Пособие ENG (Бердженхолц) - эндодонтология

Иногда вокруг апикальных участков зубов с обтурированными каналами развиваются временные апикаль­ ные разрежения [68]. Периапикальные воспалительные реакции с последующей резорбцией кости могут быть вызваны реакцией на токсичные компоненты лекар­ ственных средств и обтурационных материалов. С тече­ нием времени токсичность обычно уменьшается, вос­ паление исчезает. Клинически эту возможность следует рассматривать, если разрежение связано с выведением материала за апикальное отверстие или выявлено в тече­ ние первых месяцев после лечения корневого канала.

Выбор 2: лечение/отсутствие лечения

Если нет шансов на заживление периапикального поражения, при выборе повторного лечения нужно рассмотреть несколько факторов. К примеру, какова вероятность, что обнаруженное периапикальное разре­ жение - признак патологии? Каков общий и местный риск при отсутствии лечебных мероприятий? Если выполнено повторное лечение, каков риск осложне­ ний? Каково мнение пациента, какие у него предпо­ чтения? Следует ли рассмотреть какие-либо моральные последствия? См. «Фундаментальные аспекты 18.2».

Решение о том, следует ли выполнять повторное лечение, сложное, и каждый случай может быть пред­ метом непродуктивного избыточного размышления. В ежедневной практике обычно можно добиться луч­ ших результатов, если соблюдать несколько простых принципов (см. «Фундаментальные аспекты 18.3»).

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 18.2

Лечить повторно или нет?

Факторы для рассмотрения

Вероятность патологии

Риск при отсутствии лечения

Риск повторного лечения

Личные предпочтения пациента

Этические принципы

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 18.3

Основные принципы принятия решения о повторном лечении

Первый принцип

Следует повторно лечить периапикальное поражение в зубе с обтурированными каналами, на заживление которого нет шансов.

Второй принцип

Принятие решений в эндодонтической практике 341

Предполагается, что можно достичь лучших резуль­ татов, если первое предложение стоматолога паци­ енту - выполнение эндодонтического повторного лечения. Персистирующее поражение - результат инфицирования корневого канала, и для пациента выгоднее устранить этот процесс. Для «бескомпромисс­ ного» пациента общая опасность для здоровья, вероят­ но, низка, поэтому следует избегать ложноположитель­ ных диагнозов. Не существует каких-либо однозначных научных данных для дифференцировки степени периапикальной патологии.

Этот первый принцип в «Фундаментальных аспек­ тах 18.3» является весьма догматичным и не оставляет места для размышлений: если предложено повторное лечение и оно принято, то не нужны какие-либо опре­ делённые аргументы. Однако если диагностировано персистирующее поражение, а повторное лечение не выбрано, следует выдвинуть определённые аргументы. Они представлены в виде второго принципа.

Уважение личного мнения пациента подразумевает, что пациент хорошо проинформирован о ситуации, но не желает повторного лечения. Отношение к периапикальной патологии у пациентов разное, поэтому следу­ ет учитывать субъективные и личные ценности, влияю­ щие на принятие решений.

С индивидуальной точки зрения потенциальный риск, связанный с повторным лечением (например, перелом корня после удаления штифта или повреж­ дение нерва в результате периапикальной хирургии), можно считать слишком высоким. Нужно сравнить объ­ ективную оценку риска (вероятность того, что произой­ дёт конкретный случай) и субъективную оценку выго­ ды от повторного лечения. При рассмотрении затрат пациента па повторное лечение (оплата лечения, лекар­ ственных средств, потеря заработка, страдания) соотно­ шение затраты/выгода может быть слишком низким, чтобы принимать его во внимание.

Вероятность заболевания

Биоптаты, взятые из периапикальных областей с раз­ режением, продемонстрировали наличие патологически измененной ткани (гранулёмы, кисты) приблизительно в 95% исследованных случаев [9,67]. Было убедительно про­ демонстрировано, что эти реакции главным образом вызва­ ны наличием микробных раздражителей или в корневом канале [36,40,43,70], или в периапикальной ткани [69, 73].

Риск при отсутствии лечения

Если первый принцип не удалось воплотить в жизнь, следует опираться на мнение пациента, риск повторного лечения или объём денежных затрат на повторное лечение.

