Пособие ENG (Бердженхолц) - эндодонтология

Рис. 21.13. Отслаивание лоскута от линии послабляющего разреза при помощи коро-

нарно направленного движения с рабочей частью инструмента, заходящей под надкостницу.

На рис. 21.12 изображён правильно выполненный парасрединный разрез, рекомендованный к примене­ нию. Следует избегать разрезов, проходящих по сред­ некоронковой линии, а также рассекающих сосочек, так как их использование может привести к обширному некрозу тканей и рецессиям.

Отслаивание и откидывание лоскута

Отслаивание тканей от подлежащей кости после про­ ведения разреза освободит лоскут. Нельзя допускать повреждения или разрыва надкостницы во время процедуры. Для оптимизации условий заживления обязательна интактность надкостницы, так как она защитит костную рану от прямого контакта с тканью слизистой оболочки, которая в противном случае может проникнуть в полость и помешать её полному заполнению костью.

Отслаивание лоскута следует начинать с послабляю­ щего разреза, введя рабочую часть инструмента под мяг­ кие ткани (рис. 21.13). Затем инструмент нужно напра­ вить в сторону края гребня. Если надкостницу не удастся отсепаровать от кости альвеолярного гребня полностью, то лоскут нужно освободить путём осторожного отсече­ ния псотслоенных остатков ткани скальпелем.

После откидывания лоскута следует создать неболь­ шого размера бороздку в кости при помощи маленько­ го шаровидного бора. Бороздка послужит опорой для ретрактора, предотвращающего опрокидывание лоску­ та во время операции (рис. 21.14).

Удаление кости

После откидывания и закрепления лоскута для обна­ жения мягкотканного очага разрежения и апикальной области корня обычно кость необходимо иссечь. Нужно устранить достаточное количество кости для получе­ ния адекватного доступа.

Важно осторожно обращаться с костной тканью для предотвращения послеоперационной боли и улуч­ шения заживления. Нагрев тканей обладает разру-

шающим действием, поэтому необходимо следить за температурой путём кратковременной работы вра­ щающимися инструментами с обильной ирригацией стерильным изотопическим раствором натрия хлорида [13]. Дополнительная ирригация должна быть задей­ ствована при глубоком препарировании, например при формировании доступа к нёбным и язычным кор­ ням. Всегда необходимо избегать излишнего давления во время препарирования. К тому же костный бор дол­ жен быть острым и чистым. Алмазные боры неэффек­ тивны, поэтому их не стоит использовать.

Кюретаж мягкотканного очага

Мягкотанный очаг зачастую представляет собой вос­ палительный ответ на инфекцию в корневом канале или выведенный за верхушку обтурационный мате­ риал, поэтому нет необходимости в удалении такой ткани, но эго имеет смысл выполнить по чисто по тех­ ническим причинам, для обеспечения видимости вер­ хушки корня и обработки системы корневых каналов (см. «Передовые аспекты 21.1»), Соответственно для удаления поражённых мягких тканей необходимо выполнять кюретаж. Эта задача значительно облег­ чается путём использования острых кюреток, так как фиброзную ткань на периферии очага поражения зачастую затруднительно отскоблить.

В случае наличия радикулярной кисты её капсулу можно отделить от прилежащей кости путём осторож­ ного отсечения и последующего удаления целиком. Если под угрозой находятся кровеносные сосуды сосед­ них зубов или другие витальные структуры, такие как

392 Зуб с обтурированными каналами

ПЕРЕДОВЫЕ АСПЕКТЫ 21.1

Важность полноценного удаления мягкотканного поражения

В течение многих лет продолжаются дебаты о том, является ли полноценное удаление мягкотканного поражения критичным в эндодонтической хирургии. Дело в том, что поражение по сути бывает проявлением патологического процесса, и, казалось бы, его следует полностью иссечь. Не подвергают сомнению тот факт, что мягкотканное поражение бывает ответом организма-хозяина на раздражение, связанное с зубом, часто с инфекционным про­ цессом в корневых каналах. По данным литературы, как пол­ ное, так и неполное удаление околокорневых тканей во время хирургического вмешательства не имеет значимых клинических отличий с точки зрения заживления околокорневых тканей [34]. Видимо, любая оставшаяся воспалительная ткань впоследствии объединяется с грануляционной тканью и формирует этап про­ цесса заживления. По этой причине наличие остатков эпителия не должно угрожать процессу заживления. Предполагают, что после уничтожения раздражителей, поступающих из системы корневого канала, защитные механизмы организма-хозяина уничтожают и элиминируют пролиферированные эпителиальные клетки [52]. Исключение составляют случаи, когда бактерии локализованы внутри очага (например, Actinomyces, см. главу 7). Эти микроорганизмы располагаются группами, микроскопически представленными в виде жёлтых гранул. Поражения такого типо поддерживаются микроорганизмами, поэтому их следует аккуратно иссечь. Кюретаж мягкотканных поражений снижает кровотечение. С этой точки зрения стоит удалить такой объём поражения, который позволит без помех обеспечить механиче­ скую обработку и ретроградное пломбирование корня зуба.

