Пособие ENG (Бердженхолц) - эндодонтология

•болезненный пульпит;

•обнажение тканей пульпы вследствие кариеса, ятрогенного повреждения или травмы зуба с интактной пульпой;

•боль, возникшая в процессе или после пульпэктомии.

Часто терапия ограничена временным фактором. Это связано с появлением неотложного пациента во время планового рабочего дня в клинике. Таким образом, неотложная терапия по сути представляет собой ком­ промисс, но должна быть выполнена вовремя и в пол­ ном объёме для предупреждения ухудшения состояния и развития осложнений. В этой части главы описан протокол необходимых вмешательств в области жизне­ способной пульпы.

Болезненный пульпит

В неотложной ситуации можно столкнуться с паци­ ентами с различной степенью боли и, следовательно, различной уровнем срочности терапии. Несмотря на причинение неудобств, в некоторых случаях боль может появляться только вследствие повышенной чув­ ствительности к термическим, осмотическим и тактиль­ ным раздражителям, полностью исчезая при их отмене. В других ситуациях состояние сопровождается сильной ноющей болью и требует срочного вмешательства (см. «Фундаментальные аспекты 4.1»).

Кроме того, существует множество причин возник­ новения боли. Чаще всего это глубокие кариозные процессы и реставрации, установленные вблизи или в области обнажённой пульпы. Также может присут­ ствовать трещина или перелом зуба с обнажением ден­ тина и пульпы. Жалобы на периодические приступы различной боли, похожей на ощущения при пульпите, могут предъявлять пациенты после пародонтальной

терапии.

Идентификация причинного зуба - главная и самая сложная проблема диагностики (см. также главу 14). Дело в том, что часто симптомы, кроме жалоб пациен­ та на боль, отсутствуют. Клиницист может столкнуться с проблемой поиска причинного зуба из нескольких зубов, при отсутствии явного глубокого кариозного поражения, являющегося самой частой причиной болез­ ненного пульпита (см. «Клиническая ситуация 2»),

Принципы вмешательства

Пациент с симптомами болезненного пульпита может потребовать проведения пульпэктомии, но решение должно быть принято только после установления причин заболевания. Болевые симптомы можно ниве­ лировать консервативными методами. Определение

Терапия при различных состояниях жизнеспособной (витальной) пульпы 81

безотлагательности того или другого способа лечения осложняется тем, что пациенты с болью часто нахо­ дятся в состоянии стресса, чувствуют страх и беспо­ коятся о предстоящем лечении (см. главу 16), поэто­ му их состояние может казаться более серьёзным, чем на самом деле, и привести к необоснованному лечению.

В случае кратковременных болевых ощущений при гиперчувствительности на фоне отсутствия обнажения тканей пульпы показано наблюдение или консерватив­ ное лечение. К примеру, при недавней реставрации или вмешательстве в области тканей пародонта симптомы кратковременной боли имеют временную природу и стихают через несколько недель без активного лече­ ния. Если симптоматика сохранена, может помочь замена постоянной реставрации на временную. Однако обнаже­ ние корня при рецессии десны после лечения заболева­ ния пародонта - показание к вмешательству, направлен­ ному на блокирование гидродинамического механизма в обнажённых дентинных канальцах (см. главу 3).

Главный принцип при неотложной терапии - вни­ мательный опрос пациента перед любым внутриротовым вмешательством. Потратив время на беседу, можно избежать большого количества врачебных ошибок (см. главу 14).

В тех случаях, когда состояние пульпы считают необ­ ратимым, подготовка доступа к тканям пульпы стано­ вится первым шагом неотложного лечения. При нали­ чии кариозного дефекта прежде всего иссекают весь изменённый дентин. Далее лечение может продвигать­ ся разными путями, но обычно тактику предопределяет нехватка времени. По данным результатов некоторых исследований, неотложной терапией с высокой веро­ ятностью снижения болевых ощущений служит пре­ жде всего пульпэктомия с полной санацией корневых каналов [60, 82]. Однако для применения этой методики не всегда достаточно времени. Альтернатива с меньши­ ми временными затратами - пульпотомия коронарной

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 4.3 Неотложная пульпотомия

(6)Проведите пульпэктомию как можно быстрее.

обеспечить адекватную рабочую длину и запол­ нить каналы гидроксидом кальция. Для обеспечения непроницаемой для бактерий временной реставра­ ции можно покрыть гидроксид кальция материалом на основе цинкоксид-эвгенола, а сверху произвести герметизацию быстротвердеющим цементом.

