Пособие ENG (Бердженхолц) - эндодонтология

Введение

Вариант клинического случая

48-летний мужчина обратился в вашу стоматологиче­ скую клинику с жалобами на умеренную боль в области нижней челюсти справа. Пациент недавно переехал в ваш город. Он рассказал вам, что приблизительно 2 года назад ему были установлены две искусственных

керамических коронки. Спустя около 6 мес после фик­ сации коронок он начал чувствовать некоторый рас­ сеянный дискомфорт. Теперь он хочет узнать, можно ли что-нибудь сделать с его проблемой. Во время кли­ нического обследования вы обнаруживаете коронки на первом и втором нижних молярах. Болезненность при перкуссии и пальпации отсутствует. Пациент согласен на проведение необходимой рентгенографии. На рент­ генограмме вы обнаруживаете симптомы периапикальной деструкции кости на мезиальном и дистальном корнях первого моляра. Вы объясняете пациенту, что нужна проверка жизнеспособности пульпы; вероятно, пульпа мертва, микроорганизмы проникли в корневые каналы и вызвали воспалительную реакцию в периапикальных тканях. Вероятно, вам придётся выполнить лечение корневого канала. В этой ситуации у сообра­ зительного пациента, помимо выяснения стоимости лечения, скорее всего, будет много вопросов.

•Насколько вы можете быть уверены в диагнозе?

•Что вызвало некроз пульпы?

•Периапикальное воспаление - частое заболевание?

•Какие факторы связаны с повышенным риском?

•Какова вероятность, что предложенное лечение вылечит от заболевания?

•Будет ли общее здоровье под угрозой, если не лечить зуб?

•Как долго сохраняется зуб с обтурированными каналами?

Чтобы ответить на эти вопросы и спрогнозировать веро­ ятный исход в данном случае, вам следует положиться

на различные источники информации, в основном на научную литературу, но также и на случаи из вашей собственной практики, информацию и советы коллег. В этой главе изложен краткий обзор соответствующих данных, наеденных в научной литературе.

Клиническая эпидемиология

С концептуальной точки зрения эндодонтическое лечение можно рассматривать как ряд методик, направ­ ленных на предотвращение и терапию апикального периодонтита (АП) [58]. Лечение при пульпите можно считать успешным, если оно воспрепятствовало раз­ витию АП. Соответственно лечение в случае с инфи­ цированной некротизированной пульпой и периапикальным воспалением считают успешным, если после периода заживления нет клинических или рентгено­ графических симптомов АП.

Учитывая эту концептуальную модель, необходимо изучить распространённость, заболеваемость и зажив­ ление при АП в различных группах пациентов; иден­ тифицировать факторы, которые влияют на эти пара­ метры. Такие исследования дают нам возможность прогнозировать исход в отдельных случаях. Науку, основанную на прогностических исследованиях групп пациентов, называют шинтеской эпидемиологией [26].

Клиническая эпидемиология стремится ответить на важные клинические вопросы, используя методы, раз­ работанные эпидемиологами (см. «Фундаментальные аспекты 17.1»),

Эпидемиологические методы

Эпидемиология исследует факторы, влияющие на здоровье и заболеваемость населения. Она имеет фундаментальное значение для профилактической медицины и здравоохранения в общем. Методология исследований в рамках здравоохранения высоко ценится в доказательной медицине; считают, что это

материала и регистрации данных исследователь должен следить за погрешностью. Погрешность определяют как «вывод на любой стадии процесса, имеющий тенденцию приводить к результатам, которые систематически отклоняются от истинных значений» [52]. Погрешность относительно выбора пациентов называют селективной ошибкой, связан­ ной с отбором, а разночтения оценки относительно сбора и регистрации данных называют информаци­ онной погрешностью.

Следующей проблемой в проведении эпидемиоло­ гического исследования может стать смешивание. Эта переменная связана и с вероятной причиной, и с исхо­ дом заболевания, но не включена в причинно-след- ственную цепь. К примеру, известно, что курение может привести к раку гортани. Также известно, что курение часто встречается в среде людей, злоупотребляющих алкоголем. Если мы хотим оценить влияние алкоголя на рак гортани, тогда мы, конечно, должны установить для переменной смешивания параметр «курение».

