Пособие ENG (Бердженхолц) - эндодонтология

Очень часто пациенты, которые приходят для эндо­ донтического лечения, беспокоятся и ожидают, что во время лечения они испытают боль той или иной сте­ пени. Это может привести к тому, что пациент пожалу­ ется на боль во время лечения, когда этому нет ника­ кого объяснения (например, во время препарирования тканей зуба с нежизнеспособной пульпой). Иногда крайне сложно обеспечить нужный уровень местной анестезии, и пациент продолжает жаловаться на боль, несмотря на несколько попыток обезболивания. Эти ситуации тесно связаны со страхом пациента перед сто­ матологическим лечением [41] (см. «Ключевые источ­ ники литературы 16.1»).

По определению, боль всегда субъективна. В клини­ ческой практике нет способа различить боль, возника­ ющую по психологическим причинам, и боль из-за фак­ тического раздражения ткани. В обоих случаях пациент воспринимает это состояние как боль, сообщает о нём врачу как о боли, и её следует воспринимать как таковую.

Влияние настроения

Настроение, особенно депрессия, влияет на восприя­ тие боли и её переносимость. Существует тесная связь между хроническими проявлениями боли и депрессией [63]. Предполагают, что хроническая боль и депрессия близко связаны вследствие схожих нейрохимических механизмов, входящих в состав обоих нарушений. Другой причиной подавленного настроения становит­

к спаду социальной деятельности и уменьшению поощ­ рений со стороны руководства [61].

Настроение может также влиять на восприятие боли в кратковременных острых болезненных ситуациях, например при стоматологических вмешательствах. Так, на острое восприятие боли может повлиять результат просмотра фильма [69]. Люди, которые посмотрели юмористический фильм перед болезненным вмеша­ тельством, переносили болевые ощущения легче, чем другие. Этот факт позволяет предположить, что психо­ логические аспекты могут значительно влиять на сен­ сорную степень боли: болевую переносимость пациен­ тов можно увеличить с помощью достаточно простых мероприятий, включая демонстрацию кинокомедий в комнате ожидания.

Когнитивные факторы

Одна из самых мощных форм стресса - боль. Ощущение боли включает фактическое столкновение с вредом, который может быть физическим (например, повреж­ дение), психологическим (например, потеря контроля)

Многофакторная природа боли 311

или межличностным (например, стыд). Также на неё влияет как сила раздражителя, так и способность чело­ века справиться со стрессовой ситуацией [60].

Внимание и отвлечение внимания

Почти любая ситуация, привлекающая достаточную степень интенсивного длительного внимания (напри­ мер, спортивные состязания, борьба), способна отвлечь от другого раздражителя, который будет незамечен­ ным (включая ранения), хотя вызвал бы значительную боль в обычных обстоятельствах. В широком смысле отвлечение перенаправляет внимание от ощущений или эмоциональных реакций, вызванных вредным раз­ дражителем, на что-либо другое. В целом отвлечение уменьшает боль по сравнению с сосредоточенными состояниями [54].

Стоматологи могут применять методики отвлече­ ния во время лечения своих пациентов, например, используя фоновую музыку и разговаривая с паци­ ентом. Некоторые передовые методы были описаны как столь же эффективные в стоматологической кли­

в видеоигру [13]. В то время как методики отвлечения, которые требуют определённого внимания, эффек­ тивны в ослаблении болевых ощущений, даже самая простая методика отвлечения полезна в ослаблении восприятия стресса и боли пациентом. Исследования показали, что использование видео-очков во время удаления зубного камня и реставраций не влияло или влияло лишь незначительно на воспринимаемую боль. Однако выдающееся открытие состояло в том, что большинство пациентов всё равно хотели использовать видеоочки и сообщали о положительном эффекте этого метода отвлечения [7].

Контроль

Контроль влияет на стресс, механизмы психологической адаптации и реакцию на боль [50]. Люди, испытываю­ щие боль, обычно ищут информацию для объяснения этого ощущения. В свете этого беспокойство и уровень боли, связанные со стоматологическими вмешатель­

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 16.4

Ощущение контроля над возбуждением боли у пациентов уменьшает боль и увеличивает терпеливость. Ощущение контро­ ля можно создать, например, предоставляя пациенту информа­ цию о предстоящем и происходящем лечении.

312 Диагностическая ценность и принятие клинических решений

ствами, можно снизить, предоставляя пациенту новую информацию относительно предстоящих мероприятий и вероятных ощущений. К примеру, у пациентов, обла­ давших подробной информацией относительно того, как работает обезболивание с использованием N20, был зарегистрирован более высокий болевой порог при раз­ дражении пульпы зуба, чем у пациентов, не имеющих этой информации [22]. Так как страх перед бесконтроль­ ной, внезапной острой болью бывает первичным бес­ покойством у большинства пациентов [48], постоянное информирование о происходящем - важный способ создать у пациента некоторое чувство контроля или уча­ стия (см. «Фундаментальные аспекты 16.4»).

убеждения пациента и ожидание боли

Реакция на раздражитель, острый или хронический, всегда зависит от представлений/ожиданий пациента. К примеру, пациент может интерпретировать эпизод неожиданной необъяснимой боли во время лечения как признак недостаточных профессиональных умений стоматолога. Это, в свою очередь, может вызвать недо­ верие к стоматологу и привести к тому, что пациент в дальнейшем будет воспринимать незначительный раздражитель как угрозу, сопровождающуюся болевой реакцией. И наоборот, когда существует взаимное дове­ рие, убеждённость пациента в необходимости лечения помогает ему воспринимать эти события как терпимые и менее травмирующие.

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 16.5

Ожидание пациентом определённой клинической ситуации

влияет на заключительную интерпретацию раздражителя как болезненного или безболезненного. Неоднозначное ощущение может быть воспринято или как приятное, или как болезнен­ ное — в зависимости от личного опыта и ожиданий.

КЛЮЧЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ 16.2

Предметом исследования Dworkin и Chen [21] служили собствен­ ные ощущения при электрическом воздействии ну пульпу зуба

влабораторных и клинических условиях. Было обнаружено

реальное снижение порогов болевой чувствительности и боли

в условиях клинических испытаний. Из результатов этого иссле­ дования можно заключить, что предчувствие угрозы и связанное с этим беспокойство пациента — мощные поведенческие моду­ ляторы болевых ощущений в кабинете врача. Таким образом,

реакция на боль изменяется под влиянием ситуации, в которой человек испытывает болевые ощущения.

В одном эксперименте [3] людей попросили при­ касаться к вибрирующей поверхности в течение 1 с. Некоторые полагали, что вибрация поверхности

причиняет боль, другие - что она доставляет удоволь­ ствие, а у остальных не было догадок, что повлекут за собой эти колебания. Как и предполагали, «болез­ ненные субъекты» обычно сообщали о болезненных колебаниях, «наслаждающиеся субъекты» - об удоволь­ ствии, «контрольные субъекты» - о нейтральных ощу­ щениях. Это доказывает, что ожидание боли во время стоматологического лечения увеличивает вероятность её испытать. Таким образом, стоматологи должны знать о возможности вызвать негативные «ноцебо»-реакции, и осторожно использовать положительные «плацебо»- реакции (см. «Фундаментальные аспекты 16.5»).

В стрессовых ситуациях поведение, мысли и эмоци­ ональные реакции находятся под влиянием раздражи­ теля и индивидуального восприятия «самоэффектив­ ности», подразумевающее убеждение в том, что человек владеет собой и обладает выдержкой [6]. Пациенты, которые считают, что способны успешно справиться с ожидаемой болью, увеличивают собственную устой­ чивость к восприятию боли, и наоборот. В целом люди, которые избегают стоматологического лечения из-за страха и беспокойства, считают себя менее способными терпеть боль. Они часто жалуются на «исключитель­ но низкий болевой порог» или говорят, что «вообще не способны выносить боль». Низкая самоэффектив­ ность ещё больше понижает их уровень устойчивости к боли во время лечения и увеличивает вероятность появления болевых ощущений [43] (см. «Ключевые источники литературы 16.2»).

Прогнозирование боли и память

Обычно память хорошо запечатлевает интенсивность боли. Однако уровень боли, о которой помнят паци­ енты после стоматологического лечения, более тесно связан с их ожиданием боли, а не с реальными ощу­ щениями [42]. Кроме того, настроение и аффективные состояния влияют на память о боли [29].

Память о прошлом ощущении боли также зависит от интенсивности существующей боли. Когда суще­ ствующая интенсивность боли высокая, пациентам уро­ вень предшествующей боли представляется как более тяжёлый, чем он был на самом деле [23]. Эта ситуация иногда возникает у пациентов, которые испытывали послеоперационную боль после их первого эндодонтического лечения. Послеоперационная боль способству­ ет запоминанию лечения как более болезненного, чем это было в реальности. Это, в свою очередь, приводит к более тяжёлому стрессу, более выраженному ожида­ нию боли и более низкой болевой устойчивости при следующем посещении стоматолога.

Факторы окружающей среды

Прямое и косвенное изучение

Часть нашего поведения - результат жизненного опыта. Идеи и стратегии переживания различных жизненных событий (включая боль) находятся под непрерывным вли­ янием процесса обучения. Для формирования оптималь­ ного поведения в процессе обучения должен происходить анализ событий, приводящий к построению модели нуж­ ной реакции (выработке условного рефлекса). Дальнейшее укрепление модели реакции (положительной или отрица­ тельной) приводит к приобретению нового поведения.

К сожалению, стоматологическая ситуация даёт мно­ гочисленные возможности выработки негативных услов­ ных рефлексов и формирует не поддающееся адаптации поведение. Самый основной раздражитель - боль. Хотя в большинстве случаев во время лечения зубов можно избежать острой боли, всё ещё существует множество взрослых пациентов, помнящих прошлый негативный опыт. Многочисленные факты поведения, связанного с болью, основаны на негативном подкреплении - нечто неприятное или вселяющее страх, чего нужно избежать. Этот тип формирования поведения включает избавление от неприятной ситуации и её предотвращение, например у таких пациентов появляются бледность кожных покро­ вов, тошнота, усиленное потоотделение, головокружение или даже обморок во время проведения местной анесте­ зии. Во многих случаях эти симптомы возникают из-за страха пациента перед болью, а не по патофизиологиче­ ским причинам. Ситуация может вызвать значительный стресс и у стоматолога, который иногда предпочтёт отло­ жить лечение, назначив пациенту приём на другой день. Как только подобные симптомы сыграли роль «адекват­ ного средства», позволившего избежать стрессовой ситуа­ ции, происходит их закрепление, а вероятность их реци­ дива во время последующих вмешательств увеличивается. Развивается «склонное к обмороку» поведение, которое «защищает» пациента от необходимости выдерживать стоматологические вмешательства. Негативная модель ещё больше укрепляется нежеланием стоматолога лечить пациентов с такими реакциями.

Подобная реакция возможна, даже если пациент сам не испытывает боль. Она может быть результатом наблю­ дения за другим человеком, которому7 больно, и пред­ положения, что собственная боль будет настолько же сильной в подобной ситуации. Наблюдения за чужими реакциями на болезненное воздействие могут вызвать или уменьшить болевую реакцию наблюдателя [57].

Социальные и культурные факторы

Социальные факторы, окружение и степень поддержки со стороны общества оказывают значительное влияние

Многофакторная природа боли 313

на поведение человека в тот момент, когда ему больно. К примеру, ирландцы имеют тенденцию отрицать свои проблемы и жалуются меньше, а итальянцы более эмо­ циональны, у них возникает больше различных сим­ птомов и физических дисфункций [73]. Американцы еврейского и итальянского происхождения предпо­ читают компанию в то время, когда испытывают боль,

алюди «коренного американского» и ирландского происхождения имеют тенденцию уединяться в такие моменты. «Коренные американцы» и ирландцы обыч­ но более сдержанны, тогда как евреи и итальянцы не предпринимают усилий, чтобы управлять своими эмоциональными реакциями на боль [72]. Существуют также известные этнические различия в описании зуб­ ной боли и требованиях к местной анестезии, например китайцы редко просят осуществить местную анесте­ зию, тогда как меньшая часть американцев согласятся на препарирование зубов без местного обезболивания,

аскандинавы занимают среднее место между этими двумя группами [56]. Принятие боли не означает, что изменилось качество этого ощущения. Боль всегда неприятна, однако её легче вытерпеть, когда к этому призывают культурные традиции.

Вто время как этнические группы различаются

вплане факторов, которые влияют на болевые реак­ ции, существуют общие черты в сообщениях об этих реакциях. Так, у пациентов с фациальной болью реакции, отношение к происходящему и описание ощущений относительно одинаковы у афроамери­ канцев, ирландцев, итальянцев, евреев и пуэртори­ канцев. Большинство межэтнических различий пове­ дения в ответ на боль касается эмоций (сдержанность или яркая эмоциональная реакция) и мнения о том, насколько боль мешает в повседневной жизни [49].

Таким образом, одни характеристики боли (время её возникновения, интенсивность, локализация, сте­ пень тяжести, причина и устранимость) универсальны,

вто время как другие определяются культурой.

Половая принадлежность и боль

Данные литературы неоднозначны относительно половых различий реакции на боль. Некоторые иссле­ дователи утверждают, что женщины более чувстви­ тельны к негативным раздражителям, чем мужчины

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 16.6

Как и при любом другом «стрессоре», ощущение боли находится под влиянием индивидуальных условных рефлексов. Ответная и опе-

рантная выработка условного рефлекса, косвенное обучение через моделирование и предположения, а также социальные познания оказывают значительное влияние на ощущение боли [10].

314 Диагностическая ценность и принятие клинических решений

[30], другие заявляют лишь о незначительных половых различиях в оценке хронической и экспериментальной боли, в поведении во время заболевания, а также, что всё индивидуально [11]. Недавно опубликованный согласованный отчёт подводит итог эксперименталь­ ных исследований половых различий в отношении боли и аналгезии, клинических и психосоциологиче­ ских исследований этих факторов, переходного иссле­ дования в этой области. Несмотря на доказательность, в большинстве ситуаций недостаточно чётко обозна­ чены зависящие от пола болевые воздействия: пол как фактор в клинических испытаниях, демонстрирующий какие-либо различия в результатах, что было признано главным недостатком исследований в этой области [33].

Нейробиологическая перспектива половых различий в ощущении боли

Существует много различий в том, как женщины и мужчины ощущают и сообщают о боли, включая боль в орофациальной области. Некоторые из этих раз­ личий могут быть связаны с многогранной природой боли, в которой половые аспекты, социальное влияние на поведение при боли и другие факторы играют важ­ ную роль. Недавние исследования также показали, что

ли убедительные доказательства того, что первичные афферентные нервные волокна у самок крысы намно­ го более чувствительны к ноцицептивным сигналам, поступающим из мышц челюстей и височно-нижнече­ люстного сустава (ВНЧС), чем у самцов. Таким образом, афферентный блок бывает вызван болевым раздра­ жителем, применяемым на жевательной мышце или ВНЧС, вследствие различий в экспрессии подтипов NMDA-рецепторов. Экспериментальное исследова­ ние нельзя прямо экстраполировать на клиническую ситуацию, но параллельные исследования на человеке показали более высокие сенсорно-дифференциальные показатели боли у женщин, чем у мужчин [12].

Исследования также продемонстрировали, что вос­ приимчивость второго нейрона в сенсорном комплексе ядра тройничного нерва после болезненного раздра­ жения орофациальной области значительно больше у женщин, чем у мужчин. С точки зрения восприим­ чивости к анальгетикам, таким как опиоиды, дока­ заны половые различия как на периферических, так

ина центральных уровнях ноцицептивных путей [12]. Наконец, была использована томография головного

мозга, чтобы продемонстрировать, что активация инги­ бирующих путей эндогенной боли после болезненно­ го раздражения орофациальной области отличается по половому признаку: у женщин обнаружено меньшее

ингибирование [74]. Несколько других исследований подтверждают это предположение, основываясь на пси­ хофизических обследованиях феномена диффузного контроля торможения [62].

В целом у мужчин и женщин, вероятно, много значи­ тельных функциональных различий в ноцицептивных путях, которые могут способствовать различной экспрес­ сии боли, с которой часто сталкиваются в стоматологи­ ческом кабинете (см. «Фундаментальные аспекты 16.7»),

Психосоциологическая перспектива половых различий в ощущении боли

В обзоре половых вариаций в клиническом ощущении боли Unruh [66] сообщает, что женщины более склонны к рецидивным болям, чем мужчины. Женщины сооб­ щают о более сильной, частой и длительной боли, чем мужчины. Женщины чаще могут быть неработоспособ­ ны из-за боли, чем мужчины, но женщины также более энергично отвечают на боль. Мужчины могут быть сильнее смущены болью, чем женщины. Значение боли способно находиться под влиянием социальных и куль­ турных факторов, занимаемого положения мужчинами

иженщинами в обществе. Состояние смущения может заставить мужчину подавить болевые ощущения до тех пор, пока они не станет сильными и не начнут снижать рабочие показатели. Минимизация боли может быть связана с социальными и культурными нормами, при­ знающими выносливость и нечувствительность к боли признаками мужественности.

Существуют значительные различия между типа­ ми клинической боли [35]. Экспериментальная боль, вызванная в контролируемых условиях краткими нега­ тивными раздражителями, отличается от процедурной

ипослеоперационной боли. Эти виды боли имеют раз­ личное значение, что усложняет её исследование.

Имужчины, и женщины дают различные оценки процедурной боли и могут по-разному воспринимать это ощущение [25]. В исследовании клинической боли в стоматологическом кабинете [27] выявлено, что муж­ чины больше склонны к ожиданию предоперационной боли, чем женщины, но слабее помнят послеопера­ ционную боль. Был сделан вывод, что в клинических ситуациях познавательное восприятие боли различает­ ся между полами, - факт, который может проистекать

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 16.7

Мужчины и женщины имеют различия в:

первичной афферентной возбудимости нервных волокон;

степени сенсибилизации вторичных нейронов;

эффективности путей, модулирующих эндогенную боль.

