Руководство по ЧЛХ и СХ (Тимофеев А.А) Том 1

•Способ J.O. Akinosi (1977).

Анестезию выполняют при сомкнутых зубах. Ориентируются на зону, где слизистая оболочка щеки переходит в позадимолярную верхнечелюстную область. Иглу располагают на уровне верхнечелюстного края десны. Цилиндр шприца устанавливают параллельно окклюзионной плоскости верхней челюсти. Затем шприц из этого положения двигают вперед и игла прокалывает и внедряется в ткани свода между ветвью нижней челюсти и верхнечелюстным бугром. Иглу вводят в толщу тканей на 2,5-3 см и затем впрыскивают 1,5-2 мл анестетика. Впрыскивание необходимо производить медленно. Игла находится в крылочелюстном пространстве, чем достигается близкий контакт с зоной расположения главных ветвей нижнечелюстного нерва. Из такого положения иглы диффузия анестезирующего раствора происходит очень легко. Иглу затем медленно извлекают, не проводя при этом дополнительных впрыскиваний.

Для обезболивания веточек щечного нерва вводят до 0,5 мл анестетика под слизи-

стую оболочку по переходной складке в области второго нижнего премоляра и первого моляра.

Внеротовые методы:

Подчелюстной метод. При проведении обезболивания у больного с правой стороны врач укладывает большой палец на задний край ветви нижней челюсти (показывает направление иглы), а указательный на нижний край тела нижней челюсти на расстоянии 2 см от заднего

края (показывает место укола).

При проведении обезболивания у больного с левой стороны врач укладывает указательный палец на задний край ветви, а конец большого пальца - на нижний край тела нижней челюсти в 2 см от заднего края.

Рис. 2.6.11. Внеротовой метод мандибулярной анестезии (подчелюстной доступ).

Обезболивание проводится правой рукой. Вкол иглы проводят под нижним краем нижней челюсти на расстоянии около 2 см от заднего ее края. Направление иглы - параллельно задне-

му краю ветви челюсти. Глубина продвижения иглы - на 3,5-4,0 см (рис. 2.6.11). Подскуловой метод. В 1922 г. Berscher (Берше) предложил этот путь введения ново-

каина для расслабления жевательных мышц при воспалительной контрактуре и обнаружил, что после этой инъекции наступает обезболивание в области соответствующей половины нижней челюсти. Автор рекомендовал делать вкол иглы в кожу на 2 см перед козелком, под скуловой дугой. Игла направляется перпендикулярно к коже на глубину 2,0-2,5 см.

В1928 г. В.М. Уваров пользуясь методом Берше предложил продвигать иглу на глубину до 4,5 см для получения анестезии всего нижнечелюстного нерва вблизи овального отверстия.

В1947 г. М.Д. Дубов также пользуясь методом Берше предложил продвигать иглу на глубину до 3,0-3,5 см.

И.В. Бердюк (1958) рекомендует вкалывать иглу на уровне середины трагоорбитальной линии, отступя на 1,5-2 см книзу от нижнего края скуловой дуги и продвигать ее до наружной поверхности ветви нижней челюсти под ее вырезкой. Фиксируют пальцем глубину проникновения иглы, извлекают ее до подкожной клетчатки

ивновь продвигают вверх под углом 15-20° к первоначальному направлению на 2-3 мм

глубже отмеченного на игле расстояния. При этом игла проникает к внутренней поверхности жевательной мышцы, вблизи от ее нерва, расположенного над вырезкой нижней челюсти. Кроме устранения контрактуры жевательных мышц автор наблюдал обезболивание соответствующей половины нижней челюсти.

Позадичелюстной метод. В 1937 г. Pekkert и Wustrow предложили этот путь проведения обезболивания. Вкол иглы проводят на 1 см ниже сосцевидного отростка у заднего края ветви нижней челюсти. Среди отрицательных сторон этого пути введения анестетика: приходится прокалывать околоушную железу, возможность ранения крупного сосуда, для выполнения этой анестезии необходима изогнутая игла и др.

