Пособие ENG (Бердженхолц) - эндодонтология

внутрикорневой части протеза - следующее звено в ретенционной цепи. Удержание коронки в боль­ шей степени зависит от внутрикорневной части про­ теза, важнее удержание на уровне структуры зуба. Внутрикорневая часть протеза прикрепляется к зубу механически, а также возможно адгезивное (микромеханическое) прикрепление - в зависимости от используе­ мого материала. Пластичный заполняющий материал может быть конденсирован или введён шприцем в под­ нутрения, ретенционные бороздки или устья каналов. Кроме того, внутрикорневая часть может фиксировать­ ся штифтами или парапульпарными штифтами.

Ретенция штифта

Ретенция штифта зависит от следующих факторов:

•его конструкции (конусный, параллельный, инди­ видуальный);

•глубины введения;

•макроретенции (резьба, насечка);

•характеристик поверхности (состав, шероховатость, поверхносп 1ая энергия);

•цементирующего вещества в сочетании с предвари­ тельной обработкой поверхности дентина.

Фрактуры

Нарушение целостности внутри материала возникает в виде фрактуры.

Фрактуры части протеза, распоуюженной выше десны

Фрактура в пределах наддесневой части протеза сама по себе не зависит от эндодон гического лечения и также способна возникать в опорном зубе с жизнеспо­ собной пульпой. Единственное различие заключается в снижении рефлекторного контроля силы жевания [49], o6ycjroBjгенном утратой рецепторов в пульпе или изменением механорецепторной функции периодон­ тальной щели.

Фрактуры внутрикорневой части протеза/штифта

Внутрикорневая часть Восприимчивость

к фрактуре внутрикорневой части протеза зависит главным образом от её размеров, прочности материа­ лов и действующих на неё сил. Между фронтальными и жевательными зубами в отношении этих сил суще­

Протезирование зубов с обтурированными каналами 351

КЛЮЧЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ 19.2 Хрупкость дентина

Sedgley и Messer [57] изучили дентин зубов с жизнеспособной пульпой и с обтурированными каналами: 23 подобранных пары

контралатеральных зубов, недавно удалённых по ортопедиче­

ским показаниям, подверглись различным механическим тестам.

Один из выбранных зубов был жизнеспособным, а другие под­

вергались эндодонтическому лечению за 1-25 лет до этого

(в среднем 10,1 года). В двух срезах дентина толщиной 0,3 мм,

взятых у шейки зубов универсальным тестовым устройством,

пробивали отверстия. Затем по кривой зависимости деформа­ ций от нагрузок рассчитывали прочность на разрыв и жёсткость.

Кроме того, в одном срезе была определена жёсткость Викерса

на середине расстояния от корневого канала до периферии.

Полость зуба была вскрыта, устья каналов механически отпре­

Не было получено существенных различий по прочности на раз­ рыв, жёсткость и нагрузку, необходимую для возникновения фрактуры, между жизнеспособными зубами и зубами с обтури­ рованными каналами. Жёсткость шеечного дентина была на 3,5%

ниже у зубов, подвергшихся эндодонтическому лечению.

Эти результаты показывают, что зубы не становятся более

хрупкими после эндодонтического лечения.

ствуют основные различия в величине и направлении действия, отношении между длиной и диаметром, а также площади поверхности сцепления. При исполь­ зовании штифта его коронковая часть в зависимости от формы и размера может ослаблять внутрикорневую часть протеза и создавать напряжение.

Штифт часто служит наиболее прочным звеном в цепи удержания. В случае перегрузки в зависимости от того, какой из компонентов обладает большей проч­ ностью, либо происходит разрушение штифта, либо возникает фрактура корня зуба. Восприимчивость штифта к фрактуре зависит от его диаметра и материа­ ла, из которого он изготовлен.

Фрактура зуба - факторы риска

• Механические характеристики девиталъного дентина.

