Пособие ENG (Бердженхолц) - эндодонтология

Селективная диагностика пулыгарной боли

Многие другие условия могут усиливать или ими­ тировать боль в тканях пульпы. Следовательно, пульпарная боль бывает связана с зубами, страда­ ющими от так называемой «травматической окклю­ зии». Такие зубы могут быть сверхчувствительны к горячим и холодным раздражителям, болезненны при перкуссии из-за активации сенсорной нервной системы как в пульпе, так и в периодонте. Если нет какой-либо очевидной причины пульпового вос­ паления, следует рассмотреть (и проверить) такие возможные причины, как глубокое кариозное пора­ жение, реставрация вблизи пульповой камеры, тре­ щина или фрактура, окклюзионная травма.

Симптомы некоторых неодонтогенных поражений могут имитировать пульпарную или периапикаль-

ную боль. У пациентов с верхнечелюстным синуситом

часто есть симптомы, которые они связывают с премолярами и первыми молярами верхней челюсти. Общие симптомы сводятся к болезненности при пер­ куссии двух-трёх смежных зубов, а также увеличению интенсивности боли при наклоне вперёд или кача­ нии головой.

Невралгия тройничного нерва может имитировать пульпит своими острыми приступами боли. Однако приступы также продолжаются при возбуждении «триггерных зон» после того, как подозреваемый зуб подвергнут анестезии, что облегчает дифференциаль­ ную диагностику между пульпитом и невралгией трой­ ничного нерва.

Опоясывающий герпес, распространившийся по ходу тройничного нерва, - другое неврологическое нарушение, которое вызывает острые приступы боли, подобные боли при пульпите. Особенно на началь­ ной стадии может быть трудно отличить эту пато­ логию от пульпита, но через несколько дней, когда вдоль ветвей тройничных нервов появляются мелкие пузырьки на коже или слизистой оболочке, диагноз

могут причинить острую боль в орофациальной области.

Диагностическая методология: оценка изменения цвета зубов

Изменение цвета зуба на серый или серо-коричневый, как полагают, служит одним из главных диагностиче­ ских критериев для обнаружения некроза пульпы после подвывиха, экструзивного и язычного вывиха зубов в результате травмы [20] (см. также главу 15). В исследо­ ваниях молочных зубов изменение цвета было связано

Диагностика заболеваний пульпы и периапикальных тканей 271

Клиническая ситуация 5

Изменение цвета клинической коронки

47-летний пациент обратился к стоматологу с жалобой на изменение цвета клинической коронки левого резца верхней челюсти. В течение нескольких лет изменение цвета прогрессировало, и пациент хотел улучшить ситу­ ацию с эстетической точки зрения. Около 5 лет назад сын пациента случайно ударил его кулаком в область рта, но никакой болезненности не было. Реакций на тер­ мические и электрические раздражители не выявлено. Рентгенологически симптомов апикального периодонти­ та не обнаружено. Поставлен диагноз «некроз пульпы», рекомендовано эндодонтическое вмешательство с после­ дующим отбеливанием клинической коронки зуба.

Комментарий. Существует несколько причин изме­ нения цвета коронки. Помимо внутреннего кровоте­ чения, возникающего вследствие травмы, причиной изменения цвета может стать атравматический некроз.

Клиническая ситуация 6

Бессимптомное периапикальное воспаление

На рентгенограмме 49-летней пациентки обнаружены очаги рентгенопрозрачности в апикальной и интеррадикулярной областях первого левого моляра нижней челюсти. Пациентка сообщила, что никогда не чувство­ вала боли или дискомфорта. Зуб был не чувствителен к пробам на жизнеспособность пульпы. Случай диа­ гностирован как бессимтомный апикальный периодон­ тит, рекомендовано лечение корневого канала. После вскрытия полости зуба ткани пульпы не кровоточили, то есть были некротизированы.

С разрешения доктора Peter Jonasson.

Комментарий. Как и в описанном а гучае, апикальный пери­ одонтит часто развивается без ощутимых клинических симптомов и диагностируется только рентгенологически.