Впеоедичелюстной метод. В 1956 г. Н.В. Фетисов предложил этот путь проведения анестезии. Автор рекомендует указательным пальцем левой руки нащупать передний край ветви у ее основания. Над точкой, где находится палец, вкалывают иглу так, чтобы конец иглы был выведен на медиальную поверхность ветви. Затем шприц отводят медиально насколько позволяют ткани щеки, в сторону угла рта. При таком положении шприца иглу продвигают вглубь на 1,5 см.

♦ Ментальная анестезия

По наблюдениям С.Н. Вайсблата, подбородочное отверстие на нижней челюсти находится почти всегда под промежутком между первым и вторым премолярами (на половине высоты тела челюсти) или под вторым премоляром. Подбородочное отверстие у детей расположено более кпереди, чем у взрослых. У пожилых людей после удаления или выпадения зубов альвеолярный отросток атрофируется и подбородочное отверстие находится ближе к альвеолярному краю нижней челюсти.

Рис. 2.6.12. Проведение внутриротового метода ментальной анестезии: а) справа; б) слева.

Подбородочный канал отходит от нижнечелюстного канала к наружной поверхности нижней челюсти в направлении снизу вверх, спереди назад и изнутри кнаружи. Устье подбородочного отверстия открывается назад и вверх. Такое направление подбородочного отверстия и канала, согласно рекомендациям С.Н. Вайсблата, заставляет придавать игле направление сверху вниз, сзади наперед, снаружи внутрь. Поэтому место укола должно быть позади и выше подбородочного отверстия.

Внутриротовой метод - заключается в том, что при сомкнутых зубах или полуоткрытом рте отодвигают нижнюю губу и щеку как можно больше. Вкол иглы проводят в переходную складку над медиальной половиной нижнего первого моляра в направлении вниз, вперед и внутрь. Конец иглы попадает над участком кости в проекции верхушки второго премоляра. Выпускают до 0,5 мл анестетика, ощупывают иглой данный участок для нахождения подбородочного отверстия. Появление колющих болей в нижней губе указывает на местонахождения подбородочного нерва. Выпускают до 1 мл анестетика (рис. 2.6.12-а,б).

Рис. 2.6.13. Место и направление вкола иглы при проведении внеротовой ментальной анестезии: а) справа; б) слева.

Внеротовой метод - левой рукой определяют и фиксируют со стороны полости рта место подбородочного отверстия (большим пальцем левой руки врача при проведении анестезии справа или указательным пальцем - при обезболивании слева). Несколько выше и позади подбородочного отверстия делаем укол со стороны кожи с направлением иглы вниз и вперед. Доходим до кости, выпускаем часть анестетика, находим подбородочное отверстие, входим в канал и выпускаем оставшуюся часть обезболивающего раствора

(рис. 2.6.13-а,б).

2.6.2. Центральное проводниковое обезболивание ♦ Крылонёбная анестезия

Крылонёбная ямка значительно больше круглого отверстия и поэтому, естественно, доступнее для попадания в нее инъекционной иглой. Проникновение инъекционной иглы к круглому отверстию, где выходит из черепа верхнечелюстной нерв, более опасно, чем в крылонёбную ямку.

Крылонёбная ямка лежит кнутри от подвисочной и находится между верхней челюстью и крыловидным отростком клиновидной кости. Имеет вид серповидной щели. Границы крылонёбной ямки:

•передняя - задняя поверхность тела верхней челюсти и глазничный отросток нёбной кости;

•задняя - нижняя поверхность большого крыла клиновидной кости и передняя

поверхность крыловидного отростка этой же кости;

Рис. 2.6.14. Нёбный путь крылонёбной анестезии:

• внутренняя - перпендикулярная пластинка нёбной кости;

• верхняя - нижняя поверхность тела и большого крыла клиновидной кости.

Для проведения крылонёбной анестезии можно использовать пять путей: нёбный, бугорный, глазничный, подскулокрыловидный и надскуловой.

Нёбный (палатинальной) путь. О

возможности подведения иглы к верхнечелюстному нерву через крыло-

нёбный канал высказана мысль В.Ф. Войно-Ясенецким в 1915 г.

В 1921 г. Саrrеа опубликовал этот путь проведения анестезии. В 1924 г. С.Н. Вайсблат разработал и применил данный вид анестезии.