Долгое время зубы, подвергшиеся эндодонтическому лечению, считали более ломкими ввиду утра­ ты влаги. В ходе нескольких исследований были изучены механические свойства дентина зубов с непоражённой и девитализированной пульпой (см. «Ключевые источники литературы 19.2») [32]. Хотя содержание влаги значительно варьировало, компрессионная прочность и прочность на разрыв не демонстрировали значимых различий [28]. Таким образом, определённые факторы, кроме характери­ стик дентина, могут иметь значение в повышенной

354 Зуб с обтурированными каналами

Рис. 19.5. (а) Опасность препарирования изогнутых каналов. (Ь) Перфорация заднего

корня штифтом. (С разрешения доктора I.P. Sewerin.)

перфорации в межкорневое пространство или в перед­ нем направлении (рис. 19.5). Правильное расширение канала и особенно заполнение противоизгиба важны не только для доступа по прямой линии при обработке апикальной части канала, но также для безопасной под­ готовки пространства под штифт [34].

тральной структурой корня. Расширение отклоняю­ щегося канала путём концентрической подготовки может в зависимости от величины отклонения, рас­ ширения и объёма дентина в данном направлении привести к ленточной перфорации [24, 34].

Применение торцевых развёрток

Особое внимание следует уделять использованию тор­ цевых развёрток, которые входят в состав большинства наборов для установки штифтов. Даже при ручном использовании таких римеров может произойти откло­ нение в процессе обработки канала (см. рис. 19.5 Ь). Таким образом, удаление обтурационного материала и подготовку пространства канала перед использо­ ванием развёрток для данного типа штифтов следует проводить с применением развёрток с не обладающим режущими характеристиками кончиком [24].

Чрезмерная длина/диаметр

Когда штифт длиннее прямой части канала, становится вероятной перфорация (см. рис. 19.5). С увеличением диаметра штифта существенно увеличивается не толь­ ко риск фрактуры, но и риск перфорации, по этой причине штифт всегда должен быть как можно более тонким, но иметь достаточный диаметр для позицио­ нирования и ретенции в канале.

Изгибы, не распознаваемые на рентгенограмме

Даже если пришеечная часть канала прямая, располо­ женный апикальнее изгиб может ограничивать длину штифта. Наиболее опасные изгибы находятся в плоско­ сти, невидимой на рентгеновском снимке. Только зна­ ние анатомии корней позволяет предотвратить перфо­ рацию во время подготовки пространства для штифта, например нёбных корней премоляров и моляров [75].

Отклонение подготовленного канала

Боры Гейтса-Глиддена (Gates-Glidden), а также римеры Писо (Peeso) имеют не обладающий режущими характеристиками самоцентрирующийся кончик, который гарантирует, что при подготовке простран­ ства под штифт не произойдёт отклонения от направ­ ления концентрического расширения канала. В слу­ чае обтурированных зубов центр обтурирующего канал материала служит структурой, по которой

Реинфицирование/бактериальное микроподтекание

Микроподтекание цементированных штифтов

Основная цель обтурации канала - его полноценная, насколько это возможно, герметизация для предупреж­ дения проникновения бактерий из полости рта в периапикалъные ткани. При обработке канала для установки штифта удаляют существенную часть обтурационного материала, а также возможно нарушение герметич­ ности оставшейся части реставрации. Последующее цементирование штифтов может воссоздать герметич­ ность канала и снизить риск инфицирования. Штифты с адгезивной фиксацией лучше герметизируют канал по сравнению с обычными цементируемыми штифтами [4], однако нарушение герметизации способно возни­ кать в результате постоянной нагрузки [53]. Тем не менее инфицирование может происходить во время подготов­ ки пространства для штифта. Подготовка пространства под штифт сразу после обтурации с меньшей вероятно­ стью приводит к инфицированию, нежели подготовка

после затвердевания герметика [1]. Обтурация канала без герметизации полости доступа создаёт возможность для проникновения бактерий в течение нескольких недель [5], поэтому подготовку пространства под штифт с последующей его фиксацией следует проводить незамедлительно. Соблюдение асептики во время под­ готовки пространства для штифта обязательно, по этой причине необходимо использование раббердама. Если это невозможно, следует соответствующим образом обеспечить сухость рабочего поля и обработать его рас­ твором антисептика, например гипохлоритом натрия,

из периапикальных тканей в случае сохранения, как минимум, 3 мм обтурационного материала апикальнее [35]. В исследованиях in vitro показано, что оставшаяся обтурация апикальной части корня длиной 5 или 7 мм предотвращает инфицирование эффективнее, чем при длине 3 мм [41]. По этой причине абсолютным миниму­ мом остающейся обтурации корня считают длину 3 мм.