272 Диагностическая ценность и принятие клинических решений

Клиническая ситуация 7

Зубная боль и отёк

70-летняя пациентка обратилась с жалобами на отёк в области правых моляров нижней челюсти. За несколько дней до обращения она заметила небольшую болезнен­ ность при жевании. Через несколько дней появилась постоянная ноющая боль, купировавшаяся обезболи­ вающими препаратами. Боль прошла, но появилась небольшая припухлость. Рентгенологически выявлена периапикальная рентгенопрозрачность в области перво­ го правого моляра нижней челюсти (а). При осмотре полости рта обнаружена небольшая отёчность вблизи десневого края (Ь). Очаг мягкой консистенции, крово­ точит при зондировании. С помощью гуттаперчевого штифта обнаружен и исследован свищевой ход (с). При

С разрешения доктора Lisbeth Dahlslrm.

с некрозом пульпы в >97% случаев [17, 43]. Какие-либо определённые исследования диагностической точности изменения цвета как признака некроза пульпы недо­ ступны. Общие рекомендации состоят в исследовании таких зубов на жизнеспособность и проведении рентге­ нологического исследования, поскольку иногда могут преобладать витальные функции пульпы.

Изменение цвета коронки на жёлтый может прои­ зойти после травмы, главным образом вывиха: Это при­ знак чрезмерного формирования дентина и сужения пульповой камеры. Со временем в таких зубах увели­ чивается вероятность развития некроза пульпы и апи­ кального периодонтита [21,40].

Изменение цвета зуба на розовый при жизнеспособ­ ной пульпе сразу после препарирования под искус­ ственную коронку - признак внутреннего кровотече­ ния, которое может привести к обширному пульповому повреждению. Колебания, созданные, например, экс­ центрично вращающимся бором, способны вызвать внутрипульпарное кровотечение с проникновением клеток крови в дентин. Такое повреждение часто при­ водит к некрозу пульпы.

перфорации свода полости зуба ткани пульпы оказа­ лись некротизированы. Случай был диагностирован как апикальный периодонтит со свищевым ходом (синоним термина «хронический апикальный абсцесс», как описа­ но в главе 7). Рекомендовано лечение корневого канала.

Комментарий. Иногда апикальный периодонтит связан с такими симптомами, как боль и отёк. Боль обычно отличается от болезненных ощущений, выявляемых при воспалённой жизнеспособной пульпе. Такую боль часто описывают как ноющую и непрерывную, но она не вызывается тепловыми раздражителями. В этом случае боль прекратилась, когда апикальный процесс перфорировал костную ткань и слизистую оболочку с образованием свищевого хода. Апикальные воспали­ тельные процессы могут также дренироваться внеротовыми способами (рис. 14.3).

ции, часто являющейся активной деструктивной фор­ мой внешней резорбции корня. Она характеризуется инвазией цервикальной области корня богато васкуляризованной фиброзной ткани, которая прогрессив­ но резорбирует дентин, эмаль и цементное вещество зубов. Пульпа остаётся защищённой интактным слоем дентина и предентина до поздней стадии процесса [15].

Диагностическая методология: интерпретация периапикальных рентгенограмм

Поскольку воспалительные реакции периапикальных тканей часто протекают без клинических симптомов, эти состояния диагностируют только рентгенографи­ ческими способами. Многочисленные исследователи изучили диагностическую ценность периапикальной рентгенологии. Обычно создавали искусственные дефекты костной ткани трупа для определения мини­ мального количества потери костной массы, которая

вызовет видимую рентгенопрозрачность. После класси­ ческого исследования Bender и Seltzer [3] сообщили, что поражение кости не диагностировалось, пока не была повреждена кортикальная пластинка или внутренняя поверхность между кортикальной и губчатой костной тканью. Они также заявили, что объём деструкции костной ткани был всегда обширнее, чем планируемый по данным рентгенограмм. В патологоанатомических исследованиях трупов людей Brynolf [6] сравнила данные рентгенологических и гистологических иссле­ дований периапикальных областей верхних резцов. Она сообщила о высокой частоте рентгенологически недиагностированных воспалительных поражений. Несколько других исследователей подтвердили данные

Bender и Seltzer [3], а также Brynolf [6], и подчеркнули высокий риск ложноотрицательных данных, влияющих на объективность исследований.