Обострение также может быть связано с выведением обтурационного материала за пределы корня. Обычно небольшое выведение вызывает незначительную болез­ ненность, проходящую в течение нескольких дней. Появление сильной боли на фоне её усиления при пер­ куссии и припухлости часто связано с проникновением

Клиническая ситуация 1

Осложнения после использования токсичных лекарственных средств

Пациент обратился в стоматологическую клинику с болью и припухлостью в области первого правого моляра нижней челюсти, жалобами на ограниченное открывание рта и парестезию нижней губы справа. Лечение корневого канала было ранее начато другим стоматологом. В качестве временного обтурационного материала между посещениями был использован пре­ парат на основе параформальдегида. При клиническом обследовании полости рта обнаружено обнажение кортикальной кости между причинным моляром и вторым премоляром (а). После удаления временной реставрации ощущался сильный запах камфорного парамонохлорфенола, нанесённого на ватный шарик. Были обнаружены нежизнеспособная пульпа и перфо­ рация пульповой камеры в переднем отделе.

микроорганизмов за пределы корня вместе с обтурационным материалом. Обширное выведение материала за апикальное отверстие может стать причиной серьёз­ ной тканевой реакции в связи с сильным токсическим эффектом.

Редкое, но серьёзное осложнение связано с выведе­ нием обтурационного материала в нижнечелюстной канал. Особенно тяжелы последствия выведения пасты на основе параформальдегида (см. главу 12). Возникает парез, впоследствии приводящий к сильной боли и невриту. Такие состояния могут сохраняться в тече­ ние нескольких недель и даже месяцев.

Пульповая камера и корневые каналы были тщатель­ но промыты стерильным изотоническим раствором натрия хлорида. После механической обработки кана­ лы заполнены пастой на основе гидроксида кальция, назначены антибиотики.

Хирургическое иссечение некротизированных тка­ ней на следующий день обнажило область передней перфорации моляра (Ь).

Через неделю спал отёк, снизилась парестезия.

Месяц спустя был удалён костный секвестр, произве­ дено зондирование глубокого костного кармана и обла­ сти фуркации (с, d), после чего принято решение об уда­ лении зуба: (е) вид удалённого зуба с передней стороны, видны перфорация и апикальные фрагменты териодон­ та. В дальнейшем дефект замещён имплантатом.

Случай подчёркивает проблематичное использо­ вание высокотоксичных эндодонтических средств, которые при неблагоприятных обстоятельствах могут воздействовать на окружающие ткани, приводя к серьёз­ ному разрушению. (С разрешения доктора К. Brondum.)

84 Жизнеспособная (витальная) пульпа

Клиническая ситуация 2

Пульпит может сопровождаться серьёзными болезнен­ ными симптомами. Несмотря на то что частой причиной бывает глубокое кариозное поражение, пульпит также возникает после прямого покрытия пульпы или рестав­ раций, расположенных около пульпы. Наибольшие труд­ ности в диагностике возникают при наличии множества восстановленных зубов. Следующий случай демонстри­ рует дилемму, с которой клиницист может столкнуться в подобных случаях.

Обратившаяся за неотложной помощью женщи­ на, 40 лет, страдала от мучительной боли в течение нескольких дней. Типичная для пульпита боль варьи­ ровала от интенсивной до её полного отсутствия. Боль была плохо ограничена, ощущалась как в области ниж­ ней, так и верхней челюсти. Иногда возникала пери­ ферическая иррадиация в височную область и область височно-нижнечелюстного сустава. По словам пациент­ ки, чёткой связи болевых приступов с приёмом горячих

ихолодных напитков или пищи не было. Парацетамол купировал болевые приступы на несколько часов.

Пациентка регулярно посещала клинику, все рестав­ рации не имели очевидных кариозных повреждений (а

иЬ). Зубы 27 и 35 были восстановлены композитными пломбами за 3 и 2 года до посещения соответственно,

вто время как зуб 26 был реставрирован несколькими месяцами ранее. Проведено исследование тканей паро­ донта этих зубов зондированием, без обнаружения патологических карманов. Отмечено некоторое обна­ жение дентина корня с появлением резкой болезнен­ ности при холодовой пробе. Перкуссия зубов и паль­ пация переходной складки в апикальной области не дали негативных результатов. Не выявлено проявлений апикального периодонтита в области обтурированного нижнего моляра, хотя передний корень обтурирован недостаточно.

