Пособие ENG (Бердженхолц) - эндодонтология

На каждом последующем приёме следует заполнять стандартизированную форму (см. рис. 15.12), включаю­ щую информацию об оценке симптоматики, положе­ нии и стабильности зубов, перкуссии и чувствительно­ сти пульпы (см. следующий раздел о диагностических затруднениях). Необходимо тщательно оценить резуль­ таты рентгенографии для контроля заживления тканей периодонта и ранней идентификации периапикального воспаления и резорбции корня.

Авульсия

Потенциал периодонтального заживления и восстанов­ ления витальных функций пульпы после авульсии зуба (см. рис. 15.3, d и 15.11) требует особого внимания.

Зубы необходимо реимплантировать как можно быстрее после авульсии, с установкой гибкой шины на период восстановления периодонтальной связки, составляющий около 2 нед. Восстановится ли перио­ донтальная связка по всей поверхности корня, будет зависеть от степени повреждения поверхности корня. Ключевыми факторами в данном случае бывают время внеротового нахождения зуба в сухой среде и способ обработки тканей зуба. При нахождении зуба менее 1 ч в среде, сохраняющей жизнеспособность клеток на поверхности корня (в альвеоле, полости рта, молоке или питательной среде типа сбалансированного солево­ го раствора Хенкса) есть достаточно хорошие шансы на регенерацию тканей периодонта. Необходимо назначе­ ние антбиотиков тетрациклинового ряда (с учётом их доказанной антиколлагенолитической активности) для обеспечения активной периодонтальной регенерации [12]. Однако назначать тетрациклины пациентам юного возраста не следует, поскольку эти типы антибиотиков связываются с минеральными компонентами растущих зубов, вызывая изменение цвета эмали.

Если время нахождения зуба в сухой среде или нефизиологичных растворах превышает 1 ч, вероят­ но, возникнет обширное повреждение поверхности корня без возможности заживления периодонта [21]. В таких случаях заживление происходит с помощью дентоальвеолярного анкилоза. Несмотря на восстанов­ ление устойчивого положения зуба, заживление будет сопровождаться прогрессирующей заместительной резорбцией корня, заканчивающейся в конечном итоге потерей зуба. Сопутствующие осложнения проявляют­ ся образованием резорбтивного сообщения с десневой бороздой, в некоторых случаях вызывающего инфи­ цирование и разрушение тканей периодонта. Также возможна инфраокклюзия, при которой анкилозированный зуб остаётся в одном положении, а смежные зубы перемещаются в процессе дентоальвеолярной перестройки в зрелые положения. Таким образом, дентоальвеолярный анкилоз и заместительная резорб­

Диагностика и лечение эндодонтических осложнений после травмы 301

ция - нежелательные исходы, которые следует по мере возможности предотвращать.

Фактически у клиницистов, столкнувшихся с симпто­ мами значительного периодонтального повреждения, выбор может быть существеннно ограничен. Однако следует реимплантировать зуб в максимально оптималь­ ных условиях и надеяться, что он будет функциониро­ вать максимально долго. Перед реимплантацией нужно удалить некротизированные периодонтальные ткани с поверхности зуба с помощью марли [21], иначе воз­ можны разложение поверхностных тканей, перирадикулярное воспаление и увеличение степени риска потери зуба. Экспериментальные исследования на животных подтверждают возможность существеннно снизить такой риск с помощью местного или системного приме­ нения глюкокортикоидов [11], однако такие методики формально не рекомендованы в клинической практи­ ке. Для увеличения устойчивости зуба к любой форме резорбции рекомендуют пропитывание 2% раствором натрия фторида в течение 20 мин перед реплантацией. Сращение костной ткани с корнем занимает больше вре­ мени, чем заживление тканей периодонта, поэтому сле­ дует установить шину не на 2, а на 4 нед [21].

Выживаемость тканей пульпы зависит от зрелости верхушки корня и времени, проведённого зубом вне альвеолы («экстраальвеолярное время»). Перспектив сохранения жизнеспособных функций пульпы в авульсированных зубах со зрелыми верхушками нет. В зубах

снеразвившимися верхушками корня и экстраальвеолярным временем менее чем 45 мин есть вероятность восстановления нейроваскулярного снабжения.

Что касается других повреждений, например выви­ ха, лечение корневого канала редко начинают при экс­ тренном посещении. В основном лечение направлено на реплантацию и стабилизацию зуба. Исключение составляют случаи внеротового размещения зуба более 60 мин, особенно с удалёнными тканями периодонта

споверхности корня перед реплантацией. В данном случае нет особого влияния времени и эндодонтической терапии на результат лечения.

Во всех других случаях при наличии зрелых верхушек корня эндодонтическое лечение проводят после стаби­ лизации положения зуба в течение 7-10 дней. Обычно перед постоянной обтурацией используют размещение препарата на основе гидроксида кальция на период до 1 мес (см. далее). Альтернативные внутриканальные лекарственные средства включают препараты на осно­ ве глюкокортикоидов или антибиотиков, участвующих в коррекции клеточных реакций, стимуляции заживле­ ния и снижении риска ранних резорбтивных измене­ ний. При риске развития анкилоза, сопровождаемого заместительной резорбцией корня, можно использовать обтурационный материал, резорбируемый вместе с кор­ нем, например один из официнально производимых препаратов на основе поликапролактона [19].

