Пособие ENG (Бердженхолц) - эндодонтология

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 4.4

следующие:

возраст пациента; уровень возможного обеспечения гемостаза;

возможность установки временной реставрации на длитель­ ное время.

методика незначительно повреждает ткани пульпы. На самом деле, по сравнению с другими препаратами, наиболее предсказуемый результат в виде заживле­ ния получен только с этим материалом (рис. 4.11). Первоначально даже предполагали, что зона некроза - необходимая предпосылка для образования твёрдой ткани. Более поздние исследования наглядно про­ демонстрировали, что восстановление твёрдой ткани может развиться в менее щелочной среде без явной зоны некроза [24, 77, 80].

Восстановление твёрдой ткани пульповых ран после обработки гидроксидом кальция не уникально, оно может быть обеспечено с помощью многих дру­ гих материалов [14, 18] и со множеством биологически активных агентов [53, 61, 83]. Хотя статусу гидроксида кальция бросают вызов новые как биологически актив­ ные, так т-1 небиологические материалы (см. ниже), это соединение, по убедительным данным клинической документации, всё ещё остаётся избранным материалом.

Терапия при различных состояниях жизнеспособной (витальной) пульпы 71

Протоколы лечения

Последовательность событий процесса заживления после терапии повреждения была описана в многочис­ ленных экспериментальных исследованиях как чело­

века, так и лабораторных животных [24, 72, 87]. В этих исследованиях выполняли прямое покрытие здоровой пульпы препаратом на основе гидроксида кальция.

• Через сутки после покрытия щёлочью (гидрокси­ дом кальция) выявляются поверхностный участок некроза и инфильтрация ткани воспалительными клетками [72, 87]. При более низком pH некроз не развивается, возникают только признаки гемато­ мы и небольшие лейкоцитарные инфильтраты [24].

•В течение первых нескольких дней лизируются кро­ вяные сгустки и начинается реорганизация ткани.

•Воспалительная реакция постепенно уменьшается,

ний. Впоследствии формируется ткань, пронизанная канальцами, более похожая на дентин.

Восстановление повреждения пульпы твёрдой тка­ нью - многофакторный процесс, использующий боль­ шое количество клеток, внеклеточных молекул и физи­

с помощью которого при повреждении пульпы восста­ навливается твёрдая ткань, не вызывает сомнений важ­ ность в этом процессе вторичных одонтобластов [45, 87] (см. главу 2). Эти клетки формируются из эктомезенхимальных (стволовых) клеток, расположенных в пульпе. После ряда ДНК-репликаций эти клетки мигрируют к участку раны и дифференцируются в вытянутые поляризованные одонтобластоподобные клетки [25].

Новообразованная твёрдая ткань не обязательно гомогенна. Фактически она содержит большое количе­ ство клеточных включений и тоннельных дефектов [13, 38], проницаемых для бактерий и бактериальных эле­ ментов, проникающих из полости рта (см. рис. 4.9). По этой причине сформированная твёрдая ткань не спо­ собна защитить пульпу так, как это делает первичный дентин, соответственно велик риск инфицирования пульпы при разгерметизации. Таким образом, термин «дентинный мостик», часто используемый для описа­ ния новообразованной ткани, неточен.

Другие материалы для защитного покрытия

Некоторые препараты, помимо гидроксида кальция, также способны помочь пртт восстановлении твёрдой ткани в участках повреждений пульпы. Этот факт под­ тверждает теорию о роли надлежащей защиты участка повреждения во время заживления, наряду с важностью выбора материала для защитного покрытия. В резуль­ тате покрытия защитным препаратом участка новооб­ разованного дентина, формирования гибридного слоя и установки адекватной реставрации обеспечивается герметичность. Некоторые исследования на животных, прежде всего на приматах, продемонстрировали много­ обещающие результаты по формированию дентина, подобные результатам с применением гидроксида кальция [15, 48]. Гистологические препараты людей, однако, не подтвердили эти результаты. После прямого покрытия пульпы этими материалами, по сравнению

сгидроксидом кальция, новообразованная твёрдая

ткань располагалась фрагментами и присутствовала в меньшей степени [3, 21, 41, 63, 73]. Напротив, несмо­ тря на отсутствие инфекции, встречались очаги воспа­ ления в пульпе, реакции на инородное тело и некроз