Эпидемиологи используют различные типы проек­ тов исследования с различными уровнями доказатель­ ности. В стоматологии наиболее часто проводят иссле­ дования серии случаев, которые имеют самый низкий уровень доказательности, а также кросс-секционные, межгрупповые исследования, исследования типа «слу­ чай-контроль», когортные и иногда эксперименталь­ ные исследования (рандомизированные контролиру­ емые), которые представляют самый высокий уровень доказательности.

В исследовании серии случаев множество случа­ ев собраны специальным образом, описывается опыт групп пациентов со схожим диагнозом или лечением. Образец не обязательно брать из чётко определённой совокупности. К примеру, за зубами, которые лечили

2-4 года). В конце периода регистрируют количество хороших исходов (нет симптомов или признаков АП) и количество неудач (есть симптомы АП). Этот тип исследования наиболее распространён в эндодонтологии. Классическое исследование, результаты которого опубликовал Strindberg [75], служит хорошим при­ мером исследования серии случаев. Такие исследова­ ния главным образом используют для создания гипо­ тез, которые могут быть проверены в других моделях исследования, так как предположения на базе обобще­ ния подтверждаются редко.

В кросс-секционных межгрупповых исследованиях может быть оценена распространённость (на уровне паци­ ентов) и частота (на уровне зубов) АП, а также иден­ тифицированы факторы риска, связанные с наличи­ ем АП. При этом подходе исследуют образец чётко определённой совокупности в определённый момент времени. Чтобы оценить величину проблемы в сово­

купности, могут быть исследованы все люди один за другим или взята репрезентативная проба общей сово­ купности. Часто выбирают последний вариант, потому что это самый рентабельный метод определения рас­ пространённости болезни. Возможность обобщения результатов зависит от того, насколько многочисленна совокупность исследований. В течение прошлых 20 лет было выполнено несколько кросс-секционных, межгрупповых исследований эндодонтического статуса в различных странах [30]. Иногда кросс-секционные межгрупповые исследования повторяют как обследова­ ния 35-летних пациентов, живущих в Осло (Норвегия). Исследование было первоначально выполнено в 1973 г., затем его повторяли в 1984,1993 и 2003 гг. [73]. Очевидно, что каждый образец состоит из различных людей, и такой проект исследования позволяет исследователям контролировать тенденции совокупности пациентов.

В исследовании типа «случай-контроль» случаи отби­ рают согласно результату и в пределах чёткой сово­ купности. Контрольные группы - это люди, которые могли бы быть случаями, если бы развилось заболе­ вание. Таким образом, они должны быть отобраны из той же самой совокупности, как и случаи во время того же самого промежутка времени и независимо от под­ верженности заболеванию. Исследования типа «слу- чай-контроль» - эффективный способ оценить риск подверженности различным заболеваниям, но он вос­ приимчив к информационной погрешности измере­ ния, так как участники должны помнить прошлые случаи заболеваний. Этот тип редко использовали

вэндодонтическом исследовании.

Вкогортном или продольном исследовании в тече­ ние долгого времени наблюдают за чётко очерченной группой людей, представляющих общий случай или

состояние. Группа может включать как здоровых, так и заболевших. Так как это одни и те же люди, которых неоднократно обследуют, когортное исследование можно использовать для оценки как заболеваемости, так и коэффициента излечения от заболевания. Кроме того, можно идентифицировать факторы риска и опре­ делить их количество [22, 30, 42,43, 59].

Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) -

исследования, в которых пациентов распределяют на случайной основе для участия в одной группе, получа­ ющей одно лечение, или в другой группе, получающей другое лечение. Тип исследования гарантирует, что известные и неизвестные факторы смешивания равно­ мерно распределены между группами в силу случай­ ного распределения пациентов. РКИ считаются самой надёжной формой научного доказательства в здравоох­ ранении, потому что они исключают ложную причин­ ную связь и погрешность.

Далее мы попытаемся найти ответы на клинически важные вопросы, упомянутые выше. Этот подход пред­ ложили Fletcher и Fletcher [26].

Клиническая зпидемиология 323

Диагностика

Вопрос: насколько вы можете быть в уверены в диагно­ стике АП?

