Пособие ENG (Бердженхолц) - эндодонтология

332 Диагностическая ценность и принятие клинических решений

45.Kojima К., Inamoto К., Nagamatsu К, Hara A., Nakata К., Morita L et al. Success rate of endodontic treatment of teeth with vital and nonvital pulps. A meta-analysis//Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. - 2004. - Vol. 97. - P. 95-99.

46.Lazarski M. P., Walker W. A. Ill, Flores С. М., Schindler W. G.,

47.Lewsey D. J., Gilthorp M. S., Gulabivala K. An introduction to

and quality of endodontic treatment in an adult Irish population//Int. Endod. J. - 2005. - Vol. 38. - P. 81-86.

49.Lupi-Pegurier L., Bertrand M. F., Muller-Bolla М., Rocca J. P.,

Endod. J. - 2002. - Vol. 35. - P. 690-697.

50. Marques M. D., Moreira B.; Eriksen H. M. Prevalence of apical periodontitis and results of endodontic treatment in an adult, Portuguese population//Int. Endod. J. - 1998. - Vol. 31. -

P. 161-165.

51.Meeuwissen R., Eschen S. Twenty years of endodontic treatment//J. Endod. - 1983. - Vol. 9. - P. 390-393.

52.Murphy E. A. The Logic of Medicine. - Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1976.

53.Murray C. A., Saunders W. P. Root canal treatment and general health: a review of the literature//Int. Endod. J. -

2000. - Vol. 33. - P. 1-18.

54.Ng Y. L., Mann V., Rahbaran S., Lewsey J., Gulabivala K. Outcome of primary root canal treatment: systematic review of the literature - Part 1. Effects of study characteristics on probability of success//Int. Endod. J. - 2007. - Vol. 40. - P. 921-939.

55.Ng Y. L., Mann V., Rahbaran S., Lewsey J., Gulabivala K. Outcome of primary root canal treatment: systematic review of the literature - Part 2. Influence of clinical factors//Int. Endod. J. -

Vol. 6. - P. 265-272.

57.Orstavik D., Kerekes K., Eriksen H. M. The periapical index: a scoring system for radiographic assessment of apical periodontitis//Endod. Dent. Traumatol. -1986. - Vol. 2. - P. 20-34.

58.Orstavik D., Pitt Ford T. Essential Endodontology. - Oxford: Blackwell Munksgaard, 2008.

59.Petersson K. Endodontic status of mandibular premolars and molars in an adult Swedish population. A longitudinal study 1974-1985//Endod. Dent. Traumatol. -1993. - Vol. 9. - P. 13-18.

60.Petersson K., Lewin B., Hekansson J., Olsson B., Wennberg A. Endodontic status and suggested treatment in a population requiring substantial dental care//Endod. Dent. Traumatol. -

Endod. J. - 2005. - Vol. 38. - P. 347-355.

69.Saunders W. P., Saunders E. М., Sadiq J., Cruickshank E. Technical standard of root canal treatment in an adult Scottish sub-population//Br. Dent. J. - 1997. - Vol. 182. - P. 382-386.

70.Segura-Egea J. J., Jimenez-Pinzoon A., Poyato-Ferrera М.,

Velasco-Ortega E., RHos-Santos J. V. Periapical status and quality of root fillings and coronal restorations in an adult Spanish population//Int. Endod. J. - 2004. - Vol. 37. - P. 525-530.

71.Sidaravicius B., Aleksejuniene }., Eriksen H. M. Endodontic treatment and prevalence of apical periodontitis in an adult population of Vilnius, Lithuania//Endod. Dent. Traumatol. -

1999. - Vol. 15. - P. 210-215.

72.Sjogren U., Hagglund B., Sundqvist G., Wing K. Factors

affecting the long-term results of endodontic treatment

//J. Endod. - 1990. - Vol. 16. - P. 498-504.

73.Skudutyte-Rysstad R., Eriksen H. M. Endodontic status amongst 35-year-old Oslo citizens and changes over a 30-year period//Int. Endod. J. - 2006. - Vol. 39. - P. 637-642.