из психосоциологических факторов, таких как ожида­ емые половые роли.

Сенсорное внимание и контроль - другие фак­ торы, близко связанные с ощущением острой боли. Сосредоточение на боли помогает мужчинам, но не женщинам, успешно справиться с эксперимен­ тальной болью [44]. В стоматологической обстановке сенсорное внимание уменьшает сенсорную интенсив­ ность боли среди пациентов, имеющих хороший само­ контроль и низкий болевой порог [52]. Так как мужчины и женщины различаются по структуре познавательных способностей, включая психологические контрольные механизмы [32], эти различия могут значительно повли­ ять на их сообщения о боли.

К сожалению, боль - не физическое проявление, которое можно непосредственно измерить. При боле­ вой реакции пациент обнаруживает это ощущение, дифференцирует его как боль, облекает его в словес­ ную форму и обращается за медицинской помощью. Несмотря на успехи, которые были достигнуты в тече­ ние прошлых десятилетий, стереотипы относительно того, как мальчики и девочки должны вести себя и что они должны чувствовать, всё ещё глубоко внедрены в само общество. Оба пола получают различные под­ сказки от своего окружения относительно того, как объяснить своё физиологическое состояние. Таким образом, девочки могут иметь большую тенденцию объяснять неопределённые физиологические состо­ яния как болезненные [47]. Эта когнитивная оценка бывает менее важной при наличии очевидной причи­ ны боли. Однако она может играть определённую роль, когда советы окружающих не помогают.

Обзор литературы о взаимосвязи пола и клинических проявлений боли демонстрирует несоразмерное коли­ чество пациенток, лечащихся от многих болезненных состояний, и предполагает, что женщины сообщают о более тяжёлой, частой и продолжительной боли, чем мужчины. Dao и LeResche [16] суммировали половые раз­ личия при орофациальной боли. Основное совпадение результатов состоит в том, что колебания гормонального фона влияют на ощущения боли у женщин и факторы, такие как структурная организация и функциониро­ вание симпатической нервной системы, участвующей в подавлении боли, различаются у мужчин и женщин (см. выше). Более высокая распространённость хрони­ ческой орофациальной боли у женщин обусловлена сексуальными различиями общих болевых механизмов и пока не определёнными уникальными особенностями челюстно-лицевой системы [16].

Очевидно, мужчины и женщины различаются

Многофакторная природа боли 315

воохранения женщинами по сравнению с мужчинами частично обусловлено психологической потребностью и значимостью [68].

Женщины также анализируют различные женские модели поведения при боли (ориентируясь на мать, сестру, бабушку, тётю) по сравнению с мужчинами, которые не склонны к подобным сравнениям [46]. Таким образом, женщины сравнивают свою половую принадлежность и возникающую боль больше через моделирование поведения лиц женского пола и под­ крепление социальной среды.

Особые группы

Влияние психического заболевания и когнитивного повреждения на ощущение боли

Проблема восприятия боли и реакции у пациентов с психическими заболеваниями и когнитивным повреж­ дением всё ещё спорна. Существует общая тенденция обозначать этих людей как относительно «нечувстви­ тельных» к боли. С начала 1990-х годов стали публико­ вать исследования, в которых оценивали восприятие боли при различных психиатрических нарушениях, таких как пограничное расстройство личности, сильная депрессия и шизофрения [2, 8,19,34,58].

Отчёты указывают, что по сравнению со здоро­ выми людьми пациенты, страдающие шизофрени­ ей, нечувствительны к физической боли, связанной с болезнью и повреждением. В одном исследовании пациенты с шизофренией имели значительно худ­

но не отличались от контрольной группы относи­ тельно критериев, руководствуясь которыми нужно сообщить о боли [19]. Возникло предположение, что нечувствительность к боли при шизофрении может быть отражением аффективных и сенсорных рас­ стройств. Другое исследование показало, что порог ноцицептивного сгибательного рефлекса ноги (кор­ релирующий с болевым порогом) у больных шизоф­ ренией не отличался от полученного в контрольной группе [34]. Этому результату противоречат данные Blumensohn и соавт. [8], которые доказали, что при электрическом возбуждении пульпы зуба порог чувствительности, порог боли и болевая устойчи­ вость были значительно более высокими у больных шизофренией по сравнению с соответствующи­ ми по возрасту и полу здоровыми контрольными группами. Недавний метаанализ гипоалгезии при шизофрении доказывает гипотезу уменьшенной реакции боли у больных шизофренией и предпола­ гает, что гипоалгезический эффект не может быть обусловлен исключительно эффектами нейролеп­

316 Диагностическая ценность и принятие клинических решений

тических препаратов и что это, возможно, не спец­ ифичная для боли замедленная реакция [58].

Клиническое наблюдение того, что различные усло­ вия могут изменить сенсорные способности людей, привлекло возрастающий интерес профессионально­ го сообщества. К примеру, люди с синдромом Дауна сообщают о боли или дискомфорте медленнее и менее точно, чем общая масса населения [36], а у людей с ког­ нитивным расстройством (CI) риск испытать боль выше. Тем не менее им часто выписывают значительно меньше болеутоляющих средств по сравнению с когни­ тивно сохранными людьми. У таких пациентов неред­ ко регистрируют отсроченную диагностику и лечение болезненных состояний, неудачи в госпитализации и высокие показатели смертности. Эта несправедли­ вость может быть следствием тенденции людей с CI не сообщать о боли в потенциально опасных ситуаци­ ях и трудностей в оценке боли вследствие их слабых коммуникативных способностей. Следовательно, этих людей расценивают как менее чувствительных к боли, чем психически здоровые. Люди с тяжелым CI демон­ стрируют «замороженную реакцию» (неподвижность) во время инъекции, которая может быть ошибочно истолкована как отсутствие боли [17]. Отсутствие физи­ ческих реакций у пациентов с CI не обязательно озна­ чает, что боли нет. Одни только лицевые реакции как индикатор боли часто создают ложное впечатление, что люди с тяжелым CI нечувствительны к боли (из-за «замороженной реакции»).

Эти исследования привлекают наше внимание к людям, способность которых сообщать о своих ощу­ щениях и чувствах может быть слабой. Так как боль - субъективное ощущение, главным образом оцениваемое согласно реакциям человека и его сообщениям, отсут­ ствие реакции или жалоб иногда интерпретируют как отсутствие боли. Таким образом, следует позаботиться, чтобы эти пациенты не были ущемлены в плане диагно­ стики и/или терапии в связи с болевыми проблемами. Традиционную идентификацию боли (стон, сгибатель­ ные рефлексы и мимические реакции) нужно отодви­ нуть на дальний план при лечении пациентов с CI.

Управление болью и лечение

Стоматологи должны знать о важном различии между «управлением болью» и «лечением при боли». Лечение подразумевает, что причину можно идентифициро­

и функциональные типы боли, например «атипичная одонталгия», могут быть устойчивы к терапии, потому что основные механизмы боли поняты лишь частично. Цель в этих случаях состоит в том, чтобы уменьшить

боль и улучшить функциональность, то есть управле­ ние болью.

Систематические попытки управления болью тесно связаны с тем, как боль осмысляется и оценивается. Традиционно внимание в медицине (и стоматологии) уделяли причине боли: если есть морфологический субстрат боли, то после его идентификации источник боли можно заблокировать с помощью терапевтическо­ го или хирургического вмешательства. При отсутствии физической причины ситуацию определяли как «пси­ хогенную боль».

Сегодня принято, что это дихотомическое пред­ ставление об ощущении боли неполное и неадекват­ ное. Несомненно, что и физические факторы связаны с болевыми симптомами, и психологические факторы играют роль в характере боли, о которой сообщают пациенты. В свете этого в управление острой и хрони­ ческой болью должны быть включены оба аспекта.

Прицел на нейробиологические факторы

Рассмотрение всех подходов вмешательства в нейроби­ ологические аспекты орофациальной боли вне охвата этой главы. Читателю рекомендованы к прочтению другие источники по этой проблеме. Будут упомянуты фармакологические стратегии, которые можно рассмо­ треть при невропатических и функциональных типах орофациальной боли. Временные и воспалительные типы боли отражены в другом разделе этой книги.

Существует общее мнение, что эффективные боле­ утоляющие препараты, используемые для временных и воспалительных типов боли (например, ацетаминофен, ацетилсалициловая кислота и нестероидные противовоспалительные средства), редко помогают в управлении невропатической болью. Текущие реко­ мендации заключаются в использовании низких доз трициклических антидепрессантов (ТЦА), таких как нортриптилин и дезипрамин [20], селективных ингиби­ торов обратного захвата серотонина и норэпинефрина (SSNRI), таких как дулоксетин и венлафаксин, субъеди­ ниц сьД-кальциевых каналов (например, габапентина и прегабалина). Эти препараты доказали свою эффек­ тивность при различных невропатических болях, так же как лидокаин и агонисты опиоидов. Менее эффектив­ ны (то есть не первостепенные средства) - трамадол (слабый частичный агонист ц-опиоидов и ингибитор SSNRI), антагонисты NMDA-рецепторов и капсаицин для аппликационной анестезии. Эти составы включа­ ются в один или несколько ионных каналов и рецепто­ ров, которые активизированы в соматосенсорных путях при невропатической боли. Пациентам с функциональ­ ными типами боли были предложены ТЦА и SSNRI

[5]. Нужно подчеркнуть, что фармакотерапия - толь­ ко один из способов управления болью, и он должен

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 16.8

Гипноз обладает хорошим потенциалом для использования в стоматологии, включая лечение пациентов, которые страдают от стоматофобии, беспокойства, чрезмерного рвотного рефлекса.

Также он применим при лечении состояний, сопровождающихся острой и хронической болью, для улучшения приверженности пациента в отношении гигиены полости рта и адаптации к зуб­ ным протезам.

сопровождаться адекватными методиками, направлен­ ными на психосоциологические аспекты [64].

Прицел на психологические факторы

Лечение острой боли включает стратегии, основанные на информировании, отвлечении, расслаблении и гип­ нозе [31]. Вообще подготовка пациента перекрываю­ щимися воздействиями, такими как информирование, отвлечение и расслабление, помогает уменьшить дис­ комфорт потенциально болезненных стоматологиче­ ских процедур. Правильно подготовленные пациенты

Клиническая ситуация

Как правило, страх обостряет восприятие событий, пред­ ставляя неприятные ощущения в виде болезненных. Со страхом и беспокойством часто сталкиваются в стома­ тологической практике. Это может оказывать серьёзное влияние на жалобы пациента на боль, диагностику и лечение при различных видах стоматологической пато­ логии, включая эндодонтические поражения.

16-летняя девочка, страдающая стоматофобией, при­ шла в стоматологическую клинику для планового осмо­ тра. Вследствие высокого стоматологического беспокой­ ства пациентка ранее лечилась под общей анестезией. В начале общения с доктором у нее появился сильный страх, но она согласилась (с явным напряжением) пере­ нести процедуру осмотра.

Обследование показало рентгенопрозрачное пораже­ ние между корнями зубов 12 и 13. Тесты на чувствитель­ ность, проведённые в области соседних зубов, вызвали болезненные ощущения, свидетельствуя о неэндодонтической этиологии. Для предупреждения установки ошибочного диагноза исследования были продубли­ рованы двумя разными специалистами с идентичным результатом. Контралатеральные зубы реагировали таким же образом. Пациентка была направлена на даль­ нейшую консультацию к хирургу. Результат тестов на чувствительность был идентичен предыдущим резуль­

Многофакторная природа боли 317

проявляют меньше беспокойства и сообщают о более незначительной боли. Нефармакологические страте­ гии облегчают острое управление болью и относитель­ но легки для понимания и применения. Они должны быть частью профессиональной подготовки каждого общего и специализированного стоматолога, особенно эндодонтиста.

Эффективные стратегии лечения для управления длительными хроническими болезненными состоя­ ниями (например, при патологии ВНЧС) включают оперантную выработку условного рефлекса, когни­ тивно-поведенческую терапию, психодинамическую терапию, групповую терапию, формирование био­ логической обратной связи, расслабление и гипноз (см. «Фундаментальные аспекты 16.8»).

Роль гипноза как способа управления бо/1ъю в стоматологической терапии

Несмотря на его древние корни, гипноз только недавно был признан как научный и медицинский инструмент. Гипноз был окружён мифами и тайной так долго, что даже сегодня существуют популярные неправильные представления. Нет сомнения, что гипноз - сильный

татам. Каждый раз при проведении термических проб и электроодонтодиагностики пациентка жаловалась на болезненность и возрастающее чувство страха.

Было решено выполнить биопсию поражения под общей анестезией. Вследствие близости поражения к верхушке зуба 12 предполагали, что после биопсии может произойти девитализация зуба. Чтобы избежать этого осложнения и дальнейшей травмы, до биопсии было предложено профилактическое эндодонтическое лечение.

После вскрытия пульпы зуба 12 была обнаружена нежизнеспособная некротическая ткань. Канал был обработан и герметизирован без дальнейшего вмеша­ тельства. Через 6 мес дефект исчез, дальнейшее лечение потеряло актуальность.

Комментарий. Зачастую боль — слабый индикатор причины патологического состояния. В данном слу­ чае страх пациентки, напряжение и ожидание боли, возможно, привели к субъективной интерпретации эффекта применённых раздражителей как боли и кли­ нической реакции, вследствие которой заподозрили наличие жизнеспособной пульпы. При диагностике эндодонтической патологии боль часто служит важным параметром. Учитывая высокий уровень страха и бес­ покойства у стоматологических пациентов и влияние беспокойства на ощущение боли, необходимо сдержан­ но относиться к жалобам на боль.

318 Диагностическая ценность и принятие клинических решений

терапевтический инструмент. Постоянно увеличива­ ющееся количество сообщений относительно гипно­ за, появляющихся в научной литературе, указывает

на устойчивую готовность со стороны научного сооб­ щества принять его как законный метод клинического и научного исследования.

Гипноз был описан в стоматологической литерату­ ре как оказывающий сильное воздействие при исполь­ зовании в качестве единственного анестезирующего средства. Под гипнозом, без применения анестетиков выполняли такие вмешательства, как удаление зубов, пульпотомия и пульпэктомия [37].

В эндодонтической терапии и при других стома­ тологических процедурах гипноз используют, чтобы обеспечить лечение без стресса или боли. Так, гипноз может уменьшить силу неприятных ощущений при электроодонтодиагностике [38]. Использование гип­ ноза для обеспечения местной анестезии у возбуди­ мых пациентов особенно эффективно с медицинской точки зрения [53]. Также доказана эффективность мето­ да для пациентов с определёнными страхами (напри­ мер, перед стоматологическим шприцем, иглой или инъекцией) и больных с установленной (или подозре­ ваемой) аллергией на местные анестезирующие сред­ ства. Дополнительно гипноз можно использовать как эффективный метод в лечении миофасциальной боли, особенно при наличии некоторых субъективных про­ явлений боли [70].

Хотя ранее было сказано, что как болевой эффект, так и ощущение боли уменьшаются при гипнозе, пред­ полагают, что гипноз может оказать более сильное уменьшение болевого эффекта, чем её ощущения [59]. Был показан значительный эффект при использовании гипноза у пациентов с постоянными идиопатическими типами орофациальной боли (функциональной боли) [1]. Согласно записям в истории болезни, было зареги­ стрировано последовательное клинически значимое ослабление боли в течение пяти процедур с гипно­ зом. Продолжающиеся исследования также обраща­ ются к нейробиологическим механизмам, ответствен­ ным за обезболивающие эффекты гипноза, например роль переднего мозга, ствола мозга и генетических профилей.

Побочная реакция на местную анестезию

Иногда пациент сообщает об аллергии на местные ане­ стезирующие средства. Симптомы обычно включают немедленные реакции при инъекции (головокружение, одышка, тахикардия, и т. д.). Хотя истинные проявле­ ния локальной аллергии на анестезирующие средства довольно низки, эта информация часто беспокоит пациента и стоматолога во время принятия решения об использовании рассматриваемого лекарственного

средства. Гипноз может играть главную роль в контро­ ле над болью и стрессом. Во многих случаях побочные реакции на местное анестезирующее средство имеют психогенную природу. Страх перед инъекцией или стоматологическим лечением может привести к неко­ торым из самых пугающих «аллергических» реакций, таких как тахикардия и вазодепрессорный обморок. Даже пациенты с диагностированной аллергией, возможно, на самом деле её не имеют [18]. Пациенты правильно или ошибочно обозначенные как «аллерго­ позитивные», склонны откладывать лечение, пока боль не станет невыносимой, что ухудшает состояние их зубов. И вновь, гипноз можно использовать как эффек­ тивный инструмент для обеспечения аналгезии/ане­ стезии и проведения обычного стоматологическое вме­ шательства. В общем гипнотическая реакция легко

не ожидают «психологического» вмешательства и поэ­ тому имеют меньшую необходимость мобилизовать психологическую защиту [45].

Заключительные замечания

В этой главе проведён обзор текущих представлений о многих факторах, влияющих на боль. Для стомато­ логов, работающих в эндодонтологии, важно хорошее понимание нейробиологических механизмов боли, лежащих в основе состояний, сопровождающихся зуб­ ной болью, так же как влияния психосоциальных аспек­ тов. Чаще всего, боль - не только нейробиологический феномен и не чисто психологическая конструкция. Этот факт следует учитывать при диагностике и лече­ нии. В эндодонтической практике важная проблема - терапия и управление болью как многофакторным состоянием.