302 Диагностическая ценность и принятие клинических решений

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 15.2

Лечение зубов с обнаруженной заместительной резорбцией

В настоящее время нет каких-либо эффективных методик для остановки заместительной резорбции. Зуб может сохранять функциональность в течение многих лет, но есть вероятность его потери. Такие осложнения, как нарушение эстетичности вслед­ ствие инфраокклюзии или инфицирование тканей периодонта после образования сообщения с десневой бороздой, могут потре­ бовать терапии раньше, чем разрушится зуб. После полного согласования с пациентом или его родителем/опекуном могут быть приняты следующие решения.

(1)Как можно более длительное сохранение зуба с периодиче­

ским клиническим и рентгенографическим контролем.

(2) Как можно более длительное сохранение корня зуба для ретенции высоты и ширины альвеол и более поздней уста­ новки имплантата. Это часто рекомендуется для фронтальных зубов в состоянии инфраокклюзии и требует удаления наддес-

невой части зуба на 2 мм ниже уровня альвеолярного гребня,

а также удаления всех реставрационных материалов и запол­ нения просвета корневого канала кровью. Затем корень укры­ вают слизисто-надкостничным лоскутом [28]. Получившийся в результате промежуток может быть восстановлен времен­ ным съёмным или мостовидным адгезивным протезом.

(3)Удаление зуба и нивелирование пространства ортодонтиче-

скими методами.

(4)Удаление зуба и его замещение аутотрансплантатом с исполь­ зованием премоляра [48] или традиционных реставрацион­ ных методов.

Клинические и рентгенографические контрольные исследования следует проводить еженедельно в тече­ ние 1-го месяца, через 3, 6 и 12 мес в течение 1-го года, далее ежегодно [21]. Неблагоприятные результаты включают развитие симптомов избыточной подвижно­ сти или потери зуба, воспалительной резорбции корня и, в некоторых случаях, развитие анкилоза и замести­ тельной резорбции (см. «Клинический протокол 15.2»), В случае недоразвившихся зубов, где встречается реваскуляризация пульпы, следует ожидать минерализо­ ванной облитерации пульпы. Дополнительные небла­ гоприятные результаты для недоразвившихся зубов включают приостановленное формирование корня

и фрактуру зуба.

Ау1ъвеоу1ярные трещины

Трещины альвеолярного отростка часто связаны с комплексными дентоальвеолярными повреждения­ ми, которые могут включать разрывы тканей десны, переломы зубов и вывихи. Альвеолярные трещины лучше всего диагностируются внеротовыми, панорам­ ными или трёхмерными методиками изображения.

Двойные переломы способны сместить группы зубов еп masse, могут быть выявлены во время неотложного лечения и стабилизированы шинированием зубов к смежным, обычно на срок 4 нед [20]. Детальное обсуждение повреждений костной ткани не входит в задачи этой главы. При подозрении на комплексный перелом клиницисту следует направить пациента к профильному специалисту по челюстно-лицевой хирургии. Нужно помнить, что различные повреж­ дения зубов возможны также после наложения фик­ сируемых винтами пластин [26]. Зубы, вовлечённые в линии альвеолярных переломов, следует клини­ чески и рентгенологически обследовать на наличие признаков жизнеспособности тканей пульпы, сим­ птомы периапикального воспаления и резорбтивные изменения. Предложенный план последующего наблюдения составляет 4 нед до снятия шины с после­ дующим контролем через 6-8 нед, 4 мес, 6 мес, 1 год и 5 лет [20].

Диагностические затруднения - удаление или контроль за тканями пульпы после травмы

Можно было бы утверждать, что зрелые зубы не нуждаются в поддержке функционирующей пульпы. Миллионы успешно депульпированных зубов во всём мире демонстрируют, что зрелые зубы можно сохра­

современными методами. Однако это не означает необходимость экстирпации или эндодонтического лечения всех травмированных зубов. Пульпа может выполнять полезные функции в течение жизни зуба (см. главу 4), поэтому её необоснованное удаление приводит к дополнительным затратам (финансовым или иным).

В недоразвившихся зубах необоснованная пульпэктомия имеет серьёзные последствия в отношении выживания зуба. В таких случаях потеря функцио­ нальной ткани пульпы остановит развитие зуба, при­ ведёт к образованию истончённого хрупкого корня, склонного к переломам, а также к трудностям в плане успешной терапии корневого канала и долгосрочной реставрации.

С другой стороны, следует признать, что пуль­ па и зрелых, и недоразвившихся зубов подвергается риску разрушения и инфицирования после травмы. Экстирпация пульпы и лечение корневого канала могут быть необходимы для предотвращения разру­ шительного воздействия воспалительной резорбции корня. В данном случае нерешительность также приве­ дёт к увеличению затрат на лечение.

Вэтом и заключается одна из важнейших проблем

втерапии травмы: как с уверенностью диагностировать состояние пульпы и в каком случае оправдано эндодонтическое вмешательство.

Вобычном состоянии достаточно тяжело провести

адекватную диагностику состояния тканей пульпы, а последствия травмы серьёзно ухудшают диагностиче­ ские возможности. Диагностические методы, такие как оценка температуры поверхности коронки, лазерная допплеровская флоуметрия, пульсоксиметрия и вол­ новая спектрофотометрия [35, 41], обладающие потен­ циалом контроля сосудистой целостности и кровоснаб­ жения тканей пульпы [43], ещё не настолько доведены до совершенства, чтобы их ежедневно использовать в обычной стоматологической практике. По этой при­ чине для выявления статуса тканей пульпы клиници­ сты часто вынуждены положиться только на сбор анам­ неза, клинические и рентгенографические методы исследования, а также на применение температурных тестов и электроодонтодиагностику.

Нейроваскулярное снабжение пульпы зрелых зубов, скорее всего, не восстановится после разрыва или инва­ зивного вывиха, поэтому лечение корневого канала сле­ дует начать сразу после появления устойчивости зуба (обычно в течение 7-10 дней). Во всех других ситуациях диагностическая информация при неотложном лече­ нии (см. рис. 15.12) должна формировать базу для кон­ троля жизненных функций тканей пульпы.

Электроодонтодиагностика тканей пульпы оста­ ётся единственным наиболее информативным мето­ дом [8], особенно при наличии аналогового аппарата. Последовательное перемещение зонда испытатель­ ного прибора как можно ближе к резцовому краю зуба помогает в последующем воспроизвести один и тот же протокол исследования [41]. Клиницист дол­ жен быть очень внимательным, потому что обратимо повреждённые ткани пульпы могут демонстрировать негативные реакции в течение многих месяцев после повреждения (см. «Ключевые источники литературы 15.3»), особенно если чувствительные нервы снова про­ растают из повреждённой апикальной области или глубокой линии горизонтального перелома. Также следует помнить, что недоразвившиеся зубы с непол­ ной сенсорной иннервацией и зубы с облитерированной пульпой могут также демонстрировать отсутствие возбудимости.

Диагностическая неопределённость бывает связа­ на с клиническими особенностями, такими как кра­ тковременное покраснение или приобретение серого цвета коронкой, вызванное кровоизлиянием в дентин [38], пожелтение коронки, связанное с минерализован­ ной облитерацией пульпы и временным рентгеногра­ фическим периапикальным разрушением, которое может сопровождать травматические повреждения [2]. Ни одно исследование не может предоставить убеди­

Диагностика и лечение эндодонтических осложнений после травмы 303

КЛЮЧЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ 15.3

Вклассическом экспериментальном исследовании Ohman [32]

от 1 до 360 дней. Чувствительность пульпы к электроодонто-

диагностике зарегистрирована в начальных и конечных точках исследования. После заключительного исследования чувстви­

тельности пульпы к электроодонтодиагностике без использова­

ния местной анестезии была подготовлена полость доступа через клиническую коронку каждого из зубов. При отсутствии болевых ощущений инструмент медленно вводили в канал до получения

болезненной реакции. Гистологическая степень заживления

ткани пульпы коррелировала со степенью развития корня и вре­ менем от начала экстракции, с более тяжёлым повреждением

пульпы и более медленной регенерацией ткани пульпы в зубах

с узким апикальным отверстием. В некоторых зубах был диагно­ стирован полный некроз пульпы. Восстанавливающиеся нервные волокна не всегда присутствовали через 2 мес после повреж­ дения. Хотя жизнеспособная ткань пульпы, возможно, форми­ ровалась в верхнем сегменте пульповой камеры на начальных этапах, ни один зуб не реагировал на электроодонтостимуляцию,

пока не прошло 35 дней после повреждения. Перфорация кли нической коронки при подготовке полости доступа была безбо­

лезненна во всех зубах до момента обнажения тканей пульпы.

С клинической точки зрения было отмечено, что прогрессивное сокращение размера и формы полости зуба было более инфор­

мативным для оценки статуса пульпы в молодых травмирован­ ных зубах, чем регистрация чувствительности пульпы только

с помощью электроодонтодиагностики.

тельных доказательств определённого состояния пуль­ пы и потребности в пульпэктомии. Решение следует принимать на основании полученных данных с учё­ том результатов клинических и рентгенографических исследований.

Показания для экстирпации пульпы включают появление симптомов пульпита (особенно спонтан­ ной или ноющей боли, возникающей в ответ на тер­ мические раздражители), признаков апикального периодонтита или инфекционной резорбции корня (внутренней или внешней воспалительной). В случае перелома корня зуба воспалительный процесс, веро­ ятно, развивается по линии перелома после разруше­ ния и инфицирования тканей пульпы.

При остановке развития корня в течение 6 мес у недоразвившихся зубов возникают показания для вмешательства. Однако в отсутствие других неблаго­ приятных симптомов можно ограничиться тщательным контролем.

И наоборот, если нет достоверных симптомов, сле­ дует обеспечить заживление тканей после травмы, с обязательным информированием пациента об опас­ ности осложнений, необходимости в долгосрочном наблюдении и готовности врача принять его в любое время при появлении какого-либо беспокойства или симптоматики.

