Руководство по ЧЛХ и СХ (Тимофеев А.А) Том 1

2.8.МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

♦Повреждение сосудов

Возможно ранение инъекционной иглой сосудов, которые находятся по ходу ее продвижения в толще мягких тканей. Повреждение сосудов ведет к образованию гематомы, которая обычно не вызывает у больных субъективных ощущений. Наполнение гематомы происходит до тех пор, пока давление в сосуде не уравновесится с таковым в окружающих мягких тканях. Препятствовать распространению гематомы возможно за счет наложения больному давящей повязки на поврежденную область.

Размеры гематомы зависят от диаметра поврежденного сосуда, его типа (артерия или вена), эластичности сосудов, от уровня артериального или венозного давления в сосудах, состояния свертывающей системы крови, от эластичности и структуры мягких тканей, где произошло кровоизлияние (подкожная, межмышечная, межфасциальная и другие клетчаточные пространства).

Чтобы предупредить образование гематомы необходимо по ходу продвигаемой иглы предпосылать обезболивающий раствор, т.е. следует продвигать иглу за током анестетика. Это дает возможность избежать ранения сосудов, которые отклоняются под давлением жидкости в сторону от кончика инъекционной иглы.

Вузких костных каналах (подглазничном, подбородочном) избежать ранения сосудов обычно трудно.

Врезультате повреждения сосуда анестетик попадает в ток крови, что увеличивает вероятность интоксикации организма обезболивающим раствором или вазоконстриктором, а также отмечается ослабление анестезирующего эффекта.

Лечение гематомы сводится к следующему: в первые часы больному на пораженную область назначают холод (лед), а спустя 2-3 дня - тепло (сухая повязка, полуспиртовые компрессы и т.п.) для ускорения ее рассасывания.

Вскрытие гематомы проводят только при ее нагноении или организации (инкапсулирования).

Профилактика образования гематомы заключается в правильной методике проведения анестезии, предпосылке обезболивающего раствора по ходу продвигаемой иглы, конец инъекционной иглы должен быть острым (без заусениц). Если продвигая иглу вы убеждаетесь в ранении сосуда (кровь попала в шприц при оттягивании поршня назад), то следует обколоть поврежденный сосуд обезболивающим раствором, что способствует его сдавлению.

♦ Повреждение нервов

Повреждение нервов возникает в результате несоблюдения правил анестезии, особенно в момент извлечения иглы, если кончик ее крючкообразно изогнут.

Врезультате ранения лицевого нерва возникает парез, который выражается в опущении угла рта и нижнего века, сглаживании носогубной борозды и невозможности закрыть глаз на соответствующей стороне. При обезболивании в области подглазничного отверстия парез ветвей лицевого нерва развивается в результате действия анестетика на скуловые и щечные его ветви.

Парез глазодвигательных мышц возникает в результате воздействия анестетика на глазодвигательные нервы (наблюдается при инфраорбитальной анестезии и при проведении крылонёбной анестезии нёбным путем) - наблюдается диплопия.

♦ Ишемия кожи

Ишемия кожи наблюдается чаще при проведении инфраорбитальной анестезии из-за местного действия вазоконстрикторов. Быстрое введение анестетика и значительная инфильтрация тканей может привести к ишемии. Клинически проявляется участком резкого побледнения (анемизации) кожи, которая имеет более низкую температуру, чем окружающие ткани. Ишемия кожи не требует какого либо лечения, так как самостоятельно проходит по мере прекращения действия сосудосуживающих препаратов. Осложнений не бывает.

♦ Поломка инъекционной иглы

Чаще всего инъекционная игла ломается в месте ее соединения с канюлей. Не исключена также возможность поломки иглы в любом другом месте. Когда игла ломается в месте ее соединения с канюлей и остается ее часть над кожей, то удаляют последнюю за выступающий конец. Хуже обстоит дело, если игла обламывается в другом месте и обломок остается глубоко в мягких тканях.

Если произошла поломка иглы при проведении анестезии и выступающего из мягких тканей конца иглы не видно, то необходимо провести рентгенологическое исследование для того, чтобы убедиться в наличии в мягких тканях инородного тела.

