Пособие ENG (Бердженхолц) - эндодонтология

Применение инструмента WAM Key - безопасный и эффективный способ снятия металлических и керамических коронок. Первый шаг: создайте небольшую выемку прямоугольной формы с помо­ щью бора для металла на щёчной поверхности коронки. Если коронка покрыта керамикой, используйте шаровидный алмаз­ ный бор для перфорации покрытия. Для защиты краёв керамики во время снятия коронки необходимо создать скос края создан­ ного отверстия (а). Второй шаг заключается в перфорировании металла и создании канавки в отверстии при помощи бора для металла. Третий шаг: вставьте WAM Key в отверстие и аккуратно поверните, поднимая коронку вдоль её оси (Ь, с).

Для аккуратного снятия коронок рекомендована система Metalift, так как её использование наносит минимальный вред ортопедической конструкции (крошечное отверстие создают на жевательной поверхности) и тканям зуба. Также эта система достаточно проста и высокоэффективна. Инструмент вкручива­ ют в метал на жевательной поверхности, он проходит насквозь и упирается в дентин, разрывая слой цемента, расшатывая и поднимая реставрацию.

Может быть использован инструмент Coronaflex, если необхо­ димо сохранить целостность коронки. Щёчки аппарата закре­ пляют за края коронки, затем сам наконечник Coronaflex присоединяют к дуге щёчек для приложения силы в аксиаль­ ном направлении. Обычно нескольких импульсов вполне доста­ точно для снятия коронки.

Для снятия мостовидных конструкций, фиксированных на постоянный или временный цемент, следует использовать методику «парашют», применяя пневматические коронкосни-

матели, такие как Cornaflex Kavo, Easy Pneumatic Crown или

Bridge Remover, выпускаемые компанией Dentco. Данная мето­ дика позволяет снимать мостовидные конструкции, прилагая силу параллельно продольной оси реставрации. Методика «парашют» основана на использовании мягкой проволоки, про­ пускаемой через промывные пространства мостовидной кон­ струкции, которую затем фиксируют в аппарат. Благодаря этой петле пневматический наконечник способен сообщить большое количество кинетической энергии в направлении продольной оси зуба, разрушая фиксирующий цемент.

372 Зуб с обтурированными каналами

Удаление внутрикорневых и штифтовых конструкций

остерегаться повреждения выступающей головки штифта в пульповой камере. В случае композитной реставрации разница в цвете между металлическим штифтом и пломбировочным материалом облегчает процедуру. Реставрации из амальгамы следует пре­ парировать в концентрической манере, начиная с наружного края полости и постепенно прибли­ жаясь к штифту. В обоих случаях хорошее освеще­ ние, увеличение и использование ультразвукового наконечника - залог успеха в удалении остаточных фрагментов реставрации вокруг штифта и из пуль­ повой камеры.

Для удаления литой вкладки или внутри корневой конструкции целиком из однокорневого опорного зуба больше всего подходит методика «парашют» (рис. 20.2). Сначала внекорневую часть вкладки просверливают насквозь бором по металлу. Затем сквозь отверстие продевают металлическую проволоку и завязывают её

узлом так, чтобы образовалась петля для прикрепления аппарата Cornaflex или пневматического коронкоснимателя (см. «Передовые аспекты 20.1»), В зависимости от количества присутствующих внутрикорневых частей литые вкладки должны быть разделены на две и более частей и борами по металлу для сепарации каждой отдельной внутрикорневой части. Следует соблюдать наибольшую осторожность при достижении дна пуль­ повой камеры, особенно в случае вкладок из твёрдых сплавов, таких как литые вкладки из Ni-Cr сплава. Во многих случаях чрезвычайно сильной вибрации, пере­ дающейся на зуб во время препарирования реставра­ ции, при использовании в паре с ультразвуковыми инструментами вполне достаточно для удаления вну­ трикорневой конструкции.

Если запланировано извлечение штифта, необходи­ мо тщательно оценить анатомию корневых каналов, а также тип, длину и диаметр внутрикорневой кон­ струкции (рис. 20.3). Штифты с резьбой или ретенцион-

ными пунктами, как правило, довольно просто выкру­ тить после достаточной обработки ультразвуковой насадкой; обычно хватает ТО мин обработки.