В связи с нечастым выявлением клинической сим­

не идеальна, поэтому следует обязательно учитывать неизбежность наличия ложноположительных и/или ложноотрицательных диагнозов и выбирать соответ­ ствующую стратегию (см. главу 14). При рентгенологи­ ческом исследовании наличие или отсутствие АП часто связано со случаями кариозного поражения, качеством коронарной реставрации и различными техническими аспектами обтурации. Однако двумерное изображение при традиционных рентгенологических исследова­ ниях в некоторых случаях не позволяет обнаружить незначительные поражения с жевательной, щёчной и нёбной (язычной) сторон. К примеру, кариес, лока­ лизованный в межпроксимальных контактах, может быть обнаружен только при достижении определён­ ной степени деминерализации [32, 63]. Похожие про­ блемы возникают и при оценке качества реставрации. С другой стороны, межпроксимальные дефекты чаще диагностируются рентгенологически, чем с помощью клинических обследований.

При оценке состоятельности обтурации каналов про­ исходит оценка качества обтурации по всей длине кана­ ла до рентгенологической верхушки. В ряде исследова­ ний подчёркнута трудность оценки критериев качества герметизации, вызывающая вариабельность результатов как одиночных, так и серийных исследований. Forsberg [27] подтвердил это, получив разные результаты измере­ ния объёма обтурации при использовании рентгеногра­ фии с параллельным и косым лучом.

Во многих эпидемиологических исследованиях толь­ ко сообщают о наличии или отсутствии АП (или, более точно, о наличии или отсутствии периапикальных разрежений). На основе этих данных Strindberg [75] предложил использовать систему оценки результата эндодонтического вмешательства. Orstavik и соавт. [57] ввели детализированную интерпретацию рентгено­ логических изображений и предложили пятиступен­ чатый показатель - так называемый периапикальный индекс (ПАИ), включающий все состояния, от здоровой периапикальной кости до тяжелого АП. ПАИ основан на оригинальных исследованиях Brynolf [11], в которых сравнивали данные рентгенографии и гистологии биоптатов периапикальных тканей (см. «Ключевые источ­ ники литературы 17.1»), Вне зависимости от методоло­ гии исследований существуют очевидные проблемы достоверности, связанные с различностью подходов исследователей, калибровки и стратегии исследования. Теоретическое обоснование различий в оценке экс-

пертных данных и варианты решения таких ситуаций подробно описаны в главе 14.

Краткий ответ. Никакой диагностический метод не идеален, поэтому риск ложноположителъных и ложно-

отрицателъных диагнозов нельзя полностью исключить.

Однако в клинической практике комбинируют различные диагностические стратегии, поэтому, например, при обна­ ружении рентгенологических симптомов АП в комбина­ ции с нежизнеспособностью пульпы точность диагностики очень высока.

Причина

Вопрос: что вызвало некроз пульпы?

Некрозу пульпы наиболее часто предшествует вос­

и последующего эндодонтического вмешательства (см. главу 2). Это подтверждено данными, полученными Bjorndal и соавт. [8], организовавшими анкетный опрос

600 случайно выбранных датских стоматологов общей практики. Им было предложено вспомнить причину обтурации корневых каналов в недавних клинических случаях. Кариес в зубах с жизнеспособными тканями пульпы был указан в качестве причины эндодонтиче­ ского вмешательства в 55% случаев. Kirkevang и соавт. [43] выполнили когортное исследование, включающее 12 443 зуба у 473 пациентов, и выявили, что при обнару­ жении первичного кариеса сочетанный риск развития АП в течение 5-летнего срока был выше (отношение вероятности 2,9).