[2, 21, 29,41]. Микроподтекания из полости рта по краям реставрации в связи с деградацией бондинга не обна­ ружено, в том числе и через некоторое время [20, 31]. Недостаток восстановленных твёрдых тканей приво­ дит к отдалённому инфицированию тканей пульпы. Несмотря на тот факт, что дентинный «мостик» до некоторой степени проницаем, он обеспечивает лучшую защиту от микроорганизмов, чем отсутствие твёрдой ткани вообще. Если бы было возможно надол­ го предотвратить бактериальное микроподтекание, то в формировании твёрдой ткани на участке обнаже­ ния не было бы необходимости.

Впоиске материалов, превосходящих гидроксид

кальция в плане стимуляции клеток ткани пульпы для формирования более твёрдого «мостика», интерес сосредоточился на использовании гидроксиапатита, трикальцийфосфата и минерал триоксид агрегата как возможных препаратах для прямого покрытия пульпы [34, 64]. При использовании гидроксиапатита формиру­ емая твёрдая ткань иррегулярная и недостаточно сфор­ мированная, а при применении трикальцийфосфата с добавлением гидроксида кальция отмечена большая эффективность [44, 79].

Минерал триоксид агрегат (МТА) вызвал значи­ тельный интерес в последние годы [84]. Материал состоит главным образом из очищенного портландце­ мента с висмутом, добавленным доя рентгеноконтрастности. После смешивания с водой он медленно застывает (см. главу 12). Его pH сопоставим с pH гидроксида каль­ ция, поэтому реакции раневой поверхности на эти пре­ параты похожи. Гистологически подтверждён такой же эффект формирования твёрдых тканей у человека, как и при использовании гидроксида кальция [4, 43, 55]. Преимущество МТА, по сравнению с гидроксидом каль­ ция, состоит в том, что он твёрже и не растворяется в тка­ невой жидкости или слюне. У обоих материалов есть первичный бактерицидный эффект из-за высокого pH.

Прямое нанесение биологически активных молекул, направленных на дифференцировку одонтобластов,

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 4.5

Наличие спонтанной или длительной боли от температурных раздражителей.

Реакция на электроондодиагностику.

Состояние реставрации.

Терапия при различных состояниях жизнеспособной (витальной) пульпы 73

Основные причины пульпэктомии

Болезненный пульпит Обнажение тканей пульпы Элективное вмешательство

в рамках пародонтальной терапии или при подготовке к протезированию

Рис. 4.13. Обоснование применения пульпзктомии.

было предложено как альтернативный способ заживле­ ния повреждений пульпы [70, 83]. Несмотря на много­ обещающие результаты экспериментов на животных, необходимо выполнить массу научных исследований, прежде чем биологически активные молекулы найдут применение в клинической практике [9].

В заключение стоит отметить, что результаты использования гидроксида кальция для прямого покрытия пульпы и пульпотомии подтверждены многочисленными экспериментальными и клини­ ческими исследованиями, проводимыми в течение долгих лет. При правильной диагностике и аккуратном выполнении методики можно ожидать предсказуемо­ го восстановления и заживления повреждений пульпы (см. «Фундаментальные аспекты 4.4»).

Увеличивающееся количество данных, полученных в результате использования МТА, позволяет сделать вывод, что этот цемент в перспективе может обогнать гидроксид кальция по популярности в качестве мате­ риала для прямого покрытия пульпы и частичной пульпотомии. Разумно предположить, что оба этих небиологических вещества будут заменены в буду­ щем препаратами, не только сохраняющими пульпу, но и стимулирующими регенерацию дентина. Однако предстоит провести массу исследований, прежде чем стволовые клетки и биологически активные белки прочно войдут в клиническую практику.

потомии обязателен рентгенологический контроль. Послеоперационный контроль представлен двумя фазами: первично проводят оценку заживления и бес­ симптомного течения процесса, далее показано ежегодное рентгенологическое наблюдение. Ежегодное наблюдение крайне важно из-за риска некроза пульпы и последую­ щего инфицирования корневого канала, которое может произойти через несколько лет после проведения терапии.