Регенерация пульпы - возможный рассвет новой эры

Травматические повреждения продолжают подвергать опасности ткани пульпы, однако современные эндодонтические и реставрационные методики успешно реали­ зуют возможности сохранения травмированных зубов. Описанные выше реставрационные материалы редко соответствуют свойствам тканей, которые они замещают. Хрупкие недоразвившиеся зубы служат примером того, как даже удачная обтурация с МТА и использование бондированной реставрации не обеспечивают наилуч­ шего функционирования пульпы, необходимого для окончательного формирования зуба.

Результаты недавних клинических исследований описывали регенерацию пульпы в неразвитых зубах с апикальным периодонтитом после лечения канала

втечение нескольких недель смесью антибиотиков, сопровождаемого избыточной механической обработ­ кой для проникновения крови в канал. Также была выдвинута гипотеза о применимости этих методик

вслучае авульсии зрелых зубов с преднамеренным расширением диаметра апикального отверстия, как минимум, до 1,1 мм. Методики, приводящие к репара­ ции и регенерации пульпы, начиная с генной терапии и заканчивая имплантацией стволовых клеток, служат предметом серьёзной научно-исследовательской дея­ тельности и могут открыть радикально новые перспек­ тивы восстановления травмированных зубов в после­ дующие годы [31]. Без сомнения, будущие публикации прольют свет на развитие новой эры в сохранении тка­ ней пульпы.

Список литературы

1.Amir F. A., GutmannJ.L., Witherspoon D.E. Calcific metamor-phosis: a challenge in endodontic diagnosis and treatment//Quintessence Int. - 2001. - Vol. 32. - P. 447-455.

2.Andreasen F. M. Transient root resorption after dental trauma: the clinician's dilemma//J. Esthet. Restor. Dent. - 2003. - Vol. 15. - P. 80-92.

3.Andreasen J. O., Hjorting-Hansen E. Intraalveolar root

fractures: radiographic and histologic studies of 50 cases //J. Oral Surg. - 1967. - Vol. 25. - P. 414-426.

4.Andreasen J. O., Farik B., Munksgaard E. C. Long-term

8.Bakland L. К., Andreasen J. О. Dental traumatology: essential

diagnosis and treatment planning//Endod. Topics. - 2004. - Vol. 7. - P. 14-34.

9.Bergenholtz G. Microorganisms from necrotic pulp of

traumatized teeth//Odontol. Revy. - 1974. - Vol. 25. -

P.347-358.

10.BonfanteG.,Kaizer O. B.,Pegoraro L.F., do Valle L. A. Fracture

strength of teeth with flared root canals restored with glass fibre posts//Int. Dent. J. - 2007. - Vol. 57. - P. 153-160.

11.Bryson E. С., Levin L., Banchs F., Abbott P. V., Trope M. Effect

12.Chappuis V., von Arx T. Replantation of 45 avulsed permanent

ку пропитывания зубов тетрациклином перед реплантацией.

Полужёсткую шину использовали в течение 7-10 дней. Все пациенты получали системную антибиотикотерапию препа­ ратами на основе тетрациклина в течение 10 дней. Нормальное

заживление тканей пародонта обнаружено в 58% случаев, что

более позитивно, чем в предыдущих исследованиях. Высокий уровень клинического успеха связан с идеальными условиями подготовки к реплантации и использований тетрациклинов как локально, так и системно.

13.Cohenca N., Simon J.H., Mathur A., Malfaz J. М. Clinical

P.105-113.

14.Cvek M. Treatment of non-vital permanent incisors with

16. Cvek М., Granath L., Lundberg М. Failures and healing in endodontically treated поп-vital anterior teeth with posttraumatically reduced pulpal lumen//Acta Odontol. Scand. - 1982. - Vol. 40. - P. 223-228.

17.Cvek M. Prognosis of luxated поп-vital maxillary incisors

кальция и постоянную обтурацию гуттаперчей и силером.

Воспалительная резорбция корня исчезла в 192 из 197 случаев

фрактур корня заметно выше в несформированных зубах.

Несформированные зубы с цервикальной резорбцией особенно

подвержены фрактурам.

18. Cvek М., Mejare 1., Andreasen J. О. Conservative endodontic treatment of teeth fractured in the middle or apical part of the root//Dent. Traumatol. - 2004. - Vol. 20. - P. 261-269.

20.Flores M. T„ AnderssonL., Andreasen J. O., BaklandL.K.,

21.Flores М. Т., AnderssonL., AndreasenJ.О., BaklandL.K.,

materials//J. Prosthet. Dent. - 2006. - Vol. 96. - P. 339-344.

Диагностика и лечение зндодонтических осложнений после травмы 305

23.Heithersay G. Invasive cervical resorption//Endod. Topics. - 2004. - Vol. 7. - P. 73-92.

24.Jacobsen 1., Kerekes K. Long term prognosis of traumatized

26.Kocaelli H. A., Kaptan F., Kayahan B„ Haznedaroglu F. Management of the perforations due to miniplate application//J. Endod. - 2006. - Vol. 32. - P. 482-485. Erratum in: J. Endod. -

2006. - Vol. 32. - P. 905.

27.Love R. M. Bacterial penetration of the root canal of intact incisor teeth after a simulated traumatic injury//Endod. Dent. Traumatol. - 1996. - Vol. 12. - P. 289-293.

