Пособие ENG (Бердженхолц) - эндодонтология

Введение

Диагностирование патологических состояний пульпы и периапикальных тканей - обязательная процедура. Иногда она может сильно беспокоить пациента, особен­ но при наличии у него сильной боли. Поскольку ткане­ вые реакции чаще развиваются в участках, не доступ­

иисследованиями. Клиницист должен уметь обходиться довольно ограниченными диагностическими возмож­ ностями. В подобной ситуации, помимо личного опыта

иинтуиции, которые нельзя приобрести, читая учебник, крайне важны точность и правильная интерпретация

диагностической информации. Первичная и повторная оценка данных - единый непрерывный процесс.

Из учебников студенты обычно узнают о диагности­ ке на базе анализа характерных проявлений различных болезней. В учебных руководствах представлены наиболее характерные симптомы, признаки и результаты исследо­ ваний (например, при воспалении пульпы), освещены их клинические, рентгенологические и лабораторные прояв­ ления. Однако такая методика изучения далеко не всегда помогает в клинической практике. Пациенты не всегда могут точно указать на источник страдания (к примеру, локализовать источник боли. - Прим. ред.). Обычно они лишь высказывают определённые жалобы, демонстриру­ ют признаки патологии и результаты предшествовавших исследований. В результате у врача нередко возникает подозрение на несколько различных заболеваний. Задача клинициста состоит в том, чтобы тщательно взвесить собранную информацию и поставить правильный диа­ гноз. В свете этого данная глава начнётся с обсуждения того, как можно оценить диагностическую информацию, а уже затем будут освещены меры, предпринимаемые для идентификации эндодонтической патологии.

Оценка диагностической информации

прийти к различным выводам. Во множестве исследова­ ний продемонстрировано, что врачи общего профиля и врачи-стоматологи расходятся в клинических под­ ходах к диагностике и лечению. К примеру, в одном из экспериментов к 13 патологам обратились с просьбой выполнить микроскопическое исследование биоптатов, взятых из шейки матки (использовали 1001 образец), а через некоторое время повторить анализ тех же образ­ цов. В среднем каждый патолог во время повторного исследования подтвердил своё собственное заключение только в 89% случаев (согласованность заключений одного исследователя), а результаты более опятных патологов - в 87% (согласованность заключений различ­ ных исследователей). По результатам осмотра больных с патологией шейки матки согласованность заключений одного исследователя составила только 68%, а согласован­ ность заключений различных исследователей - 51% [34].

Проведено множество подобных исследований ана­ лиза различных клинических признаков и симптомов, объём литературы об изменении тактических подходов неуклонно увеличивается [8] (см. «Ключевые источни­ ки литературы 14.1»). С диагностической точки зрения было обнаружено, что по большей части исследовате­ ли, интерпретируя один и тот же признак, не соглаша­ ются друг с другом и даже с собой в 10-50% случаев [10]. Многие авторы расценили диагностический процесс скорее как акт искусства, а не науки: «Традиционно процесс диагностики был неопределённым, похожим на искусство или интуитивный процесс. Несмотря на недавние успехи, это до сих пор слишком часто именно так» [12]. В Медицинском словаре Дорлэнда [7] тер­ мин «диагноз» определён как «искусство определения отличий одной болезни от другой». В течение послед­ них лет клиническое мышление было предметом суще­ ственного исследования. Были предложены как описа­ тельные, так и нормативные модели [22].

Диагностическая точность

ЛПР (%)

Рис. 14.1. В рентгенографической диагностике периапикальной патологии истинно положительные (ИПР) и ложноположительные (ЛПР) коэффициенты могут быть вычисле­ ны при пяти критериях решения: (а) определённо патология; (Ь) вероятная патология; (с)

сомнительная патология; (d) вероятно, нет патологии; (е) определённо нет патологии.

ЛПР

Рис. 14.2. Анолиз ROC-графика результатов рентгеновских исследований периапикаль­

ных дефектов, отражающий решения экспертов относительно 59 рентгенограмм.

пациентов, которым можно выполнить определённое исследование. Фактически это должно увеличить рас­ пространённость подозреваемого заболевания среди отобранных пациентов!

Анализ полученных хараетеристик

Если коэффициенты истинно положительной реак­ ции (ИПР) и ложноположительной реакции (ЛПР) вычислены при различных критериях решения (точки разделения), полученные пары значений могут быть изображены в простом графике с ИПР, изображён­ ной вертикально, и ЛПР - горизонтально. Различные пороговые точки можно получить разными способа­ ми. К примеру, в рентгенологической диагностике периапикальной патологии часто используют уровень уверенности исследователя. И ИПР, и ЛПР вычисляют при пяти критериях решения: определённо патоло­ гия; вероятная патология; сомнительный прогноз; вероятно, нет патологии; определённо нет патологии.