Есть несколько потенциальных угроз при выжива­ емости тканей пульпы после кариеса. Использование вращающихся инструментов в последующей рестав­ рации, микроподтекание бактериальных элементов по краю реставрации или фиксирующего цемента искусственной коронки (вкладки) могут привести к воспалению тканей пульпы и инициации процессов, завершающихся в конечном итоге некрозом тканей пульпы (см. главу 2). Bergenholtz и Nyman [5] изучили влияние протезирования на ткани пульпы. Они срав-

нили 255 опорных зубов с ортопедическими конструк­ циями и 417 зубов, не включённых в состав протезов, у 52 пациентов, получающих лечение вследствие про­ грессирующих заболеваний пародонта. Во всех случаях ткани пульпы были первоначально диагностированы как витальные. Период наблюдения варьировал от 4 до 13 лет (в среднем 8,7 года). Некроз тканей пуль­ пы (включая периапикальные поражения) развивался чаще в опорных зубах, чем в не включённых в состав конструкций (15 и 3% соответственно). Полученные данные подтверждены когортным исследованием дат­ ских врачей, в котором наличие обтурации и коронко­ вой реставрации увеличило риск развития АП с веро­ ятностью 2,8 и 7,9 соответственно [43]. Таким образом, некроз пульпы может быть результатом повторных повреждений, которые неблагоприятно воздействуют на пульпу.

Краткий ответ. Некроз часто бывает результатом аккумуляции последовательных повреждений тканей пуль­ пы. Даже при аккуратном использовании методик клини­ цист должен ожидать возможного развития некроза пульпы.

Рис. 17.2. Частота АП. Донные изображают результаты кросс-секционных межгруп­ повых исследований, пронумерованные согласно списку ссылок и расположенные по году

публикации (самое актуальное сверху). Исследователи сообщают о доле людей, у которых, по крайней мере, один зуб коррелирует с рентгенологическими симптомами АП.

Распространённость, частота и заболеваемость

АП очень распространён у взрослых. В литературе распространённость АП варьирует между 22 и 80% исследованных пациентов (рис. 17.1), а частота АП на уровне поражённого зуба, как сообщают, составляет от 1 до 14% (рис. 17.2).

По статистике кросс-секционных межгрупповых исследований в различных популяциях людей в стра-

328 Диагностическая ценность и принятие клинических решений

ной обтурацией канала корня. В других продольных когортных исследованиях связь между качеством обтурации и АП была менее явной [22,43]. Eckerbom и соавт. [22] обнаружили, что качество обтурации со временем улучшается, но частота обтурированных зубов с АП увеличилась. В работе Kirkevang и соавт. [43] была исследована взаимозависимость нескольких потенци­ альных факторов риска, связанных с заболеваемостью АП. Полученные данные подтверждают, что курение и снижение уровня краевой костной ткани обеспе­ чивают благоприятные условия для развития забо­ левания. Кроме того, объём и качество предыдущих стоматологических вмешательств могут указать пред­ расположенность к АП. Решающие факторы риска раз­ вития АП - неадекватно изготовленные искусственные коронки и обтурация каналов. Наличие обтурации каналов увеличивает риск развития АП, тогда как каче­ ство обтурации не столь важно. Однако качество обту­ рации крайне важно для заживления последствий АП. Другие профильные заболевания, такие как кариозные поражения и снижение уровня краевой костной ткани, также увеличивают риск развития АП (рис. 17.4 и 17.5).

Таким образом, чтобы понизить заболеваемость АП в общей популяции, судя по всему, необходимо сфоку­ сироваться на улучшении качества реставрационных методик, особенно коронарных реставраций, а также на контроле за прогрессированием кариозного пора­ жения. Кроме того, для содействия заживлению АП следует проводить механическую, медикаментозную обработку и обтурацию в оптимальном режиме.

Краткий ответ. АП развивается в результате микробног! колонизации корневого канала. Соответственно фак­ торы, которые увеличивают потенциал микроорганизмов

вплане их вторжения в канал (кариозные поражения, некроз пульпы, дефекты обтурации и реставрации), также увели­ чивают риск АП. Факторы риска на индивидуальном уровне

внастоящее время до конца не изучены.

Лечение

Вопрос: какова вероятность того, что предложенное лече­ ние излечит от заболевания?