При удалении пассивных штифтов конической или цилиндрической формы, так же как и литых вкладок,

показано использование системы для удаления вну­ трикорневых конструкций. Можно использовать как систему Gonon, так и Ruddle. Обе системы инстру­ ментов безопасны, эффективны и предсказуемы. Методика их применения основана на принципе што­ пора - структуры зуба служат опорой, в то время как сила прикладывается непосредственно к внутрикорневой конструкции [21].

В случае отлома штифта глубоко в канале преиму­ щественно используют набор Masserann, так как он консервативен по отношению к структурам корня зуба. Также штифт может быть расшатан при помо­ щи тонкой насадки для ультразвукового наконечника без водяного охлаждения. Во время создания борозды вокруг штифта энергия ультразвуковых колебаний сообщается штифту и расшатывает его. Хирургический микроскоп [7], обеспечивающий соосное освещение и увеличение, облегчает i [роцедуру и позволяет её кон­ тролировать. (см. главу 10).

После удаления штифта за его верхушкой в кор­ невом канале может присутствовать остаточный цемент. Его можно легко удалить при помощи тон­ кой насадки или эндодонтического ультразвукового файла.

Нехирургическая ревизия 373

Доступ в апикальную область

Прежде чем предпринимать попытку достижения апи­ кальной части канала, необходимо удалить пломбиро­ вочный материал, закрывающий просвет канала. Чтобы избежать риска окончательной блокировки канала или проталкивания содержимого канала в периапикальные ткани, стоит воспользоваться методикой пошагового погружения (crown-down) (см. главу 11). Ещё больше усложняет лечение наличие фрагментов инструментов в канале; при перелечивании их необходимо удалить или обойти.

Удаление гуттаперчи

Гуттаперча достаточно проста для удаления, однако зачастую необходимо применение органического рас­ творителя, особенно в случаях плотной обтурации или искривлённых каналов. Хлороформ - лучший растворитель гуттаперчи, но некоторые специалисты предполагают наличие у него канцерогенных и мута­ генных свойств. Однако McDonald и Vire [22] сообщили об отсутствии во время эндодонтического лечения

негативных эффектов для здоровья стоматолога и ассистента, а также отметили, что содержание паров хлороформа было ниже разрешённой максимальной концентрации. Результаты исследования показали, что аккуратное и контролируемое применение хлорофор­ ма может стать отличным дополнением к стандартному эндодонтическому протоколу лечения. Было предложе­ но несколько альтернатив хлороформу: эвкалиптовое масло, метил-хлороформ, фторотан (галотан), очищен­ ный белый скипидар, но все эти растворы токсичны, и при возможности повторное лечение следует прово­ дить без их использования [2].

Когда обтурированные гуттаперчей каналы имеют конусность, используют вращающийся никель-титано- вый инструмент на 1200 оборотах в минуту. Это позво­ ляет создать достаточный уровень нагрева для раз­ мягчения гуттаперчи, которая затем эвакуируется из канала в коронарном направлении благодаря винтовой форме инструмента [5]. Следует соблюдать осторож­ ность, используя лёгкие клюющие движения наконеч­ ником под постоянным контролем присутствия плом­ бировочного материала на апикальной части файла. Если ощущается сопротивление по мере продвиже­ ния по каналу, используйте ручные Н-файлы, следуя «Клиническому протоколу 20.2».

Когда канал узкий и имеет изгибы, безопаснее использовать хлороформ во избежание создания сту­ пеньки или перфорации. Коронарную часть гуттапер­ чи удаляют горячим спредером или плаггером, также можно использовать бор Гейтса-Глиддена соответству­ ющего размера или устьевой инструмент на скорости 1200 оборотов в минуту. При помощи стеклянного шприца две-гри капли хлороформа наносят на толь­

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 20.2

Удаление растворимых паст

(1)Полость доступа заполняют растворителем, затем при помощи движений зондом в области устья каналов обеспечивают кон­ такт раствора с пастой, и он начинает своё первичное действие.