нервно-сосудистые пучки, то не стоит удалять пора­ жённые мягкие ткани полностью.

Борьба с кровотечением

Гемостаз во время проведения апикальной хирургии необходим для обеспечения видимости и оценки структур зуба, но также важен для обеспечения ретро­ градного внесения и полимеризации пломбировочного материала при отсутствии влаги. Для контроля гемоста­ за может быть использовано несколько описанных здесь методик.

Адекватная местная анестезия. Уменьшения крово-

потери достигают проведением местной анестезии при использовании вазоконстриктора в достаточной концентрации (см. выше). Следует понимать, что даже несмотря на наступление онемения вскоре после инъ­ екции, для достижения достаточного сужения сосудов необходимо несколько минут.

Правильная техника проведения вмешательства.

Правильное обращение с мягкими тканями миними­ зирует кровотечение. Необходимо помнить, что боль­ шинство сосудов проходят параллельно продольной

оси зуба. Соответственно послабляющий разрез необ­ ходимо выполнять вдоль оси зуба для ограничения количества кровеносных сосудов, которые могут быть повреждены. Более того, аккуратное и атравматичное откидывание полнослойного лоскута предотвращает перфорации и разрывы надкостницы. Эта мера сохра­ няет мелкие сосуды в толще лоскута и дополнительно снижает риск кровотечения.

Использование хирургического отсоса позволяет контро­ лировать локализованное кровотечение. Повреждённые сосуды в норме спадаются во время первого этапа гемостатического каскада, а позже блокируются фибрино­ вой пробкой. Соответственно кровотечение останавли­ вается спонтанно через некоторое время.

Механическая обструкция. Лёгкое размозжение кост­ ной ткани тупым предметом может механически заку­ порить сосуд, кровоточащий из толщи кости. С помо­ щью этой манипуляции закупоривается костное пространство, в котором находится сосуд. Метод наи­ более эффективен при кровотечении из кортикальной кости, тогда как в мягкой губчатой кости эффект менее предсказуем.

Выстилка дна костной полости материалом, механи­ чески закупоривающим места кровотечений из губча­ той кости, также эффективна. На рынке представлены два таких материала - костный воск и сульфат кальция.

Костный воск испол ьзуют для этих целей уже много лет [50]. Он не оказывает эффекта на свёртывание крови и обладает только закупоривающим действием. Следует отметить, что костный воск вызывает реакцию оттор­ жения инородного тела в случае оставления в костной полости, следовательно, его необходимо полностью удалип,. Густо замешанный на стерильной воде сульфат кальция [45] следует вносить па влажном ватном шари­ ке, вдавливая материал в стенки полости. Материал высыхает в течение нескольких минут. Сульфат каль­ ция широко используют в общей хирургии, так как он биосовместим [22], полностью резорбируется, есть упо­ минания о его остеоиндуктивных качествах [8].

Электрокоагуляция. Электрокоагулятор для контро­ ля кровотечения должен иметь биполярные электроды. Монополярные электроды, используемые в стоматоло­ гической практике для обнажения краёв препариро­ вания перед снятием оттисков, слишком травматичны вследствие большого количества тепла, выделяемого при их работе. Биполярные электроды, в которых электрический ток течёт только между двумя электрода­ ми (обычно это бранши пинцета), оказывают намного меньшее повреждающее действие на окружающие ткани. При сравнении монополярных электродов с биполярными было отмечено сильное повышение температуры и усиление повреждения ткани первыми [31]. Для эффективного проведения биполярной коа­ гуляции сосуд необходимо зафиксировать. Зачастую повреждённые сосуды сокращаются и остаются вне

досягаемости. В таком случае необходимо применять другие меры для остановки кровотечения.

Химические вещества. Небольшие кусочки марли, пропитанные вазоконстриктором (например, адрена­ лином) и выстилающие костную полость, эффектив­ но контролируют кровопотерю. Системные эффекты обычно незначительны благодаря немедленному суже­ нию сосудов [28]. Однако нужно оценивать количество введённого адреналина в сочетании с местным анесте­ тиком и при достижении максимальной дозы использо­ вать другие методы гемостаза.