Клиницисты ставят ложноположительные диагнозы в основном из-за ошибочной интерпретации нормаль­ ных анатомических структур. Магистральные кровенос­ ные сосуды и пространства костного мозга, например, могут имитировать картину воспалительного периапи-

кального поражения. Другие болезненные процессы, которые могут вызвать периапикальные поражения костной ткани, такие как маргинальный периодонтит и цементома, также влияют на специфичность рентге­ нографической диагностики. В таких случаях тестиро­ вание чувствительности пульпы становится решающим.

Диагностическая методология: клиническая оценка периапикальных тканей

Воспалительная реакция на инфицирование корневого канала часто протекает без выраженной симптоматики. Однако ситуация может стать другой при изменении экологического баланса флоры корневого канала и/или снижении защитных функций организма (см. главы 6 и 7). Пациент, отмечающий болезненность при жевании, также может испытывать тупую непре­ рывную боль в этой области.

Болезненность - один из самых важных симптомов воспаления, что используют для обнаружения причин­ ных зубов, поражённых заболеваниями пульпы и пери-

274 Диагностическая ценность и принятие клинических решений

Клиническая ситуация 8

Апикальная рентгенопрозрачность в зубах с жизнеспособной пульпой

На ортопантомограмме 35-летней пациентки обнару­ жены очаги рентгенопрозрачности около верхушек центральных резцов нижней челюсти (а). После про­ ведения тестов на витальность подтверждена жизне­ способность тканей пульпы. Клинические симптомы отсутствовали. Кариозных поражений и глубоких

апикальных тканей. Таким образом, зуб с периапикальным воспалением может вызвать болевые ощущения при постукивании по клинической коронке (перкуссии). Давление в области периапикального воспаления при пальпации также может выявить повышенную чувстви­ тельность. Обследования с помощью перкуссии и паль­ пации - бюджетные исследования, легки в плане выпол­ нения и фактически не представляют риска осложнений. Их диагностическую точность не оценивали, но они, вероятно, более полезны для идентификации зуба с апи­ кальным периодонтитом, чем для исключения заболева­ ния. По этой причине их следует комбинировать с рент­ генологическим исследованием причинной области.

Наличие свищевого хода - признак дренирования периапикального абсцесса. Чтобы обнаружить очаг, в свищевой ход вводят гуттаперчевый штифт и прово­ дят рентгенологическое исследование (так называемая фиат/лография). На полученном изображении штифт будет pacnoj южен по ходу сви ща, а его кончик укажет очаг воспалительного процесса. Такой метод часто помогает обнаружить причинный зуб или провести дифференци­ рование апикального и маргинального периодонтита.

пародонтальных карманов не обнаружено. Установлен диагноз «периапикальная цементная дисплазия». В большинстве случаев с течением времени очаги рент­ генопрозрачности заполняются рентгеноконтрастным цементным веществом (Ь).

Комментарии. Очаги рентгенопрозрачности в периапикальной области не всегда вызваны инфицированием и воспалением. Вероятны различные варианты диа­ гнозов. Клиницист должен быть внимателен к случаям положительных тестов на жизнеспособность при нали­ чии очагов периапикальной рентгенопрозрачности.

Микроорганизмы, присутствующие в корневом канале, не всегда становятся причиной воспалитель­ ных реакций в периапикальных тканях. Так, верти­ кальная фрактура корня зуба может открыть путь для микрофиламентов в периапикальную область. Затем развивается маргинальный периодонтит, вызывающий в ряде случаев очаги апикально расположенной ренгенопрозрачности. Таким образом, для установления правильного диагноза следует провести зондирование с определением глубины пародонтальных карманов.

Дифференциальная диагностика

В связи с частым бессимптомным течением апикаль­ ного периодонтита установление диагноза следует основывать на интерпретации данных рентгеногра­ фии. По этой причине клиницист должен хорошо различать анатомические структуры и разбираться в патологических процессах неэндодонтического генеза, обычно ошибочно истолковываемых как апи­ кальный периодонтит. Диагностическая тактика таит

в себе некоторый риск, связанный с очагами периапикальной ренгенопрозрачности и ренгеноконтрастности (см. «Фундаментальные аспекты 14.5»). Для более под­ робного понимания специфических диагностических трудностей и формирования клинического мышления представлены некоторые клинические случаи.