74.Soikkonen К. T. Endodontically treated teeth and periapical

findings in the elderly//Int. Endod. J. - 1995. - Vol. 28. -

P.200-203.

75.Strindberg L. Z. The dependence of the results of pulp therapy

76.Sunay H., Tanalp J., Dikbas I., Bayirli G. Cross-sectional

Dent. Traumatol. - 2000. - Vol. 16. - P. 218-221.

78. Tsuneishi М., Yamamoto Т., Yamanaka R., Tamaki N., Sakamoto Т., Tsuji K., Watanabe T. Radiographic evaluation of periapical status and prevalence of endodontic treatment in an adult Japanese population/ /Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. - 2005. - Vol. 100. - P. 631-635.

Клиническая эпидемиология 333

79.Vire D. E. Failure of endodontically treated teeth: classification and evaluation//J. Endod. - 1991. - Vol. 17. - P. 338-342.

80.Weiger R., Hitzler S., Hermle G., Lost C. Periapical status,

Результат эндодонтического лечения

По существу эндодонтическое лечение связано с уда­ лением повреждённой или заражённой ткани пуль­ пы, механической обработкой, медикаментозным лечением корневого канала и, наконец, обтурацией. Конечная цель - защита человека от потенциально опасной и вредной инфекции и в то же время сохра­ нение причинного зуба в долгосрочной перспективе. Болезненные процессы обычно локализованы в участ­ ках, скрьггых для прямого наблюдения, поэтому методы оценки биологического результата лечения ограни­ чены наблюдением за клиническими симптомами

ипризнаками, в том числе с помощью рентгенографии

имикробиологических исследований биоптатов периапикальных тканей. Поскольку клинические симптомы встречаются редко, а биоптаты периапикальных тканей тяжело получить, для выявления патологических изме­ нений широко используют рентгенографию.

Оценка результатов эндодонтической терапии традиционно основана на данных рентгенографии. Strindberg в 1956 г. опубликовал результаты исследова­ ния, оказавшего большое влияние на все последующие работы в этом направлении [68]. Он предложил систе­ му критериев, основанных на отсутствии или наличии рентгенографических разрежений вокруг верхушки корня причинного зуба. В основном Strindberg считал,

что периапикальное разрежение, диагностированное в конце предполагаемого периода заживления, нужно считать признаком «неудачи» биологического лечения. Хотя Strindberg обнаружил, что полного периапикально­ го заживления иногда не происходит даже через 10 лет после лечения, он рекомендовал 4-летний контрольный период в качестве «временного буфера» для установле­ ния заключительного диагноза. Методика обеспечила возможность провести границу между здоровьем и пато­ логией. С тех пор её широко использовали как инстру­ мент для оценки общего результата эндодонтического лечения, а также для исследования факторов, способных влиять на послеоперационное заживление (рис. 18.1).

Более детализированную систему для рентгенографи­ ческой диагностики периапикальных тканей предложили

Orstavik и соавт. в 1986 г. [47]. Основываясь на исследова­ нии Brynolf [11], в котором сравнивались гистологические и рентгенографические результаты исследования биопта­ тов периапикальных тканей, была разработана пятисту­ пенчатая система оценки. Оценка предназначена для обо­ значения прогрессирования патологии: от нормальных периапикальных структур (оценка 1) до тяжёлого апи­ кального периодонтита с признаками обострения (оцен­ ка 5). В последние годы часто используют так называемый периапикальный индекс (ПАИ) в качестве альтернативы классификации Strindberg.

Исследования, оценивающие результат эндодонти­ ческого лечения, часто проводят как так называемые контрольные исследования. В этих исследованиях группу пациентов подвергают лечению, клиническо­ му и рентгенологическому контролю в течение опре­ делённого промежутка времени. В идеале такие иссле­ дования нужно проводить проспективно, а изучаемые факторы следует рандомизировать, но по этическим и практическим причинам чаще используют ретро­ спективный (изучение имеющихся документов и про­ токолов) нерандомизированный подход. Однако эта научная стратегия может оказывать негативное влия­ ние на полученные данные и снижать достоверность полученных результатов.

За многие годы собрана статистика большого количе­ ства контролируемых исследований. Накоплению инфор­ мации препятствует неоднозначность таких факторов, как выбор случая, размер образцов, методика лечения, сроки повторных осмотров, продолжительность наблюдения и интерпретация данных рентгенографии. Независимо от таких ограничений, результаты исследований ясно демонстрируют, что эндодонтическое лечение может быть очень успешной процедурой. При отсутствии апикаль­ ного периодонтита (независимо от того, жизнеспособна пульпа или некротизирована) лечат lege artis, благоприят­ ного итога можно ожидать более чем в 95% случаев. Когда лечение «терпит неудачу», то есть развивается периапи­ кальное воспаление, это чаще всего вызвано микроорга­ низмами, контаминирующими корневой канал во время вмешательства или после него через дефектные участки реставраций и искусственных коронок.

По сравнению с жизнеспособной пульпой зубы с некротизированной пульпой и апикальным периодон­ титом имеют меньшую вероятность излечения. В таких случаях микроорганизмы присутствуют изначально, поэтому вследствие сложности анатомии системы корне­ вого канала существует вероятность наличия остаточных микроорганизмов. Однако полная очистка, медикамен­ тозная обработка и обтурация канала приводят к зажив­ лению периапикального дефекта в 80-85% случаев.

Факторы, влияющие на результат лечения

Несмотря на обычный спех эндодонтического лечения, в некоторых случаях результат бывает неудачным. Задача клинициста состоит в минимизации вероятно­ сти такого исхода, поэтому знание различных факто­ ров, которые будут влиять на результат лечения, имеет большое значение. Такие прогностические факторы могут быть выявлены перед эндодонтическим лече­ нием (предоперационные факторы) или связаны с самим лечением (операционные факторы). Кроме того/нюансы послеоперационного состояния могут оказать влияние на долгосрочный результат (см. «Фундаментальные аспек­ ты 18.1» и «Ключевые источники литературы 18.1»),

Предоперационные факторы

В большинстве исследований не было продемонстри­ ровано влияния на результат лечения общих факторов, таких как возраст, пол и общее состояние здоровья. Когда рассматривали местные факторы, некоторые исследователи отметили, что определённые зубы, каза­ лось, были более благоприятными в отношении про­

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 18.1

Факторы, влияющие на результат лечения

Предоперационные факторы

•Апикальный периодонтит

Факторы вмешательства

•Степень механической обработки канала.

Качество силера.

•Врачебная ошибка

Послеоперационные факторы

•Коронарное микроподтекание.

Препарирование для фиксации культевой вкладки или штифта

гноза, чем другие, но систематизировать структуру связи исследование-зуб не удалось. Единственный предоперационный фактор, который, как оказалось, значительно влияет на результат лечения, - диагно­ стированный апикальный периодонтит. Результаты исследований демонстрируют снижение показателя заживления на 10-25% при наличии рентгенологиче­ ских признаков заболеваний периодонта.

Тактические факторы

Один из главных прогностических факторов при препарировании - расширение корневого канала в апикальном участке. Идеальная обработка должна заканчиваться констрикцией, обычно не доходящей на 1-2 мм до верхушки корня. Sjogren и соавт. [65] устано­ вили, что здоровое состояние периапикальных тканей восстанавливалось в 94% случаев при препарировании и обтурации канала в пределах 0-2 мм до рентгеноло-

336 Диагностическая ценность и принятие клинических решений

КЛЮЧЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ 18.1

Зависимость результатов лечения пульпы

от определённых факторов

В хрестоматийных тезисах, изданных в 1956 г., Strindberg [68]

опубликовал аналитическое исследование результатов эндо-

донтического лечения, основанных на рентгенологических

и клинических послеоперационных обследованиях. Материал исследования состоял из 254 пациентов с 529 зубами и 775 кор­ нями, которые лечил автор в течение 6 лет. Корневые каналы были обработаны при помощи К- и Hedstrom-файлов. При жиз­ неспособной пульпе лечение в основном происходило за два

посещения. Когда использовали девитализирующее средство

(мышьяк или пасту параформальдегида), время лечения увели­ чивалось до трёх посещений. Зубы с нежизнеспособной пульпой часто лечились за четыре посещения или более. Используемые для эндодонтии медикаменты сильно различались. В витальных случаях обычно использовали 5% раствор хлорамина. В деви-

тальных случаях предпочитали чередование медикаментов

(например, трикрезол-формалин, йодные растворы, гвоздичное масло, креозот) для препятствования образования устойчивости

вкачестве связующего вещества. Хотя методологию лечения

Strindberg следует расценивать как достаточно устаревшую, его научный подход всё же достоин одобрения.

