Пособие ENG (Бердженхолц) - эндодонтология

Введение

Причиной неблагоприятных реакций в тканях пульпы является множество вредных агентов, действующих сочетанно или по отдельности (рис. 4.1; см. также главу 2). При неадекватном ведении они могут приве­ сти к следующим видам патологии:

•болезненный пульпит;

•разрушение тканей пульпы (некроз пульпы);

•инфицирование корневого канала, ведущее к периапикальному воспалению (апикальныйпериодонтит).

ochobhoti исход воспалительного процесса, а также

механизм, обеспечивающий эффективную защиту от негативных факторов, включая бактерии и бактери­ альные элементы. Однако вовлечение в процесс тканей пульпы может привести к её полному разрушению.

Инфицирование и воспаление в периапикальной ткани (см. главу 7) часто следуют за некрозом пульпы. Терапия жизнеспособной пульпы заключается в приме­ нении клинических методик, нацеленных на:

•снижение болевых симптомов пульпита;

•предотвращение развития деструктивного воспале­ ния пульпы и последующего инфицирования содержимого корневого канала.

Вэтой главе даны обоснования клиническим методи­ кам, описаны применяемые материалы и методы.

Периапикалы-юе

повреждение

Некроз тканей пульпы

Рис. 4.1. Неблагоприятные реакции пульпы на кариес, травму или ятрогенное повреждение.

Появление сообщения тканей пульпы с содержимым полости рта создаёт риск воспалительного поврежде­ ния (рис. 4.2). Нужно отметить, что у раны пульпы есть некоторая способность к самозаживлению. В отличие от кожных покровов и тканей слизистой оболочки, где порезы или раны обычно заживают в пределах корот­ кого промежутка времени, у пульпы нет эпителия для закрытия повреждения. Это означает, что даже малый дефект обеспечивает доступ бактериальной микрофло­ ры из полости рта с вероятным развитием необратимо­ го воспаления.

Обнажение пульпы может быть результатом кариеса, перелома, трещины и неосторожного препарирования. Кариозный процесс прогрессирует медленно, а другие повреждения вызывают внезапное и непосредственное обнажение ткани. Это очень существенно с терапев­ тической точки зрения. К примеру, после продолжи­ тельного течения кариеса пульпа может быть настоль­ ко повреждена, что заживление и восстановление уже невозможны. С другой стороны, при недавнем перело­ ме или повреждении препарированием здоровая ткань

пульпы сохранена, поэтому возможность использова­ ния консервативной методики для сохранения тканей выглядит более многообещающе. Это особенно важно при неотложной терапии. Недиагностированные тре­ щина, перелом или глубокая полость становятся при­ чиной острой воспалительной реакции, приводящей к необратимому повреждению.

Воспалительные повреждения пульпы могут также развиться при отсутствии видимого сообщения с поло­ стью рта. Такие случаи отмечают при недавней вос­ становительной терапии (недели, месяцы). Причиной становится повреждение при обработке или микропод­ текание бактериальных элементов по краю реставра­ ции (см. главу 2).

Воспалительные изменения пульпы протекают как с наличием болевых ощущений, так и без них. В итоге на финальных стадиях, предшествующих некрозу пуль­ пы, боль становится мучительной для пациента, требуя немедленного вмешательства. Симптомы, характеризую­ щие более или менее серьёзное воспалительное пораже­ ние пульпы, описаны в «Фундаментальных аспектах 4.1».

Варианты лечения

При наличии сообщения пульповой камеры с полостью рта клиницист может выбрать одну из двух стратегий лечения. Первый подход консервативен и направлен на сохранение тканей пульпы, восстановление безбо­ лезненного долгосрочного здорового состояния пульпы

Рис. 4.2. Примеры клинических состояний, тре­ бующих терапии жизнеспособной пульпы: (а) ткани пульпы обнажены во время иссечения кариеса; (Ь) ткани пульпы обнажены при травме; (с) на

фоне болевых ощущений ткани пульпы не обна­ жены, но на язычной поверхности зуба есть тре­ щина; (d) после снятия реставрации видна трещина в дентине.