Внутрикорневые конструкции

Внутрикорневые конструкции без штифта

Штифт не потребуется, если остаётся достаточно структуры коронки зуба для удержания внутрикорневой конструкции. Он будет заполнять полость доступа и любые пустоты, образовавшиеся в резуль­ тате кариеса или вследствие других причин, а также может увеличивать высоту опоры. Следует учитывать, что во время препарирования зуба под искусственную коронку толщина внешних стенок оставшейся струк­ туры зуба уменьшится или будет полностью иссечена. Ретенции конструкции следует достигать с помо­ щью тканей зуба, оставшихся после окончательного препарирования.

Современные дентинные адгезивные материалы способны удерживать композитные материалы в поло­ сти даже при отсутствии ретенционных пунктов, одна­ ко существует вероятность переоценить их достаточ­ ность для эффективной ретенции восстановленной структуры зуба и конструкций для реконструктивного протезирования. При восстановлении структуры меха­ ническую ретенцию следует всегда использовать для достижения максимальной ретенции.

Возможности для достижения механической ретен­ ции у одно- и многокорневых зубов различаются. Размер пульповой камеры (в ширину и глубину) у мно­ гокорневых зубов бывает значимым преимуществом для достижения механической ретенции. Наличие поднутрений - естественное свойство многокорневых зубов, при этом устья каналов, расположенные в раз­

Протезирование зубов с обтурированными каналами 355

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 19.2

Преимущества реставрации зуба без использования штифта

Реставрация без использования штифта представляет ряд следу­ ющих преимуществ.

Удаётся избежать дополнительного ослабления корня.

•Минимизирована опасность перфорации корня.

Передача нагрузки на корень происходит равномерно.

•Фрактура вероятнее в случае неудачи.

Использование зуба в случае неудачи вероятнее.

•Облегчается нехирургическое повторное лечение.

•Снижаются время вмешательства и затраты на материалы.

личных направлениях, обеспечивают превосходную механическую ретенцию.

Поскольку силы, действующие на все зубы, различа­ ются и зависят от степени их разрушения, может потре­ боваться обеспечение дополнительной механической ретенции с помощью бороздок [67] или штифтов. На фронтальные зубы силы действуют горизонтальнее, а их поперечное сечение по сравнению с жевательными зубами меньше. Эти неблагоприятные взаимоотноше­ ния меньшего плеча требуют установки внутрикорневых конструкций.

Во всех случаях, когда оставшиеся ткани зуба и пуль­ товая камера обеспечивают достаточную ретенцию для реставрации, внутрикорневые конструкции не нужны, и их использования следует избегать ввиду риска, связанного с отсутствием в большинстве случаев пре­ имуществ таких конструкций (см. «Фундаментальные аспекты 19.2»), Реставрации премоляров с разрушенной коронковой частью без внутрикорневых конструкций выдерживают нагрузки, аналогичные выдерживаемым in vitro образцам, в реставрации которых использовали штифты [10, 22, 65]. У значительно разрушенных резцов коронки без внутрикорневых конструкций разрушают­ ся при приложении значительно меньших сил по срав­ нению с зубами, восстановленными с помощью штиф­ тов [70]. В проспективных клинических исследованиях, в которых сравнивали корневые каналы, подвергшиеся лечению с использованием штифтов или без таковых, обнаружено, что частота неэффективности была оди­ наковой у обоих типов реконструкций при изготовле­ нии одиночных коронок [19,21, 54].

Типы штифтов: цилиндрические, конические, винтовые

Обычно промышленно изготовленные штифты по форме бывают либо цилиндрическими, либо кони­ ческими. Цилиндрические штифты эффективнее обеспечивают ретенцию по сравнению с коническими,

356 Зуб с обтурированными каналами

даже после первой расцементировки, маскирующей признаки неудачи. Штифты с небольшой конусностью совпадают с формой обработанного канала и во многих случаях с анатомическим строением корня. Выбор соот­ ветствующего размера означает, что удаление тканей зуба будет минимизировано. Кроме того, конические штифты легче ввести, и при этом остаётся больше про­ странства для выдавливания адгезивного материала во время введения. Некоторые металлические штифты снабжены резьбой для более эффективной ретенции, в том числе внутри корня. Это оказывает большую нагрузку на зуб, а степень клинической эффективности таких штифтов существенно ниже [56].