(2)Выберите 21-миллиметровый Н-файл, размер которого соответствует ширине канала. Н-файл имеет заострённую верхушку и агрессивную резьбу, которая работает при его выведении из канала; таким образом, обтурационный мате­ риал можно удалять латеральными движениями по мере проникновения инструмента в пасту. После достижения апи­ кальной части канала материал извлекают в коронарном направлении при помощи файлов меньших размеров. Для вымывания содержимого канала и замены раствора нужна обильная ирригация NaOCI.

(3)Необходимо учитывать возможность наличия «ступеньки»

вапикальной области, оставшейся от предыдущей обтурации. Соответственно, если ощущается сопротивление или блокада, необходимо остановить продвижение, выполнить рентгено­ графию и принять соответствующие меры (см. далее).

ПЕРЕДОВЫЕ АСПЕКТЫ 20.2

Удаление пластиковых носителей «Термофил» и пасты

Внимонию стоматологов обтураторы «Термофил» были представ­ лены около 10 лет назад. Изначально выпускаемые с металличе­ скими носителями, позже они были модифицированы с заменой металла пластиком. В настоящее время доступны обтураторы с рифлёным пластиковым носителем, что облегчает повторное лечение.

Пластиковые носители легко удаляются, например, при помо­ щи вращающегося файла РгоТарег D2 или D3, который поме­ щают в бороздку на носителе и при 700 оборотах в минуту оказывают небольшое давление. Вследствие трения образует­ ся участок нагрева, расплавляющий гуттаперчу, что позволяет инструменту продвигаться апикально. Благодаря большой конус­ ности инструмент останавливает своё продвижение при контакте с дентином, преобразовывая движение в силу, извлекающую обтурационный материал. Из широких каналов в большинстве случаев носитель извлекают одним фрагментом. В последнюю очередь возможно использование Н-файла для фиксации носи теля и последующего извлечения его из канала. После удаления носителя и перед повторной механической обработкой канала необходимо воспользоваться методикой «капиллярного затека­ ния» для удаления остатков гуттаперчи.

В каналах, обтурированных пастой, обычно присутствуют её остатки в пульповой камере. Во время подготовки доступа врачу необходимо очистить дно пульповой полости при помо­ щи ультразвуковой насадки. Время, потраченное на процедуру, укажет на тип использованной пасты. Цинкоксид-эвгеноловаая

(см. «Клинический протокол 20.2»). Мы рекомендуем тетрахлорэтилен, но также эффективны ксилол, апельсиновое, эвкалипто­ вое масло и эвгенол.

Для некоторых паст (эпоксидных смол, паст на основе фенолформальдегидных смол, стеклоиономерных и цинк-фосфатных цементов) не существует эффективных растворителей [8]. На данный момент лучшей методикой служит использование пьезоэлектрического наконечника с ультразвуковой насадкой. Предсказуемость процесса увеличивается, если возможен посто­ янный контроль процесса под эндодонтическим микроскопом. Конечно, так обработать можно только части канала в прямой видимости, однако наиболее плотная часть пасты обычно нахо­ дится коронарно, а паста в апикальной части в большинстве слу­ чаев не твердеет.

ко что созданный резервуар внутри корневого канала. Из апикальной части размягчённую гуттаперчу можно удалить при помощи Н-файла.

Методика «капиллярного затекания» заключается в обильном промывании канала растворителем с после­ дующим просушиванием бумажными штифтами, что

к стенкам канала на время последующей механической обработки (см. «Передовые аспекты 20.2»).

КЛИНИЧЕСКИИ ПРОТОКОЛ 20.3 Удаление серебряных штифтов

(1)Рентгенограмма, выполненная до вмешательства, позво­ ляет получить информацию о длине и положении штифта

вканале, а также объеме его коронарной части в пульповой камере. При наличии искусственной коронки необходимо сделать повторную рентгенографию после снятия коронки.