Контроль проводили в течение периода от 6 мес до 10 лет.

Результаты лечения каждого отдельного корня оценивали по данным рентгенографических обследований как «успех», когда контуры, ширина и структура периодонтального края были нор мольными, периодонтальные контуры были расширены главным образом вокруг выведенного обтурационного материала, и как

«неудачу» при неизменности объёма очага перирадикулярной радиопрозрачности, его увеличении или образовании нового очага.

При контрольных исследованиях в течение 4 лет Strindberg

обнаружил, что 95% случаев без начальной рентгенопрозрачно-

сти и 71% с начальной рентгенопрозрачностью могли быть клас­ сифицированы как «успех». Если период увеличивался более

4-летнего, показатель заживления достигал 85%.

Главная идея Strindberg состояла в изучении воздействия опре делённых факторов на периапикальное заживление. Он обнару­ жил, что такие факторы, как возраст, общее состояние здоровья,

количество лечебных обтураций между приёмами, внезапное обострение во время лечения и материал обтурации, не оказыва­ ли значительного влияния на терапевтический результат. Среди статистически значимых факторов он указал околокорневой ста­ тус, количество корней, препарирование канала и тип обтурации.

Заживление реже происходило при начальном периапикальном разрежении. Успешные вмешательства чаще выполняли на зубах с тремя корнями, чем с двумя, которые, в свою очередь, показа­ ли лучшие результаты, чем зубы с одним корнем. При механиче­ ском расширении апикальной части Н-файлом на 1 размер больше изначального регистрировали более высокий уровень успеха, чем при использовании более широких инструментов. Обнаруживали негативные влияния, если каналы были механически обработаны до или за рентгенологической верхушкой корня, при недостаточ­ ной адаптации обтурационного материала к стенкам канала или вытеснении материала за апикальное отверстие.

Рис. 18.2. Негативное влияние чрезмерной обработки. Повторная обработка через апи кальное отверстие приведёт к образованию «каплеобразного» пространства и будет пре­ пятствовать качественной герметизации.

гической верхушки корня. С другой стороны, более близкое расположение обтурационного материала обе­ спечило излечение лишь в 68% случаев.

Чрезмерной обработки корневого канала следует избегать. При выведении инструмента за апикаль­ ное отверстие происходит смещение фрагментов инфицированного дентина в периапикальные ткани. Присоединённые к частицам дентина микроорганиз­ мы ограждены от защитных механизмов организмахозяина и поэтому могут выжить и ослабить потенци­ ал заживления [76]. Что ещё более важно, повторная чрезмерная обработка может увеличить апикальное отверстие и изменить его оригинальную анатомию. Следовательно, препарированный корневой канал потеряет свою устойчивую апикальную форму, что часто приводит к выведению материала за апикальное отверстие в комбинации с неадекватной апикальной герметизацией канала (рис. 18.2).

Обнаружено, что выведение обтурационного мате­ риала связано со сниженным показателем заживления зубов с апикальным периодонтитом. Длительное пора­ жение, вероятно, вызвано не столько самим материалом (ткани толерантны к гуттаперче), сколько микроорганиз­ мами, находившимися внутри канала. Многочисленные исследования доказали значение качества герметизации при обтурации. Неадекватный апикальный силер позво­ лит тканевым жидкостям просачиваться в корневой канал и снабжать микроорганизмы субстратом, а также даст возможность бактериальным продуктам проникать в периапикальные ткани. С другой стороны, отсутствие герметичности коронарной реставрации может обе­

спечить микроорганизмам полости рта путь для про­ никновения и развитая послеоперационной инфекции корневого канала, вызывающей «позднее» или продол­ жительное периапикальное воспаление.