Список литературы

1.Abrahamsen R., Baad-Hansen L., Svensson P. Hypnosis in the

management of persistent idiopathic orofacial pain - clinical and psychosocial findings//Pain. - 2008. - Vol. 136. - P. 44-52.

2.Adler G., Gattaz W. F. Pain perception threshold in major depression//Biol. Psychiatry. - 1993. - Vol. 34. - P. 687-689.

3.Anderson D. B., Pennebaker J. W. Pain and pleasure: alternative interpretations for identical stimulation//Eur. J. Soc. Psychol. -

1980. - Vol. 10. - P. 207-212.

4. Arntz A., Van Eck М/, Heumans M. Predictions of dental pain: the fear of any expected evil is worse than the evil itself//Behav. Res. Ther. 1990. - Vol. 38. - P. 29-41.

5.Baad-Hansen L. Atypical odontalgia - pathophysiology and clinical management//J. Oral Rehabil. - 2008. - Vol. 35. - P. 1-11.

6.Bandura A. Self-efficacy. Toward a unifying theory of behavior change//Psychol. Rev. - 1977. - Vol. 84. - P. 191-215.

7.Bentsen В., Svensson Pv Wenzel A. Evaluation of effect of 3D

P. 481-483.

9.Brand H. S., Gortzak R. A.Th., Palmer-Bouva С. C. R., Abraham R. E., Abraham-Inpijn L. Cardiovascular and

10.Burdette В. H., Gale E. N. Pain as a learned response: a review of behavioral factors in chronic pain//J. Am. Dent. Assoc. - 1988. - Vol. 116. - P. 881.

11.Bush F. М., Harkins S. W., Harrington W. G., Price D. D.

Analysis of gender effects on pain perception and symptom presentation in temporomandibular pain//Pain. - 1993. - Vol. 53. - P. 73-80.

12.Cairns В. E. The influence of gender and sex steroids on craniofacial nociception//Headache. - 2007. - Vol. 74. - P. 319-324.

13.Corah N. L., Gale E. N., Illing S. J. Psychological stress

reduction during dental procedures//]. Dent. Res. - 1979. - Vol. 58.-P. 1347-1351.

14.Craig K. D. Emotional aspects of pain. In: Textbook of Pain, 2nd edn./Wall P. D., Melzack R. eds. - London: Churchill Livingstone, 1989.

15.Cruccu G., Anand P., Attal N., Garcia-Larrea L., Haanpaa М., Jorum E. et al. EFNS guidelines on neuropathic pain assessment//Eur. J. Neurol. - 2004. - Vol. 11. - P. 153-162.

16.Dao Т. Т. Т., LeResche L. Gender differences in pain/ /J. Orofac. Pain. - 2000. - Vol. 7. - P. 169-184.

17.Defrin R., Lotan М., Pick C. G. The evaluation of acute pain in individuals with cognitive impairment: a different effect of the level of impairment//Pain. - 2006. - Vol. 124. - P. 312-320.

P. 387-394.

19.Dworkin R. H., Clark W. C., Lipsitz J. D., Amador X. F., Kaufmann C. A., Opler L. A. et al. Affective deficits and pain

insensitivity in schizophrenia//Motivation Emotion. -1993. - Vol. 17. - P. 245-276.

20.Dworkin R. H., O'Connor A. B., Backonja М., Farrar J. Т., Finnerup N. B., Jensen T. S. et al. Pharmacologic management of neuropathic pain: evidence-based recommendations//Pain. -

2007. - Vol. 132. - P. 237-251.

21.Dworkin S. F., Chen A. C. Pain in clinical and laboratory contexts//J. Dent. Res. - 1982. - Vol. 61. - P. 772-774.

22.Dworkin S. F., Chen A. C. N., Schubert М. М., Clark D. W.

Cognitive modification of pain: information in combination with NzO//Pain. - 1984. - Vol. 19. - P. 339-351.

23.Eich E., Reeves J. L., Jaeger B., Graff-Radford S. B. Memory of pain: relation between past and present pain intensity/ /Pain. - 1985. - Vol. 23. - P. 375-379.

24.Eli I. Psychophysiology: Stress, Pain and Behavior in Dental Care. - Boca Raton F. L.: CRC Press, 1992.

25.Eli I., Bar-Tal Y., Fuss Z., Korff E. Effect of biological sex differences on the perception of acute pain stimulation in the dental setting//Pain Res. Manage. -1996. - Vol. 1. - P. 201-206.

Многофакторная природа боли 319

//Pain. - 1990. - Vol. 41. - P. 255-265.

30.Fillingim R. B., Maixner W. Gender differences in the responses to noxious stimuli//Pain Forum. -1995. - Vol. 4. - P. 209-221.

31.Gatchel R. J., Turk D. C. et al. Psychological Approaches to Pain Management. - New York: The Guilford Press, 1996.

32.Geary D. C. Male, Female - The Evolution of Human Sex Differences. - Washington, DC: American Psychological Association, 1998.

33.Greenspan J. D., Craft R. М., LeResche L., Arendt-Nielsen L., Berkley K. J., Fillingim R. B. et al. Studying sex and gender differences in pain and analgesia: a consensus report//Pain. -

2007. - Vol. 132. - P. 26-45.

34.GuieuR.,SamuelianJ.C.,CoulouvratH.Objectiveevaluationofpain

perception in patients with schizophrenia//Br. J. Psychiatry. -

1994.- Vol. 164. - P. 253-255.

35.Harkins S. W. Discussion on «Long term memory of acute

syndrome//Lancet. - 2000. - Vol. 356. - P. 1882-1887.

37. Hilgard E. R., Hilgard J. R. Hypnosis in the Relief of Pain. - Los Altos, CA: William Kaufmann, 1975.

цией тканей пульпы и сосудосуживающей стимуляцией тка­ ней предплечья по установленному протоколу. Условия лечения включали прогрессирующую миорелаксацию с гипнотической подготовкой и внушением для анестезии. Гипноз и релаксация серьёзно снизили силу воздействия и неприятные ощущения при стимуляции пульпы зуба, однако при стимуляции тканей предплечья снизились только неприятные ощущения. Авторы пришли к выводу, что качество когнитивной терапии зависит от личностных характеристик человека, эффективности вмешательства и природы негативного раздражителя.