Материалы, применяемые для изготовления штифтов

Литые металлические штифты и внутрикорневые конструкции

Металлические штифты используют в течение несколь­ ких десятилетий, а устойчивость к переломам литых, точно подогнанных штифтовых и внутри корневых протезов служит «золотым стандартом» при внедрении в практику новых материалов. Существует два различ­ ных метода изготовления штифтов и внутрикорневых конструкций: прямая методика, при которой для формирования непосредственно is ротовой полости используют специальную акриловую пластмассу, и непрямая методика, при которой сначала изготавли­ ваю!' оттиск, а штифт и внутрикорневую конструкцию формируют в лаборатории. Беззольную пластмассу можно использовать в комбинации с металлическим штифтом, на котором формируется внутрикорневая конструкция, или беззольным пластмассовым штиф­ том, который при изготовлении слепка разрушается.

Промышленно изготавливаемые штифты

Наиболее важные механические свойства материала штифтов - предел прочности на изгиб и модуль Юнга, дающий представление о жёсткости. Механические свой­ ства промышленно изготовленных штифтов превосходят свойства штифтов, изготовленных вручную [30].

Пластмассы, усиленные волокнами

В последние годы на рынке появились углеволоконные штифты на основе эпоксидной смолы, вытеснив уси­ ленные кварцем и стекловолокном. Они фиксируются адгезивным материалом и используются в сочетании

с композитным материалом. В исследованиях in vitro показано, что устойчивость к фрактурам таких внутри­ корневых конструкций ниже по сравнению с металли­ ческими штифтами. В основе неудач, вероятнее всего, лежит фрактура штифта или пришеечного участка корня, которые можно восстановить, в отличие от часто гораздо более глубоких фрактур корней металличе­ скими штифтами [40, 60]. Устойчивость к фрактурам у различных марок штифтов демонстрировала раз­ личную корреляцию с содержанием в них волоконного компонента [58]. В случае разрушения штифта или если необходимо повторное лечение корневого канала, волоконные штифты легче удалить [39].

Другая частая причина неудач - нарушение адгезии штифта, напрямую связанной со сцеплением штифта и дентина корня. Несколько методик улучшает адгезию штифта, например пескоструйная обработка или про­ травливание различными веществами с последующей силанизацией [8].

Существует два других подхода к профилактике проблем с адгезией штифтов: либо путём применения специальных штифтов, содержащих иеполимеризованный матрикс [37], либо путём использования колец, содержащих высокомолекулярные волокна полиэти­ лена, которые пропитывают светоотверждаемой смо­ лой, сворачивают и вводят в состав штифтов [44, 48]. Свойства адгезивного покрытия дентина корней измен­ чивы ещё больше, чем поверхность штифтов, и до сих пор остаются предметом интенсивного изучения [9, 45, 74]. Клинические долгосрочные исследования всё ещё недостаточны, не определяют и не стандартизи­ рую!' некоторые клинически важные факторы, такие как объём тканей клинической коронки зуба. Частота эффективности составляет от 65 [58] до 90% [18, 48] после 7 лет применения, не сопровождаясь переломами корня (по данным двух последних исследований).

Керамические материалы

Несколько лет назад в клинической практике появи­ лись высокопрочные керамические материалы, используемые для полной керамической реконструк­ ции: цирконий в виде изготовляемых промышленно штифтов и керамический материал из стекла, инфиль­ трированного оксидом алюминия, используемый для изготовления штифтов и внутрикорневых конструк­ ций. Они обеспечивают прочность и соответствуют эстетическим требованиям к протезам. Хотя циркони­ евые штифты настолько же прочны, как и титановые, и обладают большей жёсткостью [2], к их применению следует относиться с осторожностью. С возрастом или при неправильном использовании в них могут появ­ ляться микротрещины, что значительно их ослабляет [20]. Сцепление с цирконием затруднено и чувстви­

тельно к нагрузке [11]. Результаты долгосрочного клинического применения отсутствуют, а удаление таких штифтов в случае неудачного лечения или при необходимости проведения повторного лечения может быть невозможным или, как минимум, на эту процедуру потребуется много времени, она приведёт к чрезмерной потере дентина и высокому риску боко­ вых перфораций корня.