Рекомендация С.Н. Вайсблата (1962) о том, что не всегда больному следует сообщать о случившейся поломке иглы считаю неправильным. По моему мнению, больные должны всегда знать о произошедшем осложнении от того врача, у которого возник этот случай.

Влитературе описаны случаи поломки инъекционной иглы при проведении как внутриротовых, так и внеротовых методов обезболивания (С.Н. Вайсблат, 1962; Ю.И. Вернадский, 1970,1984; В.А. Козлов, 1985; Т.Г. Робустова, B.C. Стародубцев, 1990, и др.).

Бытует мнение, что обломки иглы способны мигрировать и могут быть занесены током крови в сердце или мозг. Считаю это неправильным. Во многих случаях, при проведении повторных рентгенограмм мною отмечено нахождение обломка иглы в том же самом месте, где он находился ранее (месяцы или годы спустя). Отмечено смещение обломка иглы не более, чем на 1-1,5 см от прежнего места.

Стерильный обломок иглы через 12-14 дней инкапсулируется, т.е. окружается плотной фиброзной тканью и не вызывает болезненных явлений. В том случае, если происходит инфицирование мягких тканей, то развивается гнойновоспалительный процесс, который заканчивается абсцедированием или открывается свищ с гнойным отделяемым. При травмировании обломком иглы сосуда может возникнуть гематома, а при травмировании нервных стволов -невралгии, невриты.

Показанием для удаления сломанной инъекционной иглы, которая находится глубоко в мягких тканях являются те случаи, когда поддерживается хроническое воспаление, или при травмировании сосудов и нервов (упорные болевые ощущения, невралгии и др.). По моему мнению, настойчивые требования больного произвести удаление оставшегося инородного тела не всегда могут являться показанием к оперативному вмешательству, т.к. последнее часто бывает технически очень сложно выполнимо.

Вусловиях поликлиники удалить обломок иглы можно лишь в том случае, если виден ее конец. В других случаях удалять иглу необходимо только в условиях стационара, т.к. она часто может оказаться технически очень сложной.

Встационаре проводят рентгенографию интересующего нас участка челюстнолицевой области в нескольких проекциях (как минимум в двух) для уточнения правильной локализации обломка в тканях по отношению к определенным костным фрагментам черепа.

Операцию следует проводить не ранее, чем через две недели после поломки иглы и после снятия воспалительных явлений со стороны окружающих мягких тканей. В предоперационный период больному необходимо назначить противовоспалительное лечение (антибактериальные препараты, анальгетики, снотворные, физиотерапевтические процедуры).

Для удаления иглы из крыловидно-нижнечелюстного пространства используют доступ по крыловиднонижнечелюстной складке, из крылонёбного канала - путем проведения вскрытия верхнечелюстной полости и образования отверстия на задней ее стенке. В других случаях доступ подбирается в зависимости от конкретной локализации обломка инъекционной иглы.

♦ Повреждение мягких тканей

Повреждение мягких тканей происходит вследствие травмирования крючком Фарабефа, пинцетом, стоматологическим зеркалом при попытке широко оттянуть угол рта и наблюдается разрыв слизистой оболочки. При обнаружении ссадины ее медикаментозно обрабатывают, а при наличии раны накладывают швы.

Врезультате повреждения деформированной инъекционной иглой волокон медиальной крыловидной мышцы может развиться контрактура нижней челюсти. Для лечения миогенной контрактуры назначают в течение 4-5 дней физиотерапевтические и обезболивающие средства. С целью профилактики образования рубцовой контрактуры больному показана механотерапия. А для того, чтобы легче было убедиться в ее эффективности или же недостаточной эффективности больному предлагают составить график величины открывания рта в течение дня (измерение производят между режущими краями центральных резцов).

Профилактикой данных осложнений является строгое соблюдение правил выполнения анестезии, недопустимо использование деформированных игл.

♦ Некроз обезболиваемых тканей

Влитературе приводится достаточно наблюдений, когда вместо анестетика в мягкие ткани вводятся перекись водорода, спирт, формалин, хлористый кальций или другие протоплазматические (деструктивные) яды.