Диагностическая классификация

По окончании диагностического протокола формули­ руют диагноз. Полученная информация должна кор­ релировать с типом заболевания. В литературе было предложено несколько систем классификации, а также использовали различные термины для обозначения патологических процессов в пульпе и периапикальных тканях. На первый взгляд, эта ситуация может казать­ ся запутанной для читателя, но при более подробном рассмотрении всё становится предельно ясно. Важно отметить, что полезная диагностическая стратегия быть основана только на клинически доступной информации.

Диагностические условия

Клинически здоровая пульпа

Когда пульпа остаётся в пределах интактных стенок дентина и нормально реагирует на внешние раз­ дражители, не вызывая продолжительных болевых реакций, предполагают, что она здорова. В некоторых случаях проводятся эндодонтические вмешательства и на зубах со здоровой пульпой, например при наруше­ нии барьерной функции обнажением тканей пульпы во время препарирования. Также это происходит при протезировании, когда коронарная ретенция недоста­ точна и нужна ретенция с использованием внутрикорневой конструкции. Гемисекция многокорневых зубов также инициирует потребность в эндодонтическом вмешательстве в области здоровой пульпы.

Пульпит: симптоматическгпУбессимптомный

Пульпит подразумевает воспалительное изменение пульпы, которое может быть и не связано с болезнен­ ными симптомами. Как упомянуто выше и освещено в главе 4, данные многочисленных исследований декларируют, что наличия или отсутствия боли недо­ статочно, чтобы судить об истинном состоянии пульпы [2, 25-27,41,44]. Следовательно, объём воспалительного поражения в отдельно взятой пульпе не может быть определён только с использованием диагностических тестов. Однако с практической точки зрения полезно расценивать иссечение кариеса и удаление рестав­

Диагностика заболеваний пульпы и периапикальных тканей 2/5

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 14.5

Структуры и патологические процессы, проявляющиеся как периапикальная рентгенопрозрачность

или рентгеноконтрастность

Рентгенопрозрачность

•Анатомические структуры.

—Резцовые отверстия и каналы.

—Подбородочное отверстие.

—Увеличенное нёбное отверстие.

—Верхнечелюстная пазуха.

•Эндодонтические процессы.

—Гранулёма.

—Радикулярная киста.

—Рубцовый/хирургический дефект.

—Реакция на чужеродное тело.

—Остеомиелит.

•Неэндодонтическое происхождение.

—Заболевания периодонта.

—Периапикальная цементома.

—Травматическая киста кости.

—Нерадикулярная киста.

—Злокачественная опухоль.

Рентгеноконтрастность

Конденсирующий/склерозирующий апикальный периодонтит.

•Идиопатический остеосклероз.

•Гиперцементоз.

•Зрелая периапикальная цементома.

раций как часть диагностического процесса. Ткани пульпы, покрытые дентином и проявляющие симпто­ матику, временно расценивают как обратимо воспа­ лённые. В таких случаях полость временно обтурируют цементом на основе ZnOE. При сохранении болевых ощущений можно выполнить пульпэктомию.

Если же болевые симптомы связаны с обнажением пуль­ пы из-за кариеса или удаления предшествующей рестав­ рации, следует расценивать состояние как необратимое, требующее радикального вмешательства (см. также главу 4). Таким образом, диагноз «пульпит» включает широкий диапазон различных видов патологии, в том числе болез­ ненные и безболезненные состояния, сопровождающиеся различными клиническими симптомами.

С практической точки зрения, в начале лечения имеет смысл отметить, есть ли у пациента симптомати­ ка. Вариантами диагнозов при воспалённой жизнеспо­ собной пульпе могут быть симптоматичные состояния

(симптоматический пульпит) или патология, не сопрово­ ждающаяся проявлениями заболевания (бессимптомный пульпит). Установление диагноза основано прежде всего на знании этиологии воспаления пульпы, его клиниче­ ских симптомов и характерных реакций тканей пульпы.

276 Диагностическая ценность и принятие клинических решений

Клиническая ситуация 9

Рецессия верхнечелюстной (гайморовой. - Прим. ред.) пазухи, имитирующая апикальный периодонтит

В описываемой ситуации левый второй моляр верхней челюсти после эндодонтического вмешательства (а) был использован в качестве опоры частичного несъём­ ного протеза. Два года спустя при рентгенологическом контроле обнаружен большой очаг рентгенопрозрач-

ности в апикальном сегменте зуба (Ь). Из-за риска осложнений как после консервативного, так и после хирургического повторного лечения в этом случае посчитали экономически целесообразным использо­ вание более дорогой конусно-лучевой компьютерной томографии (KJIKT) [34] для получения детальной информации о состоянии периапикальной области. Данные КЛКТ продемонстрировали имитацию пери­ апикальной деструкции кости посредством рецессии верхнечелюстной пазухи, что исключило возможную патологию (с).