В течение первых недель пациент может отмечать спонтанную кратковременную боль. Этот симптом вскоре исчезнет. Однако если симптомы усугубляются, следует предположить развитие необратимого воспале­ ния и рассмотреть возможность пульпотомии или пульпэктомии.

Первичный контроль проводят по истечении 6 мес после вмешательства, далее по возможности ежегод­ но. В «Фундаментальных аспектах 4.5» в общих чер­ тах описаны предпринимаемые шаги. Лечение счита­ ют успешным при отсутствии спонтанной боли, если реакция на электроондодиагностику пульпы (ЭОД) положительна и структура периапикальных тканей на рентгенограмме в пределах нормы. Зубы с непол­ ным формированием корня, демонстрирующие дина­ мику формирования даже при отрицательной ЭОД, также следует рассматривать с позитивной точки зре­ ния. Отсутствие репаративной ткани на рентгенограм­ ме в области повреждения не обязательно свидетель­ ствует о неудаче. Следует проверить целостность краёв реставрации, так как дефекты и трещины облегчают проникновение микроорганизмов в рану.

Пульпэктомия

Пульпэктомия прежде всего направлена на предотвра­ щение развития деструктивного воспалительного про­ цесса, приводящего к инфицированию корневого кана­ ла и, возможно, появлению болезненных ощущений (рис. 4.13). Таким образом, пульпэктомия может быть проведена в любом постоянном зубе с клиническими признаками необратимого воспаления тканей пульпы. Обязательное условие - оконченное формирование

корня. Эта методика может быть использована вне зависимости от того, был контакт с содержимым поло­ сти рта с пульпой или нет. Пульпэктомия предпочти­ тельна при терапии любого обнажения тканей пульпы, в случае сомнительного прогноза прямого защитного покрытия или частичной пульпотомии. Кроме того, пульпэктомия может быть выполнена после гемисек­ ции или для обеспечения дополнительной ретенции ортопедической конструкции. В последних случаях лечение бывает элективным, то есть не является след­ ствием патологического процесса.

Цель

Пульпэктомия направлена на достижение состояния, характеризующегося отсутствием клинических и рент­ генологических признаков инфицирования корневого канала сразу после лечения и в отдалённые сроки (рис. 4.14). Кроме того, обтурационный материал дол­ жен обеспечить защиту периапикальных тканей от воз­ можного проникновения бактерий и бактериальных элементов. В идеале достигнутый результат должен неизменно сохраниться на протяжении всей жизни пациента. Эта цель вполне достижима при условии, что лечение выполнено в полном объёме и с должным учё­ том потенциального риска бактериального заражения как во время процедуры, так и после неё. Следует пони­ мать, что, несмотря на иссечение поражённой ткани, большая часть ткани не заражена, особенно в апикаль­ ной части пульпы. Важный фактор во время лечения - поддержание стерильности корневого канала.

Критические этапы

Пульпэктомия включает три основных этапа.

1.Полное удаление ткани пульпы.

2.Формирование корневого канала.

3.Обтурация полученного пространства корневого канала.

В случае недостаточной анестезии пульпы могут быть предприняты следующие дополнительные меры (одна или несколько).

1.Повторная инъекция и ожидание ещё в течение

5-10 мин.

2.При отсутствии эффекта можно объединить про­

водниковую анестезию с инфильтрационной. К примеру, для обеспечения блокирования допол­ нительных ветвей nervus mylohyoideus объедините мандибулярную анестезию с инфильтрационной, выполнив инъекцию в области дна полости рта кзади от зуба. Иглу следует продвинуть как можно ближе к кортикальной пластине. В области резца верхней челюсти объедините инфильтрационную анестезию с введением препарата в резцовое отверстие для блокирования нервных ветвей.

3.Если эффекта добиться всё-таки не удалось, воз­ можна интралигаментарная или внутрикостная инъекция (см. «Клинический протокол 4.2»).

4.В безнадёжной ситуации можно провести инъек­ цию прямо в ткани пульпы (внутрипульпарная

инъекция) (см. «Клинический протокол 4.2»), Важно отметить, что данную методику следует использовать только при согласии пациента. В состоянии тревожности или при сильном волне­ нии таких инъекций стоит избегать; рекомендуют

отложить лечение и встретиться в другой раз, проведя предварительно премедикацию с приме­ нением комбинаций нестероидных противовоспа­ лительных средств и бензодиазепинов для приёма внутрь в подходящих дозах. После лечения паци­ ент должен находиться под наблюдением.