Больной широко открывает рот. Иглу вводят через большое нёбное отверстие и продвигают по крылонебному каналу на глубину 3 см. При прохождении через канал ощущается слабое сопротивление костных стенок. Выпускаем до 2 мл анестетика (рис.

2.6.14).

Бугорный (туберальный) путь. Предложен был Матасом (1900 г.) и описан Брауном (1909 г.), усовершенствован С.Н. Вайсблатом (1929 г.).

Этот путь обезболивания вначале следует проводить, как внеротовую туберальную анестезию. Подводим иглу к верхнечелюстному бугру. Затем, скользя иглой по кости, шприц отводят кнаружи и продолжают продвигать иглу кнутри и кзади на глубину до 4,0-

4,5 см.

Глазничный (орбитальный) путь. Предложен С.Н. Вайсблатом в 1930 г.

Указательным пальцем левой руки следует нащупать нижнеглазничный край орбиты, этим же пальцем фиксируют место укола, которое должно находиться на несколько миллиметров медиальнее середины нижнеглазничного края. Указательный палец справа накладывается на наружную часть нижнеглазничного края, а слева - на внутреннюю ее часть. Прокалываем кожу над костным участком передней поверхности нижнеглазничного края. Выпускаем немного анестетика. Затем конец иглы передвигают вверх и переходим ею через нижнеглазничный край, продвигаем иглу по нижней стенке глазницы (строго следя за тесным контактом иглы и кости) на глубину 3-3,5 см и выпускаем анестетик.

Подскулокрыловидный путь. Разработан С.Н. Вайсблатом в 1941 г. Автором доказано, что проекция наружной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости находится на середине траго-орбитальной (козелково-глазничной) линии, которая проводится от козелка ушной раковины до наружного края глазницы.

Вкол иглы проводят по середине траго-орбитальной линии у нижнего края скуловой дуги. Иглу продвигают строго перпендикулярно к кожным покровам до упора в наружную пластинку крыловидного отростка. Пальцем отмечаем глубину проникновения иглы (рис.

2.6.15-а,б).

Рис. 2.6.15. Место вкола и направление иглы при проведении крылонёбной анестезии подскулокрыловидным путем: а) справа; б) слева.

Извлекаем иглу несколько больше, чем на половину. Поворачиваем кончик иглы кпереди под углом 15-20° и снова погружаем иглу в мягкие ткани на первоначальную (отмеченную) глубину. Попадаем в крылонёбную ямку, вводим анестетик.

В 1955 г. С.Н. Вайсблат усовершенствовал надскуловой путь крылонёбной

анестезии. Вкол иглы осуществляют также по середине трагоорбитальной линии, но укол делают над скуловой дугой с незначительным уклоном вниз, что обеспечивает попадание иглы на наружную пластинку крыловидного отростка клиновидной кости. В дальнейшем этот путь проведения анестезии ничем не отличается от подскулового пути.

♦ Анестезия у овального отверстия

Овальное отверстие находится в медиальнозаднем отделе подвисочной ямки. Подвисочная ямка - углубление на боковой поверхности черепа, ограниченное

спереди бугром верхней челюсти, сверху - большим крылом клиновидной кости, медиально - наружная поверхность крыловидным отростком клиновидной кости, латерально - скуловой дугой и ветвью нижней челюсти, сзади - передняя поверхность мыщелкового отростка нижней челюсти. Подвисочная ямка через серповидную щель сообщается с крылонёбной ямкой.

Для проведения анестезии у овального отверстия применяются четыре пути: подскуловой, надскуловой, нижнечелюстной (мандибулярный), нижнеглазничный.

Подскуловой путь Разработан С.Н. Вайсблатом (1934 г.). На середине траго-орби- тальной линии делаем укол иглой и продвигаем ее до упора в наружную пластинку крыловидного отростка клиновидной кости. Глубину проникновения фиксируют пальцем. Иглу выдвигают до подкожной клетчатки, не сдвигая пальца, который фиксирует глубину залегания крыловидного отростка.

Поворачиваем кончик иглы кзади под углом не менее 20° и снова погружаем иглу в мягкие ткани на ранее отмеченную глубину. Попадаем к целевому пункту анестезии - овальному отверстию (рис. 2.6.16).

Рис. 2.6.16. Место вкола и направление иглы при проведении анестезии у овального отверстия подскуловым путем: а) справа; б) слева.

