Пособие ENG (Бердженхолц) - эндодонтология

ПЕРЕДОВЫЕ АСПЕКТЫ 15.1 Потенциал рентгенографии в трёх плоскостях

Методики рентгенографии необходимы для выявления анатоми­

ческого местоположения нормальных и патологических струк­

тур в трёх плоскостях. Хорошо известны пределы возможностей

обычных обзорных рентгенограмм, но последние разработки

в трёхмерном цифровом изображении, включая компьютерную,

магнитно-резонансную и новую конусно-лучевую компьютерную томографию, открыли крайне перспективные возможности диагно­ стики и планирования лечения. Конусно-лучевая компьютерная томография быстро стала бесценным инструментом в диагности­ ке травм, обеспечивая объёмные изображения диагностического разрешения без излишних затрат или избытка ионизирующего излучения. В случае резорбции зубного корня этот метод иссле­

а также выявить любые осложнения (такие, как пульпо-перио-

донтальные сообщения и патологические переломы корня зуба),

все нюансы, важные для диагностики, лечения и прогноза [13, 33]. Дальнейшие разработки, включая объёмную компьютерную томографию, вероятно, улучшат разрешение изображения и диа­ гностические результаты, реализуя возможность создания даже изображений вертикальных переломов и трещин корня [13].

ПЕРЕДОВЫЕ АСПЕКТЫ 15.2 Цервикальная резорбция

Клинически цервикальную резорбцию можно идентифицировать

при обнаружении воспаления десны вокруг шейки зуба в виде

«розового пятна», появление которого вызвано инвазией корон­ ки сосудистой резорбтивной тканью. Тщательное обследование

десневой борозды способно помочь обнаружить точку входа,

из которой экстенсивно исходит поражение. Обычно это заболе­

вание диагностируют случайно при рентгенографии, обнаружи­

вая характерное разрежение (рис. 15.8, Ь).

Примечание в отношении лечения. Цервикальная резорбция может быть вызвана инфицированием содержимого корневого канала, но, в отличие от внешней воспалительной резорбции,

которая расположена более глубоко, традиционного лечения

корневого канала будет недостаточно. Резорбтивную ткань

следует удалить с помощью комбинации кюретажа и химиче­ ской обработки (как правило, трихлоруксусной кислотой) [23].

В большинстве случаев это можно сделать со стороны полости зуба, но когда доступ затруднён или есть обширная область соединения с краевым пародонтом, показано открытое (хирур­ гическое) вмешательство. Затем дефект восстанавливают под­ ходящим реставрационным материалом, который изолирует резорбированную область от содержимого полости рта. Если пульпа повреждённого зуба жизнеспособна, показаны открытый кюретаж, обработка и реставрация без экстирпации пульпы.

(0)

ет принять во внимание, что такие поражения могут встречаться без травмы в анамнезе, а также в зубах со здоровой пульпой. Некоторые размышления о клини­ ческой тактике при цервикальной резорбции описаны в «Передовых аспектах 15.2».

Внутренняя воспалительная резорбция корня

Внутренняя воспалительная резорбция корня может возникнуть в пределах зуба после повреждения или минерализации областей предентина, выстилающего пульповую камеру (рис. 15.9). Она может появиться после травмы, вызвавшей внутрипульповое кровоте­ чение и ограниченную компрессию с разрушением одонтобластов. Повреждённые или минерализованные после прямого контакта с тканевыми жидкостями поверхности колонизируются одонтокластами, сфор­ мировавшимися из мононуклеарных фагоцитов [50],

Рис. 15.9. Внутренняя воспалительная резорбция корня, (а) Характерное симметричное увеличение пульповой камеры видно но внутренней поверхности между некротизированной и жизнеспособной тканью. У резорбированной области существует постоянное сообщение с пульповой камерой, обнаруживаемое при изменении горизонтально­ го рентгенографического угла. Нет наложенных «параллельных линий» стенок пульповой камеры, идущих вдоль резорбированной области (сравните с рис. 15.7, с). (Ь) Обгурация термопластифицированной гут­ таперчей. (С любезного разрешения доктора Jeremy Hayes.)