Раньше, когда невозможно было обеспечить адекватную анестезию при неотложных состояниях, использовали препараты для девитализации пульпы. Методика осно­ вывалась на воздействии высокотоксичных препаратов, например формальдегида, непосредственно на ткани пульпы. В течение 1 нед наступала некротизация пульпы, после чего проводили эндодонтическое вме­ шательство. Этот метод в настоящее время не исполь­ зуют из-за высокого риска протекания препарата через края временной реставрации в область маргинального пародонта, что может привести к серьёзной деструкции ткани (см. «Клиническая ситуация 1»),

Асептические методы

альными источниками бактериального загрязнения пульповой камеры бывают следующие:

•инфицированные фрагменты тканей;

•слюна и экссудат;

•нестерильные инструменты.

Следовательно, асептика в эндодонтии включает действия, направленные на контроль источников инфицирования.

Перед инструментальной обработкой корневых каналов следует провести аккуратную экскавацию кариеса. В противном случае существует риск инфи­ цирования апикальной части канала фрагментами дентина, что приведёт к возникновению или поддер­ жанию воспалительного процесса. Зуб нужно очистить от зубного камня и мягкого налёта. Другой источник бактериальной контаминации - дефектная реставра­ ция, которую следует снять или заменить перед нача­ лом лечения (рис. 4.15).

Достаточной асептики в эндодонтии невозможно достичь без использования системы раббердам. Кроме обеспечения стерильности операционного поля, раб­ бердам облегчает вмешательство и предотвращает проглатывание или аспирацию инструментов. Также раббердам предупреждает проникновение в полость рта различных раздражающих агентов, используемых во время вмешательства.

Установка системы раббердам на интактные или не сильно разрушенные зубы обычно не вызывает затруднений. Однако при сильном разрушении может потребоваться предварительное восстановление с помо­ щью ортодонтических или медных колец. Также при­

и тканей пульпы обнаруживаются в латеральном канале (ЛК). Воспалительные клетки и дентинные опилки видны сбоку от обтурационного материала (отмечено стрелками).

меняют гингивэктомию и методику удлинения клини­ ческой коронки.

После установки системы раббердам проводят тест на герметичность. Наилучший результат показала 30% перекись водорода, которую аккуратно наносят на края платка рядом с зубом. В случае подтекания слюны или десневой жидкости возникнет участок обильного пенообразования (рис. 4.16, а, Ь).

Для предупреждения подтекания можно прижать платок раббердама к зубу флоссом. Для этого флосс пропускают через контактные поверхности и завязыва­ ют под клампом. Кроме того, можно использовать спе­ циальные герметики для предупреждения контамина­ ции ротовой жидкости. Далее платок раббердама, зуб и участок повреждения дезинфицируют либо 5-10% настойкой йода, либо спиртовым раствором хлоргекси-

дина (рис. 4.16, с).

Важный шаг в асептической обработке - исполь­ зование стерильных инструментов. Инструменты для обработки корневого канала лучше всего хра­ нить в автоклавируемых подставках. Во время вмеша­ тельства нужно заботиться о предотвращении загряз­ нения части инструмента, проникающего в канал, например при контакте с пальцами или другими несте­ рильными предметами.

Доступ к корневому кана/iy и его

инструментальная обработка

Технически пульпэктомия может быть весьма ослож­ нённым микрохирургическим вмешательством. Доступ к системе корневых каналов не всегда адекватен,

КЛЮЧЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ 4.4

В экспериментальном исследовании Horsted и Nygaard-Ostby

в 20 резцах и клыках верхней челюсти с жизнеспособной пуль­ пой, направленных на удаление, была выполнена преднаме­ ренная избыточная инструментальная обработка апикального участка. Фрагменты апикальной пульпы были выведены за апи­ кальное отверстие с помощью эндодонтического файла (а).

Чтобы изучить характер последующей реакции ткани, заключи­ тельная инструментальная обработка и обтурация каналов были проведены в основном вблизи рентгенологической верхушки (Ь).