Материалы для внутрикорневых конструкций

Амальгама

Амальгаму длительное время широко применяют в качестве материала пластичных внутрикорневых конструкций. Она обеспечивает хорошие механи­ ческие и эксплуатационные свойства, подходит для внутрикорневых конструкций, применяемых вместе со штифтами, стержнями или другими ретенционными приспособлениями [67]. Однако из-за противо­ речий относительно токсического действия ртути этот материал приобрёл плохую репутацию в последние годы, и его применение по этой причине в ряде стран ограничено.

Композиты

Композит служит материалом выбора для пластиковых внутрикорневых конструкций. В сочетании с дентин­ ными адгезивными средствами он, вероятно, обеспе­ чивает превосходящую силу связывания со структурой зуба на всём протяжении поверхности контакта, что приводит к улучшению ретенции. В силу его механи­ ческих свойств он более всего подходит для замещения дефектов, превышающих 50-процентное разрушение тканей зуба. В зависимости от вида и количества наполнителей его прочность может быть сопоставимой с прочностью дентина, облегчая окончательное пре­ парирование опорного зуба. Эластичность композита аналогична или превышает эластичность дентина, что усиливает ткани зуба. При его применении на фрон­ тальных зубах он обладает также и эстетическими пре­ имуществами при использовании в сочетании с полно­ стью керамическими конструкциями.

Керамика

Высококачественные керамические материалы вне­ дрены в стоматологическую практику для изготов­ ления вкладок, коронок и мостовидных протезов, а также их используют в качестве материала для внутрикорневых конструкций, особенно для фрон­

Протезирование зубов с обтурированными каналами 357

тальных зубов. Керамические материалы обладают эстетическими преимуществами и превосходной прочностью. Путём поверхностного протравливания, вид которого зависит от конкретного типа керамиче­ ского материала, и адгезивной фиксации достигают стабилизирующего эффекта. Изготовление керами­ ческих внутрикорневых протезов сопоставимо с изго­ товлением литых металлических штифтов и внутри­ корневых конструкций не только по той причине, что их изготавливают в лабораториях, но также из-за возможности использовать прессовку керамического материала вокруг подготовленного керамического штифта или изготовить внутрикорневую штифтовую вкладку из одного материала, например инфиль­ трированного стеклом оксида алюминия или путём измельчения промышленно изготавливаемых керами­ ческих блоков. Третий вариант - штифт и внутрикорневая конструкция могут быть отдельными частями,

в сочетании с такими протезами, при их применении возникают те же проблемы.

Цементы

Даже цементы с наибольшей прочностью на сжатие (уси­ ленные металлом стеклоиономерные цементы) не под­ ходят для внутрикорневых конструкций. Композитные пластмассы и амальгама оказываются лучше цементов в отношении устойчивости к фрактурам [13].

Модифицированные пластмассами стеклоиономер­ ные цементы и компомеры достигают тех же характери­ стик на излом, что и композиты, однако они первыми подвергаются медленному расширению при абсорб­ ции воды, что приводит к появлению трещин на рас­ положенных на них керамических коронках [61]. Таким образом, вероятно, они также испытывают нагрузку от других реставраций и тканей зуба.

Типы штифтов и внутрикорневых конструкций

Заранее подготовленные штифты/ пластмассовые внутрнкорневые конструкции

В отличие от восстановления зуба прямым методом с помощью пластичных материалов, при непрямом восстановлении необходимо устранение поднутрений, поэтому ткани зуба, значимые для прочности и ретен­ ции, иссекают. При прямом восстановлении полость доступа может быть закрыта сразу после обтурации корня. Если её заполняют композитным материалом в сочетании с соответствующим адгезивным средством,

358 Зуб с обтурированными каналами

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 19.3

Преимущества реставрации зуба с помощью пластичных

материалов и штифтов

Использование промышленно изготовленного штифта в сочета­ нии с реставрацией пластичными материалами предоставляет множество преимуществ по сравнению с внутрикорневыми, изго­ товляемыми в лаборатории.