Сульфат железа в 20% концентрации, так же извест­ ный как раствор Monsel, реагирует с белками крови для формирования тромба, закупоривающего зияющие капилляры. pH раствора низкий, а вещество токсич­ но, что, в свою очередь, сильно замедляет заживление и в некоторых случаях вызывает образование абсцесса (при наличии остатков вещества после вмешательства). Необходим тщательный кюретаж образовавшегося тём­ ного налёта, который представляет собой свернувшу­ юся кровь на поверхности кости, с последующим про­ мыванием изотоническим раствором натрия хлорида. Поверхность кости можно «освежить» шаровидным бором для удаления остатков свернувшегося ма тери­ ала. Jeansonne и соавт. [26] отметили, что заживление проходило нормально с умеренной реакцией отторже­ ния, когда хирургическая рана бы ла тщательно саниро­ вана перед ушиванием.

После экспериментов на животных и клинических исследований появилось предположение об эффек­ тивности хлорита алюминия [62]. Несмотря на тот факт, что гемостаз был эффективен, гистологические дан­ ные указывают на воспалительные явления и реакцию отторжения через 3 и 12 нед.

Резорбируемые вещества. Основанные на коллагене гемостати ческие материалы накладывают непосредственно на место кровотечения с давлением, что вызывает гемо­ стаз в течение нескольких минут [15]. Локализация мате­ риала в костном дефекте обеспечивает наименьшее взаи­ модействие с процессом заживления раны, минимизируя реакцию отторжения инородного тела [9].

Surgicel - материал для гемостаза, получаемый при окислении оксицеллюлозы. Изначально он действует как мембрана, в последующем трансформируясь в липкую массу, которая служит искусственным сгустком. Материал следует удалить из раны после завершения операции, так как он может вызвать реакцию отторжения инородного тела и ухудшить костную регенерацию [25].

Пеиогелъ состоит из основанных на желатине губок, которые инициируют разрушение тромбоцитов и вызы­ вают последующее высвобождение тромбопластина. Это, в свою очередь, стимулирует образование тромбина в полостях губки [29]. Если пеногель оставить in situ, это замедлит начальное заживление [2], но через несколько месяцев негативных эффектов не будет.

Хирургическая зндодонтия 393

Резекция верхушки корня

Обычно после подготовки хирургического доступа к верхушечной области корня (-ей), верхушку корня резецируют на 2-3 мм [14]. Эта процедура известна под разными названиями, наиболее часто встречающиеся - апикоэктомия или апикотомия. Причины для выполне­ ния этой процедуры следующие.

•Обеспечение удовлетворительного доступа к кор­ невым каналам для ретроградной механической обработки (см. ниже).

•Удаление микроорганизмов, находящихся в допол­ нительных и основном каналах апикальной дельты и/или на поверхности верхушки корня.

Линия рассечения в идеале должна быть перпендику­ лярной по отношению к продольной оси корня зуба для уменьшения количества обнажённых дентинных канальцев (рис. 21.15), так как дентинные канальцы становятся путём для проникновения бактериальных элементов из инфицированного корневого канала. Это особенно важно в случаях недостаточной обтурации

вобласти верхушки [12]. Время от времени необходимо создание небольшого скоса для обеспечения адекватно­ го доступа и визуализации резецированной верхушки (см. «Передовые аспекты 21.2»), Корни, имеющие наклон

вщёчную сторону, не нуждаются в создании скоса, тогда как корни, наклонённые в обратную сторону, и корни, находящиеся под толстым слоем кортикальной кости, требуют создания уступа. При наличии вкладки резек­ цию не нужно проводить до её основания из-за риска нарушения герметичности фиксиру ющего цемента.

После резекции поверхность среза необходимо осмо­ треть на предмет наличия апикальных разветвлений, перешейков и вероятных линий перелома. Осмотр

Рис. 21.15. Принципы резекции верхушки корня. Создание излишнего скоса позволяет

Рис. 21.16. Вид в микрозеркало после резекции и механической обработки верхушки корня.

нужно проводить с использованием увеличения, а при необходимости - микрозеркал (рис. 21.16)

Механическая обработка верхушки корня

Корневой канал резецированной верхушки необходимо очистить и придать ему нужную форму для припасов­ ки ретроградной обтурации в соответствии с теми же принципами, что и при консервативном лечении корневых каналов (см. «Клинический протокол 21.1»), Соответственно главной задачей данного этапа становит-

ПЕРЕДОВЫЕ АСПЕКТЫ 21.2

Формирование скоса на кончике корня

Gilheany и соавт. [12] продемонстрировали, что нет никаких оснований для формирования скосо на кончике корня во время эндодонтического хирургического вмешательства, кроме обеспе­ чения удобного доступа к системе корневых каналов. Фактически острый скос в комбинации с неадекватной механической обра­ боткой корня и неудачной обтурацией приведёт к риску проник­ новения бактериальных элементов через дентинные канальцы, обтурационный материал или по обоим путям. Используя метод гидравлической проводимости in vitro, исследователи доказали, что апикальное микроподтекание бывает результатом ретро­ градной обтурации, а его степень зависит от различной глуби­ ны и изготовления скосов под разными углами (0°, 30° и 45° по отношению к продольной оси зуба). Было обнаружено, что объём микроподтекания значительно увеличивается с увеличе­ нием угла скоса и выраженно снижается с увеличением глубины ретроградной обтурации. Таким образом, проницаемость резеци­ рованного апикального дентина и глубина ретроградной обту­ рации — важные факторы, влияющие на успех вмешательства.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 21.1 Ретроградная механическая обработка с помощью ручных файлов