После удаления зубов через 6—10 мес гистологические исследо­ вания показали в пределах апикальной части канала наличие богатой клетками, хорошо васкуляризованной соединительной ткани. Эта ткань окружала обтурационный материал и содер­ жала скудное количество воспалительных клеток. В апикальной части на стенках канала, в участках возникшей ранее внутрен­ ней резорбции обнаружена твёрдая ткань (с).

Авторы заключили, что неумышленное перемещение жизне­ способной пульпы к периодонтальной мембране не требует последующего пломбирования всего канала при условии, что во время лечения поддерживалась строгая асептика. Таким образом, при выведении инструмента за апикальное отверстие следует вернуться к истинной рабочей длине и обеспечить плот­ ное прилегание обтурационного материала к стенкам канала,

предупреждая выведение материала за апикальное отверстие.

Возможность реваскуляризации и регенерации тканей в системе корневых каналов описана во многих исследованиях. На сегод­ няшний день проходят исследования возможности регенерации тканей в зубах с некрозом пульпы [30, 53].

Терапия при различных состояниях жизнеспособной (витальной) пульпы 79

Следовательно, в идеале, инструментальную обработ­ ку надо проводить, немного не доходя до апикального отверстия, в участке сужения канала. В этой точке обычно сечение канала круглое, поэтому раневая поверхность будет сведена к минимуму, что обеспечивает наилучшие условия для заживления. Этот участок канала носит назва­ ние «апикальная констрикция» (см. главу 11). Однако исследования анатомии апикального участка корня пока­

ния до анатомической верхушки корня поможет подо­ брать правильную длину. Такую методику называют

до апикального отверстия обеспечит при инструмен­

Соответственно вероятность плотного прилегания обту­ рационного материала к стенкам канала увеличивается, а риск чрезмерной инструментальной обработки и выве­ дения материала в периапикальные ткани снижается.

Постоянная или временная обтурация

Если пульпэктомия проведена без осложнений и есть необходимое время, выполняют постоянную обтурацию (см. «Ключевые источники литературы 4.3»). При недостатке времени или кровотечении, которое невоз­

кальция по следующим причинам.

•Заполняет полость канала и предотвращает размноже­ ние любых контаминируюгцих бактериальных микро­ организмов.

•Помогает остановить кровотечение.

•Некротизирует остаточные фрагменты ткани на стенках канала, которые элиминируются при даль­

нейшей инструментальной обработке и ирригации

NaOCl [32].

•Способствует формированию твёрдой ткани в лате­

ральных канальцах апикальной части корневого канала [76] (рис. 4.18).

Заживление после пульпэктомии

Процесс заживления после пульпэктомии характеризу­ ется первичной воспалительной реакцией апикальных тканей в связи с травмой при инструментальной обра­ ботке. Оставшиеся ткани пульпы повреждены и могут быть разрушены [57]. При случайном выведении инструмента через апикальное отверстие во время изме­ рения рабочей длины инструментальную обработку всё равно следует провести, на 1-2 мм не доходя до анато­ мической верхушки корня. Это снизит риск выведения обтурационного материала. В дальнейшем, при отсут­ ствии инфицирования, происходит реорганизация ткани: замена участка повреждения на соединительную ткань, полученную из апикальной области [39, 59]. На этом этапе возможно развитие наружной или внутрен­ ней резорбции корня, которая позже восстановится (см. «Ключевые источники литературы 4.4»).

Сразу после проведения пульпэктомии пациенты могут предъявлять жалобы на некоторую болезнен­

•отделяют обтурационный материал от апикальной ткани;

•способствуют созданию барьера из твёрдой ткани

[81].

Следует подчеркнуть, что уплотнённые дентинные опилки и участки смежной твёрдой ткани проницаемы для бактерий и бактериальных элементов [71], поэтому дальнейшую обработку, например при подготовке зуба под штифтовую конструкцию, необходимо проводить в стерильных условиях.

Неотложная терапия

Неотложная терапия, прежде всего, направлена на облегчение болезненных симптомов. Также её исполь­ зуют при осложнённом лечении для предупреждения боли на этапах вмешательства. При наличии жизнеспо­ собной пульпы неотложная терапия показана в следу­ ющих случаях: