Пособие ENG (Бердженхолц) - эндодонтология

фрактур следует перекрыть жевательные бугры [27]. Такие амальгамовые реставрации могут сохраняться в течение нескольких лет и давать возможность наблю­ дать за состоянием зуба. Позднее такая реставрация может послужить внутри корневым восстановлением зуба, и впоследствии её можно покрыть коронкой. Это также обойдётся дешевле пациенту.

При препарировании клинической коронки край обработки следует расположить как можно выше десны. Это позволит сохранить пришеечную область, ослабленную изнутри во время эндодонтического вмешательства (рис. 19.8). По этой причине наиболее желательна частичная коронка или накладка (рис. 19.9) с максимальным сохранением интактной структуры зуба. При использовании металлической накладки даже минимальное перекрытие бугорков гарантирует отсутствие окклюзионного вектора в горизонтальном направлении (подробное описание см. рис. 19.9).

В том случае, если от коронки зуба остались только тонкие стенки, а также по эстетическим соображениям

Рис. 19.7. Амальгамовая реставрация.

Рис. 19.8. Коронка с различными уровнями препарирования.

Протезирование зубов с обтурированными каналами 361

Рис. 19.9. Накладка.

Рис. 19.10. Керамическая накладка.

Рис. 19.11. Полная керамическая «эндокоронка».

362 Зуб с обтурированными каналами

Рис. 19.12. (а) Риск перелома без феррула. (Ь) Эффект феррула.

КЛЮЧЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ 19.3

Длина шейки культи зуба на передних зубах

Libmcin и Nicholls [38] подготовили удалённые централь­ ные резцы человека для создания полных литых коронок. Исследуемые зубы имели литые внутрикорневые штифты с высо­ той шейки культи зуба от 0,5 до 2,0 мм с шагом по 0,5 мм. Пять контрольных зубов не имели литых внутрикорневых штифтов. Циклически прилагали нагрузку 4 кг на каждый восстанов­ ленный зуб под углом 135° к продольной оси каждого зуба с частотой 72 цикла в минуту. Точка приложения нагрузки была определена заранее с помощью воскового шаблона, который использовали для реставрации всех коронок. Для выявления признаков предварительной недостаточности использовали элек­ трический проволочный тензодатчик. Предварительную недо­ статочность определяли как потерю герметичности цементного слоя между коронкой и зубом. Результаты этого исследования показали, что длина шейки культи зуба 0,5 и 1,0 мм оказа­ лась недостаточной при существенно низком количестве циклов по сравнению с длиной 1,5 и 2,0 мм и контрольными зубами.

преимущества адгезивного связывания всей поверхно­ сти даёт полная керамическая реставрация [51, 53]. Её можно выполнить с помощью внутрикорневой рекон­ струкции и искусственной коронки в одной конструк­ ции (рис. 19.11), что желательно в случае значительной утраты структуры зуба [7].

Принципы препарирования

Сохранение структуры зуба

Редукция внутренней структуры зуба занимает несколько этапов во время эндодонтического лечения и протезирования.

1.Подготовка полости доступа.

2.Расширение верхней трети канала.

3.Подготовка корневого канала.

4.Подготовка пространства для штифта (если это необходимо).

5.Удаление поднутрений, если будут установлены литые штифты и внутрикорневая часть протеза.

Хотя достаточный доступ и соответствующее расши­ рение обязательны для успешного эндодонтического лечения, каждая потерянная крупица дентина осла­ бляет зуб [27]. Таким образом, когда зубу, служащему или планируемому в качестве опорного, необходимо эндодонтическое лечение, сохранение его структуры следует учитывать с самого начала эндодонтического вмешательства. Когда зуб уже обеспечен коронкой, полезно снять реставрацию перед подготовкой досту­ па к пульповой камере. Это делают для улучшения ориентировки по двум соображениям: во-первых, потому что зуб утратил свою естественную форму, отклонение от идеальной прямолинейной полости доступа более вероятно; во-вторых, при этом ясно видно количество дентина коронки. После эндодон­ тического лечения легче принять решение о виде протезирования. Оставление протеза на месте делает определение количества дентина коронки невоз­ можным и позволяет провести только слепую оценку, кроме случаев, когда возможно рентгенографическое исследование структуры коронки зуба, то есть в случае использования материала с низкой рентгеноконтрастностью. Когда препарируют коронку после эндодонти­ ческого лечения, уменьшение периметра зуба следует ограничить минимально необходимым для сохранения как можно большего объёма тканей зуба.

Длина шейки культи зуба

Особое внимание следует уделять восстановлению зубов с минимальным количеством оставшейся струк­ туры коронки зуба, то есть когда клиническая коронка зуба полностью разрушена и остался только корень. В этом случае для достаточной ретенции потребуется штифт. В целом можно сказать, что при уменьшении длины корня длина коронки будет увеличиваться, что приведёт к неблагоприятному соотношению рычага коронки в сравнении с корнем. Горизонтальная нагруз­ ка принимается и передаётся штифтом на корень, что приводит к значительному напряжению и весьма увеличивает риск фрактуры корня. Препарирование краевых участков, охватывающих корень, позволяет эффективно распределить горизонтальные силы, дей­ ствующие на корень, и снизить напряжение, передава­ емое штифтом на уровне шейки на противоположную сторону (рис. 19.12). Такой охватывающий зуб обод

обычно называют феррулом, или шейкой культи зуба (см. «Ключевые источники литературы 19.3»),

У передних зубов предварительное условие - раз­ мер феррула 1,5-2 мм [38, 66], тогда как на премолярах доказанная эффективность размера феррула составля­ ет 1 мм [3]. Если такой длины феррула достичь невоз­ можно, следует рассмотреть проведение хирургиче­ ского удлинения шейки зуба (см. «Фундаментальные аспекты 19.4»),

Клинические исходы в отношении коронок, мостов, протезов

Клинические исследования, в которых изучают исхо­ ды лечения, показывают, что существенных различий

между частотой сохранения живых и обтурированных зубов с одной коронкой нет [15, 69]. Как и в лабора­ торных исследованиях, объём коронки зуба играет наиболее важную роль в успехе восстановления зубов с корнями, подвергшимися лечению [21].

Ещё одним значимым фактором успешности фор­ мирования коронки зубов с корнями, подвергшимися лечению, служит наличие проксимальных контактов,

зов зубного ряда частота долгосрочного сохранения зубов, подвергшихся эндодонтическому лечению, несколько ниже по сравнению с зубами с жизнеспо­ собной пульпой, особенно среди жевательных опор­ ных зубов [46] и опорах длинных мостовидных проте-

зов [16]. Значительное снижение частоты сохранения зубов с обтурированными корнями было обнаружено при использовании консольных мостовидных протезов и со стороны жевательных опорных зубов [16, 71], что привело к рекомендации избегать этого вида протези­ рования зубов, лишённых пульпы.

Очень мало исследований посвящено исходам применения съёмных частичных протезов. В 1985 г.

Sorensen и Martinoff обнаружили, что частота успеш­ ности использования обтурированных зубов в каче­ стве опорных для съёмных частичных протезов ниже по сравнению с мостовидными или одиночными корон­ ками, однако при учёте только укреплённых штифтами зубов исход выглядел существенно лучше [62]. Wegner и соавт. [72] сообщили, что частота эффективности через 5 лет составила половину значения показателя для постоянных частичных протезов. Также они обна­ ружили, что основной проблемой были конические удерживаемые коронками частичные протезы. В недав­ но опубликованном исследовании частота неэффек­

тивности составила 20% для депульпированных зубов с телескопическими коронками, используемых в каче­ стве опорных, по сравнению с 5,7% живых опорных зубов через 6 лет ношения протеза [17]. С другой сто­ роны, Bergman и соавт. [6] представили клинические данные «тщательно спланированных и сконструиро­ ванных» реставраций со строгой длительностью ноше­ ния свыше 25 лет, где депульпированные зубы были

использованы в качестве опорных, так же как и зубы с жизнеспособной пульпой.

Из этих результатов были сделаны выводы о том, что к использованию депульпированных зубов в качестве

опорных для консольных мостовидных протезов, съём­

ных частичных протезов и (особенно) удерживаемых

на двух коронках протезов следует относиться с осто­ рожностью, тщательно следить за ними и ограничи­ ваться использованием зубов с максимально сохранён­ ной структурой.

С другой стороны, не только эндодонтические вмешательства влияют на исход, но также и качество

реставраций может влиять на успешность протези­ рования зубов с обтурированными корнями. Когда реставрация не препятствует проникновению бакте­

рий в корень зуба, отсутствует надёжное ограниче­ ние доступа к верхушке и вследствие этого повыша­ ется риск развития и поддержания периапикального поражения. Tronstad и соавт. [68], а также Ray и Trope

обнаружили значительное влияние явно некаче­ ственного восстановления на наличие периапикаль­ ного воспаления у рентгенографически исследован­ ных зубов. Последнее исследование показало, что качество реставрации оказывает большее влияние,

чем факт обтурации корней зубов.

Протезирование зубов с обтурированными каналами 365

Список литературы

1.Abramovitz I., Tagger М., Tamse A., Metzger Z. The effect of immediate vs. delayed post space preparation on the apical seal of a root canal filling: a study in an increased-sensitivity pres­ sure-driven system//J. Endod. - 2000. - Vol. 26. - P. 435-439.

2.Asmussen E., Peutzfeldt A., Heitmann T. Stiffness, elastic limit, and strength of newer types of endodontic posts//J. Dent. - 1999. - Vol. 27. - P. 275-278.

3.Aykent F., Kalkan М., Yucel М. Т., Ozyesil A. G. Effect of dentin bonding and ferrule preparation on the fracture

strength of crowned teeth restored with dowels and amalgam cores//J. Prosthet. Dent. - 2006. - Vol. 95. - P. 297-301.

4.Bachicha W. S., DiFiore P. М., Miller D. A., LautenschlagerE. P., Pashley D. H. Microleakage of endodontically treated teeth restored with posts//J. Endod. - 1998. - Vol. 24. - P. 703-708.

5.Barthel C. R., Strobach A., Briedigkeit H., Gobel U. B., Roulet J. F. Leakage in roots coronally sealed with different temporary fillings//J. Endod. - 1999. - Vol. 25. - P. 731-734.

6.Bergman B., Hugoson A., Olsson C. O. A 25 year longi­

tudinal study of patients treated with removable partial dentures//J. Oral. Rehabil. - 1995. - Vol. 22. - P. 595-599.

7. Bindl A., Mormann W. H. Clinical evaluation of adhesive­ ly placed Cerec endo-crowns after 2 years - preliminary results//J. Adhes. Dent. - 1999. - Vol. 1. - P. 255-265.

8.Bitter K., Kielbassa A. M. Post-endodontic restorations with adhesively luted fiber-reinforced composite post systems: a review//Am. J. Dent. - 2007. - Vol. 20. - P. 353-360.

9.Bitter K., Meyer-Lueckel H., Priehn K., Kanjuparambil J. P., Neumann K., Kielbassa A. M. Effects of luting agent and thermocycling on bond strengths to root canal dentine//lnt. Endod. J. - 2006. - Vol. 39. - P. 809-818.

10.Bolhuis H. P. B., De Gee A. }., Feilzer A. J., Davidson C. L.

Fracture strength of different core build-up designs

// Am. J. Dent. - 2001. - Vol. 14. - P. 286-290.

11.Bottino M. A., Baldissara P., Valandro L. F., Galhano G. A., Scotti R. Effects of mechanical cycling on the bonding of zirconia and fiber posts to human root dentin//J. Adhes. Dent. - 2007. - Vol. 9. - P. 327-331.

12.Caplan D. J., Kolker J., Rivera E. М., Walton R. E. Relationship between number of proximal contacts and survival of root canal treated teeth//Int. Endod. J. - 2002. - Vol. 35. - P. 193-199.

13.Colak К. М., Yanikoglu N. D., Bayindir F. A comparison of the fracture resistance of core materials using different types of posts/ /Quintessence Int. - 2007. - Vol. 38. - P. 511-516.

14.D'Arcangelo C, D'Amario М., Vadini М., Zazzeroni S., De Angelis F., Caputi S. An evaluation of luting agent applica­ tion technique effect on fibre post retention//J. Dent. - 2008. - Vol. 36. - P. 235-240.

15.De Backer H., van Maele G., De Moor N., van den Berghe L., De Boever J. An 18-year retrospective survival study of full crowns with or without posts//Int. J. Prosthodont. - 2006. - Vol. 19. - P. 136-142.

16.De Backer H., van Maele G., Decock V., van den Berghe L. Long-term survival of complete crowns, fixed dental prostheses, and cantilever fixed dental prostheses with posts and cores on root canal-treated teeth//Int. J. Prosthodont. - 2007. - Vol. 20. - P. 229-234.

366 Зуб с обтурированными каналами

Не выявлено статистически значимых различий в дол­ госрочной функциональности искусственных коронок на зубах

сжизнеспособной пульпой и с внутриканалъными частями реставраций, а также мостовидных конструкций из трёх еди­ ниц, опорные зубы которых жизнеспособны или хотя бы один из них депульпирован. Эти показатели значительно превыша­ ют данные о неудачных результатах для мостовидных проте­ зов протяжённостью свыше трёх единиц, а также консольных конструкций, с использованием реставраций опорных зубов

свнутрикорневыми конструкциями.

17.Dittmaim В., Rammelsberg P. Survival of abutment teeth used for telescopic abutment retainers in removable partial den­ tures/ /Int. J. Prosthodont. - 2008. - Vol. 21. - P. 319-321.

18.Ferrari М., Cagidiaco М. C., Goracci С., Vichi A., Mason P. N., Radovic I., Tay F. Long-term retrospective study of the clinical performance of fiber posts//Am. J. Dent. - 2007. - Vol. 20. - P. 287-291.

Втечение 7-11 лет вели наблюдение за 985 реставра­ циями, изготовленными на основе стекловолкна или кварца. Были использованы четыре комбинации адгезива и материала для фиксации. Для трёх видов внутрикорневых конструкций

в7-11% случаев получен неудачный результат. Из 79 неудач зафиксированы одна фрактура корня, одна фрактура штиф­ товой конструкции и 21 расцементировка. Механические повреждения всегда были ассоциированы с неадекватностью коронковой реставрации.

19.Ferrari М., Cagidiaco М. С., Grandini S., De Sanctis М., Goracci С. Post placement affects survival of endodontically treated premolars//J. Dent. Res. - 2007. - Vol. 86. - P. 729-734.

Вэтом проспективном клиническом исследовании премоляры, восстановленные отдельными искусственными корон­ ками, были разделены на шесть групп в зависимости от объ­ ёма оставшихся твёрдых тканей стенок клинической коронки (4-0) и возможности сохранения 2 мм тканей в области шейки культи зуба. 20 зубов из каждой группы по случайному выбору были восстановлены с применением стекловолокна или без него. Обследование в течение 2 лет показало объём неудачного резуль­ тата, связанного с несостоятельностью искусственной корон­ ки в приблизительно одинаковом объёме. При наличии одной или менее сохранившихся стенок зуба произошло около 20% расцементировок конструкций без применения штифтов. Также они сопровождались фрактурами корня, что повлекло

за собой удаление зубов.

Up to 17-year controlled clinical study on post-and-cores and covering crowns//J. Dent. - 2007. - Vol. 35. - P. 778-786.

В исследовании клинических случаев в течение 15-17лет было обследовано 307 реставраций с внутрикорневыми кон­ струкциями, восстановленными единичными искусственными коронками. В исследовании участвовали пациенты 18 различ­ ных стоматологов. Оставшиеся ткани дентина были раз­ делены на две группы - с «достаточным» и «минимальным» объёмом. В случаях с «минимальным» объёмом использовали внутрикорневые конструкции, в том числе и изготовленные официнально, с последующими композитными реставрация­ ми; в случаях наличия «достаточного» объёма тканей исполь­ зовали реставрации без внутрикорневой конструкции, которые

показали хорошие отдалённые результаты. В финале 17-лет­

него наблюдения отмечены удовлетворительные результаты без повреждения реставраций в 71-80% случаев, без фрактуры корня - в 83-92%.

Vol. 37. - P. 289-295.

24.Gegauff A. G., Kerby R. E., Rosenstiel S. F. A comparative study of post preparation diameters and deviations using Para-Post and Gates Glidden drills//J. Endod. - 1988. - Vol. 14. - P. 377380.

25.Goncalves L. A., Vansan L. P., Paulino S. М., Sousa Neto M. D. Fracture resistance of weakened roots restored with a transilluminating post and adhesive restorative materials//J. Prosthet. Dent. - 2006. - Vol. 96. - P. 339-344.

26.Hansen E. K, Asmussen E. In vivo fractures of endodonti­ cally treated posterior teeth restored with enamel-bonded resin//Endod. Dent. Traumatol. -1990. - Vol. 6. - P. 218-225.

27.Hansen E. K, Asmussen E. Cusp fracture of endodontically treated posterior teeth restored with amalgam. Teeth restored in Denmark before 1975 versus after 1979//Acta Odontol. Scand. - 1993. - Vol. 51. - P. 73-77.

91 стоматологом из Дании были обследованы 1584 зуба

с амальгамовыми реставрациями по II классу. Все случаи были

разделены на две группы - получившие эндодонтическую тера­

пию до 1975 г. и после 1979 г. В позднем периоде отмечено суще­

ственное повышение случаев фрактур зуба. Предполагают, что это связано с избыточным расширением устьев каналов бора­ ми Гейтса-Глиддена, использованием расширяюгцихся типов амальгамы с высоким содержанием меди.

28.Huang Т. ]., Schilder Н., Nathanson D. Effects of moisture con­ tent and endodontic treatment on some mechanical properties of human dentin//J. Endod. - 1992. - Vol. 18. - P. 209-215.

29.Isidor F., Brondum K., Ravnholt G. The influence of post

length and crown ferrule length on the resistance to cyclic loading of bovine teeth with prefabricated titanium posts//Int. J. Prosthodont. - 1999. - Vol. 12. - P. 78-82.

30.Kappert H. F. Titan als werkstoff fur die zahnarztliche prothetik und implantologie. (titanium as a material for dental prosthetics and implants.)//Dtsch. Zahnarztl. Z. - 1994. - Vol. 49. - P. 573-583.

31.Katebzadeh N., Dalton В. C., Trope M. Strengthening imma­ ture teeth during and after apexification//J. Endod. - 1998. - Vol. 24. - P. 256-259.

32.Kishen A. Mechanisms and risk factors for fracture predilec­ tion in endodontically treated teeth//Endod. Topics. - 2006. - Vol. 13. - P. 57-83.

33.Kostka E. C., Roulet J. F. Retention of posts luted with dif­ ferent materials after root filling with Eugenol containing sealer//J. Dent. Res. - 1998. - Vol. 77. - P. 680.

34.Kuttler S., McLean A., Dorn S., Fischzang A. The impact of post space preparation with Gates-Glidden drills on residual dentin thickness in distal roots of mandibular molars//J. Am. Dent. Assoc. - 2004. - Vol. 135. - P. 903-909.

35.Kvist Т., Rydin Е., Reit С. The relative frequency of periapi­ cal lesions in teeth with root canal-retained posts//!. Endod. - 1989.-Vol. 15.-P. 578-580.

36.Lang H., Korkmaz Y., Schneider K., Raab W. H. M. Impact of

зубах подготовлен эндодонтический доступ, проведена меха­ ническая обработка ручными инструментами (ISO 40, 60,

SO, 110), а также параллельная или конусная обработка ложе­ мента под штифт с последующим измерением деформации.

синструментальной обработкой канала. Дальнейшее ослабле­

ние структур отмечено после параллельного выведения стенок конусных ложементов.

37. Lassila L. V. Tanner J., Le Bell А.-М., Narva K,

Vallittu P. K. Flexural properties of fiber reinforced root canal posts//Dent. Mater. - 2004. - Vol. 20. - P. 29-36.

38.Libman W. J., Nicholls J. I. Load fatigue of teeth restored with cast posts and cores and complete crowns//Int. J. Prosthodont. - 1995.-Vol. 8.-P. 155-161.

39.Lindemann М., Yaman P., Dennison J. В., i lerrero A. A . Comparison of the efficiency and effectiveness of various tech­ niques for removal of fiber posts//J. Endod. - 2005. - Vol. 31. - P. 520-522.

40.Mannocci P., Ferrari М., Watson T. F. Intermittent loading of teeth restored using quartz fiber, carbon-quartz fiber, and zir­ conium dioxide ceramic root canal posts//). Adhes. Dent. - 1999. - Vol. 1. - P. 153-158.

41.Metzger Z., Abramovitz R., Abramovitz L., Tagger M.

leakage//J. Endod. - 2000. - Vol. 26. - P. 724-728.

42. Nagasiri R., Chitmongkolsuk S. Long-term survival of end-

odontically treated molars without crown coverage: a retro­ spective cohort study//!. Prosthet. Dent. - 2005. - Vol. 93. - P. 164-170.

Среди населения Таиланда выживаемость 220 эндодон-

тическн обработанных зубов без реставрации искусствен­ ными коронками зависела от нескольких аспектов. Общая выживаемости через 1, 2 и 5 лет составила 96, SS и 36% соот­ ветственно. Г1рн наличии, как минимум, 2 мм твердых тка­ ней стенок выживаемость в течение 5 лет составила до 78%.

Композитные реставрации показали лучший результат, чем амальгама и усиленный ципкоксид-эвгеноловый цемент.

43.Naumann М., Blankenstein F., Kiessling S., Dietrich T. Risk fac­ tors for failure of glass fiber-reinforced composite post restora­ tions: a prospective observational clinical study//Eur. J. Oral. Sci. - 2005. - Vol. 113. - P. 519-524.

В течение 3,3 года проводили наблюдение за 149 зубами,

покрытыми искусственными коронками и реставрированны­

ми с помощью стекловолоконных штифтов и композитного

с клиническими случаями с тыичием хотя бы одного контакт­ ного пункта и зубами, покрытыми одиночными искусственны­ ми коронками, в сравнении с опорами мостовидных протезов.

Протезирование зубов с обтурированными каналами 367

Высокий уровень неудач заключался в разрушении внутрикор-

невои части протеза.

45.Ohlmann B., Fickenscher F„ Dreyhaupt J., Rammelsberg P., Gabbert O., Schmitter M. The effect of two luting agents, pre­ treatment of the post, and pretreatment of the canal dentin on the retention of fiber-reinforced composite posts//J. Dent. - 2008. - Vol. 36. - P. 87-92.

46.Palmqvist S., Swartz B. Artificial crowns and fixed partial den­ tures 18 to 23 years after placement//Int. J. Prosthodont. - 1993. - Vol. 6. - P. 279-285.

47.Paul S. J., Werder P. Clinical success of zirconium oxide posts with resin composite or glass-ceramic cores in

Odontol. Scand. - 1986. - Vol. 44. - P. 271-277.

50.Ray H. A., Trope M. Periapical status of endodontically treat­ ed teeth in relation to the technical quality of the root filling and the coronal restoration//Int. Endod. J. - 1995. - Vol. 28. - P. 12-18.

51.Reeh E. S., Douglas W. H., Messer H. H. Stiffness of endodon- tically-treated teeth related to restoration technique//J. Dent.

Res. - 1989. - Vol. 68. - P. 1540-1544.

Деформации, возникающие в результате неразруши­

тельной окклюзионной нагрузки, исследованы на удалённых нре-

молярах верхней челюсти после эндодонтического вмешатель­

ства и МОД-реставраций амальгамой, золотыми вкладками,

ма - около 35% показателей нелеченных зубов. Композитные реставрации с тотальным протравливанием оказались долее прочными (на 87%), чем нелеченныезубы, при протравливании только эмали коэффициент жёсткости достиг 51 %.

52.Reid L. С., Kazemi R. В., Meiers J. С. Effect of fatigue testing on core integrity and post microleakage of teeth restored with dif­ ferent post systems//J. Endod. - 2003. - Vol. 29. - P. 125-131.

53.Roulet J. F. Benefits and disadvantages of tooth-coloured alter­ natives to amalgam//J. Dent. - 1997. - Vol. 25. - P. 459-473.

54. Salvi G. E., Siegrist Guldener В. E., Amstad Т., Joss A., Lang N. P. Clinical evaluation of root filled teeth restored with or without post-and-core systems in a specialist practice set­ ting//Int. Endod. J. - 2007. - Vol. 40. - P. 209-215.

55.Santos-Filho P. C. F., Castro C. G., Silva G. R., Campos R. E., Soares C. J. Effects of post system and length on the strain and fracture resistance of root filled bovine teeth//Int. Endod. J. - 2008. -Vol. 41. -P. 493-501.

56.Schmitter М., Rammelsberg P., Gabbert O., Ohlmann B. Influence of clinical baseline findings on the survival of 2 post systems: a randomized clinical trial//Int. J. Prosthodont. - 2007. - Vol. 20. - P. 173-178.

368 Зуб с обтурированными каналами

57.Sedgley С. М., Messer Н. Н. Are endodontically treated teeth more brittle?//J. Endod. - 1992. - Vol. 18. - P. 332-335.

58.Seefeld F„ Wenz H.-J., Ludwig K., Kern M. Resistance to frac­

Vol. 30. - P. 1-8.