(2)Реставрационный материал осторожно удалите из пульпо­ вой камеры при помощи ультразвуковой насадки. Нужна осторожность во избежание повреждения хрупкого кончика серебряного штифта. На этом этапе не следует предприни­ мать попытки вытащить штифт, за исключением того случая, если он очень подвижен.

(3)Обильно промойте полость при помощи Endosolv Е и попро­ буйте обойти штифт К-файлом ISO 08 или 10 для раство­ рения и разрушения силера, окружающего штифт. Затем расширьте полученную полость до ISO 15 К-файлом.

(4)Используйте ультразвуковую насадку размера 15 или более для работы рядом со штифтом короткими возвратно поступательны­ ми движениями при наличии обильного водяного охлаждения для вымывания штифта. При неудаче см. пункт (5).

(5)Захватите коронарный кончик штифта при помощи модифи­ цированных щипцов Stieglitz, бранши которых истончены, используя поверхность зуба в качестве точки опора для извле­ чения штифта. При ощущении сопротивления используйте ультразвуковую насадку, которую установите на бранши щипцов рядом со штифтом для облегчения его раскачивания.

Нехирургическая ревизия 375

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 20.4

Удаление инструментов из нержавеющей стали

(1)Если фрагмент можно обойти, используйте технику, описан­ ную для удаления серебряных штифтов. Не стоит продол­ жать безуспешные попытки, в случае неудачи переходите

кинструментальной обработке и очистке канала. Часто фраг­ мент удаётся извлечь во время этой процедуры, а если нет, то он оказывается в толще обтурационного материала.

(2)Если инструмент невозможно обойти, необходимо создание прямого доступа к фрагменту. Эта процедуру выполняйте при помощи последовательности К-файлов от ISO 10 до 35,

споследующим использованием боров Гейтса—Глиддена от №> 1 до № 4, стараясь избегать избыточного повреждения тканей корня. В изогнутых каналах этот этап предполагает перенос устья корневого канала.

(3)На этой стадии инструмент визуализируется с помощью микроскопа. Для получения лучшего латерального доступа

кфрагменту необходимо создать площадку вокруг фраг­ мента [28]. Это можно сделать при помощи бора ГейтсаГлиддена No 3, который был обрезан до самой широкого участка рабочей части. В зависимости от глубины и локали­ зации фрагмента в канале выберите соответствующую эндодонтическую насадку для создания углубления вокруг него. Под контролем зрения, создавая постоянную струю воздуха из шприца Stropko, выполняйте вращательные движения насадкой против часовой стрелки, опираясь на коронарную часть фрагмента для сообщения ему вибрации, последую­ щего его выкручивания и изъятия из канала.

376 Зуб с обтурированными каналами

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 20.5

Удаление сломанных вращающихся Ni-Ti инструментов

Никель-титановые сплавы довольно хрупкие, поэтому исполь­ зование ультразвука может разрушить инструмент в том слу­ чае, если он крепко зафиксирован в тканях. В такой ситуации рекомендовано использование методик с различными трубками. Создают ортоградный доступ, формируют рабочую площадку, как это описано в «Клиническом протоколе 20.4». Затем под­ бирают иглу, немного превосходящую инструмент по диаметру, и надевают её на шприц Centrix. После того как канал высушен спиртом и насадкой Stropko, в шприц набирают 1 мл Core-Paste, далее с помощью поршня небольшое количество материала выдавливают, он остаётся на кончике иглы. Затем иглу снимают со шприца и припасовывают на фрагмент инструмента. Материал застывает около 5 мин. Инструмент извлекают поворотом иглы против часовой стрелки. Также можно использовать трубки Cancelier в комбинации с супер-клеем и его мономером-актива- тором. Если фрагмент небольшой длины (1 или 2 мм), его можно частично или полностью разрушить. При частичном разрушении более мелкий фрагмент легче обойти.

но в основном успех зависит от двух факторов: возмож­ ности их захвата и морфологии канала, то есть наличия условий для обхода штифта К-файлом [33].