Из-за боли пациентка отказалась от инъекции ане­ стетика с эпинефрином. Несмотря на это, была исполь­ зована селективная анестезия, обычно полезная в таких случаях для обеспечения приблизительной локализа­ ции боли. Такую методику эффективно используют при наличии более или менее постоянных болевых ощущений. Однако проводниковая анестезия зубов нижней челюсти со снижением чувствительности ниж­ ней губы слева эффекта не дала. Был сделан вывод, что причинный зуб находится на верхней челюсти. Анестезия в области зуба 26 также не дала однознач­ ного результата для признания причинным зуба 27, который на рентгенограмме (с) демонстрирует близкое расположение реставрации к пульповой камере. Из-за неоднозначности проведённых мероприятий и высо­ кого риска ошибки неотложное лечение было отложе­ но. Через 3 дня пациентка пришла вновь, всё это время она принимала анальгетики. Зуб 27 был теперь остро чувствителен к перкуссии. После обеспечения доступа к пульпе причинного зуба диагноз подтвердился обна­ ружением частично некротизированных тканей.

Список литературы

1.Abbott P.V. Factors associated with continuing pain in endodontics // Aust. Dent. J. - 1994. - Vol. 39. - P. 157-161.

2.Accorinte M.L.R., Loguercio A.D., Reis A., Muench A., Araujo

W.C. Response of human pulp capped with bonding agent after bleeding control with hemostatic agents //Oper. Dent. - 2005. - Vol. 30-2. - P. 147-155.

3. Accorinte M.L.R., Reis A., Loguerico A.D., Araujo V.C., Muench A. Influence of rubber dam isolation on human pulp responses after capping with calcium hydroxide and an adhe­ sive system / / Quintessence Int. - 2006. - Vol. 37. - P. 205-212.

4.Accorinte M.L.R., Holland R., Reis A., Bortoluzzi M.C., Murata S.S., Dezan E.Jr. et al. Evaluation of mineral trioxide aggre­ gate and calcium hydroxide cement as pulp-capping agents in human teeth // J. Endod. - 2008. - Vol. 34. - P. 1-6.

5.Barthel C.R., Rosenkranz B., Leuenberg A., Roulet J.-F. Pulp capping of carious exposures: treatment outcome after 5 and 10 years: a retrospective study // j. Endod. - 2000. - Vol. 26. - P. 528-528.

6.Baume L.J. Diagnosis of diseases of the pulp // Oral. Surg. 1980. - Vol. 29. - P. 102-116.

7.Baume L.J., Holz ]. Long term clinical assessment of direct pulp capping // Int. Dent. J. - 1981. - Vol. 31. - P. 251-260.

8.Bergenholtz G. Evidence for bacterial causation of adverse

pulpal responses in resin-based dental restorations // Crit. Rev. Oral Biol. Med. - 2000. - Vol. 11. - P. 467-480.

9.Bergenholtz G. Advances since the paper by Zander and Glass (1949) on the pursuit of healing methods for pulpal exposures: historical perspectives / / Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. - 2005. - Vol. 100. - P. 5102-5108.

10.Bergenholtz G., Spengberg L. Controversies in endodontics / / Crit. Rev. Oral Med. Biol. - 2004. - Vol. 15. - P. 99-114.

11.Caliskan M.K. Pulpotomy of carious vital teeth with peri-apical involvement // Int. Endod. J. - 1995. - Vol. 28. - P. 172-176.

12.Cox C.F., Bergenholtz G., Fitzgerald М., Heys D.R., Heys R.J., Avery J.K. Capping of the dental pulp mechanically exposed to the oral microflora - a 5 week observation of wound healing in the monkey // J. Oral Pathol. - 1982. - Vol. 11. - P. 327-339.

13.Cox C.F., Bergenholtz G., Heys D.R., Syed S. A., Fitzgerald М., Heys R.J. Pulp capping of dental pulp mechanically exposed to oral microflora: a 1-2 year observation of wound healing in

the monkey // J- Oral Pathol. - 1985. - Vol. 14. - P. 156-168.

14.Cox C.F., Keall CL, Keall H.J., Ostro E., Bergenholtz G. Biocompatibility of surface-sealed dental materials against exposed pulps // J. Prosthet. Dent. - 1987. - Vol. 57. - P. 1-8.

15.Cox C.F., Hafez A. A., Akimoto N„ Otsuki М., Suzuki S., Tarim B. Biocompatibility of primer, adhesive and resin composite systems on non-exposed and exposed pulps of non-human primates // Am. J. Dent. - 1998. - Vol. 11. - P. 56-63.

16.Cvek M. A clinical report on partial pulpotomy and capping with calcium hydroxide in permanent incisors with compli­ cated crown fracture // J. Endod. - 1978. - Vol. 4. - P. 232-237.

17.Cvek М., Cleaton-Jones P.E., Austin J.C., Andreasen J.O. Pulp

reactions to exposure after experimental crown fractures on grinding in adult monkeys // J. Endod. - 1982. - Vol. 9. -

P.391-397.