Сохранение структуры зуба:

— поднутрения могут оставаться и способствовать лучшей ретенции.

Немедленное закрытие подготовленного канала:

—меньшая опасность проникновения бактерий. Отсутствие необходимости во временной реставрации:

—отсутствие риска фрактуры под временной реставрацией;

—снижение времени, потраченного на вмешательство;

—финансовая экономия.

Вслучае композитной реставрации дополнительными преиму­

ществами будут следующие. Улучшение эстетики.

Легкое применение адгезивных методов. Более высокая прочность связывания. Снижение вероятности микроподтеканий.

риск проникновения бактерий по сравнению с вре­ менной обтурацией минимален. Адгезивная рестав­ рация больше усиливает зуб и минимизирует риск фрактуры в сравнении с временными материалами,

необходимыми на период изготовления штифтов и внутрикорневых конструкций. Такие временные материалы, не склеиваясь с тканями зуба, не уси­ ливают его прочность, а впоследствии их нужно

(см. «Фундаментальные аспекты 19.3»).

Показания к применению различных видов внутрикорневых конструкций

Вид восстановления, лучше всего подходящий для конкретной ситуации, зависит от следующего:

•сохранившегося объёма тканей зуба;

•нагрузки наддесневой структуры.

Соотношение этих двух факторов влияет не только на выбор реставрации, но также и на долгосрочный прогноз.

В целом во всех случаях, когда достаточная ретенция может быть достигнута без использования штифта, его применения следует избегать. Штифт и внутрикорневая конструкция должны быть выполнены из пла­ стичного материала или только их основа - остаётся спорным вопросом. Предпочтение всё чаще отдают пластичным материалам, особенно композитам ввиду их механических свойств и улучшения качества мето­ дов адгезии.

Клинические методы

Методы фиксации, направленные на укрепление структуры зуба

При необходимости эндодонтического вмешатель­ ства в области зуба с несформированной верхушкой корням, как само вметпательстов, так и последующая реставрация представляют собой сложную задачу. Поскольку стенки корня истончены, он больше под­ вержен фрактурам, поэтому правильное укрепление служит мероприятием, выполнение которого обе­ спечит долгосрочную эффективность вмешательства. Эффективного укрепления можно достичь путём обтурации части канала дальше штифта светоотверждае­ мым композитом с использованием светопропускающе­ го штифта. После удаления такого штифта верхушка остаётся доступной, а промышленно изготовленный штифт может быть зацементирован (см. «Клинический протокол 19.1»), за счёт чего будет ещё больше усилена общая устойчивость зуба к переломам по сравнению с использованием изготавливаемых вручную штифта и внутрикорневой конструкции, которые подгоняют под ослабленную стенку канала [25]. Путём использо­ вания проводящих свет штифтов в зависимости от их

тического лечения, поэтому необходима эффективная защита между моментами проведения более длитель­ ного эндодонтического лечения, нацеленного на апексификацию тонкостенных корней. Когда апексифика-

ции не удаётся достичь быстро с помощью гидроксида кальция или МТА, вышеописанный метод также может быть применен до окончания эндодонтического лече­ ния, обеспечивая доступ к апикальной части канала. Подтверждён эффект усиления прочности внутренним композитным материалом до 3 мм апикальнее эмале­ во-цементного соединения [31].

Методы подготовки полости для штифта

После окончания эндодонтического лечения обязатель­ ны меры предосторожности, чтобы избежать риска про­ никновения бактерий по ходу сохранившегося участка обтурации канала. По этой причине окончательное восстановление должно быть осуществлено как можно скорее [5]. Другая причина безотлагательной подготов­ ки пространства под штифт - тот факт, что стоматолог всё ещё помнит индивидуальную анатомию канала. В тех случаях, когда применяют метод вертикальной конденсации, вместо обтурации верхней части канала можно сразу установить штифт.