Методика полноценной механической и медикаментозной обра­ ботки, а также обтурации корневого канала ретроградным доступом впервые описана Nygaard-Ostby [43]. В дальнейшем она клинически проверена и оценена Reit и Hirsch [47]. После незначительной резекции верхушки корня канал обрабатывают Н-файлами, удерживаемыми кровоостанавливающим зажимом. Ирригацию проводят 0,5% раствором гипохлорита натрия, обту­ рации — методом холодной латеральной компакции или при помощи нагретой гуттаперчи.

ся исключение корневого кана ла как источника микроор­ ганизмов. Очистку можно выполнять при помощи загну­ той под соответствующим углом ультразвуковой насадки для апикальной хирургии (рис. 21.17) и (или) с помощью ручных файлов. Годами препарирование проводил и при помощи маленького шаровидного бора, установленного

внаконечник с небольшой рабочей частью. Зачастую результатом данной методики становились формирова­ ние слишком больших полостей и недостаточная очистка корневых каналов. Также полость иногда расширялась

внёбную сторону корня, что в некоторых случаях вело

к перфорации. В небольших и тонких корнях, а также в зубах со сросшимися корнями, со сформированным между ними перешейком (рис. 21.18) эта методика мало применима, гак как диаметр самого маленького бора может превышать ширину корня зуба (см. «Передовые аспекты 21.3»),

В последние годы использование ультразвуковых приборов привело к существенному улучшению апи­ кальной механической обработки в эндодонтической хирургии. Действительно, использование насадок для ретроградной хирургии в сочетании с операционным

Рис. 21.17. Ультразвуковая насадка с алмазным напылением.

ПЕРЕДОВЫЕ АСПЕКТЫ 21.3

Перешейки

Об анатомической сложности системы корневых каналов извест­ но уже очень давно [19], однако в последние годы обнару­ жена важная роль перешейков во время эндодонтического хирургического вмешательства [7]. Hsu и Kim [24] исследовали участки резекции различных групп зубов людей и обнаружи­ ли, что в основном шанс обнаружения перешейка растёт про­ порционально объёму резецирования корня. При достаточном увеличении анатомические структуры, такие как перешейки и разветвления, могут быть обнаружены и эффективно обработа­ ны с помощью ультразвуковых инструментов (рис. 21.18).

микроскопом позволяет избежать недостатков препари­ рования вращающимися инструментами и делает воз­ можным выполнение хирургического вмешательства практически в области любого зуба.

Энергия ультразвука заставляет насадку вибриро­ вать, что удалит как мягкоткаиные так и твёрдотканные элементы в корневом канале, включая обтурационный материал. При работе не нужно прикладывать усилие, так как вибрация будет эффективна только в том слу­ чае, если насадка неплотно прижата к рабочей поверх­ ности во время манипуляции. Данная методика облада­ ет рядом преимуществ.

•Ультразвуковая насадка меньше и аккуратнее в рабо­ те, чем шаровидный бор.

•Пространство внутри корня может быть обработано на 3-4 мм в вертикальном направлении.

•Механическую обработку осуи^ствляют в; 1,оль i фодольной оси зуба, она может следовать по истинному ходу канала, что помогает избежать перфорации.

Ультразвуковое препарирование ведёт к более чистой, параллельной и глубокой области препарирования, чем использование традиционного шаровидного бора [63]. Недостаток ультразвука - отмеченный некоторы­ ми авторами риск появления микротрещин и фрактур [32]. Использование файлов для работы с ультразвуко­ вым наконечником уменьшило риск возникновения фрактур. Для работы с файлами необходимо намного меньше энергии, чем для более твёрдых насадок для апикальной части. Кроме того, файлы упруго деформи­ руются при их наклоне во время препарирования, что минимизирует силы, которые могут расколоть корень. Ещё одно достоинство - возможность изгиба файлов, как это обычно делают при ортоградной механической обработке, что позволяет улучшить обработку и глуби­ ну препарирования корневого канала [58].