С концептуальной точки зрения, существует три основ­ ных методологии эндодонтического лечения зубов с апикальным периодонтитом: (1) первичное лечение корневого канала (пульпа некротизирована, канал не обработан); (2) консервативное повторное лечение (обтурационный материал удалён, канал обработан повторно); (3) хирургическое повторное лечение (апи­ кальную область зуба с корневой пломбой обрабаты­ вают хирургически). Полученные результаты были тщательно изучены и описаны более чем в 100 научных источниках и нескольких системных литературных обзорах [45,47,54, 55, 68]. Лечение прежде всего направ­

лено на борьбу с микробиотой корневого канала; если оно будет успешным и не произойдёт повторного инфицирования, патология будет излечена. Однако вследствие реальных вариаций среди исследований в плане выбора случая, типа изучения, критериев излечения, периода последующего наблюдения, мето­ дологии лечения и других нюансов исходные данные не обеспечивают достаточных клинических итогов. Исследования показывают, что если каналы обрабо­ таны и обтурированы в пределах 2 мм от верхушки корня, а силер адекватен, заживления при АП можно ожидать с вероятностью 0,85. Эта вероятность умень­ шается при недостаточной или избыточной обтура­ ции, а также при использовании неадекватного силера. Исследователи также обнаружили, что качество коро­ нарной реставрации зуба (риск повторной инфекции) имеет существенное влияние на результат. Значение технических параметров, таких как размер, конусность и степень препарирования канала, ирригация/техни­ ка вмешательства, методика обтурации и сам обтура­ ционный материал, нужно исследовать и далее [55]. Вероятность заживления уменьшается при повторном вмешательстве, как ортоградным, так и ретроградным доступом (детализированное обсуждение прогноза и прогностические факторы представлены в главе 18). При использовании современных методик и инстру­ ментов повторное лечение выполняют с хорошим про­ гностическим результатом.

Краткий ответ. При правильной тактике лечения можно ожидать излечения АП в 85 случаях из 100. При неу­ даче первичного вмешательства хорошего лечебного эффек­ та ожидают после консервативного или хирургического вмешательства.

Прогноз

Вопрос: какое влияние АП оказывает на общее состояние здоровья ?

Последствия в плане риска для здоровья у пациентов с АП до конца не выяснены. Как показывает практика, в острой фазе АП возможны местные (например, отёк) или системные (лихорадка, интенсивная боль) про­ явления. Кроме того, микроорганизмы из корневого канала могут распространиться в соседние области и вызывать тяжёлый инфекционный процесс, напри­ мер в верхнечелюстной пазухе и глубоких участках глотки (см. главу 8). Однако такой потенциал инфици­ рования других органов за многие годы получил как подтверждения, так и опровержения. Предложенная Уильямом Хантером [33] теория очаговой инфекции, связанная с распространением по макроорганизму микроорганизмов и их токсинов, привлекла внимание многих исследователей в первой половине XX века. Теория была поддержана клиницистами, что привело

к удалению большого количества зубов с АП, как тогда считали, для предупреждения более серьёзной патоло­ гии. Однако научные данные, полученные после 1940 г., дискредитировали эту теорию, теперь она потеряла свою популярность [53].

В последние годы была обнаружена связь между хро­ ническими заболеваниями пародонта и системными заболеваниями, такими как ишемическая болезнь серд­ ца (ИБС) [4]. Является ли эта связь причинной, до конца неясно, но, безусловно, регионарная воспалительная реакция на микроорганизмы приводит к высвобож­ дению цитокинов системно, которые, в свою очередь, вызывают негативные сосудистые реакции [4]. Не под­ вергшаяся терапии инфекция корневого канала схожа с микробиотой, обнаруживаемой при заболеваниях пародонта, поэтому в нескольких исследованиях изуча­ ли возможную связь АП и ИБС.

Frisk и соавт. [29] провели кросс-секционное межгрупповое исследование 1056 жительниц Швеции в возрасте от 34 до 84 лет. Материал был исследован клинически и рентгенологически. Количество зубов с обтурированными каналами и количество зубов с АП были отмечены как 0,1,2 или <2. Наличие АП регистри­ ровали как присутствующее и отсутствующее. В много­ факторном статистическом анализе авторы не нашли связи между ИБС и какой-либо эндодонтической пато­ логией. Joshipura и соавт. [36] изучили данные об обсле­ довании 34 683 работников здравоохранения мужского пола. Данные были собраны анкетным опросом, в кото­ ром участники должны были сообщить о количестве зубов с обтурированными каналами и дате, когда было проведено вмешательство. При использовании этого метода нельзя было получить информацию о наличии или отсутствии АП, поэтому фиксировали информа­ цию о зубах с обтурированными каналами. Авторы установили отчётливую связь между историей лече­ ния корневого канала, и заболеваемостью ИБС (отно­ сительный риск 1,38). Однако связь была ограничена стоматологами в обследованной группе. Caplan и соавт. [14] сообщили о 708 пациентах мужского пола, кото­ рые обследовались каждые 3 года в среднем в течение 24 лет. Зубы классифицировали как имеюгцие-эндодон-