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 4.1 Болевые симптомы обычно связаны с воспалительным повреждением пульпы

Увеличенная чувствительность, выявляемая холодными напит­ ками, пищей и воздухом или воздействием на обнажённую поверхность дентина, может быть ранним признаком воспа­ ления пульпы. Эти симптомы обычно не следует считать наво­ дящими на размышления о патологии. На фоне недавней реставрации, восстанавливающего или пародонтического вме­ шательства такие симптомы могут появиться вскоре после лече­ ния, но часто исчезают одновременно с восстановлением ткани. Короткие приступообразные периоды вялой боли (от секунд до минут) при употреблении холодных напитков или пищи могут быть признаками прогрессирования воспаления пуль­ пы. Однако такие симптомы могут возникать достаточно дли­ тельное время (месяцы, годы), не приводя к некрозу пульпы. Длительная (в течение нескольких часов) сильная боль, спонтанная или периодически провоцируемая внешними раздражителями, включая горячую пищу и напитки, — тре­ вожный признак, наводящий на размышления о необратимом повреждении пульпы.

(рис. 4.3 и 4.4). Вторая стратегия направлена на ради­ кальное удаление всех тканей пульпы и обтурацию корневого канала (рис. 4.5).

Перед окончательным лечением в некоторых случа­ ях проводят неотложное вмешательство, направленное на облегчение острой боли или обработку случайно обнажённых тканей пульпы.

Рис. 4.5. На рентгенограммах: (а) инструмент в корневом канале верхнего клыка при пульпзктомии; (Ь) снимок после инструментальной обработки и обтурации корневого канала.

Лечение жизнеспособной пульпы включает следую­ щие мероприятия.

Пошаговое иссечение кариеса - методика аккуратной обработки для предотвращения ятрогенного повреж­ дения пульпы. Такой способ можно использовать в слу­ чаях глубокого кариеса без признаков необратимых воспалительных изменений в пульпе (см. главу 5).

Непрямое покрытие пульпы - суть методики заключа­ ется в сохранении участка остаточного кариеса на дол­ гое время (см. главу 5).

Прямое покрытие пульпы/частичная пульпотомия. Эти методики нацелены на поддержание пульпы после образования сообщения с содержимым полости рта (рис. 4.3, а). Обнажение загерметизировано с помо­ щью соответствующей повязки. Цель изоляции состо­ ит в том, чтобы предотвратить доступ бактериальных микроорганизмов из полости рта, обеспечить зажив­ ление мягких и восстановление твёрдых тканей. При защитном покрытии пульпы мягкие ткани не удаляют, тогда как при частичной пульпотомии иссекают ткань на глубину 1-2 мм (рис. 4.3, Ь). Такое иссечение необ­ ходимо для очистки раны от инфицированной ткани и подготовки места для защитного покрытия (деталь­ ное описание методики представлено ниже и в главе 5).

Пульпотомия - частичное удаление инфициро­ ванной ткани пульпы. Методика находит примене­ ние в отношении зубов с неполным формированием корня, где пульпэктомия невозможна. Обычно пульпу иссекают до уровня устьев каналов в многокорневых зубах и до цементо-эмалевой границы в однокорневых (см. рис. 4.4). Оставшуюся ткань пульпы покрывают защитной повязкой. Цель таких вмешательств - сохра­ нение жизнеспособности корневой пульпы для окон­ чательного формирования корня (см. также главу 5). Описанный процесс также носит название «апексогенез». В полностью сформированных зубах пульпотомию часто выполняют в виде временной неотложной меры перец плановой пульпэктомией.

Факторы, влияющие на выбор тактики лечения

Наиболее трудная задача для клинициста - выбрать правильную методику лечения при наличии обнажения пульпы или проявлении клинических признаков и сим­ птомов, указывающих на воспаление. Консервативное лечение экономит усилия, время и деньги, тогда как пульпэктомия, особенно в области жевательных зубов, часто бывает вмешательством, требующим технической оснащённости, и отнимает много времени. В этом и кро­ ется причина популярности прямого покрытия пульпы в течение долгих лет: оно является неинвазивным, лёгким в выполнении и обычно не требует обширных реставраций впоследствии. Однако при сомнительном прогнозе обратимости повреждения тканей пульпы следует выбрать пульпэктомию. Если есть вероятность необратимого состояния пульпы в полностью сформи­ рованном зубе, предпочтительна пульпэктомия. Такое вмешательство предсказуемо, оно исключает риск после­ дующего воспалительного разрушения ткани, связанных с ним инфекционных поражений и болезненных состо­ яний. Обоснованность пульпэктомии сомнительна при неполном формировании корня, поэтому в качестве аль­ тернативы следует провести пульпотомию (см. рис. 4.4; «Фундаментальные аспекты 4.2»),