18.Cvek М., Granath L., Cleaton-Jones P., Austin J. Hard tissue barrier formation in pulpotomized monkey teeth capped with cyanoacrylate or calcium hydroxide for 10 and bO minutes / /

J.Dent. Res. - 1987. - Vol. 66. - P. 1166-1174.

19.Cvek M. Prognosis of luxated non-vital maxillary incisors

treated with calcium hydroxide and filled with gutta-percha. A retrospective clinical study // Endod. Dent. Traumatol. -

1992. - Vol. 8. - P. 45-55.

20.De Munck J., Van Landuyt K., Peumans М., Poitevin A., Lambrechts P., Braem М., Van Meerbeek B. A critical review of the durability of adhesion to tooth tissue: methods and results

//J. Dent Res. - 2005. - Vol. 84. - P. 118-132.

21.De Souza Costa C.A., Lopes do Nascimento A.B., Teixeira

22.Dimmer P.M., McGinn J.H., Rees D.G. The position of topog­ raphy of the apical canal constriction and apical foramen // Int. Endod. J. - 1984. - Vol. 17. - P. 192-198.

23.Farsi N., Alamoudi N., Balto K., Mushayt A.A. Clinical assess­ ment of mineral trioxide aggregate (MTA) as direct pulp cap­ ping in young permanent teeth / / J. Clin. Pediatr. Dent. -

2006. - Vol. 31. - P. 72-76.

24.Fitzgerald M. Cellular mechanics of dentinal bridge repair using

3H-thymidine // J. Dent. Res. - 1979. - Vol. 58. - P. 2198-2206.

Терапия при различных состояниях жизнеспособной (витальной) пульпы 85

25.Fitzgerald М., Chiego D., Heys D.R. Autoradiographic analy­ sis of odontoblast replacement following pulp exposure in pri­ mate teeth // Arch. Oral Biol. - 1990. - Vol. 35. - P. 707-715.

26.Fuks A.B., Gavra S., Chosack A. Long-term follow up of trau­

matized incisors treated by partial pulpotomy // Pediatr.

P.13-27.

29.Gwinnet A.J., Tay F.R. Early and intermediate time response of the dental pulp to an acid etch technique in vivo j/ Am. J. Dent. - 1998. - Vol. 11. - P. 35-44.

30.Hargreaves K.M., Giesler Т., Henry М., Wang Y. Regeneration potential of the young permanent tooth: what does the future hold? // Pediatr. Dent. - 2008. - Vol. 30. - P. 253-260.

31.Hashimoto М., Ohno H., Kaga М., Endo K., Sano H., Oguchi

H.In vivo degradation of resin-dentin bonds in humans over

1to 3 years / / J. Dent. Res. - 2000. - Vol. 79. - P. 1385-1391.

32.Hasselgren G., Olsson B., Cvek M. Effects of calcium hydroxide and sodium hypochlorite on the dissolution of necrotic porcine muscle tissue // J. Endod. - 1988. - Vol. 14. - P. 125-127.

33.Hasselgren G., Reit C. Emergency pulpotomy: pain reliev­ ing effect with and without the use of sedative dressings // J. Endod. - 1989. - Vol. 15. - P. 254-256.

ном порядке иепользова.ш сухой ватный шарик без каких-либо

препаратов. В отдельных случаях для прямого покрытия тка­

ней пульпы использовали цемент на основе цинкоксид-эвгенола,

этот же препарат использовали во всех случаях для временной герметизации полостей во всех 73 случаях. В 3 случаях зафик­

чали болевых ощущений в течение суток, вне зависимости от наличия лекарственного средства. Важной частью неотложной

34.Hayashi Y., Imai М., Yanagiguchi К., Viloria I.L., Ikeda I.L., Ikeda T. Hydroxyapatite applied as direct pulp capping medi­ cine substitutes for osteodentin // J. Endod. -1999. - Vol. 25. -

P.225-229.

35.Heide S., Kerekes K. Delayed partial pulpotomy in perma­ nent incisors of monkeys / / Int. Endod. J. - 1986. - Vol. 19. -

P.78-89.

36.Heide S., Mjor I.A. Pulp reactions to experimental exposures in young permanent monkey teeth // Int. Endod. J. - 1983. - Vol. 16. - P. 11-19.

37.Hunter F.A. Saving pulps. A queer process / / Items of Interest. -1883; 352.

86 Жизнеспособная (витальная) пульпа

38.Horsted P., El Attar К., Langeland К. Capping of monkey pulps with Dvcal and a Ca-eugenol cement // Oral Surg. -

1981. - Vol. 52. - P. 531-553.