которые начинают процесс кратковременной (вну­ тренней) резорбции корня. В большинстве случаев вся пульпа продолжит разрушаться, перестав осуществлять поддержку остеокластов, что приведёт к прекращению резорбтивного процесса. В других случаях пульпа может восстановиться, и вследствие отсутствия распро­ страняющегося раздражителя, скорее всего, резорбция прекратится в течение 2-3 нед.

В редких случаях пульпа может частично разрушить­ ся с наличием инфицированной некротизированной ткани в коронарной области и апикально располо­ женной жизнеспособной ткани: Ткань на внутренней поверхности сохраняется в воспалённом состоянии под влиянием микробных элементов в пределах некроти­ зированной коронарной пульпы. Обнаружено, что ветвящиеся поперечные сообщения между дентинны­ ми канальцами могут обеспечить путь для продуктов микроорганизмов, что действует как распространяю­ щийся раздражитель, провоцирующий прогрессиро-

КЛИНИНЕСКИИ ПРОТОКОЛ 15.1

Клинические аспекты работы с внутренней воспалительной резорбцией корня зуба

Во время лечения корневого канала с внутрикорневой резорбци­

ей выясняется следующее.

Обычно есть доступ к некротизированной коронарной пуль­

пе. Возможно обильное кровотечение при проникновении инструментов в участок воспалённой резорбтивной ткани.

Нивелировать это осложнение можно механической обработ­ кой на всю рабочую длину для ограничения кровоснабжения пульпы или использованием обильной ирригации раствором гипохлорита натрия.

Ткань, находящуюся в участке резорбции, невозможно меха­ нически обработать, поэтому её следует растворить ирригаци­ ей раствора гипохлорита натрия с ультразвуковой активацией для проникновения ирригационного раствора в эту область.

Затем необходимо провести эндодонтическое лечение и обту-

рировать просвет канала препаратом на основе традиционного гидроксида кальция. При коронарных поражениях с хорошей видимостью можно использовать химическую обработку трих-

лоруксусной кислотой (см. «Передовые аспекты 15.2»).

Участок резорбции не поддаётся обтурации холодной гутта­ перчей методом латеральной компакции. По этой причине

рекомендовано применение термопластических методик обтурации (см. рис. 15.8, Ь).

Альтернативные материалы, такие как МТА, волоконные

штифты и композиты, открывают новые возможности для реставрации зубов с потерей тканей вследствие внутренней резорбции корня.

Диагностика и лечение зндодонтических осложнений после травмы 293

вание внутренней воспалительной резорбции корня (см. рис. 15.9, а) [46]. Эта форма резорбции увеличивает просвет канала в характерной симметричной, раздува­ ющейся форме. Внутренняя резорбция корня может быть обнаружена как случайная рентгенографическая находка или сопровождаться болезненными симпто­ мами при распространении поражения к поверхности корня. Иногда поражения, повреждающие коронарную треть корня, вызвают розовое изменение цвета коронки.

Внутреннюю и внешнюю воспалительную резорб­ цию корня легко перепутать рентгенологически. Важно обратить внимание на боковые стенки канала. Кроме того, при внутренней резорбции образуется расшире­ ние просвета канала, не изменяющееся при изменении рентгенографического угла (см. рис. 15.9, а).