Риск отсутствия лечения зуба с хронической периапи­ кальной патологией изучен плохо. Инфицированный корневой канал как потенциальная угроза общему состо­

342 Диагностическая ценность и принятие клинических решений

янию здоровья уже освещён нами подробно. Эту тему обсуждают с тех пор, как Hunter в 1901 г. предположил, что микроорганизмы из полости рта могут распростра­ ниться по всему организму и вызывать инфицирование в других областях. В настоящее время доказательная база слаба, но предполагают, что есть связь между хрониче­ скими периапикальными заболеваниями и ишемиче­ ской болезнью сердца [13, 27].

С местной точки зрения, Eriksen [20] оценил, что вероятность возможных обострений за год составляет менее 5%. Состав внутриканальной микробной флоры зуба с обтурированными каналами, как правило, отли­ чается от микробной флоры некротизированной пуль­ пы. Неизвестно, влияет ли это различие на риск.

Риск повторного лечения

Клинические вмешательства могут повредить зуб или окружающие ткани. Чтобы провести повторное вмеша­ тельство, часто приходится удалять коронки или штиф­ ты, что связано с риском ослабления структуры зуба

иобразованием фрактур. Хирургическое повторное лечение может, например, привести к повреждению нижнечелюстного нерва или видимому сокращению краевой десны. Эти опасности должны быть разъясне­ ны пациенту, включены в процесс принятия решения

иучтены перед началом повторного лечения.

Личные предпочтения

Личные ценности влияют на процесс принятия реше­ ний. Как было упомянуто выше, при одинаковой информации и схожих диагностических результатах пациенты (и доктора) не выбирают одинаковую кли­ ническую тактику при определённом заболевании. Так, некоторые пациенты будут настаивать на излечении от пер и апикального воспаления в зубе с обтурированны­ ми каналами, в то время как другие откажутся.

Понятие «ценности» многомерно, но разумно пред­ положить, что существует тесная связь между ценно­ стями человека и его мнением о ценности. Есть пред­ положение, что можно распознать ценности после оценки предпочтений [23, 45]. Это означает, что при столкновении с выбором ценности человека отражают­ ся в его предпочтительном поведении. Для измерения предпочтения используют различные шкалы оценки или технику так называемого стандартного риска (см. «Передовые аспекты 18.2») [71, 72].

Reit и Kvist [57] преобразовали стандартную методи­ ку оценки риска для использования в эндодонтическом повторном лечении и исследовали субъективную цен­ ность периапикального здоровья и заболевания среди студентов-стоматологов и эндодонтистов [33]. Были заре­

гистрированы существенные межличностные различия

воценке бессимптомных периапикальных поражений

взубах с обтурированными каналами. Обнаружено, что на субъективном уровне некоторые люди намного больше ценят эндодонтическое повторное лечение, чем другие.

Этические принципы

Этические размышления - фундаментальный компо­ нент принятия медицинского решения. Утилитарная идея, что последствия и только последствия действия определяют его моральную ценность, была централь­

ПЕРЕДОВЫЕ АСПЕКТЫ 18.2 Стандартный риск

Состояние здоровья «х»

Состояние здоровья «у» Очень хорошее здоровье

Состояние здоровья «z» Смерть

Пациенту предлагают выбор между двумя альтернативными

ние, например хирургическое вмешательство, которое может

привести к восстановлению здоровья (состояние здоровья «у»),

но также содержит риск, и пациент может умереть (состояние

здоровья «z»). Вероятность (р) достижения лучшего результата

в отношении риска систематически варьирует, пока пациент не

безразличен: продолжать ему оставаться в состоянии здоровья

х или пойти на риск. В этой ситуации значение или «полезность»

двух альтернативных действий — одно и то же. Это означает,

что полезность состояния здоровья х (Ух) равно относительной сумме полезностей состояния у (Uy) и состояния z (l/z). В виде формулы это выражается следующим образом:

Ux = [p)(Uy) + (1 — p)(Uz).

Если отличному здоровью присвоить показатель 1, а смерти -

показатель 0, то Ux = [р) (1) + (1 — р) (0), то есть Ux = р.

Пример облегчит понимание этого метода. Предположите,

что вы ослепли и не могли видеть в течение нескольких лет.

Новый предложенный вам хирургический метод считают очень многообещающим. Проблема состоит в том, что есть рискле-

тального исхода в результате хирургического вмешательства.

При стандартном риске шанс выживания или риск смерти раз­ личаются для определения частоты, когда вам безразличны состояние слепоты и излечение. Если использовать вышеуказан­ ную формулу у человека, безразличного при 10% риске смерти,

значение того, чтобы оставаться слепым, составит 0,90 на шкале от 1 до 0. Другой человек, возможно, будет безразличным при лишь 1 % риске смерти, тогда значение полезности составит 0,99.

ным философским принципом в западной морали, но это всё ещё спорно. Традиционно у стоматологов и вра­ чей общей практики был патернализм в клинической практике. Однако сегодня учёт пожеланий пациента расценивают как первичный этический принцип, под­ чёркивая важность ценностей пациента. Помимо уваже­ ния к пожеланиям пациента, в биомедицинской этике часто подчёркивают такие принципы, как милосердие (помощь пациенту), «не навреди» (непричинения вреда) и принцип справедливости (6).

Выбор 3: нехирургическое и хирургическое повторное лечение

Зуб с обтурированными каналами можно лечить повторно, используя или ортоградный, или ретроград­ ный подход к каналу. При ортоградном, или нехирур­ гическом, повторном лечении осуществляют повторный доступ к зубу через коронку, удаляют обтурационный

Принятие решений в эндодонтической практике 343

материал, канал ещё раз обрабатывают, прежде чем повторно обтурировать (рис. 18.6). Основная цель нехирургического повторного лечения состоит в унич­ тожении потенциальных внутриканальных микроорга­ низмов и создании условий для заживления периапи­ кальных тканей.

Альтернативно ортоградному доступу корневые каналы можно лечить повторно ретроградным путём.

Хирургическое повторное лечение будет включать уда­ ление мягкотканного периапикального поражения, резекцию верхушки корня и ретроградную обтурацию (рис. 18.7). Используя этот метод, не следует ожи­ дать полной элиминации внутриканальной микро­ флоры. При эффективной ретроградной обтурации, скорее всего, произойдёт герметизация оставшихся микроорганизмов в пределах корневого канала, благо­ даря чему их проникновение в периапикальные ткани будет затруднено.

На выбор между ортоградным и ретроградным вме­ шательствами влияет несколько факторов. При выборе

344 Диагностическая ценность и принятие клинических решений

следует обратить пристальное внимание на аспекты био­ логического исхода, объём затрат и возможный риск.

Данные результатов нехирургического повтор­ ного лечения чаще всего доступны как часть общих контрольных исследований [24]. Показатель успе­ ха, по данным этих исследований, колеблется между 56 и 88%. Именно к этой проблеме обратились всего лишь несколько авторов. После 2 лет наблюдения Bergenholtz и соавт. [7] обнаружили в проспективном исследовании полное исчезновение апикальных раз­ режений в 48% случаев 234 повторно эндодонтически леченных зубов. Уменьшение размера разрежения отмечено в 30% случаев. После 5-летнего периода после­ дующего наблюдения Sundqvist и соавт. [70] сообщи­ ли о полном исчезновении разрежения в 74% случаев 54 повторно леченных зубов. Информации о резуль­ тате хирургического повторного лечения достаточно. Успешно используют множество методов, а данные о показателях успеха колеблются между 30 и 90% [24]. Во всестороннем обзоре литературы Hepworth и Friedman [24] попытались оценить уровень успеха повторного лечения посредством взвешенного среднего вычисле­ ния и сообщили о 59 и 66% удач при хирургических

инехирургических подходах соответственно. Исследования результата лечения сосредоточивают­

ся исключительно на результатах либо хирургических вмешательств, либо нехирургического лечения. Однако Allen и соавт. [3] в ретроспективном анализе 633 случа­ ев, где использовали оба этих метода, не нашёл особой разницы. Эти наблюдения были подтверждены в про­ спективном рандомизированном исследовании Kvist и Reit [31] (см. «Ключевые источники литературы 18.3»), которым не удалось показать какого-либо системного различия в результатах хирургического и нехирургиче­ ского эндодонтического повторного лечения.

Научные данные не поддерживают понятие систем­ ного различия в потенциале заживления между хирур­ гическим и нехирургическим повторным лечением. Однако изменит ли эту ситуацию быстрое развитие технологий (например, никель-титановые инструмен­ ты, ротационные системы, хирургические микроскопы,

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 18.4

Факторы, связанные с клиническим случаем, влияющие

на выбор типа повторного лечения

Этиология поражения

Доступ к корневому каналу

Финансовые затраты

Качество первоначального лечения

Положение зуба

* Личные умения

КЛЮЧЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ 18.3 Хирургические и консервативные методы повторного лечения

Kvist и Reit [31, 32] рандомизировали 95 резцов и клыков, клас­

сифицированных как «неудачи» согласно критериям Strindberg

[68], для хирургического или консервативного повторного лече­ ния. Были рассмотрены три фактора рандомизации: размер

периапикального разрежения, локализация апикального отвер­

стия и техническое качество обтурации. Клинические и рентгено­

графические контрольные наблюдения были сделаны через 6,

12, 24 и 48 мес после операции. Чтобы получить идентичные

рентгенограммы через последовательные интервалы времени,

был изготовлен оттиск зубной дуги пациента. К оттиску был при­ креплён модифицированный аппарат Эггена (позиционер для рентгеновской плёнки. — Прим. ред.). Эксперты использовали строгое определение периапикальной патологии. Спорные слу­ чаи сводили в отдельную группу.

Во время 12 месячного контроля статистически значимо более

высокий показатель заживления был обнаружен после хирур гического (•) по сравнению с консервативным (■) повторным

ные как излеченные, продемонстрировали рецидив апикального разрежения или клинические симптомы в более позднем пери­ оде. В 1 зубе после проведённого нехирургического повторного вмешательства периапикальное разрежение рецидивировало.

Выздоровление(%)

Время (мес)

Значительно больше пациентов сообщили о дискомфор­

те (боль, отёк) после хирургического повторного лечения, чем после применения консервативных методик. Анальгетики упо­ требляли значительно чаще после хирургических вмешательств.

Пациенты сообщили о нетрудоспособности, главным образом

из-за отёка и изменения цвета кожи. Хирургическое повторное лечение имело тенденцию вызывать ббльшие косвенные затра ты, чем консервативное повторное лечение.

ультразвуковые ретроградные насадки, новые материа­ лы для ретроградной обтурации) - ещё неизвестно.

Поскольку доказательств систематизированных предпочтений выбора вида повторного лечения не существует, его следует основывать на индивидуаль­ ных факторах, связанных с конкретным клиническим случаем (см. «Фундаментальные аспекты 18.4»).

Этиология поражения

В большинстве эндодонтических «неудач» периапи­ кальное разрежение вызвано внутриканальной инфек­ цией. Однако в некоторых случаях возбудитель может быть найден в периапикальной ткани, что неизбежно приведёт к хирургическому повторному лечению. Обнаружено, что бактерии, такие как Actinomyces israelii

и Propionibacterium propionicum, могут преобладать вне корневого канала [22, 64]. Выявляли и другие штаммы [69, 73], но распространённость внекорневых микроор­ ганизмов при хроническом апикальном периодонтите спорна (см. также главы 6 и 7).

Периапикальные поражения в эндодонтически леченных зубах могут быть связаны с немикробными агентами - реакции на обтурационный материал как инородное тело [42] и развитие апикальных кист. Как описано в главе 7, апикальные кисты классифициру­ ют как кисетные и истинные. Кисетная киста, сооб­ щающаяся с просветом канала, выстлана эпителием и, скорее всего, элиминируется после обычного эндодонтического лечения [41]. Полость истинной кисты полностью окружена эпителиальной выстилкой, которая может обусловить независимость динамики развития кисты от любых мер, связанных с эпдодонтическим вмешательством. Таким образом, традици­ онно предполагали, что истинные кисты для зажив­ ления нужно иссекать хирургическим путём. Всё же клинически невозможно дифференцировать различ­ ные проявления периапикальных воспалительных реакций. Точных данных для дифференцировки не существует, но, вероятно, кисты больше распростра­ нены среди объёмных поражений [44].

Доступ к корневому каналу

Эндодонтически обработанные зубы обычно реставри­ руют. Чтобы в очередной раз проникнуть в корневой канал для повторного лечения, в некоторых случаях необходимо удаление штифтов, вкладок, а также обе­ спечение доступа через искусственную коронку. Такие вмешательства увеличивают денежные затраты, риск разрушения коронок и переломов корня. По этой при­ чине чем сложнее конструкция реставрации, тем более привлекателен выбор хирургического вмешательства.

Принятие решений в зндодонтической практике 345

Качество первичного лечения

Существует чёткая корреляция между качеством (тех­ ническим качеством обтурации) и результатом лече­ ния. При канале с плохой герметичностью, в том числе с апикальными и латеральными пустотами, в первую очередь следует выбирать нехирургическое повтор­ ное лечение. Однако если шансы улучшить качество обтурации низки, нужно рассмотреть хирургические методики.

Поуюжение зуба

Отсутствие адекватного доступа может стать противо­ показанием для хирургического повторного лечения. Близость сосудисто-нервных пучков или наличие тол­ стой альвеолярной кости способно сильно затруднить возможность резекции, обработки и герметизации апикальной части корня.

Личные навыки

Хирургические и нехирургические методики повтор­ ного лечения часто бывают технически сложными, а результаты, которых можно достичь, во многом зави­ сят от личных навыков стоматолога. По этой причине в некоторых случаях имеет смысл направлять больных со сложными случаями к узкому специалисту или более опытному коллеге.

Заключительные замечания

Проведение повторного эндодонтического вмешатель­ ства в каждом конкретном случае - сложное решение, зависящее от множества факторов. Для клинициста важно оценить микробиологические и патологические аспекты незаживающих периапикальных поражений, а также технический потенциал и сложности в решении этой задачи. Важно отметить, что, помимо профессио­ нальных знаний и навыков, заключительное принятие решения всегда бывает правом информированного пациента. Помните о том, что пациент решает, какие симптомы терпимы, какие экономические затраты при­ емлемы и когда стоит рисковать.

Список литературы

1. Ekerblom Rawski A., Brehmer В., Knutsson К., Petersson К., Reit С., Rohlin М. The major factors that influence endodon­ tic retreatment decisions//Swed. Dent. J. - 2003. - Vol. 27. - P. 23-29.

2.Al-Ali К., Marghalani Н., Al-Yahya, Omar R. An assessment of endodontic retreatment decision-making in an educational setting//Int. Endod. J. - 2005. - Vol. 38. - P. 470-476.

3.Allen R. K., Newton C. W., Beoen С. E. A statistical analysis of surgical and nonsurgical retreatment cases//J. Endod. - 1989. - Vol. 15. - P. 261-266.

4.American Child Health Association. Physical Defects: The Pathway to Correction. - American Child Health Association, 1934. - P. 80-96.

5.Aryanpour S., van Niewenhuysen J.-P., D'Hoore W. Endodontic

retreatment decisions//lnt. Endod. J. - 2000. - Vol. 33. -

P. 208-218.

6.Beauchamp T. L., Childress F. F. Principles of Biomedical Ethics. - New York: Oxford University Press, 1984.

Наиболее важный источник с точки зрения биомеди­ цинской этики. Авторы предлагают детальный обзор теорий и методов, а также останавливаются на четырёх группах базо­ вых принципов - личных предпочтениях пациента, милосер­ дии, справедливости и непричинении вреда.

7. Bergenholtz G.( Lekholm U., Milthon R., Heden G., Odesjo B., Engstrom B. Retreatment of endodontic fillings//Scand. J. Dent. Res. - 1979. - Vol. 87. - P. 217-224.

8.Bergenholtz G., Malmcrona E., Milthon R. Rontgenologisk bedomning av rotfyllningens kvalitet stalld i relation till forekomst av periapikala destruktioner (Summary in English)//Tandlakartidningen. - 1973. - Vol. 65. - P. 269-279.

9.Bhaskar S. N. Periapical lesions, types, incidence, and clinical features//Oral Surg. - 1966. - Vol. 21. - P. 657-671.

10.Brehmer B., Joyce C. R. B. Human Judgement. The SJT View. - Amsterdam: Elsevier Science Publishers, 1988.

11.Brynolf 1. A histological and roentgenological study of the periapical region of human upper incisors//Odontol. Revy. - 1967. - Vol. 18. -Suppl. 11.

12.Buckley М., Spengberg L. S. The prevalence and technical quality of endodontic treatment in an American subpopula­ tion/ /Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. - 1995. - Vol. 79. - P. 92-100.

13.Caplan D. J., Cai J., Yin G., White B. A. Root canal filled versus non-root canal filled teeth: a retrospective comparison of survival times//J. Public Health Dent. - 2005. - Vol. 65. - P. 90-96.