39.Horsted P., Nygaard-Ostby B. Tissue formation in the root canal after total pulpectomy and partial root filling // Oral Surg. - 1978. - Vol. 46. - P. 275-282.

40.Horsted P., Sondergaard B., Thylstrup A., El Attar K., Fejerskov O. A retrospective study of direct pulp capping with calcium hydroxide compounds / / Endod. Dent. Traumatol. - 1985. - Vol. 1. - P. 29-34.

41.Horsted-Bindslev P., Vilkinis V., Sidlauskas A. Direct capping of human pulps with a dentin bonding system or with calcium hydroxide cement // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. - 2003. - Vol. 96. - P. 591-600.

42.Imura N., Zuolo M.L. Factors associated with endodontic flareups: a prospective study // Int. Endod. J. - 1995. - Vol. 28. - P. 261-265.

43.Iwamoto C.E., Adachi E., Pameijer C.H., Barnes D., Romberg E.E., Jefferies S. Clinical and histological evaluation of with ProRoot MTA in direct pulp capping // Am. J. Dent. - 2006. - Vol. 19. - P. 85-90.

44.Jaber L., Mascres C„ Donohue W.B. Electron microscope char­ acteristics of dentin repair after hydroxyapatite direct pulp capping in rats // J. Oral Pathol. Med. - 1991. - Vol. 20. - P.502-508.

45.Kardos T.B., Hunter A.R., Hanlin S.M., Kirk E.E.J. Odontoblast differentiation: a response to environmental calcium? // Endod. Dent. Traumatol. - 1998. - Vol. 14. - P. 105-111.

46.Kerekes K., Tronstad L. Long-term results of endodontic treat­ ment performed writh a standardized technique // J. Endod. - 1979.-Vol. 5.-P. 83-90.

47.Ketterl W. Kriterien fur den Erfolg der Vitalexstirpation // Dtsch. Zahnarztl. Z. 1965. - Vol. 20. - P. 407-416.

48.Kitasako Y., Inokoshi S., Tagami J. Effects of direct resin pulp capping techniques on short-term response of mechanically exposed pulps // J. Dent. - 1999. - Vol. 27. - P. 257-263.

49.Malamed S. Handbook of Local Anesthesia, 5th edn. - St. Louis: Mosby, 2004.

50.Mejare I., Cvek M. Partial pulpotomy in young permanent teeth with deep carious lesions // Endod. Dent. Traumatol. -

1993. - Vol. 9. - P. 238-242.

51.Michaelson P.L., Holland G.R. Is pulpitis painful? // Int. Endod. J. - 2002. - Vol. 35. - P. 829-832.

ных симптомов. Бессимптомный пульпит у пожилых пациен­ тов встречался чаще, чем у молодых.

52.Modaresi }., Dianat О., Soluti A. Effect of pulp inflammation on nerve impulse quality with or without anesthesia // J. Endod. - 2008. - Vol. 34. - P. 438-441.

53.Murray P.E., Garcia-Godoy F., Hargreaves K.M. Regenerative

endodontics: a review of current status and a call for action // J. Endod. - 2007. - Vol. 33. - P. 377-390.

54. Myer S.L. The efficacy of an intraosseous injection. System of delivering local anesthetic // J. Am. Dent. Assoc. - 1995. - Vol. 126.-P. 81-86.

55.Nair P.N.R., Duncan H.F., Pitt Ford T.R., Luder H.U. Histological, ultrastructural and quantitative investigations on the response of healthy human pulps to experimental capping writh mineral trioxide aggregate: a randomized controlled trial

//Int. Endod. J. - 2008. - Vol. 41. - P. 128-150.

56.Nyborg H. Capping of the pulp. The processes involved and their outcome. A report of the follow-ups of a clinical series / / Odontol. Tidskr. - 1958. - Vol. 66. - P. 296-364.

57.Nyborg H., Tullin B. Healing processes after vital extirpa­ tion. An experimental study of 17 teeth / / Odontol. Tidskr. - 1965. - Vol. 73. - P. 430-446.

58.Nygaard-Ostby B. Introduction to Endodontics. - Oslo: Universitetsforlaget, 1971.

59.Nygaard-Ostby B., Hjortdal O. Tissue formation in the root canal following pulp removal / / Scand. J. Dent. Res. - 1971. - Vol. 79. - P. 333-349.

60.Oguntebi B.R., DeSchepper E.J., Taylor T.S., White C.L., Pink

F.E. Postoperative pain incidence related to the type of emer­ gency treatment of symptomatic pulpitis / / Oral Surg. - 1992. - Vol. 73. - P. 479-483.