У молодых людей с неполностью сформированны­ ми корнями существенную роль играет сохранение как можно большего количества ткани пульпы, которая

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 4.2 Варианты лечения при обнажении пульпы

Прямое защитное покрытие пульпы

Пульпотомия

Пульпэктомия

Варианты лечения при болезненном состоянии

Ожидание Временная Удаление Неотложное вскрытие Пульпэктомия а наблюдение реставрация реставрации пульпы: пульпотомия

участвует в формировании структур зуба. Удаление мягких тканей пульпы при пульпэктомии делает зуб ослабленным, подверженным дальнейшему перело­ му. Cvek [19] описал линейную взаимосвязь степени формирования корня в зубах и девитальной пульпой с частотой фрактур корня. Частота перелома несформированного корня составляет около 80% случаев в течение 3-4 лет после терапии корневого канала.

При пульпэктомии иссекают не только ткань пульпы, но и твёрдые ткани зуба. Часто потеря ткани превышает объём, утраченный при повреждении. Это происходит при формировании доступа к системе корневого канала, а также при инструментальной обработке стенок канала для адекватной обтурации. Такая обработка неизбежно ослабляет ткани зуба и повышает риск образования фрак­ тур в процессе жевания [74]. После завершения вмешатель­ ства необходима обширная реставрация (см. главу 19).

В итоге потраченное время, усилия, потеря твёрдых тканей и финансовые затраты на пульпэктомию значи­ тельно выше, чем на защитное покрытие пульпы или частичную пульпотомию. Однако критичный аспект в выборе терапии - клиническое состояние пульпы, потенциал обратимости повреждения при консер­ вативном вмешательстве. По этой причине решение об инвазивной терапии следует принимать на основе тщательного анализа клинических данных, получен­ ных из истории болезни и результатов клинических исследований.

Оценка состояния пульпы перед вмешательством

Диагностические критерии необратимо повреждённой пульпы ни в коем случае нельзя считать однозначны­ ми. Фактически в настоящее время нет объективных методик, позволяющих установить истинное состоя­ ние пульпы, даже анализ крови или фрагмента ткани неоднозначен. Клинически важны два аспекта.

1.Наличие и характер болезненных симптомов.

2.Наличие и тип обнажения пульпы.

В «Фундаментальных аспектах 4.1» представлены типич­ ные болевые симптомы, характеризующие воспаление пульпы. Несмотря на то что вялую боль, вызванную внешними раздражителями, часто считают признаком необратимого состояния, проведённые исследования не обнаружили её корреляции с истинным состояни­ ем пульпы [6, 75]. В представленных работах ткани пульпы были гистологически исследованы после доку­ ментирования болевых ощущений и удаления зубов. Выяснилось, что жалобы пациентов на сильную боль не обязательно связаны с прогрессирующим воспале­ нием пульпы, и наоборот. Следовательно, серьёзное повреждение пульпы иногда развивается без болевых

Терапия при различных состояниях жизнеспособной (витальной) пульпы 65

КЛЮЧЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ 4.1

В своём классическом клиническом исследовании Nyborg [56] рас­ смотрел серии данных 225 случаев с прямым покрытием пульпы после удаления кариозных тканей. Период наблюдения варьиро­ вал от 10 мес до 13 лет. Зубы исследовали клинически и рент­ генологически на предмет повреждения пульпы (болезненные симптомы и/или признаки апикального периодонтита). 81 зуб был исследован гистологически. При отсутствии симптомов во время лечения успех был существенно выше (85%), чем при наличии боли. Из последней категории только в 9 из 20 зубов выявлена здо­ ровая пульпа на заключительном этапе исследования. В результа­ те было наглядно продемонстрировано, что даже без клинической симптоматики, характерной для патологии пульпы, гистологически обнаруживают серьёзные воспалительные изменения.

симптомов. И наоборот, сильная боль иногда возникает при незначительных изменениях ткани. В результате проведённых исследований был сделан вывод, что боль - неоднозначный показатель состояния пульпы при обратимых и необратимых повреждениях.