тическое поражение, если периапикальная рентгенопрозрачность была более 2 мм в диаметре. Переменная поражения оценивала накопленную тяжесть хрониче­ ского апикального поражения, диагностированного у каждого пациента (например, один зуб с апикальным поражением, сохраняющимся в течение 3 лет, доба­ вил 3 года поражения к общему уровню поражений). Главная переменная результата была «временем перво­ го установления диагноза ИБС». В многофакторном анализе авторы нашли связь между годами поражения и риском ИБС среди участников моложе 40 лет.

По причине больших различий в дизайне этих иссле­ дований, определении заболевания и оценке тяжести

Клиническая эпидемиология 329

апикального воспаления в настоящее время невоз­ можно сделать какое-либо определённое заключение о связи между АП и ИБС. Необходимы будущие про­ спективные исследования, так как любой выявленный общий риск для здоровья (даже если он незначитель­ ный) поможет врачам-стоматологам и их пациентам пересмотреть существующие стратегии лечения [14].

Краткий ответ. В настоящее время нет достовер­ ных данных, уверенно демонстрирующих связь между АП и неблагоприятным общим состоянием здоровья. Вероятно, существует связь между АП и ИБС, но что именно следует считать первопричиной - неизвестно.

Долговечность зубов с корневыми пломбами

Вопрос: как долго можно сохранить зуб с обтурированными каналами ?

Прежде чем начать лечение корневого канала, боль­ шинство пациентов хотят знать, будет ли девитальный зуб функционировать так же хорошо, как и зуб с жизнеспособной пульпой; будет ли срок службы зуба ограничен, а зуб удалён раньше, чем если бы пульпа не была повреждена. Эти важные вопросы, как ни странно, привлекли внимание относительно небольшого коли­ чества исследователей. Caplan и соавт. [13] сообщили о согласованном когортном исследовании 202 паци­ ентов, у каждого из которых был один зуб, который лечили эндодонтически в 1987-1988 гг., и такой же контралатеральный зуб, который не был обтурирован в то время. Зубы находились под наблюдением до 8 лет (в среднем 6,7 года). У зубов с обтурацией была

значительно худшая выживаемость, чем у аналогич­ ных, которые не были обтурированы. Моляры чаще удаляли, чем зубы других групп. Скоррелированные отношения вероятности потери зуба с обтурирован­ ными каналами по сравнению с необтурированными составили 7,7 и 1,8 соответственно. Авторы заключили, что эндодонтическая терапия способна продлить срок службы зуба, но вовлечение в процесс пульпы может ускорить его потерю.

Lazarski и соавт. [46], а также Salehrabi и Rotstein [67] исследовали базы данных больших американских страховых компаний. Первые исследовали результаты 44 163 случаев и обнаружили, что 94,4% зубов с прове­ дённым консервативным лечением корневых каналов функционировали дольше среднего времени наблю­ дения, составившего 3,5 года. В исследовании Salehrabi и Rotstein [67] были оценены результаты наблюдения почти за 1,5 млн зубов. В целом 97% зубов были сохра­ нены в зубном ряду через 8 лет после первичного кон­ сервативного эндодонтического лечения. О худших результатах наблюдений за эндодонтически обрабо­

330 Диагностическая ценность и принятие клинических решений

танными зубами сообщили Meeuwissen и Eschen [51]. В исследовании 845 голландских военнослужащих они обнаружили, что только 55% зубов с обтурированными каналами сохранены в зубном ряду в течение 17 лет.