Исходя из условий, которые должны преобладать для развития внутренней резорбции (прогрессирую­ щий частичный некроз пульпы, вертикальные пути сообщения сквозь дентин), понятно, что это довольно редкая патология. Следовательно, детали её патогене­ за остаются неясными. Основные обсуждения враща­ лись вокруг вопроса: является ли типичной воспалён­ ной тканью пульпы фрагмент, находящийся между некротизированной и жизнеспособной пульпой. В одном исследовании [51] выдвинуто предположе-

(е)

Рис. 15.10. Заживление поверхности корня после авульсии зуба, (а) Ограниченный некроз и потеря периодонтальных тканей поверхности корня после авульсии зуба. (Ь) Дефект может быть покрыт благодаря миграции периодон­ тальных фибробластов и восстановлению периодонтальной связки или миграции остеоцитов, вызывающих анкилоз, (с) Ограниченный костный анкилоз неизбежно приведёт к прогрессирующей замещающей резорбции, поскольку корень вовле­ кается в костное ремоделирование, (d) Область зуба, подвергнутая заместитель­ ной резорбции, (е) Рентгенографический вид зуба, подвергнутого заместительной резорбции. Нет разрежения ткани кости, указывающего на воспаление, область корня трудно отличить от окружающей костной ткани.

294 Диагностическая ценность и принятие клинических решений

ние, что эта ткань заметно отличается от нормальной ткани пульпы: она или заменена врастающей перио­ донтальной соединительной тканью, или подверглась метаплазии.

Вне зависимости от деталей её патогенеза внутрен­ няя резорбция может развиваться быстро. Её следует считать формой необратимого пульпита, который нуж­ дается в лечении. Она, очевидно, останавливается, если распространяющийся раздражитель (инфицирован­ ные ткани пульпы) удалить при пульпэктомии, кото­ рая также разрушает кровоснабжение резорбирующих клеток. Клинические особенности процесса изложены в «Клиническом протоколе 15.1».

Невоспалителъная корневая резорбция

Травмированные зубы могут также быть поражены замещающей резорбцией. Она не является состояни­ ем, поддерживаемым некротической тканью пульпы, инфекцией пульпы или периапикальным воспалением, а представляет собой случай ошибочной идентичности (дефект похож на периапикальное воспаление, а на самом деле это последствия травмы. - Прим. ред.) во время заживления после значительного повреждения поверхности корня зуба. Травмы, чаще всего связанные с обширным повреждением поверхности корня,- вко­ лоченные и латеральные вывихи, которые уничтожают связочный аппарат альвеол (см. рис. 15.3, а, Ь). Этот тип резорбции возникает вследствие авульсии, при которой пересыхание, обработка поверхности корня или хране­ ние зуба в неподходящем растворе вызывают значитель­ ный некроз клеток на поверхности корня (рис. 15.10, а).

После репозиции или реплантации ткани вокруг повреждённого корня могут зажить двумя разными способами. В идеале периодонтальная связка полно­ стью восстанавливается (рис. 15.10, Ь) после миграции периодонтальных фибробластов для покрытия обла­ сти корня, которая была очищена от клеток. Полное восстановление периодонтальной связки защища­ ет зуб от резорбтивной активности в окружающей кости. Продолжаются исследования местных и систем­ ных средств, которые могут активно вызвать перио­ донтальное заживление, например белки эмалевого матрикса [39] и тетрациклины (у пациентов старше 12 лет) с учётом их антиколлагенолитической актив­

с областями дентина корня, объединяя корень с кост­ ной тканью (см. рис. 15.10, Ь, с). Заживление кости без фиброзного соединения называют дентоальвеолярным анкилозом (аналог слияния или остеоинте­ грации имплантата с костью). Как только установлен прямой контакт, клетки альвеолярной кости вовлека­

ют зуб в свою перестроечную активность и постепен­ но заменяют его костью (заместительная резорбция) (рис. 15.10, d).

Зубы с любой степенью дентоальвеолярного анки­ лоза не имеют физиологической подвижности. Специфический звонкий звук при перкуссии харак­ теризует прохождение звука по костям лицевого ске­ лета вместо его смягчения периодонтальной связкой. Рентгенологически периодонтальная щель в этой обла­ сти не видна. С течением времени возможность диф­ ференциации костной ткани от тканей корня исчезает (рис. 15.10, е). Скорость, с которой развивается процесс, варьирует, однако могут потребоваться годы и даже деся­ тилетия, чтобы полностью потерять корень. Отдалённые осложнения могут включать постепенную инфраок­ клюзию (особенно у юных пациентов), пока смежные зубы и их альвеолы примут зрелое положение, а заме­ стительная резорбция не получит сообщения с десневой бороздой.

