Пособие ENG (Бердженхолц) - эндодонтология

Эндодонтическое лечение может оказаться неудач­ ным по нескольким причинам (микробиологическим и другим), которые нельзя учесть в стандартизированом протоколе повторного лечения. В качестве альтер­ нативы возможно индивидуальное обследование в слу­ чаях, требующих повторного лечения, основанное на взятии внутриканального микробного материала (см. «Передовые аспекты 20.3»),

Профилактическое повторное лечение

Внутриканальные микроорганизмы были обнаруже­ ны в обтурированных каналах зубов без признаков апикального периодонтита [9, 23]. Однако наличие периапикальных изменений ва рентгенограмме не всегда означает отсутствие периапикальной патологии. Необходимо знать о возможности заживления периапикального очага, несмотря на присутствие выживших микроорганизмов в канале. Следовательно, при повтор­ ном лечении канала в профилактических целях нужно расценивать его как потенциально инфицированный. Также стоит избегать выведения содержимого канала за его верхушку. Воспалительные явления в периодонте не будут развиваться до тех пор, пока отсутствует обширное сообщение канала с периапикальными тканями. Если же доступ открыт, то поступление питательных веществ увеличится, что может вызвать появление очага разрежения воспалительного генеза. В подтверждение этому получено большое количество клинических данных, свидетельствующих о том, что развитие периапикальных очагов разрежения после перелечивания неразрывно связано с выводом за вер­ хушку инструментов или обтурационного материала

[3]. Bergenholtz и соавт. [4] диагностировали послеоперативные очаги разрежения костной ткани в 3% случа­ ев с обтурацией, не доходящей до верхушки, и в 18% зубов с инструментальной обработкой или обтурацией за пределами корня.

Прогноз

Данные об успешности нехирургического повторного лечения чаще всего можно найти в общих эндодонтических исследованиях отдалённых результатов лечения [13]. Доля успешного повторного лечения варьирует от 56 до 88%. Лишь несколько авторов изучали эту тему непосредственно. В результате 2-летнего наблюдения Bergenholtz и соавт. [3] обнаружили при изучении отда­ лённых результатов 234 повторных обработок корневых каналов, что в 48% случаев происходит заживление очага апикального разрежения. Уменьшение очага зарегистрировано в 30% случаев. По результатам иссле­ дований Sundqvist и соавт. [34], 74% из 54 перелеченных

Нехирургическая ревизия 381

зубов дали полное заживление очага в течение 5 лет. В этом исследовании взятие образцов для микробио­ логического исследования осуществляли во время обтурации, и только в двух из шести «позитивных» зубов произошло заживление (33%). Три «неудачных» канала действительно содержали Е. faecalis, в одном канале был обнаружен микроорганизм Actinomyces Israeli. Образцы были «отрицательными» в 44 случаях,

и в 35 из них отмечены рентгенологические признаки заживления (80%).

Основываясь на полученных данных, можно утверж­ дать, что прогноз в случае повторного лечения так же хорош, как и прогноз первичного лечения. Таким обра­ зом, можно ожидать позитивного исхода в трёх случаях из четырёх. Если же повторное лечение назначено по превентивным показаниям, а вся работа проводится только в канапе, можно рассчитывать на очень малень­ кий процент неудач.

Список литературы

1.Allen R. К., Newton С. W., Brown С. Е. A statistical analysis of surgical and non surgical retreatment cases//J. Endod. - 1989. - Vol. 15. - P. 261-266.

2.Barbosa S. V., Burkhard D. H., Spangberg L. S. V. Cytotoxic effects of gutta-percha solvents//J. Endod. - 1994. - Vol. 20. - P. 6-8.

3.Bergenholtz G., Lekholm U., Milthon R., Heden G., Odesjo B., Engstrom B. Retreatment of endodontic fillings//Scand.J. Dent. Res. - 1979. - Vol. 87. - P. 217-223.