Первый клинический признак введения в мягкие ткани неанестезирующей жидкости

-это резкая боль, которая появляется сразу же после введения такого раствора. В этом случае необходимо сразу прекратить инъекцию препарата и как можно быстрее выяснить название вводимой жидкости. Если случайно был введен раствор хлорида кальция, необходимо помнить, что его антидотом является 10% раствор сульфата натрия или 5% раствор гидрокарбоната натрия, которые следует ввести в количестве 3-5-10 мл в место инъекции. При введении неизвестной в данный момент жидкости нужно окружающие место инъекции ткани инфильтрировать слабым раствором анестетика и широко (по возможности) рассечь их для обеспечения дренирования. Можно обколоть физиологическим раствором. Возможно ошибочное введение в мягкие ткани неизотонических растворов. Во всех этих случаях больным требуется срочная госпитализация и проведение вторичных профилактических мероприятий.

Вближайшие часы в месте введения несовместимой жидкости происходит нарастание отека окружающих мягких тканей с наличием очагов некроза в месте инъекции. На 2-е сутки после инъекции возможно присоединение инфекции. Поэтому с целью профилактики больному необходимо назначить антибактериальное и обезболивающее лечение, антисептические ирригации и полоскания. При присоединении микрофлоры полости рта тяжесть состояния больного значительно ухудшается - симптомы интоксикации усиливаются, гнилостный запах изо рта увеличивается, жалобы усугубляются. В дальнейшем (через 2 недели) могут образоваться секвестры. Среди профилактических мероприятий следует обратить внимание на соблюдение образцового порядка медперсоналом на рабочем месте, врачу и медицинской сестре следует быть внимательными и ответственными.

♦ Прочие осложнения

Дерматит является довольно редким осложнением. Аллергические дерматиты возникают только у сенсибилизированных больных. Первыми признаками болезни могут быть высыпания на коже, эритема, сильный зуд и жжение. Лечение заключается в назначении гипосенсибилизирующей терапии (димедрол, диазолин, супрастин, тавегил и др.), местно используются преднизолоновая или гидрокортизоновая мази. Профилактика заключается в том, что при наличии аллергических реакций на анестетики из группы сложных эфиров используют обезболивающие средства других групп.

Наблюдаются постинъекционные пульпиты и периодонтиты. Чаще всего они возникают при использовании для анестезии большого количества обезболивающего раствора, что вызывает ухудшение микроциркуляции в зоне кровоснабжения зуба.

Постинъекционные пульпиты и периодонтиты не требуют лечения, т.к. самостоятельно подвергаются обратному развитию. Только в некоторых случаях можно прибегнуть к обычному лечению пульпита и периодонтита.

При развитии гнойновоспалительных заболеваний на месте инъекции обезболивающего раствора лечение проводят по общепринятой методике.

КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ОБУЧЕНИЯ

"+" - правильный ответ; "--" - неправильные ответы.

1. При проводниковой анестезии наблюдается блокада какого вида чувствительности ?:

-тактильной; + болевой;

-температурной;

-вкусовой;

-секреторной.

2.Кто впервые открыл средство, способное вызвать обезболивание тканей ?:

-Н.И. Пирогов;

-С.Н. Вайсблат,

+ В.К. Анреп;

-В.П. Филатов;

-А.Э. Рауэр и Н.М. Михельсон;

-А.А. Лимберг.

3.Кто впервые синтезировал новокаин ?:

+ A. Einhorn и R. Unlfelder

-К. Koller

-Т. Morris и R. Appleby

-J Sturrock и J. Munn

4.Химическая формула новокаина ?:

-этиловый эфир карбоновой кислоты тартрат;

-α- диэтиламино-2,4,6-триметилацетанилида гидрохлорид;

+ β- диэтиламиноэтаноловый эфир парааминобензойной кислоты гидрохлорид.,

-α- диэтиламино-2,6-диметилацетанилида гидрохлорид;

-артикаина гидрохлорид;

-этиловый эфир парааминобензойной кислоты гидрохлорид.

5.В каком году синтезирован новокаин ?:

-в 1889 году;

-в 1900 году;

+в 1905 году; - в 1924 году; - в 1931 году.

6.Раствор новокаина легко гидролизуется в какой среде ?:

- кислой,

+щелочной;

-легко в любой среде.