от частоты ложноположительных заключений (ROCкривая) (рис. 14.1).

Положение ROC-кривой демонстрирует, насколько

безупречного теста совпадает с осями, тогда как кривая неудачного исследования находится вдоль 45-градус- ной диагонали. Мы можем определить дискриминаци­ онную способность теста, выяснив, насколько близко его ROC-кривая к осям и насколько она далеко от диа­ гонали. Более точно дискриминационная способность определяется областью под кривой, которая составляет 100% для безупречного исследования и 50% для неуда­ чи. Анализ ROC-кривой демонстрирует, что изменение пороговой точки не будет влиять на дискриминацион­ ную способность исследования, оно только перемещает положение вдоль кривой. Однако у различных порого­ вых точек могут быть одинаковые клинические пара­ метры, вызванные оценкой, а стратегию решения, какая позиция будет взята на кривой, следует выбрать (см. следующий раздел).

Анализ полученных характеристик в периапикальной рентгенографии

Висследовании Kullendorff и соавт. [23] цель состояла

всравнении работы исследователя при прямой цифро­ вой рентгенографии, с обработкой изображения и без неё, с работой традиционными методами рентгено­ графии для обнаружения периапикальных костных дефектов. 50 пациентам была выполнена обычная периапикальная рентгенография с использованием

264 Диагностическая ценность и принятие клинических решений

плёнки E-speed, а затем было сделано прямое цифро­ вое изображение той же самой области. Изображения 59 корней оценивали семь экспертов, используя шкалу уверенности с пятью пунктами: определённо нет патологии; вероятно, нет патологии; сомнительный прогноз; вероятная патология; определённо есть пато­ логия. «Золотой стандарт» был создан независимыми данными 73 плёнок двумя опытными рентгенологами. Только изображения, где они согласились с интерпре­ тацией (всего 59), были включены в исследование. Были созданы ROC-кривые, средние значения решений экс­ пертов изображены на рис. 14.2.

Обычная плёночная рентгенография показала в исследовании немного лучшие результаты, чем прямая цифровая рентгенография. Обработка изображения не улучшила работу эксперта.

Стратегия диагностики

Диагноз сам по себе - не цель, а лишь, по словам одного шотландского клинициста, «место отдыха интеллекта», необходимое для обдумывания прогноза и стратегии лечения [45]. Одно из главных слабых мест этого про­ цесса - тот факт, что ни у одного диагностического метода нет безупречной чувствительности и специфич­ ности, а это означает, что невозможно избежать ложных диагнозов. Кроме того, из ROC-анализа понятно, что у диагностических решений всегда есть «издержки». Если мы хотим убедиться, что все излечиваемые случаи действительно представляли собой патологию, мы долж­ ны взять низкое положение на ROC-кривой. Издержкой этого будет большое количество пропущенных случаев. Напротив, если мы хотим лечить всех заболевших паци­ ентов, необходимо высокое положение на ROC-кривой, тогда издержкой будет большое количество здоровых пациентов, подвергнутых лечению. Если анализ клиниче­ ской ситуации заканчивается стратегическим решением избежать ненужного вмешательства (низкое положение ROC-кривой), клиницист должен сигнализировать о болезни только в том случае, коща он абсолютно уверен, что у пациента есть патология. Если же проблема состоит в том, чтобы избежать ложноотрицательных диагнозов, то будут получены лучшие последствия, если о болезни сообщат при наименьшем подозрении на неё (высокое положение ROC-кривой). Важно отметить, что уменьше­ ние одного типа ошибки приведёт к увеличению другого.

На каких основаниях следует выбирать определён­ ную стратегию? Это сложная проблема с обязатель­ ным всеобъемлющим анализом, выходящим за рамки данной главы. Однако можно выделить определённые важные факторы: последствия неизлеченной болезни; риск осложнений или неблагоприятные эффекты начатого лечения; экономические затраты и личност­ ные предпочтения.

В ситуации, когда неизлеченная болезнь не приве­ дёт ни к каким серьёзным осложнениям, ухудшению общего здоровья пациента или благосостояния, каж­ дый обычно хочет избежать ненужного вмешательства. Диагностический процесс будет направлен на предот­ вращение ложноположительных диагнозов, использо­ вано низкое положение на ROC-кривой. Если неизле­ ченная болезнь приведёт к серьёзным осложнениям, важно выявить как можно больше заболевших. Со стра­ тегической точки зрения за приоритет должны быть приняты ложноположительные диагнозы, и следует переместить ROC-кривую выше.