Однако информация о характере боли клинически важна для принятия решения о проведении вмешатель­ ства. Если боль проявляется в комбинации с глубоким кариесом, переломом зуба, трещиной или возникает после проведённого вмешательства, неизбежно прогрес­ сирование воспаления и показана инвазивная терапия при помощи пульпэктомии. Такая точка зрения под­ тверждается наблюдениями пациентов после защитного покрытия пульпы: результаты при наличии болевых сим­ птомов менее успешны, чем в случаях безболезненного течения [56] (См. «Ключевые источники литературы 4.1»).

Типичный сценарий, наводящий на размышления о прогрессирующем воспалении пульпы, характеризу­ ется возрастающей с течением времени чувствительно­ стью к холодному воздуху, воде и продуктам питания. Впоследствии чувствительность превращается в кратко­ временные или длительные периоды вялых болевых ощущений от тех же раздражителей. Перемежающийся характер боли - характерная особенность, помогающая провести дифференциальную диагностику (см. также главы 3 и 14). В серьёзных случаях мучительная боль может сохраняться в течение нескольких часов. Боль может возникать спонтанно либо бьггь спровоцирована горячими или холодными напитками, пищей. На ста­ дии, предшествующей полному разрушению пульпы, пациенты в части случаев отмечают облегчение боле­ вых ощущений от холодной воды. Жалобы на сильную боль могут быть единственным симптомом заболевания. Болезненность при перкуссии причинного и соседних зубов может быть как положительной, так и отрицатель­ ной на заключительных стадиях воспаления пульпы.

Рентгенографически при воспалительных поврежде­ ниях пульпы выявляют потерю кортикальной пластин­ ки, небольшое периапикальное просветление и/или

66 Жизнеспособная (витальная) пульпа

Рис. 4.6. Рентгенограмма, демонстрирующая обширный кариес коронки зуба 36. Несмотря на воспалительный процесс, пульпа всё ещё жизнеспособна и функционирует. В апикальной области обоих корней расширена периодонтальная щель, а в области перед­ него корня присутствует склеротический очаг.

периапикальный склероз (рис. 4.6). Сами по себе такие проявления не обязательно характеризуют необрати­ мое состояние, но могут быть полезны в выявлении причинного зуба.

В заключение следует отметить, что результаты кли­ нических и рентгенографических исследований в опи­ санном случае не могут дать однозначного ответа о рас­ пространении воспалительного процесса, но, несмотря на это, они являются знаковыми в современной клини­ ческой диагностике. Решение о применении инвазив­ ной методики следует принимать на основе наличия и характера болевых симптомов (См. «Фундаментальные аспекты 4.3»).

Протокол прямого защитного покрытия пульпы/частичной пульпотомии

Цель

Прямое покрытие пульпы и частичную пульпотомия используют при отсутствии длительных болевых ощу­ щений на внешние раздражители. Также их применяют

вследующих случаях:

•случайное вскрытие пульпы при формировании полости или травме;

•обнажение в связи с иссечением кариеса или геми­ секцией во время пародонтологического вмеша­ тельства.

В конечном итоге все эти вмешательства направлены на сохранение жизненных функций пульпы. Следует отметить, что формирование дентина в области пуль­ пы, подвергшейся повреждению, признано благопри­ ятным исходом, направленным на защиту пульпы от вторичных вредных агентов (рис. 4.7).

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 4.3

Пульпэктомию выполняют в случае подтверждённого необра­ тимого поражения пульпы Покрытие пульпы/частичную пульпотомию применяют, когда

обнажённая пульпа здорова или есть признаки обратимого воспаления.

В клинических условиях зачастую очень сложно различить обратимое и необратимое воспаление пульпы.

Момент принятия решения о пульпэктомии

состояние

пульпы

Ретроспектива

В 1883 г. Hunter [37] утверждал: «Даже при том, что пульпа может гноиться и гной увеличивается в объ­ ёмах, я спасу её». Он прикладывал смесь экскрементов воробья на обнажённую пульпу и достиг успеха, «при­ ближающегося к 98%».