Ретроградная обтурация

Задача ретроградной обтурации - герметичное запе­ чатывание полученной в результате препарирования полости для предотвращения проникновения интерсти­ циальной жидкости в остаточную часть пространства корневого канала и обмена бактериальными элемен­ тами, что может стать результатом микроподтекания. Важность ретроградной обтурации для успешного исхода была продемонстрирована в многочисленных клинических исследованиях отдалённых результатов лечения (11). Соответственно, важный аспект ре троград­ ной обтурации - герметичное запечатывание апикаль­ ной части корневого канала. Из-за того, что поверхность обтурации может быть достаточно большой, например после обработки перешейков, материал должен обладать резистентностью к растворению в тканевых жидкостях

396 Зуб с обтурированными каналами

с течением времени. Как и к другим обтурационным материалам, предъявляют требования к биологической совместимости и минимальному вмешательству матери­ ала в процесс заживления операционной раны.

Идеальная ретроградная обтурация не должна пре­ пятствовать образованию цемента на её поверхности, к которому впоследствии могут присоединиться волок­ на периодонтальной связки. Подобная реакция ткани должна минимально растворять материал с течением времени, что обеспечит хороший долгосрочный пози­ тивный прогноз.

В течение последних лет было предложено несколь­ ко материалов для ретроградной обтурации. Многие годы амальгама пользовалась большой популярно­ стью [11], но на данный момент её используют меньше по следующим причинам.

•Под вопросом остаётся возможность создания гер­ метичной обтурации [25].

•Сложно проводить манипуляции во время вмеша­ тельства и возможно наличие остаточных фраг­ ментов амальгамы в хирургической ране после окончания операции.

•Амальгама подвергается коррозии, отдавая ионы металла в окружающие ткани [39]. Это может при­ вести к очаговому прокрашиванию тканей в чёрно­ серый цвет в видимых областях, что вызывает нарушение эстетики.

•Содержание ртути - причина запрета амальгамы для клинического использования в некоторых странах.

ла - плохой отдалённый результат, что подтверждено несколькими клиническими исследованиями этого материала [7,10].

Альтернативой амальгаме служат стеклоиономерные цементы, композитные пластмассы в сочетании с бондингом дентина [5, 48] и МТА [53]. Стеклоиономеры и композиты позволяют добиться хорошей герметич­

чены при использовании цементов на основе ZnOE

[7]. Эти материалы удобны в применении, но всё ещё остаётся под вопросом их биологическая совмести­ мость. Постоянное выделение эвгенола в результате гидролиза поддерживает токсическую реакцию и пре­ пятствует образованию биологической герметичности в области верхушки корня. Токсичность эвгенола зави­ сит от количества свободного эвгенола в цементе [17]. Она может быть уменьшена при густом замешивании цемента, оставляя мало свободного эвгенола в смеси, что также облегчит обращение с материалом. Цементы на основе ZnOE быстро затвердевают при контакте

с жидкостью после конденсации. Скошенную поверх­ ность корня можно отполировать в течение нескольких минут, удаляя при этом избытки обтурационного мате­ риала с апикальной поверхности корня.

МТА приобрёл популярность в качестве ретроград­ ного обтурационного материала в последние несколь­ ко лет [53-56]. Гидрофильный порошок смешивают с водой до получения сметанообразной массы, которая при застывании образует твёрдое вещество. Он позво­ ляет добиться хорошей герметичности, достаточно биосовместим [56], благодаря его гидрофильным свой­ ствам, возможно, это лучший материал для использо­ вания при невозможности добиться сухости операци­ онного поля [54]. Из-за своей консистенции материал сложен в обращении.

Несколько авторов [12, 51] отметили возможность подтекания бактериальных элементов через дентинные канальцы резецированной части корня. По этой при­ чине Rud и соавт. [48] предложили покрытие всей обра­ ботанной поверхности дентинным бондом. Этот метод требует препарирования небольшой лунки на апи­ кальной части корня с последующей аппликацией бондинга, за которой следует аппликация химически полимеризуемого композита (рис. 21.19). При надлежа­ щем исполнении отмечают отличный прогноз в плане заживления [49].

Репозиция лоскута и ушивание раны

Перемещения мягких тканей на своё место со сведе­ нием краёв раны аккуратным ушиванием обычно достаточно для быстрого заживления. Однако могут

быть использованы различные методики ушивания. В апикальной хирургии обычно используют одиноч­ ные узловые швы для удерживания лоскута на месте в фазу первичного заживления. Швы располагаются в каждом межпроксимальном пространстве и в области вертикальных послабляющих разрезов.

Следует использовать атравматичные иглы. Пользуйтесь шовным материалом размером 6.0 или тоньше. Несмотря на тонкость, игла должна сопро­ тивляться деформации и иметь степень изогнутости 3/8 с острым треугольным сечением. Длина иглы может вызвать сложности при работе близко к сосочку, так как маленькие размеры шовных материалов комплектуют­ ся довольно короткими иглами. Длина иглы для ком­ фортной работы в интераппроксимальных простран­ ствах должна составлять, как минимум, 12 мм.