4.BergenholtzG., Lekholm U., Milthon R., Engstrom B. Influence

5.Bramante С. М., Betti L. V. Efficacy of Quantec rotary instru­ ments for gutta-percha removal//Int. Endod. J. - 2000. - Vol. 33. - P. 463-467.

6.Bystrom A., Claesson R., Sundqvist G. The antibacterial effect

7.Carr G. B. Microscopes in endodontics//J. Calif. Dent. Assoc. - 1992. - Vol. 20. - P. 55-61.

8.Cohen A. G. The efficiency of different solvents used in the retreatment of paste-filled root canals. - Master Thesis, Boston University, 1986.

9.Engstrom B. The significance of enterococci in root canal treat­ ment | | Odontol. Revy/ - 1964. - Vol. 15. - P. 87-106.

10.Friedman S. Treatment outcome and prognosis of endodon­ tic therapy. In: Essential Endodontology/Orstavik D., PittFord T. eds. - Oxford: Blackwell Science, 1998.

11.Haapasalo M„ Ranta H., Ranta K. Facultative Gram-negative enteric rods in persistent periapical infections//Acta Odontol. Scand. - 1983. - Vol. 41. - P. 19-22.

12.Happonen R.-P. Periapical actinomycosis: a follow-up study of 16 surgically treated cases//Endod. Dent. Traumatol. - 1986. - Vol. 2. - P. 205-209.

382 Зуб с обтурировпнными каналами

13.Hepworth М. ]., Friedman S. Treatment outcome of surgical and nonsurgical management of endodontic failures//!. Can. Dent. Assoc. - 1997. - Vol. 63. - P. 364-371.

14.Ibarrola J. L., Knowles K. L, Ludlow M. O. Retrievability of Thermafil plastic cores using organic solvents//J. Endod. -

1993. - Vol. 19. - P. 417-419.

15.Jasper E. A. Root canal therapy in modern dentistry//Dent. Cosmos. - 1933. - Vol. 75. - P. 823-829.

16.Kaufman A., Henig E. F. The microbiologic approach in endodontics//Oral Surg. - 1976. - Vol. 42. - P. 810-816.

17.Kvist T„ Reit C. Results of endodontic retreatment: a ran­ domized clinical study comparing surgical and nonsurgical procedures//]. Endod. - 1999. - Vol. 25. - P. 814-817.

18.Lemon R. R. Non surgical repair of perforation defects. Internal

/ / Oral Surg. - 1975. - Vol. 40. - P. 278-281.

20.Lovdahl P. E., Gutmann J. L. Problems in nonsurgical root canal retreatment. In: Problem Solving in Endodontics, 2ni1

edn./GutmannJ. L., DumshaT. C., Lovdahl P. E., 1 lovland E. J. eds. - St Louis: Mosby Year Book, 1992.

21.Machtou P., Cohen A., Sarfati P. Post removal prior to retreatment//J. Endod. - 1989. - Vol. 15. - P. 552-554.

22.McDonald M. N., Vire D. E. Chloroform in the endodontic operatory//J. Endod. - 1992. - Vol. 18. - P. 301-303.

23.Molander A., Reit C., Dahlen G., Kvist T. Microbiological status of root filled teeth with apical periodontitis//Int.

Endodont. J. - 1998. - Vol. 31. - P. 1-7.

Исследование микробиологического статуса 700 сатури­

рованных зубов с апикальными периодонтитами. В большин­

стве случаев было обнаружено один-два штамма. Преобладали

микроорганизмы.

24. Moller A. J. R. Microbiological examination of root canals and periapical tissues of human teeth. - Odontol. Tidskr, 1966. - P. 74.

Классическая для эндодонтчческой литературы моно­

графия. В многочисленных экспериментах автор описывает

практически все стадии взятия и посева микробиологического

материала.

25. Orstavik D., Haapasalo М. Disinfection by endodontic irrigants and dressings of experimentally infected dentinal tubules//Endod. Dent. Traumatol. -1990. - Vol. 6. - P. 142-149.