Удаление сломанных инструментов

Достаточно часто в просвете канала обнаруживают фрагменты сломанных инструментов. По большей части поломка инструмента происходит при приложе­ нии слишком большого усилия и заклинивании кон­ чика инструмента в дентине корня. 11ужно понимать, что сам по себе фрагмент сломанного инструмента не является прямой причиной неудачи лечения, ему при­ надлежит косвенная роль, так как он может помешать очистке, обработке или обтурации апикальной части канала. Следовательно, целью вмешательства становит­ ся либо извлечение инструмента, либо его обход для получения доступа к необработанной части канала (см. «Фундаментальные аспекты 20.2», «Клинический про­ токол 20.4» и «Клинический протокол 20.5»).

Новые технологические достижения, такие как хирургический микроскоп, мощные пьезоэлектриче­ ские ультразвуковые наконечники и усовершенство­ ванные ультразвуковые инструменты, существенно увеличили шансы на успешное извлечение фрагмен­ тов инструментов. Используя этот новейший подход, Suter и соавт. [36] достигли успеха в извлечении 84 из 97 сломанных в корневых каналах инструментов. Как правило, любой сломанный инструмент, даже частично находящийся в прямой части капала и визуализирую­ щийся с помощью микроскопа, должен быть извлечён.

Однако если фрагмент расположен близко к апикаль­ ному отверстию или находится за ним, следует выбрать хирургическое эндодонтическое вмешательство.

Механическая обработка корневого канала

Изменение формы корневого канала

Форму канала можно изменить как ручными, так и вращающимися инструментами. В любом случае следует придерживаться методики пошагового погру­ жения (crown-down) и постоянно контролировать проходимость корневого канала для обеспечения беспрепятственного пассивного продвижения инстру­ ментов в канале, наполненном гипохлоритом натрия. Постоянная проверка проходимости канала файлом позволит обеспечить доступ ирригационного раствора к труднодоступной апикальной части для его очистки. Обработку апикальной части канала проводят в послед­ нюю очередь, но следует помнить о необходимости придания ему конусовидной формы для обеспечения обильной смены раствора во время финального промы­ вания, а также для трёхмерной обтурации канала. Если используют вращающиеся Ni-Ti файлы, то iгеобходимо сначала создать «ковровую дорожку» ручным инстру­ ментом для обеспечения безопасной механической обработки канала.

Важно отметить, что изменение формы канала, ранее уже подвергшегося инструментальной обработ­ ке, может привести к его избыточному расширению [41]. По этой причине следует оценить критичные ана­ томические участки корневого канала перед началом повторного лечения. Необходимо избегать отклонения от естественного хода канала во время повторной меха­ нической обработки [27].

Блокировка апикального отверстия

В том случае, когда канал не был обтурирован до вер­ хушки, возможно обнаружение блокирующих канал кальцификатов в апикальной части. После предвари­ тельного расширения и переноса устья канала бором Гейтса-Глиддена коронарную часть канала обильно промывают гипохлоритом натрия, тщательно высу­ шивают бумажными штифтами и шприцем Stropko (см. рис. 10.8 в главе 10). На этом этапе при возмож­ ности нужно тщательно изучить внутрикорневую анатомию под микроскопом с целью получения информации о вероятной блокаде. Далее в апи­ кальном направлении продвигают предварительно изогнутый тонкий К-файл, обильно обработанный любрикантом. Его продвижение происходит в «клю­ ющей» манере до момента попадания в истинный

канал. При достижении верхушки проводят рентге­ нологический контроль (рис. 20.4).

Ступеньки

Зачастую ступеньки формируются на финальном этапе предыдущей обтурации канала. Чаще всего ступенька бывает результатом неадекватного угла доступа в канал и тесно связана с блокадой канала. Предварительная обработка коронарной части канала при помощи К-файлов и перенос устья каналов бором Гейтса-Глиддена - необходимые подготовительные этапы для обхода ступеньки (см. «Клинический протокол 20.6») и восстановления про­ ходимости апикальной части канала.