61.Oguntebi B.R., Heaven Т., Clark A.E., Pink F.E. Quantitative assessment of dentin bridge formation following pulp-cap­ ping miniature swine // J. Endod. - 1995. - Vol. 21. - P. 79-82.

62.Pereira J.C., Stanley HR. Pulp capping: influence of the expo­ sure site on pulp healing - histologic and radiographic study in dogs' pulp // J. Endod. - 1981. - Vol. 7. - P. 213-223.

63.Pereira J.C., Seagale A.D., Costa C.A.S. Human pulpal response to direct pulp capping with an adhesive system / / Am. J. Dent. - 2000. - Vol. 13. - P. 139-147.

64.Pitt Ford T.R., Torabinejad М., Abedi H.R., Bakland L.K., Kariyawasam S.P. Using mineral trioxide aggregate as a pulpcapping material / / J. Am. Dent. Assoc. - 1996. - Vol. 127. - P.1491-1498.

65.Potocnik I., Bajrovic F. Failure of inferior alveolar nerve block in endodontics / / Endod. Dent. Traumatol. - 1999. - Vol. 15. - P. 247-251.

66.Qudeimat K.M., Barrieshi-Nusair K.M., Owais A.I. Calcium hydroxide vs. mineral trioxide aggregates for partial pulp­ otomy of permanent molars with deep caries // Eur. Arch. Paediatr. Dent. - 2007. - Vol. 8. - P. 2.

67.Ricucci D. Apical limit of root canal instrumentation and obtu­ ration, part 1. Literature review // Int. Endod. J. - 1998. - Vol. 31. - P. 384-393.

68.Ricucci D., Langeland K. Apical limit of root canal instru­ mentation and obturation, part 2. A histological study / / Int. Endod. J. - 1998. - Vol. 31. - P. 394-409.

ми каналалш. Воспалительные тканевые реакции развиваются много лет спустя после проведения обтурации в случае выведе­ ния материа.'Ш в периапикальные ткани, тогда как наиболее бла­ гоприятные результаты обнаружены при обтурации, немного не доходя апикальной конструкции и точно до её уровня.

69. Rosenberg Р.А., Babick P.J., Schertzer L., Leung A. The effect of occlusal reduction on pain after endodontic instrumenta­ tion // J. Endod. - 1998. - Vol. 24. - P. 492-496.

70. Rutherford B., Fitzgerald M. A new biological approach to vital pulp therapy // Crit. Rev. Oral Biol. Med. - 1995. - Vol. 6 . - P . 218-229.

71.Safavi К.; Horsted P., Pascon Е.А., Langeland К. Biological evaluation of the apical dentin chip plug // J. Endod. - 1985. - Vol. 11. - P. 18-24.

72.Schroder U. Effects of calcium hydroxide-containing pulp cap­ ping agents on pulp cell migration, proliferation, and differen­ tiation / / ] . Dent. Res. - 1985. - Vol. 64. - P. 541-548.

73.Schuurs A.H.B., Gruythuysen R.J.M., Wesselink P.R. Pulp capping with adhesive resin-based composite versus calcium hydroxide: a review // Endod. Dent. Traumatol. - 2000. - Vol. 16. - P. 240-250.

74.Sedgley C.M., Messer H.H. Are endodontically treated teeth more brittle? / / J. Endod. - 1992. - Vol. 18. - P. 332-335.

75.Seltzer S., Bender 1.В., Ziontz M. The dynamics of pulp inflam­ mation: correlations between diagnostic data and actual his­

tologic findings in the pulp // Oral Surg. - 1963. - Vol. 16. -

P.846-871.

76.Spengberg L., Engstrom B. Studies on root canal medicaments

II. Cytotoxic effect of medicaments used in root filling / / Acta Odontol. Scand. - 1967. - Vol. 25. - P. 183-186.

77.Stanley H.R., Lundy T. Dycal therapy for pulp exposures / / Oral Surg. - 1972. - Vol. 34. - P. 818-827.

78.Stein P., Brueckner J., Milliner M. Sensory Innervation of man­ dibular teeth by the nerve to the mylohyoid: implications in local anesthesia // Clin. Anat. - 2007. - Vol. 20. - P. 591-595.

79.Siibay R.K., Asci S. Human pulpal response to hydroxvapatite and a calcium hydroxide material as direct capping agents / / Oral. Surg. - 1993. - Vol. 76. - P. 485-492.

Терапия при различных состояниях жизнеспособной (витальной) пульпы 87

80.Tronstad L. Reaction of the exposed pulp to Dycal treatment

//Oral Surg. - 1974. - Vol. 38. - P. 945-953.