Если накопятся негативные прогностические фак­ торы, то шанс на успех значительно снизится [19]. К примеру, если при апикальном периодонтите про­ вести чрезмерную механическую обработку и обтурацию с неудачным сил ером, вероятность заживления будет низкой. В эпидемиологическом исследовании Bergenholtz и соавт. [8] обнаружили, что 55% случаев с выведением материала за апикальное отверстие и при­ менением неадекватных силеров было связано с периапикальным разрежением. С другой стороны, при лока­ лизации адекватно установленного обтурационного материала в пределах 2 мм от верхушки корня только 12% продемонстрировали периапикальное разрежение.

Тактические ошибки, такие как перфорации, поломка инструментов и формирование уступов, не будут непо­ средственно препятствовать периапикальному заживле­ нию. Однако прогноз лечения ухудшается, если ослож­ нение затрудняет обработку инфицированного канала.

Послеоперационные факторы

Данные из недавних исследований указывают, что каче­ ство реставрации зуба способно повлиять на результат эндодонтического лечения [52]. Микроорганизмы спо­ собны проникнуть через дефектные края и колонизиро­ вать плохо герметизированный корневой канал [60] (рис. 18.3). Кроме того, микроподтекание слюны может рас­ творить силер и вызвать реинфицирование [63]. Однако при условии правильной обработки и обтурации кор-

невого канала проблема коронарного микроподтекания может не иметь большой клинической значимости [58].

Установка штифта в корневой канал не влияет на результат эндодонтического лечения per se. Однако пре­ парирование ложемента под штифт может нарушить герметичность обтурации, адаптацию материала к стен­ кам канала или оставить слишком малый объём гутта­ перчи. Исследования показали, что в апикальной части канала должно остаться не менее 3 мм материала [35].

Распространённость эндодонтических «неудач»

Исследование технического качества и результата эндо­ донтического лечения на уровне численности популя­ ции обладает давней традицией в Скандинавских стра­ нах. Исследователи сообщили об относительно частой дефектности обтураций. Соответственно есть данные, что в 25-35% случаев после эндодонтического лечения выявляют периапикальные разрежения [8, 17, 21, 50]. О подобных фактах в течение последних лет сообщали исследователи из других областей Европы и Северной Америки, а также Азии [12,14,15, 26, 39, 61, 62, 74] (см.

также главу 17). Наиболее часто используемый тип исследований, перекрёстное анкетирование, не раскры­ вает динамику периапикальных реакций и поэтому не предоставляет прямую информацию о частоте «неудавшихся» вмешательств. Однако в своем исследовании Petersson и соавт. [48] обнаружили почти равное коли­ чество случаев заживления и развития периапикаль­ ных разрежений в группе, контролируемой в течение 11 лет. Очевидно, существует противоречие между тем, что возможно при эндодонтическом лечении (успех в 85-90% случаев) и что фактически получается (60-70% успеха). Важная задача профессионала состоит в том, чтобы попытаться уменьшить этот разброс.

В настоящее время количество потенциальных слу­ чаев повторного лечения огромно; в Швеции (9 млн жителей) его оценивают приблизительно в 2,5 млн. Однако было обнаружено, что отношение к клиниче­ ской тактике в таких ситуациях существенно варьирует среди клинических врачей [5, 25,49, 54, 55, 66].

Вариации тактик лечения периапикальных поражений зубов, ранее подвергшихся эндодонтическому вмешательству

338 Диагностическая ценность и принятие клинических решений

но, что 650 детей перенесли тонзиллэктомию. Оставшиеся 350 детей были направлены на консультацию. В общей сложности 158 детей были отобраны для тонзиллэктомии. Отклонённые (182 человека) были направлены к другой группе врачей, в результате 88 из них предложи­ ли тонзиллэктомию. После этого оставшиеся дети были исследованы третьей группой врачей, остались только 65 детей, которым не предложили тонзиллэктомию. На этом этапе исследование было прервано из-за нехватки врачей для консультирования. Этот отчёт побудил иссле­ дователей оспорить рациональность проведения мно­ жества медицинских (и стоматологических) процедур. Обеспокоенный результатами этих исследований Eddy [18] заключил следующее:

«Неопределённость вкрадывается в медицинскую практику через каждую щель. Определяет ли врач тип заболевания, устанавливает диагноз, выбирает методи­ ку, наблюдает за результатами, оценивает вероятности, отдаёт чему-либо предпочтение или объединяет всё это, он идёт по очень скользкой почве. Очень нелегко как неспециалисту, так и доктору правильно оценить, насколько сложны эти задачи, как плохо мы их пони­ маем и насколько легко честным людям прийти к раз­ личным заключениям».

Большой разброс мнений клиницистов, предлагаю­ щих первичное или повторное эндодонтическое лече­ ние, впервые продемонстрировали Smith и соавт. [66]. Несколько отчётов подтвердили, что простая диагно­ стика персистирующего периапикального разрежения в эндодонтически обработанном зубе среди клиници­ стов не заканчивается одинаковыми предложениями повторного лечения [48, 49, 54] (см. «Ключевые источни­ ки литературы 18.2»). Так, Reit и Grondahl [55] обнаружи­ ли, что только 39% персистирующих периапикальных поражений, диагностированных практикующими вра­ чами, сопровождались решением о повторном лечении.

Клинические сложности с принятием решения при­ влекли междисциплинарное внимание. Помощь пред­ ложили работники здравоохранения, философы, пси­ хологи и экономисты [16]. Можно идентифицировать две основных области исследования и размышления: описательную и директивную. Описательные проек­ ты стремятся отобразить и объяснить, как клиницисты рассуждают и принимают решения. Директивные (или нормативные) проекты сосредоточены на том, как сле­ дует принимать решения.

Принятие клинического решения: описательные проекты

В исследованиях клинического суждения было пред­ ложено и использовано несколько моделей [16]. Некоторые исследователи сосредоточились на артисти­

КЛЮЧЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ 18.2

Варианты в решении эндодонтических «неудач»

Reit и Grondahl [54] представили 35 членам правления

рующих периапикальные разрежения различных размеров.

Случаи были проиллюстрированы рентгенограммами и одинако­ вой историей заболевания: «Данный пациент в возрасте 45 лет имеет хорошее общее состояние здоровья. Клинических прояв­ лений симптомов заболеваний полости рта и зубов не выявлено.

Рентгенограммы выполнены при плановом осмотре. С момента обтурации корневых каналов прошло более 4 лет. Это ваш пер вый осмотр пациента, у которого нет никаких других стоматоло­

в течение 12 мес, консервативное повторное лечение, хирурги­ ческое повторное лечение или удаление зуба.

На иллюстрации каждая полоса представляет один клиниче ский случай. Ни в одном случае все эксперты не выбрали одина­

ковый вариант. В отношении 8 зубов были предложены все пять вариантов, в 15 случаях — четыре альтернативы. Количество зубов, выбранных для лечения (хирургическое, консервативное повторное лечение или удаление), по мнению разных экспертов,

ческих, или интуитивных, аспектах клинической практики [51 ]. В традициях «анализа оценки» исследователи попытались идентифицировать информацию или «раздражители», используемые на сознательном или бессознательном уровне, которые влияют на политику принятия решения человека. Этот подход был при­ менён в нескольких областях [10], включая решение об удалении зуба мудрости [29]. В ряде новаторских работ Kahneman и соавт. [28] исследовали утверждение о том, что для принятия решения люди чаще всего полагают­ ся на небольшое количество эвристических принципов.