Очевидно, что если доступное лечение также под­ разумевает большой риск тяжёлых осложнений или серьёзных неблагоприятных эффектов, никто не захо­ чет выполнять любое ненужное вмешательство. Тогда цена за принятие ложноположительных диагнозов будет слишком высока. Напротив, диагностическое положение должно быть перемещено выше ROCкривой, если лечение простое и не представляет како- го-нибудь значительного риска.

Все медицинские и стоматологические услуги свя­ заны с финансовыми затратами, и ресурсы нужно рас­ ценивать как ограниченные. Диагностика и лечение должны быть рентабельными, поэтому если доступ­ ная терапия очень дорогая, не стоит начинать лечение с ложноположительного диагноза. К примеру, если следует удалить коронку и штифт для достижения кор­ невого канала с целью повторного лечения, в первую очередь необходимо быть абсолютно уверенным, что это действительно обосновано. Соответственно следует взять более низкое положение на ROC-кривой.

Личностные ценности должны быть включены в стратегию принятия решения. Сталкиваясь с одина­ ковой клинической ситуацией, люди по-разному оце­ нивают преимущества и риск методики лечения. Это означает, что положение диагностического критерия нужно обсуждать с каждым отдельным пациентом: предпочитает пациент ложноположительный диагноз или ложноотрицательный. Были сделаны попытки оценить мнения пациентов, чтобы включить их в раз­ личные модели решения [38]. Эти возможности более подробно освещены в главе 18.

Клинические проявления воспаления тканей пульпы и периапикальных тканей

Клинические проявления воспалительных процессов в пульпе и периапикальных тканях охватывают широ­ кий диапазон. Опыт предыдущих болевых ощущений у пациентов может варьировать от едва заметного дис­ комфорта до невыносимого мучения, от случайного приступа кратковременной боли до вялого непрерывно-

Симптомы и признаки воспаления тканей пульпы

Острая боль, спонтанная или возникающая в ответ на тепловые

раздражители.

Приступ боли можно вызвать с помощью тепловых раздражи­

телей (а).

Симптомы и признаки некроза пульпы (Ь)

Пульпа нечувствительна при исследовании её жизнеспособности.

Клиническая коронка изменила цвет (сероватая).

Симптомы и признаки периапикального воспаления (с—е)

Зуб нечувствителен при тестировании жизнеспособности.

Ноющая непрерывная боль.

Внутриили внеротовой отёк.

Дренирующий свищевой ход.

Периапикальная рентгенопрозрачность.

го страдания. Кроме того, могут проявляться различные симптомы инфицирования, включая свищевой ход, отёч­ ность и повышенную температуру тела. Изменение цвета зубов - другая жалоба пациентов, которая может вызвать

Сбор диагностической информации

Выводы относительно воспалительных процессов в пульпе и периапикальных тканях должны быть сде­ ланы с помощью ограниченных диагностических мето-

266 Диагностическая ценность и принятие клинических решений

Клиническая ситуация 1

Жизнеспособность пульпы

25-летний мужчина пришёл на приём к стоматологу через 3 дня после удара локтем в область верхних рез­ цов, произошедшего во время игры в хоккей. Сразу после инцидента зубы были немного подвижными, но симптомов, кроме небольшой болезненности при жева­ нии, не было. При осмотре резцы стабильны, трещин, переломов, участков изменения цвета коронок нет. Жизнеспособность пульпы была исследована посред­ ством тестов на чувствительность. Все передние зубы были чувствительны к холоду и электрическому возбуж­ дению. Таким образом, ткани пульпы зубов, казалось бы, пережили травматическое повреждение. Лечения назначено не было, но пациенту рекомендовали явиться на приём позже, если появятся какие-либо симптомы.

Комментарий. Клинически иногда довольно трудно правильно оценить состояние тканей пульпы. Из-за невозможности их прямого исследования вердикт о жизнеспособности пульпы можно составить только кос­ венными методами. Оценка реакции на болезненные раздражители с помощью тестов на чувствительность служит одним из самых важных инструментов для диа­ гностики тканей пульпы.