81.Tronstad L. Tissue reactions following apical plugging of the root canal with dentin chips in monkey teeth subjected to pulpectomy // Oral Surg. - 1978. - Vol. 45. - P. 297-304.

82.Trope M. Flare-up rate of single-visit endodontics // Int. Endodont. J. - 1991. - Vol. 24. - P. 24-27.

83.Tziafas D., Smith A.J., Lesot H. Designing new treatment strategies in vital pulp therapy // J. Dent. - 2000. - Vol. 28. - P. 77-92.

84.Tziafas D., Pantelidou O., Alvanou A., Belibasakis G., Papadimitriou S. The dentinogenic activity of mineral trioxide (MTA) in short-term capping experiments // Int. Endod. J. - 2002. - Vol. 35. - P. 245-254.

87.Yoshiba K., Yoshiba N., Nakamura H., Iwaku М., Ozawa H. Immunolocalization of fibronectin during reparative den­ tinogenesis in human teeth after pulp capping with calcium hydroxide // J. Dent. Res. - 1996. - Vol. 75. - P. 1590-1597.

88.Zilberman U., Mass E., Sarnat H. Partial pulpotomy in carious permanent molars / / Am. J. Dent. -1989. - Vol. 2. - P. 147-150.

Введение

Потребность в эндодонтическом лечении молочных зубов обычно связана с кариесом моляров. Главная цель вмешательства - сохранить место для физиологичного прорезывания постоянных зубов. Обычно самым важ­ ным бывает период до полного прорезывания постоян­ ных моляров и образования окклюзионных контактов. Особенности лечения молочных моляров, такие как сложная анатомия корня, близкое соседство с зачатком постоянного зуба и ограниченный период функци­ онирования, несколько отличны от тактики лечения постоянных зубов. Эти особенности будут рассмотрены в представленной главе.

Нормальная пульпа

Гистологически внешний вид нормальной пульпы в молочном зубе не отличается от внешнего вида в посто­ янном. Физиологическое старение происходит в обоих, хотя период времени, за который это происходит, меньше в молочных зубах. Распространено заблуждение

отом, что у молочных зубов чувствительность ниже, чем

упостоянных, поэтому потребность в анестезии меньше. Несмотря на данные о меньшем количестве нервных волокон в пульпе молочного зуба [62], доказательств меньшей болевой чувствительности нет. Единственное исключение - период физиологической смены зубов, когда количество нервных волокон уменьшается.

[42] обнаружили значительно более низкую частоту обнажения пульпы при пошаговой экскавации по срав­ нению с прямой полной экскавацией глубокого кари­ еса в молочных молярах и предположили, что пульпа обладает хорошим потенциалом для продуцирования репаративного дентина.

на повреждение могут отличаться от постоянных зубов (см. «Фундаментальные аспекты 5.1»), Таким образом, из-за относительно малого расстояния от дна пульто­ вой камеры до фуркации и частого наличия дополни­ тельных каналов в этом участке воспаление пульпы вследствие кариеса молочных моляров чаще приводит к патологическим изменениям в межкорневой области. Свищевые ходы и абсцессы вследствие инфицирования пульпы также чаще диагностируют в молочных зубах. Вероятно, это связано с наличием относительно тонкой кортикальной пластинки с щёчной стороны у детей.

Внутренняя резорбция корня - самое частое ослож­ нение после пульпотомии, механизм которого не изу­ чен. Патогенез может реализоваться разными путями, с помощью которых ткани пульпы в молочных зубах реагируют на раздражители. Физиологический процесс внутренней резорбции, как показывают исследования, происходит в областях, испытывающих недостаток предентина [50, 78]. По литературным данным, экспо­ зиция повязки с гидроксидом кальция на кровяной сгу­ сток при пульпотомии увеличивает риск внутренней резорбции корня [73].

Литературные источники полны противоречий отно­ сительно способности молочных зубов к формиро­ ванию репаративного дентина в ответ на кариозный процесс. Однако несколько гистологических исследо­ ваний представили результаты частого формирования репаративного дентина в молочных зубах, поражённых глубоким кариесом [33, 60, 63, 72]. Magnusson и Sundell

Пульпотомия была и всё ещё отстаётся самым рас­ пространённым видом лечения молочных зубов с повреждением пульпы вследствие кариеса. Особую важность представляет оценка предоперационного состояния воспалённой пульпы. В литературе часто используют два диагностических термина: частичный пульпит, определяющий зубы без предоперационных

клинических и/или рентгенографических симптомов воспаления пульпы, и тотальный пульпит, с наличием предоперационных симптомов воспаления, простираю­ щегося в пульпу корня [10,11, 72].