Надскуловой путь анестезии С.Н. Вайсблат предложил в 1955 г. Вкол иглы осуществляют по середине траго-орбитальной линии над скуловой дугой с незначительным уклоном вниз, что дает возможность попасть на наружную пластинку клиновидной кости. Выполнение этого пути проведения обезболивания в дальнейшем ничем не отличается от подскулового (ранее описанного).

Нижнечелюстной (мандибулярный) путь Применен С.Н. Вайсблатом в 1937 г.

Берется шприц с иглой, длина которой составляет не менее 8 см. Отмечают на игле пальцем или стерильной резинкой расстояние от места укола до нижнего края скуловой дуги.

Место укола типичное для внеротовой нижнечелюстной анестезии. Проходим на внутреннюю поверхность ветви нижней челюсти и пройдя 0,5-0,75 см по намеченному пути, отводим конец иглы от костной стенки во внутрь. Для этого отводим шприц кнаружи под таким же углом, под каким мы его повернули внутрь при предварительном измерении расстояния от места укола до нижнего края скуловой дуги.

Глазничный путь Предложен С.Н. Вайсблатом в 1956 г. Место укола находится у нижнего края глазницы вблизи нижненаружного ее угла. Игла на расстоянии 2-2,5 см проникает через широкую латеральную часть нижнеглазничной щели в подвисочную ямку, а затем, продвигаясь в ней в контакте с наружной пластинкой крыловидного отростка, подводится к овальному отверстию.

2.7.ОБЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ

♦Интоксикация

Токсичность новокаина незначительная и ее проявление колеблется в дозах от 300 до 500 мг сухого вещества, т.е. примерно 5 мг на 1 кг веса больного. Для того, чтобы определить количество введенного сухого вещества анестетика в организм больного нужно воспользоваться следующей формулой:

Хмг = % хмл х 10

Примечание: Хмг - количество мг сухого вещества анестетика; % - процентное его содержание в растворе; мл - количество мл введенного раствора; 10 - коэффициент пересчета.

Пример: Больному ввели две ампулы по 2 мл 2% раствора новокаина. Сколько граммов сухого препарата введено больному ?

Хмг = 2x4x10 = 80 мг (сухого вещества новокаина).

Схема расчета доз лекарств для детей указана в разделе "Антибактериальная терапия" данного руководства

Токсичность анестетиков возрастает примерно в 10 раз при попадании их в ток крови.

Новокаин, как известно, расщепляется под воздействием холинэстеразы. При некоторых заболеваниях (гипертиреоз, цирроз печени, гепатит, аллергических реакциях) имеется снижение холинэстеразной активности сыворотки крови. Поэтому токсичность анестетиков из группы сложных эфиров значительно возрастает, особенно если последний попадает в кровяное русло. Заболевания сердца, печени, почек, крови и других органов и систем способствуют повышению чувствительности к токсическому действию обезболивающих веществ (М.И. Мигович, 1990). Недостаток аскорбиновой кислоты усиливает симптомы отравления препаратом.

Признаками интоксикации являются: головокружение, головная боль, слабость, тошнота рвота, парестезии, побледнение кожных покровов и слизистой оболочки губ, поверхностное дыхание, двигательные возбуждения, судороги. Возбуждение центральной нервной системы переходит в ее угнетение и апноэ (остановка дыхания). На коже выступает холодный пот. Артериальное давление снижается. Пульс частый слабого наполнения и напряжения. В результате угнетения бульбарных центров может возникнуть брадикардия, которая может закончиться остановкой сердца.

Необходимо помнить, что повторное введение больному концентрированных растворов анестетиков значительно более опасно, чем введение такого же количества анестетиков за один раз.

Неотложная медицинская помощь зависит от степени выраженности интоксикации. При легкой форме отравления больному следует придать горизонтальное

положение, дать доступ свежего воздуха, вдохнуть пары нашатырного спирта. Внутривенно необходимо ввести:

дыхательные аналептики - 1-2 мл кордиамина (который стимулирует ЦНС, возбуждает дыхательный и сосудодвигательный центры), разведенного в 20 мл 40% раствора глюкозы;

сердечные гликозиды - 0,5 мл 0,05% раствора строфантина или 0,5-1,0 мл 0,06% раствора корглюкона;

2-5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.