Клиническая ситуация 10

Периапикальное заживление с рубцовой тканью

40-летний пациент обратился в клинику с небольшим отёком с вестибулярной стороны в области правого бокового резца верхней челюсти. На рентгенограмме

(a) обнаружена предыдущая обтурация с резекцией корня. Пациенту было проведено повторное хирур­ гическое вмешательство с ретроградной обтурацией. При обследовании через 2 года после вмешательства

(b) всё ещё визуализировался очаг апикальной рент­ генопрозрачности. Однако периодонтальный контур выглядел интактным, поэтому была сделана КЛКТ (с). Исследование продемонстрировало полную сквозную деструкцию костной ткани с сохранением кортикаль­ ной пластинки вокруг зуба. Случай был классифициро­ ван как полное заживление с рубцовой тканью.

Комментарий. Заживление с рубцовой тканью редко происходит после консервативного эндодонтического лечения. Однако при хирургическом вмешательстве раз­ рушается щёчная компактная костная пластина, и если процесс перфорирует и нёбную пластину, образуется сквозной костный дефект. В таких ситуациях богатая коллагеном соединительная ткань может заполнить дефект и предотвратить костное заживление. Случай иллюстрирует типичное рентгенографическое изобра­ жение заживления с рубцовой соединительной тканью: интактная пародонтальная связка и апикальная рентгенопрозрачность на некотором расстоянии от корня зуба.

С разрешения доктора Miguel Aranibar

Некротизир о ванные ткани пульпы

Этот термин означает, что все витальные функции пуль­ пы утрачены. Однако отсутствие реакции при опреде­ лении жизнеспособности - недостаточная информация для установления такого диагноза. В сочетании с измене­ нием цвета коронки или периапикальным разряжением оправдано препарирование доступа к пульповой камере,

диагноз подтверждают при обнаружении некровоточа­ щей пульпы.

Нормау1ъная периапикалъная ткань

В таком состоянии отсутствуют клинические симптомы перI гапикальной патологии. Рентгенографическое иссле-

278 Диагностическая ценность и принятие клинических решений

Клиническая ситуация 11

Дифференциальная диагностика гранулёмы и радикулярной кисты

Нет каких-либо определённых симптомов, связанных с периат i икальной деструкцией кости или окружающими костными структурами, которые можно использовать для дифференцирования гранулёмы от апикальной кисты. Однако более обширное поражение повышает вероят­ ность кисты. В этом случае обширная периапикальная деструкция кости в области правого клыка нижней челюсти простиралась по периапикальным областям резцов нижней челюсти (а). Диагностическая дилемма заключалась в следующем: вызван непрерывный кост­ ный дефект инфекционным поражением двух или более зубов, или очаг периапикальной рентгенопрозрачности

соответствует апикальной кисте, причиной которохг стал один зуб (правый клык нижней челюсти). KJ1KT показа­ ла деструкцию кости периапикальной области правого клыка нижней челюсти, расширяющуюся в вестибуляр­ ном направлении в периапикальные области резцов, с подозрением на наличие апикальной кисты (Ь).

Комментарий. Дифференциальная диагностика важна только в тех случаях, когда точный диагноз имеет значение для лечения и/или прогнозирования. В этом случае важно знать, были ли вовлечены один или более зубов в патологический процесс. В подобной ситуации обязательно проведение исследования жизнеспособ­ ности зубов. Однако если присутствует чрезмерное количество репаративного дентина, есть риск ложной тестовой реакции, и будет крайне важна интерпрета­ ция данных рентгенографии.

Клиническая ситуация 1 2

Конденсирующий остеит (склерозирующий остеомиелит. - Прим. />еd.)/склерозирующгi и апикальный периодонтит

Правый первый моляр нижней челюсти подвергся эндодонтическому вмешательству после вскрытия пульпы. На предоперационной рентгенограмме обна­

Диагностика заболеваний пульпы и периапикальных тканей 279

ружена периапикальная рентгеноконтрстность (а). Зуб был депульпирован с обтурацией корневых каналов (Ь). При обследовании через 6 лет после вмешательства рентгеноконтрастность кажется устранённой (с).

