Пособие ENG (Бердженхолц) - эндодонтология

ным. Несомненно, эндодонтическое вмешательство позволяет вылечить большую часть зубов с патологией тканей пульпы. Современная эндодонтология достигла такого уровня, когда клиницисты с надлежащими зна­ ниями и навыками проводят вмешательства с высокой степенью клинического успеха. Данные эпидемиоло­ гических исследований прямо указывают на функци­ ональность эндодонтически леченных зубов в течение достаточно большого периода времени [11].

Список литературы

1.Aristotle (Iruin Т. eds.). Nicomachean Ethics. - London: Hackett Publishing, 1988.

2.Bentham J. Introduction to the Principles of Morals and Legislation (1789) (Burns J. H., Hart D. L. A. eds.). - London:

Methuen, 1982.

Dent. Assoc. - 1976. - Vol. 93. - P. 78-87.

5.Hughes G. J. Aristotle on Ethics. - London: Routledge, 2001.

6.Kant I. Foundations of the Metaphysics of Morals (1785). - Indianapolis: Bobbs-Merrill, 1959.

7.Molander A., CaplanD., Bergenholtz G., ReitC. Improved

root-filling quality among general dental practitioners educat­

ed in nickel titanium rotary instrumentation//Int. Endod. J. - 2007. - Vol. 40. - P. 254-260.

8.Nussbaum M. Poetic Justice. The Literary Imagination and Public Life. - Boston: Beacon Press, 1995.

9.Polanyi M. Personal Knowledge: Towards a Postcritical Philosophy. - London: Routledge, 1958.

10.Ryle G. The Concept of Mind. - London: Penguin, 1949.

Введение

Степень, до которой пульпа выдержит повреждения при клиническом лечении, зависит от её способности бороться с бактериями и противостоять различным травматическим повреждениям. В этой главе будут изложены основы биологических процессов, пред­ назначенных для защиты пульпы от необратимого

Эти два компонента ткани зуба формируют функци­ ональную единицу, которую часто называют дентино-

пулъповым комплексом (рис. 2.1).

Компоненты и естественные функции дентино-пульпового комплекса

Дентин и дентинные канальцы

Дентин обеспечивает прочность и эластичность зуба, позволяющие компенсировать нагрузки при жевании

Эмаль

Пульпа

Дентин

Комплекс дентина и пульпы

Цемент

Рис. 2.1. Мягкая ткань пульпы окружена плотным дентином, эмалью или цементом зуба. Врезка изображает зону между дентином и пульпой.

или травме. Дентин также выполняет важные защитные функции, направленные на сохранение целостности ткани пульпы.

В обычных условиях, когда дентин покрыт эмалью

ицементом, жидкость в дентинных канальцах может

воздействующих на поверхность зуба. Следовательно,

клеткам и нервам в пульпе - особенность, используемая проверке на жизнеспособность (см. главу 14). Передача

Когда эмаль и цемент зуба по какой-либо причине

ных макромолекул, вызывающих воспаление [4]. Чем глубже повреждение, тем больше канальцев вовлече­ но в патологический процесс (рис. 2.2). На периферии плотность канальцев достигает 20 ООО на 1 мм2, диаметр каждого около 0,5 мкм. Со стороны пульпы отверстия канальцев занимают большую площадь, потому что происходит конвергенция канальцев, расширяющих­ ся на этом участке до диаметра 2,5-3 мкм [20]. Таким образом, во внутренней поверхности дентина обна­ руживают более 50 ООО канальцев на 1 мм 2. В дентине

Также существует обширная сеть анастомозов, обеспе­

от внешней среды к пульпе, но и в противоположном направлении. Следовательно, при поражении, раз­ рушающем соединения одонтобластов [71], жидкость из полости пульпы, содержащая белки плазмы с анти­ микробными свойствами, может проникнуть в ден­ тинные канальцы [41].

ПЕРЕДОВЫЕ АСПЕКТЫ 2.1 Роль одонтобластов в иммунитете пульпы

Одонтобласты снабжены множеством рецепторов, которые позволяют воспринимать и формировать ответ на инвазию пато­ генных микроорганизмов и их токсинов, активизируя иммунную систему. Несколько представителей семейства Толл-рецепторов обнаружено на одонтобластах [19, 23]. После активации этих

рецепторов начинается синтез воспалительных цитокинов

и хемокинов, увеличивающих, в свою очередь, количество иммунных клеток. В недавних наблюдениях высказано предпо­ ложение, что в этом отношении одонтобласты - более мощные аттрактанты, чем фибробласты пульпы [67]. Одонтобласты могут

также высвобождать антибактериальные пептиды, способные

к элиминации как грамположительных, так и грамотрицатель-

ных бактерий [18]. Кроме того, одонтобласты отвечают на нали­ чие воспалительных цитокинов, выделяемых смежными

клетками-резидентами. Специфичные

лируют сосудистую проницаемость и ангиогенез, также высво­ бождаются в ответ на инвазию микроорганизмов [70].