26.Peciuliene V., Reynaud A. H., Balciuniene I., Haapasalo M. Isolation of yeasts and enteric bacteria in root filled teeth with chronic apical periodontitis//Int. Endod. J. - 2001. - Vol. 34. - P. 429-434.

27.Peters O., Barbakow F. Apical transportation revisited or

«Where did the file go?»//Int. Endod. J. - 1999. - Vol. 32. -

P.131-137.

28.Ruddle C. |. Nonsurgical endodontic retreatment // J. Calif. Dent. Assoc. - 1997. - Vol. 25: 769-99.

29.Safavi E., Spangberg L., Langeland K. Root canal dentinal tubule disinfection//J. Endod. - 1990. - Vol. 16. - P. 207-210.

30.Se В. H., Piskin B., Demirci D. Observation of bacteria and

of Ca (OH)2: a comparison of techniques//}. Endod. - 1992. - Vol. 18. - P. 367-370.

32.Sjogren U., Happonen R.-P., Kahnberg K.-E., Sundqvist G. Survival of Arachnia propionica in periapical tissue//Int. Endod. J. - 1988. - Vol. 21. - P. 277-282.

33.Stabholtz A., Friedman S., Tamse A. Endodontic failures and retreatment. In: Pathways of the Pulp, 6th edn./Cohen S., Burns R. C. eds. - St Louis: Mosby Company, 1994.

34.Sundqvist G., Figdor D., Persson S. Microbiologic findings of teeth with failed endodontic treatment and the outcome of conservative re-treatment//Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 1998. - Vol. 85. - P. 86-93.

35.Sundqvist C., Reuterving C.-O. Isolation of Actinomyces israelii from periapical lesion//]. Endod. - 1980. - Vol. 6. - P. 602-606.

36.Suter B., Lussi A., Sequeira P. Probability of removing frac­ tured instruments from root canals//Int. Endod. J. - 2005. - Vol. 38.-P. 112-123.

37.Tidwell E., Witherspoon D. E., Gutmann J. L., Vreeland D. L., Sweet P. M. Thermal sensitivity of endodontically treated teeth//Int. Endod. J. - 1999. - Vol. 32. - P. 138-145.

38.Torabinejad М., Chivian N. Clinical applications of mineral trioxide aggregate//]. Endod. - 1999. - Vol. 25. - P. 197-205.

39.Waltimo Т. М. Т., Siren E. K., Orstavik D., Haapasalo M. P. Susceptibility of oral Candida species to calcium hydroxide in vitro//Int. Endod. J. - 1999. - Vol. 32. - P. 94-98.

40.Wilcox L. R„ Krell К. V., Madison S., Rittman B. Endodontic retreat­ ment: evaluation of gutta-percha and sealer removal and canal reinstrumentation//J. Endod. - 1987. - Vol. 13. - P. 453-457.

41.Wilcox L. R., Swift M. L. Endodontic retreatment in small and large curved canals//!. Endod. - 1991. - Vol. 17. - P. 313-315.

Введение

Микроорганизмы, населяющие обтурированные кана­ лы, могут быть причиной неудачи эндодонтического лечения. Для их устранения следует рассмотреть необ­ ходимость повторной обработки системы корневых каналов. В том случае, если каналы обтурироваиы неудовлетворительно, а доступ к ним не затруднён, зачастую отдают предпочтение ортоградному методу повторного лечения (см. главу 20). Однако во многих случаях проведение ортоградного повторного лечения нецелесообразно с технической или финансовой точки зрения. Более того, неудача эндодонтического лечения могла быть вызвана внекорневыми факторами: микро­ организмами, населяющими перnaiшкальные ткани, кистами или реакцией на инородное тело (см. главу 7). В подобных случаях методом выбора становится хирур­ гическое повторное лечение (рис. 21.1).