Если ступенька локализована в апикальной части канала, существует вероятность усложнения при­

пасовки гуттаперчи, которую придётся проводить несколько раз. После удачной обработки канала сталь­ ным К-файлом ISO 20 используйте ручной GT-файл конусности. 06. Предварительно подогните кончик инструмента до получения сохраняющегося изгиба. Установите кончик файла за ступеньку и продвиньте GT-файл на рабочую длину, используя методику сба­ лансированных сил. Повторите процедуру при помо­ щи GT-файла конусностью. 08. Благодаря большей конусности этих файлов ступенька быстро сглаживает­

ся, каналу придаётся идеально конусная форма.

Пропущенные каналы

Иногда пропущенные каналы можно легко обнаружить па хорошо выполненных рентгенограммах, если воз­ никло подозрение на их наличие, например, если зуб

378 Зуб с обтурированными каналами

реагирует на термические раздражители или продол­ жает беспокоить после адекватного, на первый взгляд, лечения [37].

После полной очистки и придания формы основным каналам дно пульповой камеры необходимо тщатель­ но осмотреть. На этом этапе лечения данную область нужно хорошо очистить ирригационным раствором. Анатомию дна пульповой камеры тщательно изучают при хорошем освещении и под сильным увеличени­

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 20.6 Обход ступеньки

(1)Заполните канал RC Prep или подобным препаратом, напри­ мер File-Eze или Glyde.

(2)Возьмите К-файл ISO 10 из нержавеющей стали, подогните 1 мм кончика и установите отметку на силиконовом ограни­ чителе в ту же сторону, что и изгиб.

(3)Введите файл в канал таким образом, чтобы кончик был направлен в сторону изгиба канала.

(4)Очень короткими вертикальными движениями аккуратно зон­ дируйте канал. Следует искать место, где файл войдет в истин­ ный канал. Вследствие перемещения ирригационного раствора произойдёт растворение дентинных опилок. Если попытка ока­ залась безуспешной, повторно подогните кончик файла и повто­ рите попытку, немного сместив положение файла.

(5)Когда вы почувствовали, что файл вошёл в контакт с истин­ ным просветом канала, немного поводите им вперёд назад, прилагая слегка апикально направленное давление на инструмент.

(6)Когда блокада канала обойдена, следует сгладить ступеньку, выполняя файлом возвратно-поступательные пилящие дви­ жения. После формирования «ковровой дорожки» обильно промойте канал раствором гипохлорита натрия.

Рис. 20.4. Перелечивание моляра нижней челюсти с апикальным периодонтитом (а).

Изначально передние каналы зуба не были обработаны из-за блокады кальцификатами. (Ь) Каналы были найдены, обработаны и обтурированы. (с) Рентгенография через 1 год после вмешательства.

ем. Резкие перепады в цвете дентина и анатомические бороздки указывают на устье дополнительного канала. При работе на тканях дна пульповой камеры ультразву­ ковая насадка может быть использована для обнаруже­ ния скрытых устьев и кальцифицированных каналов. Устье второго переднещёчного канала обычно распо­ ложено в борозде, идущей от первого переднещёчного канала к устью нёбного канала. Заполнение пульпо­ вой камеры раствором гипохлорита натрия способно

помочь в локализации скрытого канала. Когда раствор входит в реакцию с подлежащими тканями корневой пульпы в скрытом канале, начинается выделение кро­ шечных пузырьков газа.

Закрытие перфораций

Перфорация в области фуркации или корня зуба может произойти во время обработки корневого канала, осво­ бождения штифта или в результате увеличения очага внутренней резорбции. Ruddle [28] выделяет четыре характеристики для анализа перфорации - сё уровень,

локализацию, размер и время существования.

На уровне клинической коронки воспалительный процесс, который развивается в ответ на перфорацию, может распространиться на десневой карман и вызвать повреждение пародонта. Соответственно предпочти­ тельно закрыть место перфорации на ранних сроках, до того как произошла серьёзная резорбция костной ткани. Широкая перфорация сложнее для закрытия, чем небольшая. Дефект обычно имеет эллиптическую форму, так как инструмент зачастую перфорирует стенку канала под углом. Нехирургическое лечение меньше зависит от локализации перфорации, чем хирургический метод, использование которого на неко­ торых участках корня невозможно.