Не существует какой-либо терапии для приоста­ новки и излечения заместительной резорбции, поэто­ му следует предпринять все усилия для минимиза­ ции повреждения поверхности корня и остановки резорбции.

Необходимо понимать, что анкилоз зуба может сопровождаться инфицированием пульпы, а воспа­ лительная резорбция - развиваться вместе с замести­ тельной. При наличии агрессивной воспалительной резорбции следует использовать резорбируемый обтурационный материал, поскольку ткани корня будут неизбежно утеряны.

Рис. 15.11. Прекращение развития зубов, (а) Недоразвившийся зуб с остановленным развитием корня после травмы. (Ь) Периапикальное заживление через 12 мес после ортоградного пломбирования корневого канала с МТА, покрытым термопластической гуттапер­ чей и силером. (С разрешения доктора Bader Al-Baqshi.)

Прекращение развития зуба

Основная цель врача - сохранение жизнеспособных тканей пульпы до завершения развития зуба (см. главу 4). Если полное разрушение пульпы неизбеж­ но или мероприятия, направленные на сохранение жизнеспособности пульпы, оказались неудачными, возможно развитие зуба с неблагоприятным соотно­ шением коронка/корень или формирование корня с тонкими хрупкими стенками (рис. 15.11, а). Широкая рупорообразная верхушка корня осложняет лечение корневого канала, поэтому нужно обратить присталь­ ное внимание на обеспечение адекватной коронарной герметичности и укрепления зуба дня предупреждения

все усилия для предупреждения чрезмерной потери структурно важных тканей дентина. Обработку можно проводить с помощью активированного ультразвуком гипохлорита натрия, а не обширного удаления дентина [30]. Закрытие верхушки корня выполняют с помощью нетвердеющего гидроксида кальция, который следует менять каждые 3 мес в течение 9-24 мес. Длительность такого вида лечения, сложность получения согласия от пациента, беспокойство о появлении различных осложнений (трещин, пришеечного перелома) привело

кпоиску альтернативных лечебных тактик [4,17]. Недавнее исследование применения МТА с исполь­

зованием резорбируемого матрикса и без него у паци-

Рис. 15.12. Фрактура хрупкого неразвитого зуба, образовавшаяся во время лечения корневого канала. (С разрешения доктора Irtgegerd Mejare.)

Диагностика и лечение зндодонтических осложнений после травмы 295

ентов в возрасте от 7 до 53 лет подтвердило успешность этой методики (рис. 15.11, Ь) [42].

Использование гуттаперчи в качестве обтурационного материала в широких каналах поставлено под сомне­ ние, поскольку бондирующие материалы могут обе­ спечить упрочнение корня (рис. 15.12). Информация о бондировании корневого дентина в большинстве

случаев довольно скудна и ограничена в основном данными лабораторных исследований. Композитные смолы [25, 34] в комбинации с современными систе­ мами волоконных штифтов [10, 22] могут обеспечить реальный потенциал в будущем, но выполнение иде­ ально бондированной реставрации в пределах просве­ та корневого канала продолжает представлять крайне сложную задачу. Сложности заключаются в обработке смазанного слоя, наличии участков с различным коли­ чеством дентинных канальцев, нанесением адгезивов, образованием пор и усадкой материалов при полиме­ ризации. В теории всё выглядит гораздо проще, чем в реальности [45].

После изложения ключевых аспектов, являющихся результатом травмы, рассмотрим клинические тактики для лечения травматических повреждений, направлен­ ные на оптимизацию потенциала заживления вовлечён­ ных тканей.