Несмотря на активное обсуждение в течение мно­ гих лет, на данный момент очень мало доказательств, указывающих на невозможность заживления кист после проведения консервативного эндодонтическо­

го лечения. Nair [42] обратил внимание на тот факт, что полости некоторых радикулярных кист напря­ мую не связаны с системой корневых каналов. Эти так называемые радикулярные кисты представляют собой самостоятельный процесс и, скорее всего, не ответят на консервативное лечение. Однако с точки зрения клинициста невозможно определить присутствие дан­ ной нозологической единицы у конкретного пациента. Соответственно все очаги рентгенологического раз­ режения, связанные с наличием некротизированной пульпы, кистообразные или нет, нужно рассматривать как поддающиеся консервативному лечению и подвер­ гать хирургическому лечению только при невозможно­ сти ортоградной терапии.

Задача ретроградного вмешательства - обнаже­ ние верхушки корня зуба и периапикальных тканей с целью герметизации потенциальных очагов внтуриканальной инфекции (обычно верхушку корня зуба отрезают, а апикальную часть канала обрабатывают механически и герметично обтурируют). В разделе «Фундаментальные аспекты 21.1» рассмотрены типич­ ные показания к хирургическому повторному лечению.

Обезболивающие препараты наиболее эффективны

внеионизированной форме в растворе с pH около 7,4.

Втаком состоянии препарат может с лёгкостью про­

никнуть сквозь мембраны нервных клеток, сменяя ионы кальция на рецепторах. Натриевые каналы бло­ кируются, и при стимуляции нерва мембрана остаётся в поляризованном состоянии. В ткани, находящейся в состоянии острого воспаления, pH снижен. В таких условиях анестетик остаётся в ионизированной форме. Результатом становится меньшее проникновение препа­ рата, ведущее к недостаточно!! анестезии. Это объясняет слабое обезболивание при работе на тканях, находящих­ ся в стадии острого воспаления. Если возможно, апикаль­ ную хирургию не следует проводить в таких условиях. Существует несколько анестетиков, пригодных для обезболивания при хирургических вмешательствах. Так как аллергические реакции на анестетики возникают в основном на препараты эфирного ряда [например, прокаин (новокаин)] [23], предпочтительно использо­ вание анестетиков из группы амидов. Качественной и совершенной анестезии можно достичь, используя артикаин, лидокаин или бупивакаин.

Вазоконстриктор, добавленный в местный анестетик, уменьшает ток крови в месте инъекции. Эго направле­ но на достижение двух важных целей:

Уменьшенный ток крови также снижает всасывание анестетика в кровоток и минимизирует системные ток­ сические эффекты.

Наиболее широко используемый вазоконстриктор - адреналин. Этот симпатомиметиквызывает вазоконстрикцию, стимулируя специфические рецепторы мембран гладкомышечных клеток сосудов. Фармакологическое действие адреналина сильно зависит от типа рецепторов, присутствующих в ткани. Различают два вида адренер­ гических рецепторов: а-адренорецепторы, сужающие сосуды, и p-адренорецепторы, расширяющие сосуды. а-Адренергические рецепторы преобладают в апикаль­ ной части периодонта, так же как в слизистой оболочке

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 21.3 Методика проведения инъекции

Для снижения болевых ощущений и сердечно-сосудистого отве­ та во время введения анестезирующего раствора с эпинефрином (адреналином) необходимо следующее.

(1)Для предупреждения внутрисосудистого введения препара­ та проводите аспирационную пробу.

(2)Вводите раствор медленно. Скорость введения не должна превышать 1—2 мл в минуту.

(3)На первом этапе введите половину дозы раствора с концен­ трацией эпинефрина 1:100 000. Через 3—5 мин, после пер­ вичной вазоконстрикции, введите препарате концентрацией эпинефрина 1:50 000.

(4)Используйте пульсометр для контроля пульса.