14.De Cleen M. J. H., Schuurs A. H. B., Wesselink P. R., Wu M.-K. Periapical status and prevalence of endodontic treat­ ment in an adult Dutch population//Int. Endod. J. - 1993. - Vol. 26. - P. 112-119.

15.De Moor R. J. G., Hommez G. M. G., De Boever J. G., Delme К. I. М., Martens G. E. 1. Periapical health related to the quality of root canal treatment in a Belgian population.//Int. Endod. J. - 2000. - Vol. 33. - P. 113-120.

16.Dowie J., Elstein A. Professional Judgement. A Reader in Clinical Decision Making. - Cambridge: Cambridge University

Press, 1988.

17.Eckerbom М., Andersson J.-E., Magnusson T. A longitudinal study of changes in frequency and technical standard of end­ odontic treatment in a Swedish population//Endod. Dent. Traumatol. - 1989. - Vol. 5. - P. 27-31.

18.Eddy D. M. Variations in physician practice: the role of uncer­ tainty/ /Health Aff. - 1984. - Vol. 5. - P. 74-89.

19.Engstrom B. Bacteriologic cultures in root canal therapy. - Thesis, Umee, Sweden: University of Umee, 1964.

Weale A. The Theory of Choice. A Critical Guide. - Oxford: Blackwell Publishing, 1992.

24.Hepworth M. J., Friedman S. Treatment outcome of surgi­ cal and non-surgical management of endodontic failures |

J. Can. Dent. Assoc. - 1997. - Vol. 63. - P. 364-371.

25.Hulsmann M. Retreatment decision making by a group of gen­ eral dental practitioners in Germany//Int. Endod. J. - 1994. - Vol. 27. - P. 125-132.

26.Imfeld T. N. Prevalence and quality of endodontic treatment in an elderly urban population of Switzerland//J. Endod. - 1991. -Vol. 17. -P. 604-607.

27.JoshipuraK.J., PitiphatW., HungH.-C.,Willett W. C., ColditzG. A., Douglass C. W. Pulpal inflammation and incidence of coronary heart disease//J. Endod. - 2006. - Vol. 32. - P. 99-103.

28.Kahneman D., Slovic P., Tversky A. Judgement under

Uncertainty: Heuristics and Biases. - Cambridge: Cambridge

University Press, 1982.

Odontol. Scand. - 1996. - Vol. 54. - P. 348-354.

30.Kvist Т., Heden G., Reit C. Endodontic retreatment strategies used by general dental practitioners//Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. - 2004. - Vol. 97. - P. 502-507.

31.Kvist Т., Reit C. Results of endodontic retreatment: a ran­ domised clinical study comparing surgical and nonsurgical procedures//J. Endod. - 1999. - Vol. 25. - P. 814-817.

32.Kvist Т., Reit C. Postoperative discomfort associated with sur­ gical and nonsurgical endodontic retreatment//Endod. Dent. Traumatol. - 2000. - Vol. 16. - P. 71-74.

33.Kvist Т., Reit C. The perceived benefit of endodontic retreatment//Int. Endod. J. - 2002. - Vol. 35. - P. 359-365.

34.Kvist Т., Reit C., Esposito М., Mileman P., Bianchi S., Petersson K., Andersson C. Prescribing endodontic retreat­ ment: towards a theory of dentist behaviour//Int. Endod. J. - 1994. - Vol. 27. - P. 285-290.

35.Kvist Т., Rydin E., Reit C. The relative frequency of periapi­ cal lesions in teeth with root canal-retained posts//J. Endod. - 1989. - Vol. 15. - P. 578-580.

36.Langeland K., Block R. М., Grossman L. 1. A histobacteriologic study of 35 periapical endodontic surgical specimens//]. Endod. - 1977. - Vol. 3. - P. 8-23.

37.Ledley R. S., Lusted L. B. Reasoning foundations of medical diagnosis//Science. - 1959. - Vol. 130. - P. 9-21.

38.Lusted L. B. Introduction to Medical Decision Making. - Springfield, IL: Charles C. Thomas, 1968.

39.Marques M. D., Moreira B., Eriksen H. M. Prevalence of apical

periodontitis and results of endodontic treatment in an adult, Portuguese population//Int. Endod. J. - 1998. - Vol. 31. - P. 161-165.