60.Sidoli G. E., King P. A., Setchell D. J. An in vitro evaluation of a carbon fiber-based post and core system//J. Prosthet. Dent. - 1997. - Vol. 78. - P. 5-9.

61.Sindel J., Frankenberger R.; Kramer N., Petschelt A. Crack formation of all-ceramic crowns dependent on different core

build-up and luting materials//J. Dent. - 1999. - Vol. 27. -

P. 175-181.

62.Sorensen J. A., Martinoff J. T. Endodontically treated teeth as abutments//J. Prosthet. Dent. - 1985. - Vol. 53. - P. 631-636.

P.952-960.

64.Steele A., Johnson B. R. In vitro fracture strength of endodonti­ cally treated premolars//J. Endod. - 1999. - Vol. 25. - P. 6-8.

65.Strieker E. J., Gohring T. N. Influence of different posts and

Vol. 93. - P. 331-336.

67. Tjan A. H., Dunn J. R., Lee J. K. Fracture resistance of amal­ gam and composite resin cores retained by various intradentinal retentive features//Quintessence. Int. - 1993. - Vol. 24. - P. 211-217.

68. Tronstad L., Asbjornsen K., Doving L., Pedersen I., Eriksen H. M. Influence of coronal restorations on the peri­ apical health of endodontically treated teeth//Endod. Dent. Traumatol. - 2000. - Vol. 16. - P. 218-221.

69.Valderhaug J., Jokstad A., Ambjornsen E., Norheim P. W. Assessment of the periapical and clinical status of crowned teeth over 25 years//!. Dent. - 1997. - Vol. 25. - P. 97-105.

70.Varvara G., Perinetti G., Di lorio D., Murmura G., Caputi S. In vitro evaluation of fracture resistance and failure mode of internally restored endodontically treated maxillary incisors with differing heights of residual dentin//J. Prosthet. Dent. - 2007. - Vol. 98. - P. 365-372.

71.Walton T. R. An up to 15-year longitudinal study of 515 metalceramic FPDs. Part 2. Modes of failure and influence of various clinical characteristics//Int. J. Prosthodont. - 2003. - Vol. 16. -

P.177-182.

72.Wegner P. K., Freitag S., Kern M. Survival rate of end­ odontically treated teeth with posts after prosthetic restoration//J. Endod. - 2006. - Vol. 32. - P. 928-931.

73.Yoldas O., Alacam T. Microhardness of composites in simu­ lated root canals cured with light transmitting posts and glassfiber reinforced composite posts//J. Endod. - 2005. - Vol. 31. -

P.104-106.

74.Zicari F., Couthino E., De Munck J., Poitevin A., Scotti R., Naert I., van Meerbeek B. Bonding effectiveness and sealing ability of fiber-post bonding//Dent. Mater. - 2008. - Vol. 24. - P. 967-977.

75.Zillich R., Yaman P. Effect of root curvature on post length in the restoration of endodontically treated premolars//Endod. Dent. Traumatol. - 1985. - Vol. 1. - P. 135-137.

Введение

Эндодонтическое лечение не всегда заканчивается успешно. Периапикальные очаги воспаления могут персистировать или увеличиваться после вмешатель­ ства. Подобные неудачи в большинстве своём вызваны микроорганизмами, которые либо сохранились после консервативной терапии, либо проникли в систему корневых каналов позже в результате негерметичности реставрации. Для борьбы с бактериальной инвазией необходима ортоградная (нехирургическая) или ре тро­ градная (хирургическая) ревизия корневых каналов. Цель этой главы - обзор нехирургических методов повторного лечения корневых каналов.

Как при первичном лечении инфицированных зубов, так и при повторном лечении задачами терапии неизменно остаются очистка системы корневых кана­ лов от микроорганизмов и последующее герметичное заполнение свободного пространства биосовместимыми пломбировочными материалами. Однако каналы, нуждающиеся в повторном лечении, зачастую техниче­ ски сложны для обработки и требуют высокого уровня мануальных навыков врача. Так как зубы, подвергав­ шиеся эндодон гическому лечению, достаточно часто восстанавливают ортопедически, доступ в корневые каналы приходится осуществлять сквозь искусственную коронку. В каналах могут находится штифты, нерас­ творимый обтурационный материал или фрагменты инструментов. Кроме того, во время первичного лече­ ния могли бы ть допущены методологические ошибки, такие как создание искусственной «ступеньки», апи­ кальная транспортация, перфорации или блокада кор­ невого канала.