ив тканях десны. Следовательно, при проникновении

к этим тканям эффект адреналина будет заключаться

всужении кровеносных сосудов. В поперечнополосатой мышечной ткани, напротив, сосуды контролируются (3-адренергическими сосудорасширяющими рецептора­ ми [38]. Это означает, что результатом инъекции адрена­ лина в мышечную ткань станет увеличение тока крови, вызывающее нежелательное ухудшение гемостаза [3]. По этой причине анестетик необходимо вводить только

вткань слизистой оболочки как можно ближе к кости

вобласти планируемого вмешательства.

Концентрация вазоконстриктора в растворе анесте­ тика варьирует от 1:50 ООО до 1:200 ООО. Чем выше концен­ трация, тем лучше гемостатический эффект. Наиболее часто используемая концентрация - 1:100 000-200 000. Несмотря на то, что концентрация подходит для нехи­ рургических нужд [29], она не обеспечит достаточного гемостаза при хирургических вмешательствах. Для этой цели рекомендована концентрация, по меньшей мере, 1:80 000 или даже 1:50 000. Отмечают, что использование адреналина в концентрации 1:50 000 характеризуется хорошей визуализацией операционного поля, умень­ шением времени операции, а также снижением часто­ ты послеоперационных кровотечений и кровопотери [3]. Высокие концентрации адреналина могут вызвать

нежелательную тахикардию, экстрасистолию, а также гипертонус периферических сосудов. Эти системные эффекты можно снизить, используя некоторые советы (см. «Фундаментальные аспекты 21.3»).

Необходимо понимать, что достаточного гемоста­ за можно достичь только в том случае, если анестетик проник в ткани. Следовательно, при проведении бло­ кады нижнего альвеолярного нерва необходимо вве­ сти дополнительное количество анестетика в область хирургического вмешательства для достижения адек­ ватного гемостаза, несмотря на то что ток крови проксимальнее места блокады снижается [27].

Откидывание лоскута

Успех любого хирургического вмешательства силь­ но зависит от того, насколько адекватно может быть создан доступ. Апикальная хирургия в первую оче­ редь требует визуализации участка кости в проекции верхушки (-ек), затем апикальной части корней per se (см. рис. 21.1). Для доступа к кости необходимо отки­ нуть полнослойный лоскут, который включает ткань десны, ткань слизистой оболочки и надкостницу. Для мобилизации лоскута могут быть использованы разные вариации разрезов, включающие горизонтальные раз­ резы (внутрибороздковый и субмаргинальный) и вер­ тикальные послабляющие разрезы.

Очень важно, чтобы в первую очередь разрезы и манипуляции с лоскутом не создавали препятствий для заживления мягких тканей первичным натяжени­ ем. Это обеспечивают следующими действиями:

•полным рассечением тканей острым инструментом;

•отсутствием повреждений ткани во время откиды­ вания лоскута;

•предотвращением пересыхания остаточной ткан и на поверхности корня во время операции (см. ниже).

Бережное обращение с мягкими тканями в сочетании с адекватностью хирургического вмешательства также важны с эстетической точки зрения. Неадекватное обра­ щение с мягкими тканями в областях, где края рестав­ рации находятся под десневым краем по эстетическим причинам, может, например, привести к оголению границ препарирования в результате рецессии в после­ операционном периоде. Следовательно, наличие, тип и качество реставрации, особенно в контексте отноше­ ния края реставрации к десне, необходимо тщательно

оценить перед вмешательством, так как все это очень критично для эстетического результата операции.

Виды лоскутов

Треугольный лоскут. Горизонтальным разрезом, рас­ пространяющимся на длину одного зуба в дистальном и мезиальном направлениях от причинного зуба, в сочетании с одним вертикальным послабляющим разрезом (рис. 21.2) формируют треугольный лоскут. Главное преимущество этого лоскута заключается в лёгкости перемещения и минимальном нарушении его васкуляризации. Этот лоскут показан для коррек­ ции маргинально локализованных процессов, таких как перфорации, цервикальные резорбции, или при резекциях очень коротких корней. Если полученного доступа недостаточно, то треугольный лоскут легко модифицируется в прямоугольный путём проведения добавочного послабляющего разреза от дистального конца горизонтального разреза (см. ниже)