Основные лечебные тактики и травма зуба

Результаты применения различных лечебных тактик лучше всего видны не в отчётах рандомизированных

и мнениях специалистов. Экстренные и продолжи­ тельные действия могут влиять на результат, а детали­ зированные, основанные на согласии рекомендации, изданные Международной ассоциацией дентальной травматологии [20, 21], служат доступной основой для структурированного краткосрочного и долгосрочного лечения. Ознакомиться с этим документом можно бес­ платно по адресу: www.iadt-dentaltrauma.org. Читателю также рекомендованы учебники по дентальной травма­ тологии [7] и другие справочные источники [53].

Неотложное лечение больных с дентоальвеолярной травмой

Больные, обратившиеся за неотложной помощью, вероятно, будут обеспокоены не только случившимся инцидентом, но и наличием отёчных и кровоточащих тканей лица. Может потребоваться особый уход для детей, подростков и взрослых, находящихся под влия­ нием наркотических препаратов или алкоголя. Помимо сострадания, в лечении таких пациентов необходимы

296 Диагностическая ценность и принятие клинических решений

уверенность и эффективность, чтобы распознать клю­ чевые повреждения и провести необходимую первич­ ную терапию.

Должны быть быстро установлены общие детали случившегося, собран анамнез заболевания, диагности­ рованы серьёзные челюстно-лицевые или черепно-моз­ говые травмы, в случае которых показано направление к профильному специалисту. Следует обеспечить вве­ дение противостолбнячного анатоксина при загрязне­ нии раны.

Клиническое обследование

Обследование начинают с аккуратного мытья лица и (иногда) ополаскивания рта для улучшения комфор­ та пациента. Затем выясняют локализацию и степень повреждений.

При клиническом обследовании необходимо выя­ вить сломанные, подвижные, смещённые и подвергну­ тые авульсии зубы. Стандартная тактика обследования очень помогает в диагностике (рис. 15.13). По возможно­ сти следует оценить состояние тканей пульпы травми­ рованных и смежных зубов с помощью температурных тестов (обычно с использованием хлорэтила) и электроодонтодиагностики. В настоящее время единственный самый надёжный тест для оценки нейроваскулярного статуса пульпы в травмированном зубе - электроодонтодиагностика [8]. Полученный результат выражается цифрами на дисплее аппарата, позволяя прослежи­ вать реакции в течение долгого времени. Неотложная помощь редко включает экстирпацию пульпы, поэтому

щего контроля восстановления жизненных функций пульпы.

Рентгенография

Зрелость травмированных зубов и степень поврежде­ ний, влияющих на корень и окружающие ткани, нельзя оценивать только по клиническим параметрам. Даже зубы, которые кажутся устойчивыми и несмещёнными, могут быть связаны с интраальвеолярными перелома­ ми корня зуба или переломами альвеолярной кости. Рентгенограммы хорошего качества лежат в основе оценки состояния больного, диагностики, плана лече­ ния и контроля во всех случаях дентальной травмы.

В большинстве случаев используют обзорные рент­ генограммы, поэтому следует сразу оговорить предел их информативности. К примеру, фрактуры корня зуба тяжело обнаружить, если линия перелома не параллельна рентгеновскому лучу. По этой причине рекомендуют всегда делать снимки под несколькими углами. Первую внутриротовую рентгенограмму сле­ дует делать под прямым (90°) горизонтальным углом с центрированием на причинном зубе, что позволит легко идентифицировать горизонтальные фракту­ ры корня, особенно в пришеечной области [20]. При подозрении на фрактуру апикальной трети или косую линию перелома используют периапикальные рентге­ нограммы с ангуляцией (дистальной или мезиальной), а также рентгенограммы в прикусе. Только внутриротовые симптомы могут подтвердить вывих зуба, однако дополнительные рентгенограммы позволят исключить неожиданные находки. Следует обязательно провести рентгенологическое обследование мягких тканей, если

есть подозрение на возможное нахождение в них фраг­ ментов зуба или инородных тел. Компьютерную томо­ графию используют при подозрении на альвеоляр­ ный перелом [20]. Трёхмерное цифровое изображение предоставляет значительные преимущества для иссле­ дования сложной травмы и может в конечном итоге заменить обзорную рентгенограмму, поскольку эта тех­ нология становится более доступной (см. «Передовые аспекты 15.1»).