28.Malmgren B., Cvek М., Lundberg М., Frykholm A. Surgical

P.391-399.

29.Mandel U., Viidik A. Effect of splinting on the mechanical and

30.Meltzer R. S., Montgomery S. The effectiveness of ultrasonics and calcium hydroxide for the debridement of human man­ dibular molars/ /J. Endod. - 1989. - Vol. 15. - P. 373-378.

31.Murray P. E., Garcia-Godoy F., Hargreaves К. M. Regenerative

32.Ohman A. Healing and sensitivity to pain in young replanted human teeth. An experimental, clinical and histological study (Thesis) //Odontol. Tidskr. - 1965. - Vol. 73. - P. 166-227.

33.Patel S., Dawood A., Pitt Ford T. R., Whaites E. The potential applications of cone beam computed tomography in the management of endodontic problems//Int. Endod. J. - 2007. - Vol. 40.-P. 818-830.

34.Репе J. R., Nicholls J.I., Harrington G.W. Evaluation of fibercomposite laminate in the restoration of immature, nonvital maxillary central incisors//J. Endod. - 2001. - Vol. 27. - P. 18-22.

35.Pitt-Ford T. R., Patel S. Technical equipment for assessment of dental pulp status//Endod. Topics. - 2004. - Vol. 7. - P. 2-13.

36.Robertson A., Andreansen F. М., Bergenholtz G., Andreasen J. O.,

NorenJ.G. Incidence of pulp necrosis subsequent to pulp canal obliteration from trauma of permanent incisors//J. Endod. - 1996. - Vol. 22. - P. 557-560.

37.Robinson H. B. G., Boling L. R. The anachoretic effect in pulpitis. I. Bacteriologic studies//}. Am. Dent. Assoc. - 1941. - Vol. 28. - P. 268-282."

38.Roy R., Chandler N. P. Tooth discolouration following dental

trauma//ENDO - Endod. Prac. Today. - 2007. - Vol. 1. -

P.181-187.

39.Schiott M„ Andreasen J. O. Emdogain does not prevent

P.46-50.

40.Schwartz R. S., Mauger M„ Clement D.J., Walker W. A. III.

306 Диагностическая ценность и принятие клинических решений

42. Simon S., Rilliard F., Berdal A., Machtou P. The use of mineral

trioxide aggregate in one-visit apexification treatment: a prospective study//Int. Endod. J. - 2007. - Vol. 40. - P. 186-197.

57 зубов с открытыми верхушками у 50 пациентов бъьш подвергнуты апексификации с помощъюМТА. Послеоперационные рентгенограммы независимо оценива.ш с точки зрения состояния

тканей пародонта через 6, 12 мес, а затем ежегодно. За 12 мес на контрольные осмотры явились 43 пациента. Заживление перна-

P.36-41.

44.Sundqvist G. Bacteriological Studies of Necrotic Dental Pulps. -

Odontological Dissertation No. 7, University of Umee, 1976.

45.Tay F. R., Pashley D.H. Monoblocks in root canals: a

hypothetical or tangible goal//J. Endod. - 2007. - Vol. 33. -

47.Trope M. Root resorption due to trauma//Endod. Topics. - 2002. -Vol. 1. - P. 79-100.

P.157-180 (Review).

49.Von Arx Т., Filippi A., Lussi A. Comparison of a new dental

54.Witherspoon D. E., Small J. C., Harris G. Z. Mineral trioxide

aggregate pulpotomies: a case series outcomes assessment / /

J. Am. Dent. Assoc. - 2006. - Vol. 137. - P. 610-618.

Введение

Стоматологические вмешательства тесно связаны с болевыми ощущениями. Боль часто становится пер­ вичным фактором мотивации пациентов для обра­ щения за стоматологической помощью. Большинство пациентов стоматологического профиля ожидают воз­ никновения болезненных ощущений во время лечения, а жалобы на боль служат инструментом для выяснения локализации возможной патологии, установления диа­ гноза и планирования лечения, например при исполь­ зовании электроодонтодиагностики во время исследо­ вания жизнеспособности тканей пульпы (см. главу 14). Однако боль - не слишком надёжный индикатор пато­ логического процесса. Фактически существует доволь­ но небольшая корреляция между объёмом деструкции тканей и наличием или отсутствием боли, иррадиирующей от тканей пульпы, периодонтальной связки либо периапикальных тканей [65].

В этой главе освещены фундаментальная природа боли и множество механизмов, связанных с восприяти­ ем боли пациентами.

Определение боли

Боль определяют как «неприятное эмоциональное ощущение, связанное с фактическим или потенциаль­ ным повреждением тканей, зависящее от характера повреждения» [40]. Это комплексное ощущение много­ факторной природы, оно всегда субъективно и связа­

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 16.1

О боли часто сообщают при отсутствии видимого повреждения ткани или вероятной патофизиологической причины. Клинически нет способа отличить эту ситуацию, спровоцированную эмоцио­ нальной реакцией, от повреждения ткани, поэтому в любом слу­ чае следует расценивать подобную реакцию как боль. Активность болевых рецепторов и ноцицептивных путей не идентична боли,

которая всегда связана с психологическим состоянием.