Прямоугольный лоскут формируют путём проведе­ ния горизонтального разреза с двумя вертикальными

послабляющими разрезами (рис. 21.3). Это наиболее востребованный тип лоскутов в апикальной хирургии. Прямоугольный лоскут обеспечивает отличный хирур­ гический доступ к апикальной части корня в любой области. В эстетически важных зонах, при наличии ортопедических реставраций с поддесневым уступом, осложнения в послеоперационном периоде могут при­ вести к рецессии, ведущей к обнажению краёв коронки. Использование адекватных атравматичных и щадящих хирургических методик при правильном ведении раны минимизирует подобные эстетические недостатки.

Субмаргиналъный лоскут по Ochsenbein-Luebke'. форми­ руют фестончатым субмаргинальным разрезом с двумя вертикальными послабляющими разрезами (рис. 21.4). Этот лоскут следует использовать только при наличии достаточно широкого участка прикреплённой десны или в том случае, когда хирургический доступ через костную ткань не будет касаться краёв разреза. Данная форма лоскута имеет преимущество в сохранении дес­ невого края и препятствует обнажению кости альвео­ лярного гребня.

Так же как и риск массивной потери маргинальной ткани в результате возможной нехватки кровоснабже­

Рис. 21.4. Лоскут по Ochsenbein-Luebke откинут путём выполнения фестончатого гори­

зонтального разреза в области прикреплённой десны, отслаиваются ткани десны и слизистая оболочка. Для вертикальных разрезов применяют те же правила, что и при проведении прямоугольного лоскута.

Рис. 21.5. Схематичное изображение разреза для откидывания лоскута, сформирован­

ного разрезом у основания сосочка. Первый поверхностный разрез проводят в нижней части сосочка по слегка изогнутой линии, перпендикулярной десневому краю (синяя линия). Второй разрез выполняют по направлению к костному краю альвеолярного гребня, от дно ранее созданного разреза (зелёная линия). Результатом становится формирование частично расщеплённого лоскута у основания сосочка.

388 Зуб с обтурированными каналами

ния в неотсепарированных тканях десны (см. выше), риск образования рубцов - недостаток такой формы лоскута. В результате пересыхания ткани лоскут имеет тенденцию к сокращению, что создаёт сложности в укладке лоскута в ложе и ушивании.

Сосочковый лоскут формируется в результате двух послабляющих вертикальных разрезов, соединённых разрезом по основанию сосочка и внутрибороздковым разрезом в пришеечной области зуба. Он был разработан с целью предотвращения рецессии сосоч­ ка. Необходимо использовать микрохирургическое лезвие шириной не более 2,5 мм. Очень важна кон­ тролируемая и точная манипуляция хирургическим лезвием в небольшом межпроксимальном простран­ стве. Такой лоскут требует проведения двух разных разрезов у основания десневого сосочка. Первым поверхностным разрезом рассекают эпителий и сое­ динительную ткань на глубину 1,5 мм от поверхно­ сти десны (рис. 21.5, синяя линия). Разрез проходит по дуге, соединяя одну сторону сосочка с другой, начинаясь и заканчиваясь перпендикулярно деснево­ му краю (рис. 21.6). Вторым этапом скальпель повто­ ряет путь до дна созданного разреза, но на этот раз скальпель устанавливают вертикально, по направле­

с этой точки и апикальнее, формируют полнослой­ ный слизисто-надкостничный лоскут (рис. 21.7). Несмотря на то, что использование лоскута, сформи­ рованного разрезом у основания сосочка, позволяет достичь предсказуемого заживления, данная техни­ ка требует высоких мануальных навыков хирурга. Самым важным фактором, позитивно влияющим на быстрое заживление мягких тканей, бывает атравматичное обращение с ними. Эпителий частично расщеплённого лоскута должен поддерживаться под­ лежащей соединительной тканью, в противном слу­ чае он деформируется, что приведёт к образованию рубца. С другой стороны, излишняя толщина соеди­ нительнотканного слоя в расщеплённой части лоску­ та может подвергнуть опасности сохранение щёчной части сосочка [59].