Неотложное и долгосрочное лечение пациентов с травмой зуба

Основные цели неотложной и долгосрочной терапии систематизированы в «Фундаментальных аспектах 15.2».

Фрактура зуба - коронарные переломы, переломы клинической коронки и корня

Вне зависимости от тяжести и локализации перелома зуба первичная задача - защита обнажённых тканей от дальнейшего воздействия микроорганизмов. В идеале фрагменты зуба следует скрепить между собой дентин­ ными/эмалевыми адгезивами или отреставрировать клиническую коронку/корень композитной пластмас­ сой. Зачастую самым подходящим методом неотложной терапии служит покрытие стеклоиономерным цемен­ том с последующим назначением повторного визита для изготовления защитной реставрации. В случае перелома коронки и корня зуба может быть необходим

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 15.2

Непосредственное лечение травматических повреждений нацеле­ но на обеспечение комфортной функциональности и заживления в следующих случаях.

(1)Покрыты обнажённые дентин и пульпа.

(2)Репонированы и стабилизированы смещённые и подвижные зубы.

(3)Есть информация относительно общего гигиенического ухода за полостью рта, питания и аналгезии.

(4)Подчёркнута необходимость в последующем врачебном

наблюдении.

Продолжающееся лечение травматических повреждений наце­ лено на сохранение здорового, функционирующего и эстетично­ го зуба в следующих случаях.

(1)Контролируется состояние пульпы.

(2)Под контролем положение и стабильность зуба.

(3)Контролируются признаки вторичных состояний, таких как резорбция корня.

(4)Поддерживается общий гигиенический уход за полостью рта.

(5)Подчёркнута необходимость в последующем врачебном наблюдении.

Диагностика и лечение эндодонтических осложнений после травмы 297

гемостаз тканей десны для правильной оценки повреж­ дения и содействия сцеплению чувствительных к влаж­ ности материалов.

Если пульпа непосредственно не обнажена, риск её разрушения минимален при эффективном и быстром покрытии дентина. Важно ограничить потенциальное микроподтекание. При переломах клинической корон­ ки и корня негерметичная реставрация может приве­ сти к последующим осложнениям - гиперчувствитель­ ности, пульпиту и некрозу пульпы. Именно поэтому современные протоколы подразумевают проведение клинических и рентгенографических исследований, как минимум, через 6-8 нед и 1 год [20] или чаще. Такие зубы, возможно, также пострадали от сопутствующе­ го вывиха, оставшегося недиагностированным. Схема последующего наблюдения должна включать иссле­ дования на развитие некроза пульпы из-за нарушения кровоснабжения, а также на любые симптомы внешней воспалительной резорбции корня (см. рис. 15.7).

При образовании непосредственного сообще­ ния пульпы с содержимым полости рта следует при­ нять во внимание, что, в отличие от обнажения пуль­ пы вследствие кариеса, травматически обнажённая пульпа редко сильно воспалена и может в течение некоторого времени противостоять значительному инфицированию. Cvek [15] наблюдал благоприятные процессы заживления в зубах с травматическим обна­ жением пульпы, даже когда область обнажения ткани была обширной, а лечение отложено на 1 мес. Это не оправдывает отложенное лечение, так как ткань пуль­ пы, которая открыта для воздействия содержимого полости рта, всегда подвергается риску микробной инвазии, прогрессивного инфекционного некроза пульпы и его последствий. Однако это действительно указывает на значительный потенциал заживления, особенно тканей пульпы юных пациентов, при созда­ нии благоприятных условий.