В течение многих лет было описано значитель­ ное количество способов и материалов для закрытия перфораций. В этой главе описано две методики (см. «Клинический протокол 20.7» и «Клинический прото­ кол 20.8»): применения мембраны из бычьего коллагена (Collacote), выполняемая за один визи т [18], и с исполь­ зованием МТЛ, выполняемая за два посещения [38].

Антибактериальная терапия

Микробиоценоз зуба с обтюрированными каналами

По сравнению с микрофлорой эндодонтически не леченных зубов о микрофлоре зубов, подвергав­ шихся эндодонтическому лечению, известно мало. Рационально считать, что микрофлора каналов, где были оставлены крупные фрагменты пульпы, анало­ гична таковой (сходна по составу) каналов с некротизированной пульпой [34]. Следовательно, в таких случаях необходимо соблюдать все этапы терапии, показанные при первичном лечении. Однако в тех случаях, когда основные части канала были обработа­ ны, обнаруживают совсем другой состав микрофлоры

[9, 23, 24, 26, 34].

Вместо полимикробной флоры в канале часто обнаруживают всего один или два штамма в случаях,

Нехирургическая ревизия 379

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 20.7

Закрытие перфораций: методика применения мембраны

(1)После очистки стенок перфорации с помощью 0,5% раствора NaOCI определяют рабочую длину, используя апекс-локатор и несколько бумажных штифтов. Постоянно намокающая

часть бумажного штифта указывает на уровень перфорации.

(2) Небольшие фрагменты материала «Collacote» разрезают и один за другим при помощи ранее подобранного по раз­ меру плаггера пакуют через место перфорации в костный дефект до тех пор, пока не образуется прочный барьер на границе с дефектом корня.

(3) Место перфорации обильно промывают 2,5% раствором NaOCI и высушивают. Дефект закрывают стекло-иономер ным цементом или композитным материалом.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 20.8 Закрытие перфорации: применение МТА

Первое посещение

(1)После очистки места перфорации 0,5% раствором NaOCI

определяют рабочую длину, используя апекс-локатор и несколько бумажных штифтов. Постоянно намокающая часть бумажного штифта указывает на уровень перфорации.

(2) МТА смешивают с дистиллированной водой до консистен­ ции густого цемента. Когда присутствует грануляционная ткань, которая визуализируется под микроскопом, порцию МТД вносят (например, при помощи шприца-носителя МТА)

на уровне места перфорации. Материал аккуратно пакуют бумажным штифтом большого размера. Вторую порцию вносят для обеспечения большей плотности материала и пакуют плаггером. Излишки материала удаляют зондом, а мокрым ватным шариком сглаживают, затем закрывают поверхность. Полость доступа заполняют временным рестав­ рационным материалом, а пациенту назначают второй приём через 48 ч.

Второе посещение, через 48 ч

(1)После удаления временного материала и ватного шарика острым зондом проверяют твёрдость МТА. Если материал твёрдый, см. следующий пункт.

(2)Окончательную обтурацию выполняют теми же материала ми, что и при работе с мембраной.

требующих повторного лечения. Подавляющее боль­ шинство микроорганизмов бывает грамположительным, с небольшим преимуществом факультативных анаэробов над облигатными (см. «Фундаментальные аспекты 20.3»). Enterococcus faecnlis встречаются в пер­ вичных образцах пекротизированной пульпы редко, однако зачастую присутствуют в обтурированных каналах. В 24% инфицированных зубов Engstrom

обнаружил Е. faecalis [9], Molander и соавт. - в 47% [23], Peciuliene и соавт. [26] - в 71%. Также внимание уделяли таким видам, как Actinomyces [12, 32, 35], Candida [30, 39]

и кишечная палочка [11,16,19].

380 Зуб с обтурированными каналами

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 20.3

Особенности микробиоты зубов, требующих

повторного лечения

Небольшое количество штаммов (один или два). Доминируют грамположительные микроорганизмы.

Факультативные микроорганизмы доминируют над анаэробными. Часто обнаруживают Е. faecalis.

КЛИНИЧЕСКИИ ПРОТОКОЛ 20.9 Стандартизированная антибактериальная стратегия

повторного лечения

(1)Удалите смазанный слой лимонной кислотой или ЭДТК.