При тяжелой форме отравления (для снятия возбуждения) - внутривенно гексенал от 2 до 10 мл 5-10% раствора в зависимости от состояния больного, можно дополнительно внутримышечно ввести 4-5 мл 2,5% раствора аминазина. Антагонистом гексенала или тиопентал-натрия является бемегрид (0,5% раствор от 3 до 10 мл). По показаниям проводят искусственное дыхание. Назначаются диуретики - фуросемид (лазикс) по 2-4 мл (0,02-0,04 г) 1% раствора (в/в или в/м).

В качестве вазоконстрикторов используют адреналин (Epinephrine), норадреналин

(Norepinephrine) или другие адреномиметические вещества. Передозировка препарата может быть причиной интоксикации, которая проявляется беспокойством, страхом, одышкой, чувством стеснения в груди. Наблюдается побледнение кожных покровов, повышается артериальное давление, появляются боли в области сердца, сердцебиение, нарушение сердечного ритма.

Оказание помощи заключается в том, что больному необходимо придать горизонтальное положение, обеспечить доступ свежего воздуха. Ряд неблагоприятных эффектов адреналина можно снять антагонистически действующими препаратами (анаприлин - по 1-2 мл 0,25% раствора, фентоламин - по 0,025 г или тропафен - по 0,5-1,0 мл 1% и 2% раствора). При передозировке β-адреноблокаторов (анаприлин) и стойкой брадикардии внутривенно вводится раствор атропина (1-2 мг) и β-адреностимулятор - изадрин (25 мг).

Для снятия стенокардии назначаются следующие препараты; валидол, корвалол, валокормид, валокордин.

♦ Обморок

Обморок (syncope) - внезапная кратковременная потеря сознания, характеризуется ослаблением дыхания, и кровообращения, является проявлением острой гипоксии головного мозга. Может развиться на любом этапе проведения местного обезболивания. Чаще возникает у лиц с неустойчивой психикой (истерией). Обморок проявляется появлением головокружения, звона в ушах, зевотой, тошнотой, побледнением кожных покровов лица, потемнением в глазах, потерей сознания. Пульс слабый, частый, артериальное давление низкое. Дыхание редкое, поверхностное. Зрачки расширяются.

Предрасполагают к обмороку следующие факторы: недосыпание, переутомление, перенапряжение нервной системы (волнение больного), голод, интоксикация, сопутствующие заболевания и др.

Лечение. Больному следует придать положение Тренделенбурга (голова находится ниже ног), расстегнуть стесняющую дыхательные движения одежду, обеспечить приток свежего воздуха. Дают вдыхать больному пары нашатырного спирта. Кожу лица и шеи протирают полотенцем, смоченным в холодной воде.

При обморочном состоянии (независимо от его причины), Гаваа Лувсан (1980,1986) рекомендует использовать раздражение активной точки - VG-26 Жень-чжун. Расположение: под носовой перегородкой в верхней трети вертикальной борозды верхней губы. Можно прокалывать кожу и мягкие ткани на глубину 0,5-1,0 см обычной инъекционной иглой. Критерием служит появление боли, кончик иглы следует направлять кверху.

Крайне редко может возникнуть необходимость во внутримышечном введении дыхательных аналептиков и сосудистых средств. Если обморочное состояние продолжается более 60 сек., показано внутривенное введение кордиамина (см. ранее) или подкожное введение 1-2 мл 10%.раствора кофеин-бензоат натрия.

Профилактика обморока заключается в снятии эмоционального напряжения перед проведением оперативного вмешательства (путем проведения премедикации), в создании спокойной обстановки в помещении, где проводится это вмешательство.

По мнению П.М. Егорова (1985) определенное профилактическое значение имеет проведение вкола иглы на высоте глубокого вдоха, что отвлекает внимание больного и предупреждает появление анемии мозга. Т.Г. Робустова и B.C. Стародубцев (1990) обращают внимание на необходимость ослабить воротник одежды для устранения раздражения каротидного синуса и исключить резкие движения головой.