Признавая вероятность поверхностного бактери­ ального обсеменения и воспаления, Cvek [15] выпол­ нил поверхностную пульпотомию турбинным алмаз­ ным бором с соблюдением правил строгой асептики и использованием раббердама. После гемостаза с изо­ тоническим раствором натрия хлорида рана была покрыта гидроксидом кальция до герметизации корон­ ки. Переломы коронки и корня представляют особые трудности. В таких случаях удаляют всю коронарную пульпу для предупреждения её констрикции и после­ дующего некроза после восстановления твёрдых тка­ ней. Cvek в своём отчёте описал последующее наблюде­ ние на 3-й неделе, 3-м, 6-м и 12-м месяцах, хотя текущие нормативы предлагают клинический и рентгеногра­ фический обзор на 6-8-й неделе и через 12 мес после лечения [20]. Признаки неблагоприятного результата, способные указать на необходимость терапии корнево­ го канала, включают развитие:

298 Диагностическая ценность и принятие клинических решений

•явного пульпита или симптомов острого апикаль­ ного периодонтита;

•постоянных негативных реакций при тестировании пульпы;

•симптомов апикального периодонтита;

•в случае недоразвившихся зубов - остановку зубно­ го развития.

Детальное описание лечения жизнеспособной пуль­ пы, включая потенциал МТА, особенно белого цвета, как альтернативной лечебной повязки после пульпотомии [20,54], можно найти в главе 4.

Интраалъвеолярные фрактуры зуба

Переломы корня зуба могут локализоваться в любой плоскости и на любом уровне корня. Если коронарная часть зуба не смещена и неподвижна, перелом корня зуба невозможно идентифицировать во время клини­ ческого обследования. Изготовление единичных рент­ генограмм, без визуализации линии перелома, также может закончиться установлением неправильного диагноза. При подозрении на перелом корня показано изготовление нескольких рентгенограмм под разными углами. В некоторых случаях линия перелома может быть наклонной, или рентгенографический угол может спроецировать перелом, производя впечатление двух линий трещины с находящимся между ними фрагмен­ том ткани зуба (см. рис. 15.3, е).

Очень важно, было ли прервано нейроваскулярное снабжение пульпы по линии перелома и есть ли вероят­ ность того, что перелом воссоединится.

го перелома корня зуба (рис. 15.14). В первой модели (см. рис. 15.14, а) коронарный и апикальный фрагмен­ ты соединяются минерализованной тканью, которая может иметь дентинообразное или цементное проис­ хождение. Во всех других моделях фрагменты корня не воссоединяются, но коронарная часть зуба сохраняет­ ся с линией перелома, заполненной мягкой соедини­ тельной тканью (возможно, периодонтальной связкой, см. рис. 15.14, Ь). Кость и мягкая соединительная (воз­ можно, периодонтальная связка) (см. рис. 15.14, с) или грануляционная ткань представляют воспалительную реакцию пульпы или тканей периодонта на инфици­ рование, с рентгенопрозрачностью линии перелома и смежных участков кости (см. рис. 15.14, d). Независимо от происходящего в коронарной пульпе или на линии перелома, пульпа в апикальном фрагменте почти всег­ да остаётся жизнеспособной.

Для определения факторов, связанных с моделями заживления, Andreasen и соавт. [5, 6] провели ретро­ спективное исследование 400 интраальвеолярных пере-

и Hjorting-Hansen [3]). (а) Воссоединение фрагментов зуба с твёрдой тканью. (Ь) Линия тре­ щины, заполненная здоровой мягкой соединительной тканью (возможно, периодонтальной связкой), (с) Линия трещины, заполненная костью и мягкой соединительной тканью (воз­ можно, периодонтальной связкой), (d) Линия трещины, заполненная тканью, образовав­ шейся в результате хронического воспаления, после разрушения пульпы и инфицирования коронарного фрагмента. Есть связанные участки воспаления в смежной альвеолярной кости.

ломов корня, коррелируя результат с предварительным повреждением, основным повреждением и факторами терапии. Полученные данные обобщены в «Ключевых источниках литературы 15.1». Прогноз выживания коронкового фрагмента хуже, когда переломы вклю­ чают цервикальную треть корня [52]. Даже с исполь­ зованием длительного жёсткого шинирования соотно­ шение коронка/корень может оказаться безнадёжным, с высоким риском инфицирования микроорганизмами полости рта.