Самый безопасный метод удаления обтурационного материала из канала - использование нагретого инструмента. Этот метод следует применять в качестве первого этапа в достижении подготовки пространства штифта. Горячий инструмент вводят в канал, размягчая и удаляя гуттаперчу, пока не будет очищена большая часть требуемой длины канала. Если диаметр штиф­ та превысит размер канала корня, следующим шагом в подготовке пространства штифта будет применение вращающегося инструмента. Безопаснее начать проце­

360 Зуб с обтурированными каналами

дуру с применения инструмента с не обладающим режу­ щими характеристиками кончиком. В отличие от боров Гейтса-Глиддена (Gates-Glidden), дрильборы Писо (Peeso) обеспечивают подготовку прямого канала. Боры используют в порядке увеличения диаметра на низ­ кой скорости, чтобы избежать перегрева тканей. Также можно использовать расширители устьев. Размер послед­ него файла даёт информацию о подходящем диаметре штифта. После того как вращающийся инструмент сре­ жет поверхность до дентина почти по всей окружности, используют соответствующий бор из набора для уста­ новки штифта. Эти боры часто имеют режущий кончик, поэтому чтобы избежать перфорации, пользоваться ими следует крайне осторожно и только для окончательной обработки. После завершения препарирования нужно провести рентгенографию с установленным штифтом, чтобы убедиться в его правильном расположении.

Длина штифта

Длина штифта ограничена изгибом корня, а для того чтобы избежать проникновения бактерий, нужно сохра­ нить обтурационный материал в канале. Абсолютный минимум обтурации верхушки корня, который следует сохранить, составляет 3 мм [41J. Длина цилиндрического штифта может ограничиваться из-за чрезмерного осла­ бления корня у апикального конца штифта.

Цементирование штифтов

Ретенция металлического штифта зависит в большей степени от таких факторов, как форма, длина и характер поверхности, чем от характеристик цементирующего материала. Цементирующее средство заполняет про­ межуток между штифтом и стенкой дентина и передаёт векторы силы между этими структурами. Классический цементирующий материал для фиксации средств восста­ новления зуба - цинк-фосфатный цемент. Он до сих пор служит наиболее предпочтительным материалом для фиксации металлических штифтов в обычных ситуаци­ ях, поскольку прост в работе и не требует предваритель­ ной обработки дентина [33]. Если необходимо повторное вмешательство, его легко удалить ультразвуковыми инструментами. Полимерные цементы используют для адгезивной фиксации волоконных штифтов. При их использовании необходима адекватная подготовка поверхности дентина с целью удаления или изменения смазанного слоя, который всегда присутствует на меха­ нически обработанной поверхности дентина. Следует тщательно соблюдать инструкции производителя при использовании адгезивных средств для дентина.

Во время проведения цементирования обязатель­ но обеспечение сухости соединяемых поверхностей.

Пространство, подготовленное под установку штифта, орошают водой и высушивают бумажными штифтами. При использовании цинк-фосфатного цемента для очи­ щения канала и улучшения удержания рекомендовано удаление смазанного слоя с помощью ЭДТА. Цемент замешивают до пастообразной консистенции и вводят машинным каналонаполнителем в подготовленную для штифта полость. Затем штифт осторожно вводят до тех пор, пока он не достигнет дна подготовленного про­ странства, а цемент оставляют, пока он не затвердеет.

При использовании быстротвердеющих пластмасс не рекомендуют применение вращающегося каналонаполнителя, поскольку правильному расположению штифта может помешать недостаток времени. При использовании этих материалов цементом покрывают только штифт. Материалы, дающие достаточно рабо­ чего времени, вводят шприцем или полой иглой для достижения дна подготовленного под штифт простран­ ства [14].

Протетическая реконструкция

Одиночный зуб

Самый простой случай протезирования - восстанов­ ление одиночного зуба. Часто протезирование можно заменить реставрацией композитами (рис. 19.6). Когда композит связывается с протравленной эмалью и ден­ тином путём использования подходящего адгезивного средства, устойчивость к фрактурам значительно воз­ растает [26, 42]. В качестве временной меры также воз­ можно пломбирование амальгамой (рис. 19.7). В случае утраты проксимальных стенок для уменьшения риска

Рис. 19.6. Композитная реставрация.