Шовный материал должен быть нерезорбируемым, так как он вызывает намного меньшую реакцию тка­ ней, чем резорбируемый. Он должен иметь гладкое покрытие или быть мотюфиламентным при разме­ ре 7/0 и менее. При отсутствии осложнений в период заживления раны швы можно снять на 3-й день, к этому времени уже образуется эпителиальное соединение

(рис. 21.20).

Выделяют несколько фаз заживления раны после апи­ кального хирургического вмешательства, включающих:

•образование сгустка и воспаление;

•заживление эпителия;

•заживление соединительной ткани;

•образование и ремоделирование мягких и твёрдых тканей.

Эти этапы чётко не отделяются друг от друга. Они накладываются один на другой и идут практически одновременно. Из-за рассечения при проведении

Хирургическая зндодонтия 397

разреза кровеносных сосудов сначала должен состо­ яться гемостаз. Гуморальные и клеточные медиаторы вызывают образование тромба, который соединит края раны для обеспечения миграции воспалитель­ ных и репаративных клеток. При несостоявшемся гемостазе кровь продолжает поступать в рану, что может вызвать образование гематомы. Это замедлит процесс заживления, так как сгусток должен снача­ ла подвергнуться резорбции, прежде чем начнётся заживление соединительной ткани [20]. Прижимание лоскута мягкой нетканой салфеткой на 5 мин после репозиции и ушивания может уменьшить размер сгустка и риск развития гематомы, тем самым улуч­ шая процесс заживления.

В оптимальных условиях фазы образования и ремоде­ лирования как мягких, так и твёрдых тканей начинаются в интервале от 5 до 7 дней после вмешательства. Первым этапом проходит формирование эпителиального барье­ ра, защищающего подлежащую соединительную ткань от раздражающих факторов полости рта. Швы можно снять после формирования эпителиального соединения, что обычно происходит в течение 3 дней.

Контроль болевых ощущений после операции

Использование атравматичной техники вмешательства критично для снижения дискомфорта после операции, в том числе болевых ощущений и отёка. Также это улучшает процесс заживления. Дополнительные меры, которые с тоит применить, следующие.

•Холод на область операции на 10 мин каждые пол­ часа в день вмешательства для уменьшения отёка.

398 Зуб с обтурированными каналами

• Назначение обезболивающего препарата с противоотёчным эффектом, который следует принять до окончания действия местной анестезии.

Различные препараты обладают разным обезболи­ вающим и противовоспалительным потенциалами. Восприятие боли усиливается в присутствии простагландинов. Обезболивающий препарат, снижающий их синтез, уменьшит возбудимость болевых рецепторов до нормального уровня, в то же время облегчая болевые ощущения. Ингибирование синтеза простагландинов также вызывает противовоспалительный эффект.

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 21.4

Планирование посещений после хирургического вмешательства

3—5 дней — для контроля заживления и снятия швов.

От 6 мес до 1 года — для контроля заживления костной ткани или обнаружения клинических проявлений продолжа­ ющегося инфекционного процесса.

Заживление костной ткани

Как и ортоградное эндодонтическое вмешательство, хирургическое нацелено на достижение нормального состояния периапикальных тканей. Соответственно степень заполнения хирургически созданного дефек­ та - очень важная мера, способствующая успешности результата. Следует понимать, что полное заживление костной ткани происходит только в случае устра­ нения этиологического фактора очага воспаления, потребовавшего вмешательства, которым зачастую бывает инфекция в корневом канале. Если заживления не происходит, то воспалительный процесс будет персистировать, что проявляется в виде разрежения кост­ ной ткани на рентгенограмме, повторно возникающих отёков и/или образования свища. Успех манипуляции характеризуется регенерацией отсутствующих тканей (кости и цемента) и реорганизацией периодонтальной связки в периапикальной области. Полное заполнение хирургически созданной полости костью, визуали­ зируемое при рентгенографии, может происходить в период от 6 до 12 мес (рис. 21.21). Соответственно следует планировать послеоперационное наблюдение с учётом данных факторов (см. «Фундаментальные аспекты 21.4»),

Во время этапа заживления слизисто-десневая соеди­ нительная ткань может прорастать в полость, создан­ ную при хирургическом вмешательстве, что приведёт

резца. (С разрешения доктора Johan Worfvinge.)

к неполному заживлению костной ткани, так называ­ емому периапикальному рубцу [40] (рис. 21.22). Чаще это бывает при наличии сквозного дефекта, вызван­ ного воспалением, распространяющимся от щёчной до вестибулярной стороны. Резорбируемые мембраны могут быть использованы для предотвращения образо­ вания такого остаточного дефекта, который не расце­ нивают как неудачу лечения.

Прогноз

Существует множество исследований отдалённых результатов лечения зубов при помощи методик апикальной хирургии. Сообщают о шансе на успех от 30 до 90%. Различные факторы, длина периода наблюдения, критерии оценки и различия в методах исследования затрудняют формирование выводов. Следует ожидать повышение шанса на успех при использовании хирургического микроскопа и других современных технологий.