Комментарий. Причины развития склерозирующих пери­ апикальных реакций костной ткани до сих пор неясны. Предположительно такую реакцию вызывает какой-то слабо выраженный раздражитель (см. также главу 7).

280 Диагностическая ценность и принятие клинических решений

Клиническая ситуация 1 3

Злокачественная опухоль

60-летний пациент пришёл к врачу с жалобами на боль в области правых жевательных зубов верхней челюсти. При обследовании клинической или рентгенологиче­ ской патологии не обнаружено. Жалобы интерпрети­ рованы как возможный пульпит. Было рекомендовано срочное лечение. Оба зуба (16 и 15) были покрыты металлокерамическими коронками много лет назад. В то время как оба зуба считали причинными, врач вскрыл зуб 16, обнаружил некротические ткани пульпы и был уверен, что нашёл очаг воспаления. Болевые ощу­ щения не исчезли, несмотря на тщательную механиче­ скую обработку и лечение корневых каналов. По этой причине через несколько дней врач решил вскрыть зуб 15, где также обнаружил некротическую пульпу. На этот раз симптоматика исчезла, но всего на несколько недель. Интенсивность болевых ощущений умень­ шилась, появился отёк слизистой оболочки с нёбной стороны. Был сделан разрез и установлен дренаж. Отёк не исчез и после повторного разреза с дренированием, сопровождавшегося антибиотикотерапией. Мало того, дистальнее образовался ещё один отёк. Через 6 нед после первого вмешательства пациент направлен на консультацию к специалисту. В конечном итоге было

дование демонстрирует нормальную структуру пери­ апикальной костной ткани с периодонтальной связкой не более чем в 2 раза шире, чем в других отделах корня.

Апикальный периодонтит: симптоматическшУбессимптомный

Воспалительные процессы в периапикальных тканях, вызванные микроорганизмами системы корневого канала, обычно бывают бессимптомными, и диагноз устанавлива­ ют только с помощью рентгенографии. Однако в ситуа­ циях с острыми клиническими проявлениями резорбция костной ткани не всегда досшгает уровня, поддающегося

установлено, что состояние не имеет эндодонтического генеза, а является манифестацией первичной злокаче­ ственной лимфомы.

Комментарий. В то время как диагностика эндодонтической патологии в большинстве случаев достаточно однозначна, важно быть осторожным в отношении возможных ошибочных выводов. В данном случае было несколько проявлений возможной ошибочности диа­ гноза. (I) Достаточно странно, что два хорошо рестав­ рированных зуба без кариеса одновременно поражены пульпитом и некрозом пульпы. (II) В то время как периапикальный абсцесс может дренироваться в различных направлениях, важно после проведения разреза получить гнойный экссудат. В описанном случае этого не произошло. (III) Сравнение с рентгенограммой 10-лет- ней давности (с), показало бы, что нижняя граница верхнечелюстной пазухи отсутствовала на первичной рентгенограмме (а), так же как и на снимке с файлом для определения рабочей длины (b). (IV) Ни в начале лечения, ни в его процессе на рентгенограммах не обнаружены очаги периапикальной рентгенопрозрач­ ности. (V) Верхнечелюстная пазуха казалась плотной, что предполагает наличие мягких тканей. Все эти наблюдения настоятельно указывают на этиологию, не имеющую отношения к воспалению эндодонтического

I троисхождения.

обнаружению с помощью рентгенографии. Клинический диагноз «апикальный периодонтит» не демонстрирует такие гистологические особенности, как гранулёмы и кисты. С практической точки зрения важно отметить наличие или отсутствие симптоматики у пациента в начале лечения. Наиболее важные диагнозы - симпто­ матический апикальный периодонтит (при наличии явных клинических симптомов периапикального воспаления)

и бессимптомный апикальный периодонтит. Последний диагностический термин используют при отсутствии каких-либо клинических симптомов, за исключением сви­ щевого хода. Предполагаемую воспалительную реакцию обнаруживают только с помощью рентгенологически диа­ гностируемой апикальной деструкции кости.