но с эмоциональными и когнитивными факторами. Сегодня распространено мнение, что боль - нечто большее, чем простая активизация болевого рецептора и ноцицептивных путей нервной системы пагубным раздражителем. Боль - психологическое состояние, она может возникать в отсутствие повреждения ткани или любых вероятных патофизиологических причин.

Теория нейроматрицы

Согласно Melzack [55], боль - многофакторное пережи­ вание, производимое характерной структурой «нейро­ подписи» импульсов нерва, вырабатываемых широко разветвлённой нейронной сетью в мозге. Эта нейропод­ пись для восприятия боли определяется синаптической архитектурой нейроматрицы, которая сформирована как генетическими, так и сенсорными влияниями, смодулирована сенсорными входами и такими когни­ тивными событиями, как психологическое напряжение. Нарушение нейроматричного гомеостаза стрессором, физическим или психологическим, активизирует про­ граммы невральной, гормональной и поведенческой активности, направленной на восстановление гомеоста­ за. Иногда, при нарушении регуляции гомеостаза, ней­ роматрица формирует дисфункциональные состояния, способные вызвать хронические болевые ощущения, которые часто устойчивы к лечению, разработанному для острых болевых состояний. Частично активизиро­ ванные программы отобраны из наследственно уста­ новленного репертуара программ, изменённых такими событиями, как предшествующее переживание стресса, и находятся под влиянием степени и серьёзности вос­ принятого стресса.

Значение теории нейроматриц состоит в том, что боль не следует рассматривать как простое ощущение, появля­ ющееся в результате повреждения, воспаления или дру­ гой патологии ткани. Теория раскрывает понятие боли как многомерное ощущение, сформированное много­ численными воздействиями, например стрессом, беспо­ койством, ожиданием, сосредоточением внимания, полом и культурой (см. «Фундаментальные аспекты 16.1»).

308 Диагностическая ценность и принятие клинических решений

Острая и хроническая боль

Несмотря на кажущуюся привлекательность представ­ ления боли в качестве многофакторного ощущения, следует подчеркнуть, что существует огромная раз­ ница между острой и хронической болью. Острая боль необходима организму для выживания. Она служит предупреждением или сигналом тревоги для принятия соответствующего решения, которое приведёт к зажив­ лению и восстановлению функций. Хроническая боль не удовлетворяет такой биологической цели и часто связана со снижением качества жизни, тяжелым недомоганием и негативным воздействием личных, социальных и рабочих отношений. Боль, связанную с острым повреждением ткани, болезнью или вмеша­ тельством, можно рассматривать как симптом, тогда как при хронической боли (в дополнение к психоло­ гическим аспектам) следует задуматься о нейродегенеративных состояниях и других самостоятельных заболеваниях. Можно ориентироваться на условный период времени 6 мес, чтобы отличить острую боль от хронической. Однако более обоснованно говорить о хронической или постоянной боли, если она длится

дольше, чем это ожидаемо после нормального периода заживления.

Нейробиологические и психологические факто­ ры, которые влияют на ощущение боли, изложены ниже. Также указана их важность в стоматологической терапии.

Нейробиологические факторы, влияющие на ощущение боли

Обзор механизмов боли

Продолжаются дебаты относительно классификации боли согласно существующей информации о вовлечён­ ных механизмах [71]. У предложенной классификации, основанной на механизмах боли, четыре главных кате­ гории (см. «Фундаментальные аспекты 16.2»).

Временная, или ноцицептивная, боль может быть самым лёгким для понимания типом боли, хотя недав­ ние достижения в молекулярной биологии показали

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 16.2

Основные виды боли Кратковременная (ноцицептивная) боль

Боль вследствие повреждения ткани (воспалительная)

Боль вследствие повреждения нервной системы (невропатическая)

Функциональная боль

сложную природу даже «простого» механизма форми­ рования боли. Болевой - основной рецептор первичных афферентных нервных волокон, возбуждающих орофациальные ткани. На периферических терминалях было идентифицировано множество преобразующих рецепторов и ионных каналов, например ощущающие кислоту ионные каналы (ASIC), семейство переходных рецепторов потенциалов рецептора (TRPV1-8), рецеп­ торов Р2ХЗ. Эти рецепторы уникальны тем, что они обнаруживают и отвечают на определённые раздра­ жители высокой интенсивности (тепло, холод, меха­ нические, химические раздражители), потенциальное повреждение ткани и поэтому служат системой пред­ упреждения. Предполагалось, что есть специализация ноцицепторов [64]: сложные «сенсоры» в перифериче­ ской ткани, включая пульпу зуба и периодонт,- могут неумышленно активизироваться во время многочис­ ленных стоматологических вмешательств (так называ­ емые процедурные типы боли). Помимо психологиче­ ских аспектов (описанных ниже), существует прочное нейробиологическое обоснование необходимости профилактики болевых ощущений во время стома­ тологических вмешательств, включая эндодонтию, с помощью адекватного использования местных ане­ стезирующих средств.