40.Molander A., Reit С., Dahlen G., Kvist Т. Microbiologic status of root filled teeth with apical periodontitis//Int. Endod. J. - 1998.-Vol. 31.-P. 1-7.

41.Nair P. N. R., Pajarola G., Schroeder H. E. Types and inci­

42.Nair P. N. R., Sjogren U., Krey G., Sundqvist G. Therapy-resistant foreign body giant cell granuloma at the periapex of a root filled human tooth//J. Endod. - 1990. - Vol. 16. - P. 53-59.

43.Nair P. N. R., Sjogren U., Krey G., Kahnberg K.-E., Sundqvist G. Intraradicular bacteria and fungi in root filled, asymptomatic human teeth with therapy-resistant periapical lesions: a long-term light and electron microscopic follow-up study//J. Endod. - 1990. - Vol. 16. - P. 41-49.

44.Natkin E., Oswald R. J., Carnes L. I. The relationship of lesion size to diagnosis, incidence, and treatment of periapical cysts and granulomas//Oral Surg. - 1984. - Vol. 57. - P. 82-94.

45.Von Neumann J., Morgenstern O. Theory of Games and Economic Behaviour. - Princeton, NJ: Princeton University Press, 1947.

46.Orstavik D. Time-course and risk analyses of the develop­ ment and healing of chronic apical periodontitis in man//Int. Endod. J. - 1996. - Vol. 29. - P. 150-155.

47.Orstavik D., Kerekes K., Eriksen H. M. The periapical index: a scoring system for radiographic assessment of apical periodontitis//Endod. Dent. Traumatol. - 1986. - Vol. 2. - P. 20-34.

48.Petersson K, Hekansson R., Hekansson J., Olsson B.,

51.Politser P. Decision analysis and clinical judgement//Med. Decis. Making. - 1981. - Vol. 1. - P. 361-389.

52.Ray H. A., Trope M. Periapical status of endodontically treated teeth in relation to the technical quality of the root filling and the coronal restoration//Int. Endod. J. - 1995. - Vol. 28. - P. 12-18.

53.Reit C. Decision strategies in endodontics: on the design of a recall program | | Endod. Dent. Traumatol. - 1987. - Vol. 3. - P. 233-239.

54.Reit C., Grondahl H.-G. Management of periapical lesions in endodontically treated teeth: a study on clinical decision mak­ ing/ /Swed. Dent. J. - 1984. - Vol. 8. - P. 1-7.

55.Reit C, Grondahl H.-G. Endodontic retreatment decision mak­ ing among a group of general practitioners//Scand. J. Dent. Res. - 1988. - Vol. 96. - P. 112-117.

56. Reit G, Grondahl H.-G., Engstrom B. Endodontic treat­ ment decisions: a study of the clinical decision-making process//Endod. Dent. Traumatol. - 1985. - Vol. 1. - P. 102-107.

57. Reit C, Kvist T. Endodontic retreatment behaviour: the influ­ ence of disease concepts and personal values//Int. Endod. ]. - 1998. - Vol. 31. - P. 358-363.

Исследование направлено на концептуальный анализ тер­

минов «успех» и «неудача», часто используемых для описания

Принятие решений в эндодонтической практике 347

Traumatol. - 1994. - Vol. 10. - P. 105-108.

61.Saunders IV. P., Saunders E. М., Sadio }., Cruickshank E. Technical standard of root canal treatment in an adult Scottish sub-population//Br. Dent. J. - 1997. - Vol. 182. - P. 382-386.

62.Sidaravicius B., Aleksejuniene J., Eriksen H. M. Endodontic treatment and prevalence of apical periodontitis in adult pop­ ulation of Vilnius, Lithuania//Endod. Dent. Traumatol. -

1999. - Vol. 15.-P. 210-215.

63.Siqueira J. F.Jr., Rocas 1. N„ Lopes H. P., Uzeda M. Coronal leak­ age of two root canal sealers containing calcium hydroxide after exposure to human saliva//J. Endod. -1999. - Vol. 25. - P. 14-16.

64.Sjogren U., Happonen R. P., Kahnberg K.-E., Sundqvist G.

Survival of Arachnia propionica in periapical tissue//Int. Endod. J. - 1988. - Vol. 21. - P. 277-282.

