы. Рентгенограммы симметрично устанавливают в рамке так, чтобы расстояние между центральными или одинаковыми фрагментами изображения были равны 40-45 мм. Отдельное положение рентгенограмм устанавливают путем перемещения их в рамке, находящейся в стереоскопе. В положении, когда наблюдается максимальный стереоэффект, рамку извлекают из кассетодержателя и фиксируют в рамке бумагосшивателем или другим путем. В таком состоянии стереопара готова для просмотра и хранения. Рассматривают стереопары в "Стереоскопе - 3" или аналогичных стандартных стереоскопах, имеющихся в розничной продаже (Ю.Д. Гершуни, 1991).

Рис. 1.5.4. Пантомограмма нижней челюсти.

Рис. 1.5.5. Боковая рентгенограмма нижней челюсти.

Верхняя челюсть в прямой передней обзорной проекции прослеживается от подглазничного края до альвеолярного отростка. Она проекционно укорочена. В латеральных отделах тела верхней челюсти ограничено четким вогнутым контуром, плавно переходящим кнаружи и кверху в скуловую кость. Над костным нёбом срединно располагается носовая полость, а латерально в телах верхнечелюстных костей

- одноименные пазухи. В носо-подбородочной проекции искажения тела верхней челюсти меньше, чем в передней обзорной.

В боковой проекции правая и левая верхнечелюстные кости проекционно суммируются. Костное нёбо представлено интенсивной линейной тенью, простирающейся до переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти. На этом уровне она раздваивается. Одна из линий, продолжаясь горизонтально кпереди, является дном носовой полости, а вторая, дугообразно отклоняющаяся книзу, образована сводом ротовой

полости. Альвеолы и зубы четко дифференцируются вследствие суммации.

Интраоральная рентгенография костного нёба производится в аксиальной подборочной укладке. Центральный рентгеновский луч направляется сверху вниз на кончик носа под углом к пленке 75° открытым кпереди.

Костное нёбо на интраоральной рентгенограмме определяется в виде неправильного прямоугольника с передним закругленным контуром. Задний контур его не изображается из-за невозможности ввести пленку в полость рта на необходимую глубину. Передний и боковой контуры костного нёба окаймлены альвеолярной дугой с расположенными на ней зубами. Структура костного нёба мелкопетлистая, с овальной или круглой формой, альвеолярными лакунами размером 3-5 мм, расположенными у резцов в толще губчатого вещества. В сагиттальной плоскости прослеживается срединный нёбный шов. Резцовое отверстие дает просветление овальной формы, продолжающееся в узкий щелевидный резцовый канал, расположенный параллельно или под углом срединному нёбному шву.

При проекционном совпадении резцового отверстия с верхушкой корня резца оно напоминает гранулему. В отличии от гранулемы, резцовое отверстие, проецирующееся на корень зуба, проекционно перемещается относительно его корня на повторных рентгенограммах, произведенных с изменением центрирования пучка лучей. При этом зуб и периодонтальная щель не изменены.

Нижнюю челюсть также исследуют на обзорных и прицельных рентгенограммах.

На обзорных рентгенограммах костей лица в прямой передней и носолобной проекции тело нижней челюсти проецируется в виде неправильного четырехугольника с выпуклым нижним контуром, переходящим в области угла в ее ветви. Основание нижней челюсти представлено четкой широкой (до 2-4 мм.) полоской кортикального слоя. Верхний контур обусловлен альвеолярной дугой нижней челюсти и заканчивается альвеолами с расположенными в ней зубами. На рентгенограмме в носо-подбородочной проекции хорошо определяются впадины и головка височно-нижнечелюстного сустава с расположенными между ними суставными щелями, а также шейки нижней челюсти, что дает возможность их оценить в сравнении. Венечный и мыщелковые отростки проекционно совпадают в носолобной проекции.

На рентгенограмме в аксиальной проекции нижняя челюсть проецируется на среднюю черепную ямку и дает выпуклую подковообразной формы тень, обусловленную телом и проекционно укороченными ветвями нижней челюсти. Мыщелковые отростки заканчиваются поперечно ориентированными овалами головки нижней челюсти. Венечные отростки выявляются в виде треугольных остроконечных образований кнутри от мыщелковых.