Следовательно, вследствие стратегического расположения одон-

тобластов на периферии и многообразия возможных реакций эти клетки служат первичным механизмом защиты пульпы от внеш­ них и внутренних неблагоприятных воздействий.

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 2.1 Термины, используемые для различных видов дентиногенеза

Первичный дентин: дентин, сформированный первичными

одонтобластами.

Репаративный дентин: дентин, сформированный в ответ

на повреждение первичными или вторичными (репаративными)

одонтобластами. Эквивалентные термины: иррегулярный вторич­ ный дентин, ирригационный дентин и третичный дентин.

Обратите внимание, что «первичный дентин» и «вторичный дентин» - термины, которыми иногда обозначают дентин, сфор­ мированный первичными одонтобластами до и после заверше­ ния развития корня соответственно. Следовательно, термин

«третичный дентин» появился, чтобы обозначить дентин, сформи­ рованный в ответ на раздражение или повреждение. Мы таких

различий не делаем.

Одонтобласты могут также образовывать новый ден­ тин в повышенном количестве в ответ на умеренные раз­ дражители, например во время кариеса в стадии пятна [10], медленно прогрессирующего кариеса [9] или после поверхностного препарирования с последующей рестав­ рацией. Этот тип нового дентина назвали заместительным дентином [67] (см. также «Фундаментальные аспекты 2.1»),

Рис. 2.6. Микрофотография демонстрирует восстановление твёрдых тканей после препари­ рования полости (стрелка). Кружком отмечен участок сформированного вторичного дентина.

способных к формированию локального вторичного дентина, может развиться в пульпе рядом с участком повреждения.

Вторичные одонтобласты образуют дентин в объёме,

зависящем от тяжести и продолжительности поврежде­

ния. Развитие этой твёрдой ткани приводит к увеличе­ нию толщины дентина (рис. 2.6 и 2.7).

Нужно отметить, что дентин, сформированный

цев, чем первичный дентин [11]. Эти канальцы не обя­ зательно будут параллельны трубочкам первичного

дентина (рис. 2.S). Следовательно, комплекс первич­

ного и восстанавливающего дентина становится менее доступным для проникновения частиц извне. Из этого также следует, что такой дентин менее чувствителен

терий в случае повторного инфицирования (рис. 2.9).

Подобным же образом восстановление повреждений пульпы с помощью образования дентина может при­ вести к появлению обширных дефектов, проницаемых

для бактерий и их токсинов. В связи с вышеописанным, несмотря на образование твёрдых тканей в пульпе и улучшением защитного потенциала, процесс можно рассматривать как образование рубцовой ткани.

Нервы

Нервы пульпы контролируют болезненные ощущения. На основании содержания пептидов они также выполняют важные функции во время воспалительной реакции и после­ дующего восстановления ткани (рис. 2.10). Кроме того, они управляют формированием дентина (см. рис. 2.10).

Существует два типа нервных волокон, которые слу­ жат посредниками в ощущении боли: A-boj гокна прово­ дят импульсы, вызывающие быстрые и острые болевые ощущения и относятся к миелинизированной группе,

ном расположены в периферии пульпы, где находятся рядом с одонтобластами и распространяют свои волок­ на в большинство дентинных канальцев. С-волокна типично оканчиваются в собственной ткани пульпы, или как свободные нервные окончания, или как спле­ тения вокруг кровеносных сосудов [56]. Природа А- и С-волокон, а также их соответствующие роли в пере­ даче боли описаны в главе 4.

КЛЮЧЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ 2.1

На основании экспериментальных исследований Наид и Heyeraas [25] предположили, что иммунные реакции в тканях зубов модулируются симпатической нервной системой (СНС). Она пре­ пятствует синтезу предвоспалительных цитокинов, стимулируя образование противовоспалительных цитокинов. Было уста­ новлено, что у крысы СНС необходима для мобилизации вос­ палительных клеток в тканях зуба, таких как клетки CD43+.

Симпатические нервы, как оказалось, обладают ингибирующим действием на остеокласты, одонтокласты и синтез ИЛ-1 а. СНС стимулирует образование репаративного дентина, так как оно редуцируется после симпатэктомии. Прорастание симпатическими нервными волокнами тканей пульпы в состоянии хронического воспаления и дисбаланс, вызванный односторонней симпатэкто-

мией, привлекают клетки, синтезирующие иммуноглобулины,

в ткани пульпы зуба крысы. В заключение эта статья представля­ ет доказательства тесных взаимодействий СНС, клеток, формиру­ ющих твёрдые ткани, с воспалением пульпы.