Столь радикальная, предложенная Hunter методи­ ка защитного покрытия пульпы с тех самых пор энер­ гично обсуждается стоматологами и всё ещё является предметом разногласий. Мнения специалистов рас­ ходятся относительно того, когда проводить такое лечение и проводить ли вообще, а также относитель­ но предпочтений материалов для прямого покрытия пульпы [10]. Радикалы утверждают, что долгосрочный результат лечения непредсказуем и обречён на неуда­ чу, поэтому, когда пульпа обнажена, нужно выполнять более инвазивную пульпотомию или пульпэктомию. Консерваторы придерживаются мнения, что успех может быть достигнут даже при обширных и длительно

КЛЮЧЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ 4.2

Cvek [16] исследовал 60 зубов у молодых пациентов в течение максимум 5 лет после травмы. Эти зубы были лечены методом частичной пульпотомии после травматического обнажения. Успешными считали 58 (97%) покрытий: зубы не вызывали дискомфорта и не имели клинических или рентгенографиче­ ских признаков некроза и инфицирования корневого канала. Следующим признаком, подтверждающим жизнеспособность пульпы, служит завершение развития корня в зубах с несформированными верхушками корня на момент травмы. В исследо­ вании нет достоверных различий в позитивном результате, вне зависимости от времени обнажения пульпы перед лечением (в некоторых ситуациях лечение было начато через несколько недель после травмы), а также размера обнажения или стадии формирования корня.

68 Жизнеспособная (витальная) пульпа

протекающих кариозных процессах; они утверждают, что в любом случае следует применить методику пря­ мого покрытия пульпы или частичную пульпотомию, а впоследствии, если понадобится, и терапию корнево­ го канала.

Причиной спора была уже описанная фактическая неоднозначность пред- и послеоперационного состо­ яния пульпы. Обе проблемы связаны с недостаточ­ ностью критериев клинической оценки истинного статуса тканей пульпы. Поскольку основные воспали­ тельные изменения могут присутствовать без сопут­ ствующих клинических симптомов, зуб с защитным покрытием пульпы может существовать в течение многих лет без проявления клинических симпто­ мов, даже при наличии обширного воспалительного повреждения [51, 56] (см. также «Ключевые источники литературы 4.2»). Ещё одна причина споров - неодно­ значное понимание потенциала обратимости повреж­ дения пульпы. Воспаление в пульпе - динамический процесс. Для ранее неповреждённой пульпы, кото­ рая находится в большой пульповой камере, особен­ но у молодого пациента, потенциал для заживления достаточно высок. Даже после образования сообще­ ния с полостью рта и её содержимым некоторое время ещё возможно заживление [16]. Вопреки более ранним представлениям, воспалительные изменения в одной части пульпы не будут неизбежно приводить к некро­ зу пульпы и могут излечиться при соблюдении над­ лежащих мер для поддержки и оптимизации заживля­ ющего потенциала.

Факторы, важные для успешного исхода

Как было изложено выше, заживление и восстановле­ ние вскрытой пульпы первоначально зависят от пред­ шествующего состояния ткани. Следовательно, если воспаление достигло необратимого уровня, любое лечение закончится неудачей (некрозом пульпы), с наличием болезненных симптомов или без них. Ниже освещены факторы, признанные важными для долго­ срочного прогноза состояния пульпы после защитного её покрытия или частичной пульпотомии.

Тип повреждения

Случайное обнажение пульпы через интактный дентин во время подготовки полости или препари­ рования под искусственную коронку обладает самым большим потенциалом благоприятного исхода. В описанном состоянии пульпа может быть здоровой, контаминация микроорганизмами ограничена, что является непременным условием для оптимального заживления.

При остром травматическом повреждении пуль­ пы присутствуют благоприятные условия для ее заживления, несмотря на воздействие содержимого полости рта. Клинические наблюдения и экспери­ ментальные исследования на животных [12, 16,17, 35] продемонстрировали, что бактериальная контами­ нация раны за короткий период времени незначи­ тельна (см. «Ключевые источники литературы 4.2»), Заживление и восстановление твёрдой ткани возмож­ ны в таких случаях после надлежащей дезинфекции

исанации [16, 26, 50].