остаточные ткани требуют осторожного обращения и легко травмируются, что может привести к ухудше­ нию заживления [16]. Также необходимо не допускать их высушивания, так как они способствуют заживле­ нию эпителия и тканей десны первичным натяжением. В межпроксимальных областях ткань должна быть рас-

Рис. 21.9. Маргинальный разрез оставляет небольшое количество соединительной ткани десны и эпителия на поверхности зуба, жизнеспособность и увлажненность которых следует поддерживать для сохранения прикрепления на предоперационном уровне.

сечена по центру сосочка для сохранения его щёчных и язычных составляющих (рис. 21.10)

Субмаргиналънъш разрез для формирования лоскута по Ochsenbein-Luebke выполняют в пределах прикре­ плённой десны и проводят на уровне, где разрез наи­ лучшим образом дойдёт до кости альвеолярного греб­ ня [36]. Разрез выполняют одним продолжительным движением с достаточным усилием для рассечения ткани до кости. С целью облегчения и уточнения репо­ зиции лоскута вместо прямого разреза линия рассече­ ния тканей должна иметь фестончатый вид и немного заходить в межпроксимальые участки. Следовательно,

контур разреза должен повторять контур десневого края (рис. 21.11, с). Субмаргинальный разрез должен проходить на 2 мм ниже апикальной границы десне­ вой борозды во избежание риска послеоперационно­ го некроза и рецессии прикреплённой маргинальной десны. Для определения ширины зоны прикреплён­ ной десны необходимо провести зондирование парадонтальных карманов (рис. 21.11, а). Затем вычисляют ширину прикреплённой десны, основываясь на рассто­ янии от дна зубодесневой борозды до /шея girhmdiformis (фестончатого края десны. - Прим. ред.) (рис. 21.11, Ь).

Как правило, заживление после подобного разреза проходит благоприятно, так как присутствует доста­ точное кровоснабжение от анастомозов зубодесневого

в такой ситуации следует использовать маргинальный разрез. Также разрез не нужно проводить при угрозе наложения его проекции на костный дефект, что уве­ личивает риск послеоперационного инфицирования. Следовательно, выбор данного типа разреза требует тщательного планирования лечения. Главное преиму­ щество - сохранение первичного уровня эпителиаль­ ного прикрепления, что не всегда возможно при про­ ведении внутрибороздкового разреза. Это, безусловно, важный эстетический фактор, особенно при наличии искусственных коронок, в таком случае внутрибороздковый разрез может привести к рецессии десны, вплоть до обнажения краёв реставраций.

Вертикальные разрезы. В объём хирургического вме­ шательства по поводу резекции верхушки корня для

но двух) вертикального разреза. Для предотвраще­ ния натяжения лоскута при сепарации разрез должен быть достаточной продолжительности в апикальном направлении. Вследствие большой толщины слизистой оболочки при проведении разреза в апикальной части лезвие зачастую не достигает кости, следовательно, раз­ рез необходимо проводить в два этапа для полного рас­ сечения тканей, включая надкостницу.

Вертикальный послабляющий разрез обычно выпол­ няют на расстоянии одного зуба латеральнее причин­ ного (см. рис. 21.3). Исключением из этого правила

бывает область нижних премоляров, где вертикальный разрез может пройти по нервным волокнам, выхо­ дящим из подбородочного отверстия, и тем самым вызвать перманентную парестезию. В таких случаях вертикальный разрез выполняют на один зуб мезиальнее ментального отверстия. В любом случае при нало­ жении проекции планируемого лоскута на ментальное отверстие перед вмешательством необходима рентгено­ графическая оценка расположения отверстия.

Вертикальный разрез необходимо проводить с учё­ том сохранения целостности сосочка.