Нет чётко прослеживаемой разницы в прогнозе в отношении зубов при хирургическом и нехирурги­ ческом подходах к повторному лечению [1, 18, 30] [6]. В среднем в трёх из четырёх случаев можно ожидать заживления, но различия в клинических ситуациях и мануальные навыки врача - самые важные факторы,

влияющие на исход.

Несколько авторов подчёркивают необходимость наличия первичной обтурации хорошего качества

Клинический случай

Хирургическое вмешательство как метод выбора в эндодонтическом лечении

Часто эндодонтическое лечение проводят сквозь искус­ ственную коронку. Когда тяжело обнаружить устья корневых каналов, приходится выпиливать участки дентина или золотых реставраций, подвергая риску ретенцию ортопедической конструкции. В некоторых случаях из-за наличия такого риска принимается реше­ ние о проведении хирургического эндодонтического вмешательства.

В описываемом клиническом случае диагностиро­ вали острый апикальный периодонтит правого клыка верхней челюсти. Несколько лет назад пациенту

Хирургическая зндодонтия 399

[21, 37, 41]. Однако качество апикальной обтурации, судя по всему, - самый важный фактор. Выбор мате­ риала для ретроградной обтурации тем не менее остаётся поводом для дискуссий, а исследования всё ещё не доказали преимущества какого-либо материала.

Исход апикальной хирургии зависит от времени, которое необходимо не только для полного запол­ нения хирургически созданной полости костью. Известны случаи повторного образования очагов

ния 44 были через 10 лет расценены как «неудачи». Подобные рецидивы периапикальных воспалитель­ ных процессов были отмечены и другими авторами [30]. Эти наблюдения указывают на тот факт, что зубы, подвергавшиеся апикальной хирургии, долж­ ны находиться под наблюдением врача в течение длительного периода времени.

изготовили несъёмную ортопедическую конструкцию большой протяжённости на верхней челюсти, опира­ ющуюся на четыре опорных зуба. Перед установкой ортопедической конструкции была подтверждена жизнеспособность тканей пульпы клыка. С течением времени произошёл некроз тканей пульпы и развился апикальный периодонтит (а). При выборе класси­ ческого ортоградного доступа, во время или после подготовки эндодонтического доступа, риск потери ретенции искусственной коронки довольно высок. По этой причине был откинут лоскут, корневой канал ретроградно механически обработан ультразвуковыми инструментами. Канал обтурирован гуттаперчей и апикальной пробкой из МТА (Ь). Через 1 год на снимке визуализируется полное апикальное заживление кост­ ной ткани (с).

400 Зуб с обтурированными каналами

Список литературы

1.Allen R. К., Newton С. W., Brown С. Е. A statistical analy­ sis of surgical and nonsurgical retreatment cases//J. Endod. - 1989. - Vol. 15. - P. 261-266.

2.Boyes-Varley J. G., Cleaton-Jones P. E., Lownie J. F. Effect of a topical drug combination on the early healing of extraction sockets in the vervet monkey//Int. J. Oral Maxillofac. Surg. - 1988. - Vol. 17. - P. 138-141.

3.Buckley J. A., Ciancio S. G., McMullen J. A. Efficacy of epi­ nephrine concentration in local anesthesia during periodontal surgery//J. Periodontol. - 1984. - Vol. 55. - P. 653-657.

4.Cambruzzi J. V., Marshall E. J.. Molar endodontic surgery | |

J. Can. Dent. Assoc. - 1983. - Vol. 49. - P. 61-65.

5.Chong B. S., Pitt Ford T. R., Watson T. F., Wilson R. F. Sealing ability of potential retrograde root filling materials//Endod. Dent. Traumatol. - 1995. - Vol. 11. - P. 264-269.

Исследовали возможности обеспечения ретроградной герметизации на удалённых зубах двух препаратов - светоот­

верждаемого стеклоиономерного цемента (Vitrcbond) и моди­

фицированного цинкоксид-эвгенолъного цемента (Kalzinol)

но отношению к амальгаме. Бактериальное микроподтекание

обнаружено в большинстве случаев с амальгамой в отличие от Vitrcbond и Kalzinol. Конфокальная микроскопия продемон­ стрировала больший объем краевого зазора у амальгамы и мень­ ший у Vitrcbond.

6.Del Fabbro М., Taschieri S., Testori Т., Francetti L., Weinstein R. L. Surgical versus non-surgical endodontic re-treatment for periradicular lesions//Cochrane Database Syst Rev. - 2007. - CD005511.

8.Elkins A. D., Jones L. P. The effects of plaster of Paris and autog­ enous cancellous bone on the healing of cortical defects in

femurs of dogs//Vet. Surg. - 1988. - Vol. 17. - P. 71-76.