Некоторые исследователи были заинтересованы причинами удаления зубов с обтурированными кана­ лами. Потенциально есть несколько причин, например трещина коронки, перелом корня зуба, маргинальный периодонтит, апикальный периодонтит и резорбция корня зуба. В попытке проанализировать причины удалений Vire [79] собрал все лечившиеся эндодонтически зубы, которые были удалены за 1-летний пери­ од в практике группы. Из этих 116 зубов 59,4% были оценены как неудачи протезирования, прежде всего из-за трещины коронки. Проявления со стороны тка­ ней пародонта составили 32% случаев, только 8,6% удалений были следствием эндодонтических неудач. Результаты этого исследования демонстрируют важ­ ность реставрации зуба после эндодонтического вмешательства. Несколько авторов предлагают изго­ тавливать искусственные коронки для повышения долговечность зубов с обтурированными каналами. Aquilino и Caplan [3] осуществили случайную выборку 400 зубов, подвергшихся эндодонтическому лечению между 1985 и 1996 г. Авторы обнаружили, что зубы с обтурированными каналами без искусственных коро­ нок после обтурации были потеряны в 6 раз чаще, чем зубы с коронками.

Краткий ответ. Результаты современных исследо­ ваний приводят к выводу, что девитализированные зубы с обтурированными каналами имеют больше шансов быть удалёнными, чем зубы с жизнеспособной пульпой. Однако при проведении J1KK надлежащего качества и обеспечении хоро­ шей реставрации риск потери зуба снижается, что бывает приемлемым результатом для большинства пациентов.

Возвращаясь к описанному

Выше мы рассмотрели источники литературы, которые способны помочь клиницисту ответить на вопросы пациентов. Основываясь на описанной информа­ ции и данных клинических исследований, пациенту сообщают, что в области зуба развился апикальный периодонтит. Нужно объяснить пациенту, что при препарировании эмали и дентина под искусствен­ ную коронку всегда есть риск повреждения пульпы. Следует сообщить, что чаще всего апикальный пери­ одонтит бывает бессимптомным, но могут развиться такие симптомы, как отёк и боль. Если зуб не лечить, периапикальная деструкция кости может увеличиться. Для предупреждения опасных состояний и сохранения функциональности зуба следует провести лечение корневого канала, что с большой долей вероятности излечит от заболевания.

Очевидно, что информация, полученная в эпидеми­ ологических исследованиях, является общей по харак­ теру, часто обращается к объёму популяций и может выражаться только в форме вероятностей. Кроме того, данные собраны о других пациентах, лечившихся у дру­ гих врачей-стоматологов. Клиническое знание всегда бывает личным, а это означает, что оно находится под влиянием оснащения врачебного кабинета и умений врача-стоматолога. В свете этого лучших результатов достигают при комбинации и сравнении данных науч­ ных исследований и информации, полученной из систе­ матического анализа собственных клинических данных.

Список литературы

1. Aleksejuniene J., Eriksen Н., Sidaravicius В., Haapasalo М.

Apical periodontitis and related factors in an adult Lithuanian population/ /Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. - 2000. - Vol. 90. - P. 95-101.

2.Allard U., Palmqvist S. A radiographic survey of periapical conditions in elderly people in a Swedish country population//Endod. Dent. Traumatol. -1986. - Vol. 2. - P. 103-108.

3.Aquilino S. A., Caplan D. J. Relationship between crown

placement and the survival of endodontically treated teeth

//J. Prosthet. Dent. - 2002. - Vol. 67. - P. 256-263.

4.Beck J., Garcia R., Heiss G., Vokonas P. S., Offenbacher S.

7.Bergstrom J., Eliasson S., Ahlberg K. F. Periapical status in

subjects with regular dental care habits//Community Dent. Oral Epidemiol. - 1987. - Vol. 15. - P. 236-239.

8.Bj0rndal L., Laustsen М. H., Reit C. Root canal treatment in

P.785-790.

9.Bjorndal L., Reit C. The annual frequency of root fillings, tooth

10. Boucher Y., Matossian L., Rilliard F., Machtou P. Radiographic evaluation of the prevalence and technical quality of root canal treatment in a French population//Int. Endod. J. - 2002. - Vol. 35. - P. 229-238.

11.Brynolf I. A histological and roentgenological study of the

Вэтом классическом исследовании автор собрал сведения

окорреляции результатов рентгенологических и гистологиче­

ских исследований периапикалъных тканей. Анализ проведён

на 320 зубах трупов, из них 119 с обтурированными корнями

и 201 без обтурации. Автор сравнивал структуру твёрдых