♦ Коллапс

Коллапс - это остро развивающаяся сосудистая недостаточность, проявляется резким снижением артериального и венозного давления, признаками гипоксии головного мозга и угнетением жизненно важных функций организма. Сознание у больного сохранено, если к клинической картине коллапса не присоединяется обморок. Субъективная симптоматика

коллапса соответствует таковой при обмороке. Только при коллапсе наблюдается значительное падение артериального давления. Пульс слабого наполнения, нитевидный, резко учащен, аритмичен. Тоны сердца глухие, аритмия. Дыхание поверхностное.

Лечение: больного переводят в горизонтальное положение (положение Тренделенбурга), к ногам грелки. Необходимо поднять тонус сосудов и нормализовать работу сердца. Внутривенно вводят от 20 до 100 мл 40% раствора глюкозы с 2-5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 2 мл кордиамина, 10 мл 10% раствора хлорида кальция.

При неэффективности указанных мероприятий внутривенно (капельно) вводят (под контролем уровня артериального давления ): 0,5 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида (0,5 мл 0,2% раствора норадреналина, 0,5 мл 1% раствора мезатона, 1 мл 1% раствора фетанола, 0,5-1,0 мл 5% раствора эфедрина) на 20-40 мл 40% раствора глюкозы (или изотонического раствора). По показаниям можно применить 60 мг преднизолона (250 мг гидрокортизона), ингаляцию кислорода, сердечные гликозиды (см. ранее).

Следует знать, что на 1 г сухого вещества глюкозы необходимо вводить 5 ЕД ин-

сулина.

♦ Анафилактический шок

Анафилактический шок - это остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный действием на организм, медикаментозного препарата, характеризуется тяжелым нарушением деятельности центральной нервной системы, кровообращения, дыхания и обмена веществ.

Через непродолжительное время после введения анестетика (может возникнуть сразу после инъекции препарата или через 15-30 минут, а иногда позже) появляется чувство беспокойства, страха. Слабость усиливается. Отмечается чувство сдавления за грудиной, боль в сердце, кожные покровы резко бледнеют, покрываются холодным липким потом, появляются боли в животе, тошнота или рвота. Потеря сознания, могут появляться судороги. Зрачки расширяются и не реагируют на свет. Пульс частый, нитевидный, артериальное давление не определяется, тоны сердца глухие, плохо прослушиваются. Затрудненное дыхание.

При легкой и средней степени тяжести анафилактического шока можно выявить ранее перечисленные клинические симптомы. При тяжелой форме анафилаксии возможен летальный исход.

Лечение должно быть неотложным. Необходимо уложить больного, повернуть голову в сторону и выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка и асфиксии. Если у больного имеются съемные зубные протезы, то их необходимо вынуть. При проведении анестезии в легко доступном участке челюстнолицевой области, для прекращения поступления антигена в кровь, зону введения анестетика следует обколоть 0,5 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида, который предварительно разводят в 10-15 мл изотонического раствора.

Больному внутривенно вводят 0,5 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида (норадреналина, мезатона, фетанола или эфедрина) на 20 мл 40% раствора глюкозы. Вводят обязательно антигистаминные препараты (2-4 мл 1% раствора димедрола или 2 мл 2,5% раствора пипольфена или 2-4 мл 2% раствора супрастина или 2 мл тавегила), а также 60 мг преднизолона или 250-300 мг гидрокортизона.

Для поддержания сердечной и дыхательной деятельности вводят 1-2 мл кордиамина и сердечные гликозиды (0,5 мл 0,05% раствора строфантина, 0,5-1,0 мл 0,06% корглюкона). Назначаются диуретики - фуросемид (лазикс) по 2-4 мл 1% раствора внутривенно.

При бронхоспазме показано введение 2,4% раствора эуфиллина (5-10 мл) или 10% раствор дипрофиллина (5 мл), которые предварительно разводятся в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Медикаментозная терапия проводится на фоне ингаляции кислорода. При необходимости выполняют сердечно-легочную реанимацию.

Лица, которые выведены из анафилактического шока, должны быть

госпитализированы из-за опасения развития поздних осложнений со стороны сердца, почек и других органов.

Профилактика заключается в тщательном собирании аллергологического анамнеза, проведении кожных проб на чувствительность больного к медикаментозному препарату, правильном подборе анестетиков при наличии повышенной чувствительности к некоторым из них.