Экспериментальные исследования на собаках не выявили

9.Finn М. D., Schow S. R., Schneiderman Е. D. Osseous regenera­ tion in the presence of four common hemostatic agents/ /J. Oral Maxillofac. Surg. - 1992. - Vol. 50. - P. 608-612.

10.Frank A. L., Click D. H., Patterson S. S., Weine F. S. Long term evaluation of surgically placed amalgam fillings//J. Endod. - 1992.-Vol. 18.-P. 391-398.

15.Haasch G. C., Gerstein H., Austin B. P. Effect of two hemo­ static agents on osseous healing//J. Endod. - 1989. - Vol. 15. - P. 310-314.

16.Harrison J. W., Juroski K. A. Wound healing in the tissues of

the periodontium following periradicular surgery. 1. The inci­ sional wound//J. Endod. - 1991. - Vol. 17. - P. 425-435.

Незначительная разница была обнаружена в количествен­ ном и качественном регенеративном ответе на травмы при формировании лоскутов двух разных питов. Субмаргинальный

прямоугольный лоскут продемонстрировать менее предсказуе­ мые результаты с широкой вариацией регенеративного отве­

та среди образцов в раннем периоде после вмешательства.

Жизнеспособная соединительная ткань и эпителий, не визуа­

рого включало внутрибороздковый разрез. Сохранение этих структур, прикрепленных к зубу, видимо, мешает росту эпи­

17.Hashimoto S., Uchiama К., Maeda М., Ishitsuka К., Furumoto К., Nakamura Y. In vivo and in vitro effects of zinc oxide-eugenol (ZOE) on biosynthesis of cyclooxygenase production in rat den­ tal pulp//J. Dent. Res. - 1988. - Vol. 67. - P. 1092-1096.

18.Hepworth M. )., Friedman S. Treatment outcome of surgical and non-surgical management of endodontic failures// f. Can. Dent. Assoc. - 1997. - Vol. 63. - P. 364-371.

19.Hess W. Zur Wurzelkanalanatomie der Wurzelkanale des menschlichen Gebisses. - Zurich: Berichthaus Zurich, 1917. - P. 38-42.

20.Hiatt W. H., Stallard R. E., Butler E. D., Badget B. Repair following mucoperiosteal flap surgery with full gingival retention//]. Periodontol - 1968. - Vol. 39. - P. 11-16.

21.HirschJ., Ahlstrom U., I lenriksson P.-А., HeydenG., Peterson L.-E. Periapical surgery//Int. J. Oral Surg. - 1979. - Vol. 8. - P. 173-185.

22.Hogset O., Bredberg G. Plaster of Paris: thermal properties and biocompatibility. A study on an alternative implant mate­

rial for ear surgery//Acta Otolaryngol. - 1986. - Vol. 101. -

p.445-452.

23.Holroyd S. V., Requa-Clark B. Local anesthetics. In: Clinical Pharmacology in Dental Practice, 4th edn/HoIroyd S. V., Wynn R. L„ Requa-Clark B. eds. - St Louis: Mosby, 1988. -

P.196-215.

24.Hsu Y. Y., Kim S. The resected root surface. The issue of canal isthmuses//Dent. Clin. North Am. - 1997. - Vol. 41. -

P.529-540.

py//Endod. Dent. Traumatol. - 1991. - Vol. 7. - P. 97-107.

12.Gilheany P. A., Figdor D., Tyas M. Apical dentin permeability and microleakage associated with root end resection and ret­ rograde filling//]. Endod. - 1994. - Vol. 20. - P. 22-26.

13.GranderU., StrubJ. R. DieProblematikderTemperaturerhohung beim Bearbeiten des Knochens mit rotierenden Instrumenten - eine Literaturiibersicht//Schweiz. Monatsschr. Zahnmed. - 1986. - Vol. 96. - P. 965-969.

14.Gutmann J. L., Harrison], W.. Surgical Endodontics. - Boston: Blackwell Scientific Publications, 1991. - P. 213-214.

reaction to three hemostatic agents//J. Endod. - 1985. - Vol. 11. - P. 75-83.

26.Jeansonne B. G., Steele P. J., Lemon R. R. Ferric sulfate hemostasis. Effect on osseous wound healing: II. With curettage and irrigation//]. Endod. - 1993. - Vol. 19. - P. 174-176.

27.Kim S., Edwall L., Trowbridge H, Chien S. Effects of local anesthetics on pulpal blood flow in dogs//]. Dent. Res. 1984. - Vol. 63. - P. 650-652.

28.Kim S., Rethnam S. Hemostasis in endodontic microsur­ gery/ /Dent. Clin. North Am. - 1997. - Vol. 41. - P. 499-511.