39.Hucho Т., Levine J. D. Signaling pathways in sensitization:

toward a nociceptor cell biology//Neuron. - 2007. - Vol. 55. -

P.365-376.

40.IASP Subcommittee on Taxonomy. Pain terms: a list with definitions and notes on usage//Pain. -1979. - Vol. 6. - P. 249-252.

41.Kaufman E., Weinstein P., Milgrom P. Difficulties in achieving

320 Диагностическая ценность и принятие клинических решений

реляция между запомнившейся и ожидаемой болью, чем между

запомнившейся и прочувствованной, особенно у пациентов

свысокой тревожностью.

43.Kent G. Self-efficacious control over reported physiological,

44.Keogh E., Hatton K., Ellery D. Avoidance versus focused

attention and the perception of pain: differential effects for men and women/ /Pain. - 2000. - Vol. 85. - P. 225-230.

45.Kleinhauz М., Eli I. When pharmacologic anasthesia is precluded - the value of hypnosis as a slow anesthetic agent in dentistry//Spec. Care Dent. - 1993. - Vol. 13. - P. 15-18.

46.Koutantji М., Pearce S. A., Oakley D. A. The relationship between gender and family history of pain with current pain

experience and awareness of pain in others//Pain. - 1998. - Vol. 77. - P. 25-31.

47.Kupers R. Sex differences in pain: and now for something

completely different//Behav. Brain Sci. - 1997. - Vol. 20. -

P.455-456.

48.Lindsay S. J. E., Humphris G., Barnby G. J. Expectations and

preferences for routine dentistry in anxious adult patients//Br. Dent. J. - 1987. - Vol. 163. - P. 120.

49.Lipton J. A., Marbach J. J. Ethnicity and the pain experience//Soc. Sci. Med. - 1984. - Vol. 19. - P. 1279-1298.

50.Litt M. D. Self efficacy and perceived control: cognitive

mediators of pain tolerance//!. Pers. Soc. Psychol. - 1988. - Vol. 54.-P. 149-160.

51.Litt M. D. A model of pain and anxiety associated with acute stressors: distress in dental procedures//Behav. Res. Ther. - 1996. - Vol. 34. - P. 459-476.

52.Logan H. L., Baron R. S., Kohout F. Sensory focus as therapeutic treatments for acute pain//Psychosom. Med. -

1995. - Vol. 57. - P. 475-484.

53.Lu D. P., Lu G. P. Hypnosis and pharmacological sedation for

medically compromised patients//Compend. Contin. Educ. Dent. - 1996. - Vol. 17. - P. 32-40.

54.McCaul K. D„ Malott J. M. Distraction and coping with pain//Psychol. Bull. - 1984. - Vol. 95. - P. 516-533.

55.Melzack R. Pain and stress: a new perspective. In: Psychosocial Factors in Pain/Gatchel R. J., Turk D. C. eds. - New York: The Guilford Press, 1999. - P. 89-106.

Scandinavians//Anesth. Prog. - 1998. - Vol. 45. - P. 22-28.

57.Neufeld R. W. J., Davidson P. O. The effects of vicarious and

59.Price D. D. Psychological mechanisms of pain and analgesia. Progress in Pain and Management. - Vol. 15. - Seattle W. A.: IASP Press, 1999. - P. 183-204.

60.Roskies E., Lazarus R. S. Coping theory and the teaching of coping skills, in: Behavioral Medicine: Changing Health Lifestyles/Davidson P. O., Davidson S. M. eds. - New York: Brunner/Mazel, 1980. - P. 38.

61.Rudy T. E„ Kerns R. D., Turk D. C. Chronic pain and depression: toward a cognitive-behavioral mediation model//Pain. -

1988. - Vol. 35. - P. 129-140.

62.Staud R., Robinson М. E., Vierck C. J.Jr., Price D. D. Diffuse

P.167-174.

63.Sternbach R. A. Pain Patients, Traits and Treatment, - New York: Academic Press, 1974.

64.Svensson P., Sessle B. J. Orofacial pain. In: Clinical Oral Physiology/Miles T. S., Nauntofte B., Svensson P. eds. - Carol Stream I. L.: Quintessence, 2004. - P. 93-139.

65.Taintor J. F., Langeland K., Valle G. F., Krasny R. M. Pain: a

poor parameter of evaluation in dentistry//Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. - 1981. - Vol. 52. - P. 299-303.

66.Unruh A. M. Gender variations in clinical pain experience//Pain. - 1996. - Vol. 65. - P. 123-167.

67.Unruh A. М., Ritchie J., Merskey H. Does gender affect appraisal of pain and pain coping strategies?//Clin. J. Pain. -

1999. - Vol. 15. - P. 31-40.

68.Weir R., Browne G., Tunks E., Gafni A., Roberts J. Gender differences in psychosocial adjustment to chronic pain and pain and expenditures for health care services used//Clin. J. Pain. -

1996. - Vol. 12. - P. 277-290.

69.Weisenberg M„ Raz Т., Hener T. The influence of film-induced

71.Woolf C. J. Pain: moving from symptom control toward

72.Zborowski M. People in Pain. - San Francisco, CA: JosseyBass, 1969.

73.Zola K. Culture and symptoms: an analysis of patient

presenting complaints//Am. Sociol. Rev. - 1966. - Vol. 66. -

P. 615-630.

74.Zubieta Т. K, Smith Y. R„ Bueller J. A., Xu Y., Kilbourn M. R., Jewett D. M. et al. Mu-opioid receptor-mediated anti­ nociceptive responses differ in men and women/ / J. Neurosci. -

2002. - Vol. 22. - P. 5100-5107.

75. Zubieta J. K., Heitzeg М. М., Smith Y. R., Bueller J. A., Xu K., Xu Y. et al. COMT vall58met genotype affects mu-opioid neurotransmitter responses to a pain stressor//Science. -

2003. - Vol. 299. - P. 1240-1243.