Если нет смещения, а клиническая коронка непод­ вижна, репозиция и шинирование могут быть излиш­ ними [6]. При наличии смещения и достаточного объёма костной ткани для поддержки коронарного

ским контролем для предупреждения травматической окклюзии и обеспечения достаточной аппроксимации. Репонированные или подвижные зубы следует стаби­ лизировать гибкой шиной, проволочной, композитной (рис. 15.15) или специальной титановой [49], обеспе­ чивающей физиологическую подвижность и необхо­

и обеспечения оптимальных условий для сращения твёрдых тканей по линии перелома. Переломы пришеечной трети могут никогда не срастись должным обра­ зом, их следует стабилизировать в течение 4 мес для репарации твёрдых тканей [20].

Стабильность и состояние пульпы зубов с переломом корня затем необходимо проверить на 6-8-й неделе, через 4 и 6 мес, 1 год и 5 лет [20]. Признаки разрушения пульпы в коронарном фрагменте, например постоян­ ное негативное тестирование чувствительности пуль­ пы или появление разрежения на линии перелома, считают показанием для терапии корневого канала. Во время лечения корневого канала обработка и обтура-

Рис. 15.15. Пример гибкого шинирования с помощью проволоки и композита. (С раз­ решения доктора Vidya Srinivasan.)

Диагностика и лечение зндодонтических осложнений после травмы 299

ция должны быть ограничены только линией перелома [18], поскольку апикальная пульпа обычно сохраняет жизнеспособность. Иногда предпринимают попыт­ ки сформировать минерализованный барьер на этом уровне с помощью повторного лечения гидроксидом кальция. Современной альтернативой служит размеще­ ние слоя МТА в 3-4 мм за линией перелома [40] с после­ дующей обтурацией остального пространства канала термопластической гуттаперчей и силером. При раз­ витии апикального периодонтита не следует пытаться провести эндодонтическое вмешательство через линию перелома, нужно сразу выполнять хирургическое вме­ шательство [16] (рис. 15.16).

Вывихи зубов

Вывихи характеризуются тяжестью и протяжённостью. В сложных случаях появляются сильная подвижность, полное смещение зуба, перемещение в положение, мешающее нормальному жеванию. Вывих может нарушить или разорвать нейроваскулярное снабжение пульпы, повредить или уничтожить фиксирующий аппарат, а в случае авульсии подвергнуть поверхность корня большому количеству повреждений, включая высыхание и механическую стираемость (см. табл. 15.2).

Неотложное лечение необходимо сосредоточить на восстановлении функций, оптимизации условий для вос­ становления периодонтальной связки и нейроваскуляр­ ного снабжения тканей пульпы. Практически это заклю­ чается в срочной реимплантации авульсированных зубов, их репозиции и шинировании всех дестабилизированных зубов (см. «Фундаментальные аспекты 15.2»), Как и в слу­ чае горизонтальных переломов корня, вывихнутые зубы нужно зафиксировать гибкой шиной, которая допуска­ ет небольшую физиологическую подвижность. Это не только вызывает заживление тканей периодонта, которое после простого перелома должно установиться в течение 2 нед и полностью завершиться к 8-й неделе [29], но также уменьшает риск развития анкилоза.

При первом визите пациента с подобной неотлож­ ной патологией необходимо также оценить начальные реакции пульпы. Эти данные будут важны при оценке восстановления витальных функций пульпы в течение долгого времени. В целом после нейроваскулярного повреждения в зубах с открытыми верхушками функ­ ции пульпы восстанавливаются чаще, чем в зубах со зрелыми верхушками. Однако после значительного раз­ рушения, такого как авульсия или инвазивный вывих, даже недоразвившийся зуб подвергается сильному риску разрушения пульпы (см. табл. 15.2). В зрелом зубе после авульсии или инвазивного вывиха потеря жизне­ способности пульпы происходит почти всегда, а после экструзивных и латеральных вывихов - более чем 50% случаев. Даже если наличие аваскулярного некроза