Были предприняты попытки объяснить наблюдаемое варьирование в подходах к эндодонтическому лечению

периапикальных поражений зубов. Поскольку несколь­ ко исследований продемонстрировало, что существует большое межличностное варьирование в рентгеногра­ фической интерпретации состояния периапикальной области (см. главу 14), возникло предположение, что разницу в решениях о повторном лечении можно рас­ ценивать как функцию диагностического варьирования. Однако исследования стоматологов общей практики не поддержали эту идею [55]. Было исследовано влияние различных компонентов, включая оценку риска [56], клинический контекст [5, 66], когнитивные факторы [56] и полные планы стоматологического лечения [49]. Однако сложность и разнообразие факторов, присут­ ствующих в каждом исследовании, усложнили интер­ претацию результатов. Kvist и Reit предложили модель для объяснения тактики врача при повторном лечении [33, 34, 57]. В «концепции практики» (см. «Передовые аспекты 18.1») описано, что стоматологам следует пони­ мать периапикальные повреждения различных разме­ ров как различные стадии заболевания на непрерывной «шкале здоровья», основываясь на их рентгенографи­ ческом проявлении. Тогда как межличностные вариа­ ции выбора метода лечения нужно рассматривать как результат применения «точки отсечения» при назначе­ нии повторного вмешательства.

Kvist и соавт. [30] исследовали эндодонтические кон­ цепции повторного лечения на примере 157 стоматоло­

ПЕРЕДОВЫЕ АСПЕКТЫ 18.1

Практическая концепция

Эта теория выдвигает гипотезу о том, что стоматологи представ

ляют периапикальное здоровье и заболевание не как ситуации

«или/или», а как состояния на непрерывной шкале. На этой шкале большее поражение представляет собой более серьёзное состоя­ ние, чем меньшее поражение. Тогда различия в выборе тактики

между людьми, принимающими решения, можно расценивать

как человеческий фактор при выборе различных пороговых точек на этой шкале для назначения повторного лечения. Размещение пороговой точки зависит от значимости, но оно также находится под влиянием таких факторов, как финансовые затраты, качество силера и доступность корневого канала для лечения.

Принятие решений в эндодонтической практике 339

гов общей практики из Швеции. В исследовании было можно различить два основных типа стратегий, исполь­ зуемых практикующими врачами: (1) сосредоточенный на поражении и (2) сосредоточенный на заболевании. Первая группа включала три подгруппы. (1а) Простой признак периапикального поражения, соответственно подразумевающий повторное лечение, (lb) Признаки поражения должны были достичь более высокого уров­ ня для назначения повторного лечения. (1с) Признаки поражения были объединены с безболезненными фак­ торами, которые изменили заключительное решение о повторном лечении (в соответствии с концепцией практики). (2) Сосредоточиваясь на заболевании: пока пациент не предъявлял жалоб или у него отсутствовали клинические признаки периапикального поражения, результат лечения был удовлетворительным. Среди наблюдаемых стратегий была одна, взятая из концеп­ ции практики, которая привлекала большее количество стоматологов. Ekerblom Rawski и соавт. [1] использовали качественный подход и опросили 20 шведских эндодонтистов и 20 стоматологов общей практики. Они обнару­ жили, что эндодонтисты главным образом рассуждали в рамках стратегии (1а), в то время как терапевты - в соответствии с концепцией практики. Поясняющий потенциал концепции практики был также поддержан в исследовании принятия эндодонтического решения о повторном лечении среди 172 студентов-стоматологов в Саудовской Аравии [2].

Принятие решения о повторном эндодонтическом лечении: нормативный подход

Вероятно, наиболее высокоразвитая нормативная модель принятия решения - «теория ожидаемой полез­ ности» (ТОП) [23]. Философское обоснование этой тео­ рии описано в классическом утилитаризме, тогда как её применение в математике имеет более древние корни. Появление современной ТОП связано с влиятельной работой von Neumann и Morgenstern [45], которые сделали некоторые психологические предположения об избыточности утилитаризма. Теорию представили

вмедицине Ledley и Lusted [37], а согласно понятию «анализа клинического решения» более подробно обсу­ дили Lusted [38], Weinstein и Fineberg [75]. За прошлые

30 лет анализ клинического решения завоевал большее внимание как в медицине в целом, так и в стоматологии

вчастности [59].

Анализ клинического решения указывает, что про­ блема должна быть структурирована как «дерево реше­ ния», которое логически показывает доступные действия и их возможные последствия. Тогда перечисленные результаты оценивают согласно вероятностям и ценно­