(2)Заполните канал 5% раствором йодинола или раствором Churchill на 10—15 мин. Раствор Churchill состоит из йода

ПЕРЕДОВЫЕ АСПЕКТЫ 20.3

Индивидуальная стратегия, основанная на результатах

бактериологических посевов

Микробиологическая ситуация всегда различна, поэтому в каче­ стве альтернативы стандартизированному протоколу повторно­ го лечения может быть использован индивидуальный подход. Подобная стратегия должна основываться на результатах микро­ биологической диагностики. После удаления обтурационного материала (предпочтительно без использования хлороформа) канал исследуют и получают «первичные» образцы. При интер­ претации результатов каждому конкретному случаю присваива­ ют одну из четырёх категорий.

(1) «Специфические микроорганизмы». Результаты посева показывают присутствие энтерококков, кишечных палочек, Actinomyces или Candida. Необходимы специфические стра­ тегии повторного лечения.

Следует понимать, что взятие образцов из обтурированных корневых каналов связано с определёнными трудностями. Предварительно необходимо извлечь обтурационный материал. Это физическое воздействие может негативно отразиться на анаэробах, так как они в основной массе более уязвимы. Соответственно состав описываемой флоры не удивляет, то есть более устой­ чивые и резистентные микроорганизмы могут оставать­ ся даже после завершения эндодонтического лечения.

в выгодном положении - в зависимости от того, рези­ стентны ли они к применённому антибактериальному средству и смогут ли выжить в условиях недостаточного питания и жизненного пространства.

Стратегии использования антибактериальных препаратов при повторном лечении

При лечении всех зубов с нежизнеспособной пуль­ пой гидроксид кальция рекомендован в качестве временного обтурационного материала (см. главу 9). Немногие штаммы способны пережить прямую экспозицию гидроксида кальция, однако некоторые факторы способны ослабить его антимикробную актив­ ность в канале. Сложная анатомия канала может пре­ пятствовать удовлетворительному заполнению всего канала пастой [31]. Также действие гидроксида кальция пе распространяется на микроорганизмы, населяющие дентинные канальцы [25]. Более того, некоторые виды, такие как энтерококки [6, 29] и дрожжевые грибы [39], могут сопротивляться высокому pH и соответственно малочувствительны к гидроксиду кальция. По этим причинам при повторном лечении высока вероятность того, что другие медикаменты будут более эффектив­ ны против микроорганизмов.

Стандартизированная стратегия повторного лечения

(см. «Клинический протокол 20.9») должна включать меры по борьбе с потенциальной инфекцией Е. faecalis. Наблюдения показывают, что энтерококки чувствитель­

организмы отсутствуют, не считая ожидаемой в данных слу­ чаях микрофлоры.

(3)«Атипичная микрофлора». Микроорганизмы, не выявляемые

в«типичных» случаях повторного лечения, например большое количепво штаммов анаэробных и факультативных бактерий. Такие результаты исследования указывают, например, на микро­ подтекание, возникшее в результате расшатывания мостовидной

конструкции, или на вертикальную фрактуру корня.

(4) Микроорганизмов не обнаружено. Причиной неудачи в лечении может быть немикробная этиология (например, персистирующая радикулярная киста) или наличие микро­ организмов в канале. Следует рассмотреть вариант хирурги­ ческого повторного лечения.

ли дентинные трубочки зубов человека Е. faecalis, после чего обработали каналы 2% раствором йодинола (йод + йодид калия) После экспозиции 10 мин контакта «меди­ камент-дентин» было достаточно, чтобы предотвратить рост микроорганизмов. Присутствие смазанного слоя на стенке канала может ухудшить антибактериальную активность медикамента в просвете канальцев [25], соот­ ветственно в клинической ситуации аппликация йодино­ ла имеет отложенный бактерицидный эффект. Однако длительность его действия весьма коротка [9, 24], поэто­ му не стоит его использовать при временной обтурации каналов. В качестве замены было предложено использо­ вание смеси йодинола с пастой гидроксида кальция [23].