7.При длительном хранении новокаин становится?:

+ более кислым;

-более щелочным;

-не изменяется рН.

8.Свежеприготовленный раствор новокаина имеет рН?:

-5,0;

+6,0; - 7,0; - 7,4.

9.Гидролиз новокаина происходит за счет какого фермента:

+холинэстеразы и новокаинэстеразы;

-ацетилхолина;

-бета-лактомазы.

10. Сходны ли по химической структуре новокаин и сульфаниламидные препараты

?:

+да; - нет.

11.По химическому строению новокаин сходен с сульфаниламидами за счет:

- диэтиламиноэтанола;

+парааминобензойной кислоты;

-диметилацетонилида

12.Обладает ли новокаин антисульфаниламидным действием ?:

+ да;

-нет.

13.Токсичность новокаина при введении в вену увеличивается ?:

-не увеличивается,

-увеличивается в 5 раз;

-повышают.

16.Как проникает новокаин через кожу ?:

+ плохо,

-хорошо

17.Длительность ( продолжительность ) анестетического действия новокаина ?

+ до 30 мин.;

-около 1 часа;

-более 2 часов;

-до 10 -12 часов.

18.Недостаток какого витамина ( гиповитаминоз ) усиливает симптомы отравления

?:

-В1;

-B12;

+аскорбиновой кислоты; - никотиновой кислоты.

19.При судорогах, которые возникают в результате интоксикации новокаином, необходимо ввести:

- бемегрид;

+гексенал;

-адреналин;

-мезатон.

20.Сульфаниламиды и салицилаты изменяют ли анестезирующее действие новокаина?:

-не изменяют;

-усиливают;

+уменьшают.

21.Цветная проба на идентификацию новокаина по И.Г. Лукомскому проводится с : - хлорамином; - ацетилсалициловой кислотой;

+марганцовокислым калием;

-формалином.

22.Цветная проба на идентификацию новокаина, предложенная А.Е. Гуцан и И.Ф. Мунтяну, проводится с :

+ хлорамином;

-ацетилсалициловой кислотой;

-марганцовокислым калием;

-формалином.

23.Синонимы новокаина:

-мезокаин, мезидикаин ;

-линкомицин, лигнокаин;

-ксикаин, ксилоцетин;

+ амбокаин, аминокаин, прокаин;

-маркаин, карбостезин, норкаин;

-цитанест, ксилонест;

-карбокаин, мепивастезин, скандикаин.

24.Целновокаин - это :

+производное новокаина; - производное тримекаина; - синоним новокаина; - синоним тримекаина.

25.Аналитический эффект целновокаина по сравнению с новокаином:

- такой же, как и новокаина, - слабее новокаина;

+выше, чем новокаина.

26.Совместим ли целновокаин с физиологическим раствором ?:

- совместим; + не совместим;

- совместим, только при кипячении; - совместим при добавлении вазоконстрикторов.

27. Бензофурокаин - это:

+ этиловый эфир карбоновой кислоты тартрат; - α- диэтиламино-2,4,6-триметилацетанилида гидрохлорид,

- β- диэтиламиноэтаноловый эфир парааминобензойной кислоты гидрохлорид.; - α- диэтиламино-2,6-диметилацетанилида гидрохлорид; - артикаина гидрохлорид;

- этиловый эфир парааминобензойной кислоты гидрохлорид.

28. Форма выпуска бензофурокаина:

- 0,5%; + 1,0%; - 2,0%; - 5,0%.

29. По химической структуре тримекаин - это:

- этиловый эфир карбоновой кислоты тартрат; + α- диэтиламино-2,4,6-триметилацетанилида гидрохлорид;

- β- диэтиламиноэтаноловый эфир парааминобензойной кислоты гидрохлорид., - α- диэтиламино-2,6-диметилацетанилида гидрохлорид; - артикаина гидрохлорид,

- этиловый эфир парааминобензойной кислоты гидрохлорид.

30. Растворы тримекаина имеют рН :

- от 2 до 3,2; - от 3,3 до 4,4;

+ от 4,5 до 5,2;

-от 5,3 до 6,7;

-от 6,8 до 7,9.