с болью. В большинстве случаев боль в этом контексте можно рассматривать как часть классических основных симптомов воспаления: dolor (боль), tumor (отёк), rubor (гиперемия), color (ощущение жара) и потеря функции. Однако были достигнуты значительные успехи в плане понимания нейробиологических изменений в ноцицептивной системе при этих условиях. Один из важных аспектов заключается в инициации самопроизвольной активности болевого рецептора без активации пери­ ферического раздражителя, приводящего к непосред­ ственному возникновению боли [64]. Другой аспект - «сенсибилизация», при которой уменьшен порог активации болевого рецептора, реакции более длитель­ ные и интенсивные [39]. Дополнительно ранее неактив­ ные болевые рецепторы могут «пробудиться» и далее способствовать возникновению болевых приступов (см. также главу 3). Существуют доказательства функ­ циональных изменений в количественном и качествен­ ном составе рецепторов и ионных каналов на ноцицепторе, например активизируются рецепторы фактора роста нервов (ФРН), брадикинин и простагландины (PGE), что увеличивает мембранную возбудимость. Вторичные нейроны в сенсорном отделе тройнично­ го узла реагируют на увеличенное количество потен­ циалов действия, исходящих из болевого рецептора, и происходит сенсибилизация нейронов в центральной нервной системе [64]. Разворачивается множество био­ логических реакций, включая фосфореляцию рецепто­

ров NMDA, активацию нейрокинина и нейротрофических рецепторов [71]. Заметно улучшено понимание внутриклеточных путей с изменением генной экспрес­ сии нейротрансмиттеров и нейромодуляторов. Хотя феномен периферической и центральной сенсибили­ зации может развиться в течение нескольких минут, обычно в состояниях с воспалительными типами боли эти процессы полностью обратимы.

Боль при повреждении нервной системы (невропа­ тическая боль) может встречаться при повреждении волокон периферического нерва [71], например вслед­ ствие хирургического вмешательства (удаления третьих моляров, ортогнатической хирургии на верхней и ниж­ ней челюсти, имплантации и т. д.) или заболевания, такого как постгерпетическая невралгия либо диабети­ ческая невропатия и даже пульпит. Невропатическая боль может также развиться после повреждения цен­ тральной соматосенсорной системы, например при инсульте, рассеянном склерозе и повреждениях спин­ ного мозга. Последствия этих поражений - спонтанная боль и гиперчувствительность к болезненным раздра­ жителям [64]. Таким образом, первичное афферентное нервное волокно может инициировать возникновение спонтанных сигналов из-за эктопической нервной активности, возникшей возле очага поражения перифе­ рического нерва. Могут встречаться фенотипические изменения и изменения экспрессии и распределения ионных каналов, что способствует увеличению мем­ бранной возбудимости [71]. Таким образом, ясно, что чувствительные нервные волокна играют важную роль

вневропатической боли.

Ксожалению, нейробиологические механизмы, лежащие в основе невропатической боли, необра­ тимы и устойчивы к фармакологической терапии. Центральная нервная система также играет значитель­ ную роль в этих состояниях. К примеру, одна из реакций во вторичном нейроне - потеря нормальных ингиби­ рующих механизмов, передаваемых нейромедиатором GABA и глицином [71]. Есть свидетельства, что через

1 нед после повреждения нерва появляются симптомы апоптоза в дорсальных нейронах заднего рога спинного

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 16.3

Ключевой маркёр невропатической боли — невыявление кли­ ническими и рентгенографическими методами нейробиологиче-

ских событий в причинной области. Даже в отсутствие видимых симптомов структурных повреждений соматосенсорная систе­ ма, возможно, претерпела патологические изменения, которые могут обусловить многие из специфических проявлений невро­ патической боли. Так, аккуратная чистка зубов или прикоснове­ ние к болезненной области могут вызвать сильную боль, которая длится дольше, чем воздействие раздражителя. Такая патология носит название аллодинии [71].

Многофакторная природа боли 309

мозга. В свете этого существует большой интерес к раз­ витию методов лечения для предотвращения активации таких изменений, чтобы избежать нарушений в хруп­ ком балансе между ингибирующими и возбуждающими путями (см. «Фундаментальные аспекты 16.3»).

Понятие «функциональная боль» находится в ста­ дии осмысления. Казалось бы, нет ничего необычно­ го в периферических тканях, однако, по некоторым неизвестным причинам, возможны патологическое усиление и обработка периферических раздражите­ лей в центральных частях соматосенсорной системы [71]. Фибромиалгия, синдром раздражённой кишки и, возможно, головная боль после сильного напряжения - примеры этого нарушения. В отличие от воспалитель­ ного и невропатического типов боли, при которых есть местная гиперчувствительность к болезненным раз­ дражителям, в функциональных типах боли эта гипер­ чувствительность широко распространена и обобще­ на. Необходимо использовать всесторонний анализ боли и тщательное разъяснение психосоциологиче­ ских аспектов, чтобы оценить соматосенсорную функ­ цию в болезненных и неболезненных частях тела [15]. Простые тесты соматосенсорной функции легко осуще­ ствить в стоматологическом кабинете, а более сложные тесты (проверка порога чувствительности - ППЧ) обыч­ но доступны в университетских клиниках [64].