Существуют и нервы, относящиеся к вегетативной нервной системе, такие как симпатические сосудосу­ живающие волокна [48]. Они входят в пульпу вместе с кровеносными сосудами и сенсорными аксонами. Гистохимически их можно проследить в пульпе, исследуя содержание норадреналина и нейропептида Y. После высвобождения эти вещества приводят к сокращению гладкомышечных сфинктеров в артериях и мелких апи­ кальных артериолах, вблизи и внутри пульпы [58].

На всех стадиях развития в коронковой пульпе выяв­ ляют большую сосудистую сеть, чем в пульпе корня. Б центральных участках пульпы сосудистая сеть менее плотная, чем на периферии. Анастомозы между пита­ ющими и отводящими кровеносными сосудами обна­ ружены в центральной пульпе зрелых зубов живот­ ных [40] и, видимо, больше в апикальной пульпе, чем в коронковой [38]. Параллельные связи между питаю­ щими и отводящими сосудами пульпы обнаруживают только за пределами апикального отверстия, в области пародонтальной связки [69]. Разумно предположить, что эти шунты обеспечивают контроль кровотока через ткань пульпы. Следовательно, в случае местного вос­ палительного процесса, препятствующего пульпарному кровотоку, могут подключиться артериовенозные шунты для перераспределения поступающей крови.

Лимфатическая система

Морфологические и функциональные исследования на животных указывают на существование лимфати­ ческих сосудов в пульпе [8, 26]. Эти сосуды важны для регулирования коллоидного осмотического давления, влияние на которое оказывают внеклеточные белки и макромолекулы в участках воспаления. Другая важ­ ная функция - обеспечение движения антиген-обра­ зующих клеток к регионарным лимфатическим узлам.

Иммунная защита

Дентино-пульповый комплекс однозначно организо­ ван так, чтобы снизить вероятность проникновения патогенных микроорганизмов с содержимым ротовой полости вследствие кариеса и других повреждений

внешних твёрдых тканей. Тем не менее проницае­ мый для бактериальных элементов дентин благодаря дентинным канальцам выполняет важную функцию фильтра иммунной защиты пульпы. Прежде всего этот эффект обеспечивают два механизма: (1) периферийно направленный поток дентинной жидкости и (2) адсорб­ ция бактерий и бактериальных макромолекул внутрен­

в пульпу, позволяя ей приспособиться и организовать эффективный иммунный ответ.

Элементы, составляющие врождённую иммунную защиту пульпы, включают тканевые клетки-резиденты (одонтобласты и иммунные клетки), нервы и сосуды (рис. 2.12). В основном местный иммунитет представ-

ты не присутствуют в нормальной пульпе и появляются только во время воспалительного процесса.

В нормальной пульпе антиген-презентирующие клет­ ки бывают двух видов. Первый имеет явную древовид­ ную форму и относится к семейству дендритных клеток (дендроцитов). Второй имеет моноцитарное/макрофагальное происхождение. Оба конститутивно несут моле­ кулы II класса главного комплекса гистосовместимости

(МНС - от англ. Major Histocompatibility Complex). Эти молекулы обнаруживают на всех клетках, способных к представлению (презентации) антигена. Они представ­ ляют собой генный продукт главного комплекса гисто­ совместимости и стимулируют активацию Т-клеток как местно, так и в регионарных лимфатических узлах.

Дендроциты в пульпе стратегически помещены в

ми и вступают в контакт с этими клетками через цито­

связи с элементами нервной ткани и кровеносными сосудами в параодонтобластной области [53, 54].

мов, а не непосредственная борьба с вторгшимися пато­ генами. В периферических участках, таких как пульпа, они залегают в незрелом состоянии. Превращение

вполноценные антиген-презентирующие клетки (спо­

собные к активированию Т-клеток, не имевших кон­ такта с антигеном, так называемых нативных Т-клеток)

войдут во взаимодействие с нативными Т-клетками, происходит активация первичного иммунного ответа (рис. 2.14). Дендроциты особенно эффективны в обна­ ружении микроорганизмов, сборе и переработке ино­ родных антигенов, в свете чего служат ключевым ини­ циатором адаптивного иммунного ответа.

Макрофаги, представляющие молекулы II класса, в огромном количестве распределены в пульпе и, веро­ ятно, формируют плотную сеть вместе с дендроцитами

их фенотипа и функций. Несмотря на наличие клеток, участвующих только в презентации местного антигена, существует также большая популяция местных макро­ фагов, не имеющих молекул II класса (резидентные макрофаги, или гистиоциты), - прежде всего находящи­ еся периваскулярно с основной функцией фагоцитоза.