Сдругой стороны, при кариозных повреждениях возможно массированное проникновение бактериаль­ ных микроорганизмов в ткани пульпы. Это обычно при­ водит к острому локализованному воспалению пульпы, проявляющемуся в виде абсцесса (см. главу 2). По этой причине заживляющий потенциал таких повреждений непредсказуем. Кроме того, во время иссечения карие­ са возможно попадание фрагментов инфицированного дентина в рану, что может осложнить течение заболева­ ния. Тем не менее в некоторых случаях при отсутствии

симптомов пульпита материал устанавливают прямо на кариозный дентин. Согласно общему мнению, наибо­ лее благоприятен прогноз в том случае, когда обнажение пульпы происходит на финальном этапе иссечения тка­ ней, с минимальной площадью вскрытия. Исследование Horsted и соавт. [40], построенное на тщательном отборе 510 клинических ситуаций, продемонстрировало благо­ приятный результат в 80% случаев, наблюдаемых в тече­ ние 5 лет. Во всех случаях различия между обнажениями кариозного и некариозного генеза отсутствовали. Эти данные коррелируют с исследованием, проведённым 2 года спустя, представившем данные о 93% положи­ тельном результате покрытия пульпы или частичной пульпотомии в молярах детей и подростков, поражён­ ных кариесом [11, 23, 50, 66, 88]. Тем не менее, по дан­ ным других источников, результаты прямого покрытия кариозного обнажения пульпы не так оптимистичны. Получены данные об обратимости повреждения пуль­ пы только в 37% случаев при обследовании через 5 лет и в 13% через 10 лет [5].

Возраст

Несмотря на отсутствие наблюдений [5, 7], кажется оче­ видным, что прогноз при защитном покрытии и частич­ ной пульпотомии будет лучше у молодых людей, чем у пожилых [40, 88]. Не вызывает сомнений тот факт, что пульпа зубов людей молодого возраста богата клетками и кровеносными сосудами, что позволяет ей достаточно спокойно реагировать на микробиологические и трав­ матические угрозы. С другой стороны, пульпа зубов в пожилом возрасте, особенно ранее повреждённая, содержит мало клеток, имеет волокнистую структуру

и некроз ткани пульпы (п). Лечение потерпело неудачу, прежде всего из-за неаккуратности проведения манипуляции.

го дентина также удаляют и создают место для размеще­ ния материала (см. рис. 4.3, Ь). Препарирование следует выполнить на глубину 1-2 мм турбинным бором с алмаз­ ным покрытием, применяя обильное водяное охлажде­ ние дття уменьшения травмирования тканей (см. также главу 5). Операция обычно проста в резце, сложнее про­ вести её в моляре, где область повреждения обычно боль-

ттте, поэтому тяжело обеспечить гемостаз.

Самый критический птаг в методике покрытия пульпы и пульпотомии - гемостаз и удаление боль­ ших кровяных сгустков до покрытия материалом. Кровяные сгустки становятся бактериальным субстра­ том и обеспечивают рост микроорганизмов, проник­ ших из полости рта. Если адекватный гемостаз невоз­ можен, следует провести пульпэктомию. Действовать необходимо крайне аккуратно для предупреждения смещения материала или его сдвига в глубину тканей пульпы [38] (рис. 4.8).

твёрдой ткани.

низмов в случае разгерметизации (рис. 4.9). В своём экс­ периментальном исследовании Сох и соавт. [13] отмечают частые воспалительные повреждения подлежащей пуль­ пы, коррелирующие с бактериальной контаминацией новообразованной твёрдой ткани. Микроорганизмы, оче­ видно, проникли из полости рта через края постоянной реставрации. Повреждение поверхности реставрации, приводящее к бактериальному микроподтеканию, - вероятная причина большого количества неудач при использовании методики прямого защитного покры­ тия пульпы, описанных в долгосрочных клинических исследованиях (рис. 4.10, см. «Фундаментальные аспек­ ты 4.4») [5, 40].

Материалы защитного покрытия и клинические протоколы

Целостность постоянной реставрации

Результаты клинических исследований и экспери­ ментов на лабораторных животных доказывают, что целостность постоянной реставрации имеет большое значение для благоприятного исхода лечения [7,13, 40, 56]. Несмотря на очевидную помощь в формировании твёрдых тканей, материал для прямого покрытия часто становится пористым и проходимым для микроорга­

Гидроксид кальция

С 1930-х годов водный раствор гидроксида кальция и официнальные препараты на основе гидроксида кальция служат основными материалами для кон­ сервативного лечения повреждений пульпы методом прямого защитного покрытия или пульпотомии. Суспензии и пасты на основе гидроксида кальция отличаются высоким pH. При нанесении на обнажён­