Отличие невропатической боли от других болевых состояний

С точки зрения лечения важно дифференцировать раз­ ные типы боли. Невропатическая боль - особое состояние, требующее тщательного клинического исследования, подкреплённого соответствующими тестами. Чтобы уста­ новить точный диагноз, необходимо следующее:

•выявлять локализацию боли в соответствии с нейроанатомическим распределением;

•получить информацию о перенесённом соответ­ ствующем поражении или заболевании, влияющем на периферическую либо центральную соматосен­ сорную систему;

•выявить соответствующее нейроанатомическое рас­ пределение, подтверждённое, как минимум, одним исследованием (например, ППЧ); а также

•выявить соответствующее поражение или заболевание с помощью, как минимум, одного подтверждающего исследования (например, магнитно-резонансная томо­ графия или регистрация электрофизиологических отклонений).

Однако всё ещё остаются области, где клинические проявления ноцицептивного типа зубной боли могут

310 Диагностическая ценность и принятие клинических решений

частично совпадать с невропатическим или функцио­ нальным типом боли. В результате применения «диагно­ стического фильтра», начиная с исключения временной, ноцицептивной и невропатической боли, останется относительно небольшое количество пациентов с болью, относящейся к категории функциональной [5].

Генетика боли

В отношении боли одно из наиболее интригующих открытий - связь между определёнными типами генов и экспрессией боли. Как показывает практика, неко­ торые пациенты более восприимчивы к возбуждению орофациальной области, они сообщают об очень сильной боли даже при отсутствии сильного ноцицептивного воздействия, передаваемого через первичные афферентные нервные волокна. И наоборот, есть пациенты, которые очень устойчивы к боли. Несмотря на значение психосоциологических аспектов боли, недавно было идентифицировано несколько гене­ тических маркёрных генов, обусловливающих «чув­ ствительность к боли» и «устойчивость к боли». Один из этих маркёрных генов основан на полиморфизме гена катехин-О-метилтрансферазы (СОМТ). СОМТ - фермент, участвующий в метаболизме катехоламинов. Он связан с восприятием боли, когнитивной функцией, аффективным настроением и сильным воздействием на эффективность систем, модулирующих эндогенную

боль [75]. Полиморфизм гена р2‘аДРенеРгического рецептора связан с различиями в чувствительности боли. Вероятно, существует ещё множество разных генов, которые могут обусловливать индивидуальные различия в экспрессии боли и аналгезии. Значение этого нового развивающегося направления состоит в том, что существует ключ, который откроет некото­ рые из «чёрных ящиков» в понимании, почему разные люди испытывают боль по-разному.

Значение зубной боли

Стоматологи обычно хорошо понимают, что такое острая зубная боль. У большинства пациентов воздей­ ствие на пульпу зуба, травма, полученная в результате несчастного случая, препарирование в процессе сто­ матологической процедуры, кариес, эндодонтическое лечение связаны с ощущением боли. Существуют многочисленные методики, которые можно исполь­ зовать (психологические аспекты будут перечислены ниже) для предотвращения или уменьшения времен­ ной и воспалительной боли. Однако невропатические и функциональные типы зубной боли менее понятны, их основные механизмы различаются (они описаны выше). Кроме того, ноцицептивные пути зависят

КЛЮЧЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ 16.1

В обширном обзоре болевых ощущений и беспокойства при стоматологических процедурах Lift [51] обнаружил, что при наличии острой боли трудно, а иногда невозможно различить беспокойство и боль. Беспокойство не только понижает болевой порог, но и может фактически привести к восприятию безболез­ ненных в обычном состоянии раздражителей как болезненных

(например, вибрация бора чувствуется даже под анестезией).

от пола, содержания половых гормонов и генетических факторов. В свете этого для стоматолога важно уста­ новить тип зубной боли, испытываемой пациентом, и помнить, что нейробиологические факторы также вызывают болевые ощущения.

Психологические факторы, влияющие на ощущение боли

Аффективные факторы

Влияние стресса, страха и беспокойства

Считают, что беспокойство связано с увеличенными жалобами на боль [14]. Напряжённый и взволнованный пациент более склонен жаловаться на боль во время лечения, чем расслабленный, так как беспокойство провоцирует ожидание боли. Взволнованный пациент, который приходит на лечение с прежними воспомина­ ниями о боли, будет ожидать появления боли во время лечения. Это приводит к тому, что пациент выборочно фильтрует всю информацию, полученную до лечения, и сосредоточен на раздражителях, которые ассоции­ руются с болевыми ощущениями или связаны с ними. К примеру, малейшее давление на зуб может интерпре­ тироваться как боль и инициировать болевую реакцию. Возбуждение, вызванное беспокойством, может также привести к увеличенной симпатической активности и мышечной ригидности, что способно вызвать допол­ нительную боль.

Беспокойство во время стоматологического приёма - распространённое препятствие, влияющее на поведение человека [24]. Среди всех стоматологических ситуаций внутриротовые хирургические манипуляции и эндодонтические методы лечения вызывают максимальный уровень напряжения и беспокойства у пациента [9, 26]. Согласно данным Arntz и соавт. [4], беспокойство, испы­ тываемое во время стоматологического лечения, играет роль в ожидании страха перед лечением. К примеру, боль, испытываемая пациентом во время хирургическо­ го вмешательства, «с наибольшей вероятностью возник­ нет на фоне его постоянного беспокойства» [28].