31.Растворы тримекаина готовятся на:

-гипотоническом растворе,

-гипертоническом растворе; + изотоническом растворе.

32.Анестетики амидной группы в тканях подвергаются гидролизу ?:

-да;

-нет.

37.Каким побочным эффектом обладает тримекаин?:

-гипотензивным;

-угнетает проводящую функцию миокарда;

-угнетает сократительную функцию миокарда;

-синусовой брадикардии;

-полной поперечной блокаде сердца;

-заболеваниях печени и почек;

+неврастениях

42.Химическая формула лидокаина:

-этиловый эфир карбоновой кислоты тартрат;

-α- диэтиламино-2,4,6-триметилацетанилида гидрохлорид;

-β- диэтиламиноэтаноловый эфир парааминобензойной кислоты гидрохлорид.. + α- диэтиламино-2,6-диметилацетанилида гидрохлорид;

-артикаина гидрохлорид;

-этиловый эфир парааминобензойной кислоты гидрохлорид.

43.Лидокаин синтезирован в каких годах:

-в начале XX века;

-в 20-х годах;

+в 40-х годах; - в 60-х годах.

44.Лидокаин имеет рН:

- от 2 до 3,2; - от 3,3 до 4,4;

- от 4,5 до 5,2;

- около 6,0;

+около 7,9.

45.Период полувыведения (полураспада) лидокаина равен:

+около 20 минут;

-около 1 часа;

-около 2 часа;

-около 4 часа;

-около 10-12 часов.

46.Лидокаин тормозит заживление ран?:

-нет,

+да.

47.Лидокаин снижает артериальное давление?:

- нет;

+да;

-снижает, только за счет добавок к анестетику.

48.Тримекаин вызывает антисульфаниламидное действие?:

-да;

+нет.

49.Лидокаин вызывает антисульфаниламидное действие?:

- да;

+нет.

50.В каких концентрациях лидокаин используется для проводниковой анестезии?:

- 0,5%;

+2,0%;

-5,0%;

-10,0%.

51.Каким раствором разводится мезокаин для приготовления более низких концентраций ?:

-гипотоническим раствором;

-гипертоническим раствором;

+изотоническим раствором.

52.Лидокаин проникает через слизистую оболочку?:

+да;

-нет.

53.В какой процентной концентрации лидокаин используется для аппликационной анестезии ?:

-0,5%;

-2,0%;

-5,0%; + 10,0%.

54.Лидокаин через какой период времени проникнет через гематоплацентарный барьер ?:

+ 1-3 минуты;

-20 - 30 минут;

-2 - 3 часа;

-4 - 5 часов.

55.Максимальная насыщенность анестетика у беременной происходите каких органах ?:

-печени,

+почках, головном мозге и миокарде; - легких, спинном мозге;

- надпочечниках, поджелудочной железе; - желудочно-кишечном тракте.

56.В каких органах происходит максимальная насыщенность анестетика у плода ?:

+печени;

-почках, головном мозге и миокарде;

-легких, спинном мозге;

-надпочечниках, поджелудочной железе;

-желудочно-кишечном тракте.

57.Нежелательно сочетать лидокаин с?:

-вазоконстрикторами;

-физиологическим раствором;

+β- аденоблокаторами, барбитуратами, мышечными релаксантами; - сульфаниламидными препаратами.

58.Чувствительность новорожденного к токсическому действию местных анестетиков отличается от таковой у взрослых ?:

- большая у новорожденных;

— большая у взрослых;

+не отличается.

59.Лидокаин расщепляется в каком органе ?:

-почках;

-мышцах, + печени;

-в крови;

-в миокарде.

60.Синонимы лидокаина:

-мезокаин, мезидикаин,

+ лигнокаин, ксилокаин, ксилоцетин;

-амбокаин, аминокаин, прокаин;

-маркаин, карбостезин, норкаин;

-цитанест, ксилонест;

-карбокаин, мепивастезин, скандикаин.

61.Прилокаин - анестетик, относящийся к группе:

-сложных эфиров; + амидов;

-артикаина гидрохлорид;

-этиловых эфиров.

62.Растворы прилокаина, используемые для проводниковой анестезии:

-1%;