Критерии выбора

Результаты клинических исследований показали отсутствие разницы между хирургическими и нехи­ рургическими методами повторного лечения [1, 17]. Следовательно, при выборе метода повторного лечения необходимо учитывать техническое качество обтура­

ции корневых каналов, оценивать возможный риск

истоимость лечения в каждом конкретном случае. Типичным показанием к консервативному повтор­

ному лечению бывает «проблемный» зуб с несосто­ ятельной или негерметичной обтурацией корневых каналов. До тех пор, пока можно провести механиче­ скую обработку и обтурацию более качественно, чем в предыдущий раз, ортоградный путь становится мето­ дом выбора. Однако противопоказанием к ортоградному пути может быть нежелание пациента идти на риск или платить большую сумму за лечение. Стоимость терапии будет выше, если старые коронки, мостовид­ ные и штифтовые конструкции подлежат удалению с последующей заменой на новые. В некоторых случа­ ях создание доступа через коронку и удаление штиф­ товых конструкций в опорных зубах могут увеличить риск подвижности моста и раскола корней зубов.

Нехирургическое повторное лечение может быть также показано по профилактическим причинам. В момент смены коронок или штифтовых конструк­ ций контакт микроорганизмов с обтурационным мате­ риалом неизбежен. Плохо выполненная обтурация не способна противостоять проникновению микроорга­ низмов в корневотт канал. Соответственно замена несо­ стоятельного обтурационного материала показана всег­ да при установке новых ортопедических реставраций.

Раздел «Фундаментальные аспекты 20.1» обобща­ ет самые важные этапы нехирургического повторного лечения, ниже они рассмотрены подробнее.

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 20.1

Важные этапы в нехирургическом повторном лечении

Доступ в корневой канал:

-создание доступа через искусственную коронку;

-снятие искусственных коронок, мостовидных и штифтовых конструкций.

Доступ в апикальную область:

-удаление обтурационного материала;

-удаление фрагментов инструментов. Изменение формы корневого канала. Антибактериальная терапия.

370 Зуб с обтурированными каналами

Доступ в корневой канал

Так как несостоятельные реставрации допускают про­ никновение микроорганизмов в систему корневых каналов перед повторным лечением, реставрации из амальгамы или композитных материалов зачастую необходимо удалить полностью. Иногда нужно снять коронки и мостовидные протезы. Снятие коронки позволяет клиницисту выяснить положение истинной оси зуба и получить доступ к оставшимся тканям кли­ нической коронки, удалить вторичный или скрытый кариес и обнаружить трещины, пропущенные или дополнительные каналы. Сохранить реставрацию можно только после оценки соответствия её эстетиче­ ским, функциональным и парадонтологическим требо­ ваниям, а также при условии, что создание доступа не нанесёт ей серьёзного ущерба. В случае создания досту­ па через металлическую реставрацию сначала необхо­ димо обратить внимание на достаточное расширение полости с жевательной поверхности, обеспечивающее беспрепятственную работу эндодонтическими инстру­ ментами. Металлическая стружка, срезанная с краёв коронки, может попасть в просвет канала, вызывая необратимую блокаду, особенно в зубах нижней челю­ сти. Из-за большой массы опилки невозможно вымыть при помощи ирригационного раствора (рис. 20.1).

Снятие коронок и мостовидных конструкций

Снятие коронки включает использование бора по металлу (см. «Клинический протокол 20.1») для её сре­ зания с максимально щадящим препарированием под­

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 20.1 Техника снятия коронок

(1)С помощью бора для металла формируют борозду на щёчной

идо середины жевательной поверхности.

(2)При помощи ультразвуковой насадки разрушают фикси­ рующий цемент, что облегчает установку элеватора для создания усилия на коронку и её снятия. Процедура без­ опасна, позволяет при необходимости переместить коронку

ииспользовать её в качестве временной реставрации. При работе с мостовидной конструкцией опорные зубы разделя­ ют, коронки с них снимают отдельно.

лежащих структур зуба вместо использования методов разрушения фиксирующего цемента коронкоснимателем (см. «Передовые аспекты 20.1»), Последняя методика слишком агрессивна и опасна для структур зуба. Она неприятна и болезненна для пациента, а результатом её зачастую становится трещина зуба или коронки.