65.Sjogren U., Hagglund B., Sundqvis G., Wing K. Factors affect­ ing the long-term results of endodontic treatment//!. Endod. -

1990. - Vol. 16. - P. 31-37.

66.Smith J., Crisp )., Torney D. A survey: controversies in end­

odontic treatment and re-treatment//J. Endod. - 1981. - Vol. 7. - P. 477-483.

67.Spatafore С. М., Griffin J. A., Keyes G. G., Wearden S., Skidmore A. E. Periapical biopsy report: an analysis over a 10-year period//]. Endod. - 1990. - Vol. 16. - P. 239-241.

68.Strindberg L. Z. The dependence of the results of pulp therapy on certain factors//Acta Odontol. Scand. -1956. - Vol. 14. - Suppl. 21.

69.Sunde P. Т., Olsen I., Lind P. O., Tronstad L. Extraradicular infection: a methodological study//Endod. Dent. Traumatol. -

2000. - Vol. 16. - P. 84-90.

70.Sundqvist G., Figdor D., Persson S., Sjogren U. Microbiologic analysis of teeth with failed endodontic treatment and the out­ come of conservative retreatment//Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. - 1998. - Vol. 85. - P. 86-93.

71.Fengs Т. O., Wallace A. One thousand health-related quality- of-life estimates//Med. Care. - 2000. - Vol. 38. - P. 583-637.

72.Torrance G. W. Measurements of health state utilities for eco­ nomic appraisal//). Health Econ. - 1986. - Vol. 5. - P. 1-30.

73.Tronstad L.; Barnett F., Riso K, Slots J. Extraradicular endodontic infections//Endod. Dent. Traumatol. - 1987. - Vol. 3. - P. 86-90.

С механической точки зрения, восстановленный опорный зуб, все части протезной конструкции и их соединения должны противо­ стоять силам, воздействующим на них. Прочность протеза можно

сравнить с прочностью цепи, в которой каждое звено служит

одной из частей реконструкции, биологической структурой или их

прочность равна сумме прочностей обеих цепей, поэтому когда одна из них достаточно прочна, от второй прочности не требуется.

Термин «прочность» означает внутреннюю прочность (на растя­ жение) части конструкции и прочность ретенции между соседними частями.

Звенья цепей в опорном зубе восстанавливаются с помощью штифта и внутрикорневой конструкции, как показано ниже.

КЛЮЧЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ 19.1

Изменения восприятия

Randow и Glantz [49] провели исключительный клинический экс­ перимент: они цементировали коронки, используя временные удлинительные стержни на щёчной поверхности помеченных

соседних (противоположных) зубов у исследуемых пациен­

тов. Один из зубов имел жизнеспособную пульпу, а другой — обтурированный корень, укреплённый индивидуальным литым штифтом и внутрикорневой конструкцией. После этого на раз­ ном уровне на стержни навешивали груз с определённой массой,

раза выше, чем у зубов с жизнеспособной пульпой. Эксперимент

повторили под местной анестезией, однако при этом нагрузку прекращали на уровне, превышающем 125% нагрузки на зуб

с обтурированным каналом без анестезии. В этих условиях раз­ личий в уровне реакции у пары зубов не отмечено. В одном зубе с обтурированным каналом возникло разрушение дентина, а

цементированный штифт утратил ретенцию.

Эти результаты показывают, что депульпированные зубы ведут себя иначе в отношении тактильной чувствительности по сравне­ нию с зубами, имеющими жизнеспособную пульпу.

действующие на другие участки протеза, что увеличи­ вает риск фрактуры или дальнейшей утраты ретенции на других опорных зубах. По этой причине при каждом последующем осмотре первостепенное значение имеет проверка прилегания протеза к каждому отдельно взя­ тому опорному зубу.

Краевое прилегание проверяют визуально, исполь­ зуя увеличительные приборы, тонким зондом подхо­ дящего размера пытаются проникнуть с апикальной стороны между зубом и краем коронки. Если проме­ жуток не обнаружен, выявить подвижность реставра­ ции можно, производя пальцами расшатывающие или толкающие и тянущие движения. В случае ослабления протеза по ходу внутреннего края можно заметить дви­ жение слюны.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕТЕНЦИЮ

Ретенция корневой части протеза

При условии, что ретенция коронки достаточна и соот­ ветствует ортопедической конструкции, удержание