В настоящее время нет ни одного метода клиниче­ ской оценки точного гистологического статуса пуль­ пы. Существует вероятность глубокого воспалитель­ ного процесса в пульпе даже в зубах без признаков

гноз, поставленный на основании предоперационных показателей. Большинство исследователей сообщают о плохой корреляции между клиническими и гисто­ логическими результатами [11, 12, 37, 60, 63], тогда как другие предоставляют данные об относительно высокой (80%) корреляции [38, 72]. Однако некоторые исследования включают малое количество зубов, часто без указаний на методику подбора случаев. В целом, видимо, вероятность правильной оценки гистологиче­ ского состояния пульпы на основе клинических сим­ птомов ничтожно мала.

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 5.2 Клинические признаки общего пульпита

тировать, в основном у маленьких детей).

90 Жизнеспособная (витальная) пульпа

Особую важность представляет тот факт, что по кли­ ническим симптомам труднее диагностировать тоталь­ ный пульпит, чем обнаружить здоровую пульпу или частичный пульпит [11, 12, 37, 60]. Очевидно, что при­ сутствие любого из перечисленных симптомов (кроме боли вследствие травмы и/или давления, которую трудно интерпретировать) указывает на тотальный пульпит. Следует отметить, что рентгенологические изменения, такие как расширение периодонтальной щели и диффузное размытие компактной пластинки, наряду с проявлениями спонтанной боли, особенно ночью, - признаки тотального пульпита. Серьёзные симптомы, такие как отёк, свищевой ход или абсцесс, свидетельствуют о некрозе пульпы.

Лечение

Правильная предоперационная оценка состояния пуль­ пы имеет решающее значение для успешного эндодонтического лечения молочных зубов. Предполагая, что причина устранена, не учитывают возможность оста­ точного воспаления в пульпе на фоне выздоровления, восстановления и заживления. Другими словами, ста­ дия необратимости процесса является сомнительной, но существенной, потому что эндодонтическое лече­ ние молочных зубов сосредоточено главным образом на терапии жизнеспособной пульпы.

Результаты недавних клинических исследований при прямой или поэтапной экскавации глубоких кариозных повреждений в юных постоянных зубах и частичной пульпотомии при обнажении пульпы вследствие развития кариеса как в молочных, так и в юных постоянных зубах, имеют все основания для предположения о хорошем потенциале заживления после устранения раздражителей [35, 39, 47, 74, 93]. Так, 100% клинический и рентгенологический успех зарегистрирован после поэтапной экскавации в юных постоянных молярах с глубокими кариозными пора­ жениями в течение периода наблюдения не менее 2 лет. Важными предпосылками успешного лечения было отсутствие клинических и/или рентгенологи­ ческих патологических симптомов.

Методика вмешательства - важный фактор успеш­ ного эндодонтического лечения. Было показано, что заражённые фрагменты дентина, неумышленно остав­ ленные в пульповой ткани, стали причиной широко­ го распространения воспалительных реакций [36]. По этой причине крайне важна тщательная обработка обнажённой пульпы, особенно при использовании метода защитного покрытия [35].

Восстановление и заживление после пульпотомии

сампутацией тканей до устьев корневых каналов

зависят от характеристик используемого материала и от того, была ли вовлечена корневая пульпа в процесс

ранее. Кроме того, инфекция вследствие бактериально­ го микроподтекания - главная угроза восстановлению и заживлению [5], поэтому нельзя недооценить важ­ ность непроницаемой для бактерий герметизации.

Лечебные повязки - особенности, способы действия и результаты клинического успеха

Идеальный перевязочный материал для необнажён­ ной или обнажённой жизнеспособной пульпы должен быть бактерицидным, усиливающим восстановление и заживление пульпы. Перевязочный материал также должен быть биологически совместимым и не мешать физиологической резорбции корня. Стоимость мате­ риала должна быть также приемлемой. К сожалению, идеального материала на сегодняшний день не суще­ ствует. Используют различные перевязочные матери­ алы. Подробная информация о клиническом успехе при различных методиках лечения с применением ряда материалов для покрытия представлена в табл. 5.1.

Препараты, обычно используемые для лечебных повязок: гидроксид кальция, формокрезол (FC), глутаральдегид, глюкокортикоиды (ледермикс®), цинк- оксид-эвгеноловый цемент и сульфат железа. Судя по клиническим результатам применения этих матери­ алов, минерал триоксид агрегат (МТА) имеет хорошие перспективы для применения, несмотря на его редкое использование в практике.

Гидроксид кальция

Гидроксид кальция используют как лечебную повяз­ ку для покрытия обнажённой и необнажённой пуль­ пы. Это сильная щелочь (pH около 12), вызывающая