дик, предоставляемых оснащением кабинета. Главными источниками информации служат жалобы пациента на боль и другие симптомы, клиническое обследование зуба и прилегающих структур, а также результаты рент­ генологического исследования (см. «Фундаментальные аспекты 14.3»). Проблема, из-за которой пациент нуждается в стоматологическом вмешательстве (глав­ ная жалоба), служит естественной начальной точкой процесса диагностики. При жалобах на острую боль диагностику и обследование прежде всего нужно сосредоточить на как можно более быстром решении этой проблемы, а полное обследование и составление плана лечения лучше отложить. Спокойное поведение пациента позволит врачу более подробно остановить­

и внешнее проявление симптомов часто помогают установить предварительный диагноз. Этот диагноз может получить подтверждение или опровержение при полу­ чении более подробной информации о недавно уста­ новленных реставрациях, защитных покрытиях тканей пульпы и потенциальном бруксизме.

Рассматривая общую историю болезни пациента, клиницисту важно сосредоточить внимание на общих заболеваниях, методах лечения и аллергических реак­

циях. Рекомендована консультация с лечащим врачом пациента, если физическая или психическая патоло­ гия гипотетически может препятствовать диагностике и планированию лечения. Нет каких-либо системных заболеваний, при которых эндодонтическое лечение считают противопоказанием, кроме тех, которые влия­ ют на само стоматологическое вмешательство.

Предварительный диагноз анализируют далее при клиническом обследовании. Твёрдые ткани обследуе­ мых зубов оценивают на предмет кариеса, дефектных реставраций и изменения цвета. Оптоволоконный источник света может быть полезным для обнаруже­ ния трещин в эмали или дентине, а пациента можно попросить накусить ватный валик или что-нибудь твёрдое для подтверждения диагноза. Как описано в главе 4, истинное состояние пульпы зачастую трудно оценить, но полезны провокация боли и тестирование жизнеспособности пульпы. Болезненность при перкус­ сии и пальпации подтверждает подозрение на пери-

Некоторые источники информации более важны, чем другие. Следующий ряд случаев продемонстри­ рует, как сообщение о боли, исследование жизнеспо­ собности пульпы и рентгенографические находки совместно играют роль в процессе установления диа­ гноза в эндодонтологии.

Диагностическая методология: оценка жизнеспособности пульпы

Жизнеспособность пульпы подразумевает интактное нервно-сосудистое снабжение тканей пульпы при­ чинного зуба. Традиционно жизнеспособность пульпы определяли при исследовании реакции на болезнен­ ные раздражители. Следует признать, что такие методы проверяют только функционирование чувствительного нерва, а не интактное кровоснабжение пульпы. Чаще всего можно предположить, что зуб, который отвечает на провокацию острой болью, имеет жизнеспособную

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 14.4

Основные правила клинического использования тестов

на жизнеспособность

Объясните смысл процедуры пациенту.

Не полагайтесь только на один тест; используйте их комбинацию.

в различном порядке, «скрывая» подозрительный зуб.

КЛЮЧЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ 14.2

Диагностическая точность термических и электронных

пульп-тестеров

В исследовании Petersson и соавт. [35] пульповый статус 75 зубов

был определён Холодовыми (хлорэтил), высокотемпературными

(горячая гуттаперча) и электрическими (пульп-тестер фирмы

Analytic Technology) пробами. Истинно положительные, ложно­ положительные, истинно отрицательные и ложноотрицательные

результаты испытаний были вычислены для каждого метода

по сравнению с «золотым стандартом». «Золотой стандарт» был установлен при прямом осмотре пульпы (59 зубов, нуждающих­ ся в эндодонтическом лечении) и рентгенографии (16 интактных зубов). 29 зубов (39%) были оценены как содержащие некроти-

зированные ткани пульпы. Авторы обнаружили, что отсутствие реакции представляло некротическую пульпу в 89% случаев при низкой температуре, в 48% случаев - при высокой температуре,

в 88% случаев — при электроодонтодиагностике. Чувствительная реакция была обнаружена соответствующей жизнеспособным тканям пульпы в 90% случаев при низкой температуре, в 83%

случаев — при высокой температуре, в 84% случаев — при использовании электроодонтодиагностики.

пульпу. Поскольку это косвенная методология, клини­ цист должен работать с гипотезой корреляции между результатом исследования и действительностью. Обычно возникает два главных предположения.

1.Если пульпа чувствительна, то она жизнеспособна.

2.Если пульпа чувствительна, а у пациента нет сим­ птомов, то патология тканей пульпы отсутствует.

Существует три типа исследований чувствительности пульпы:

■механическое;

■тепловое; электрическое.

Правила проведения исследований на чувствительность представлены в «Фундаментальных аспектах 14.4».

Механические исследоватш

Направление струи сжатого воздуха и зондирование обнажённого дентина в полости или в области шейки обычно вызывает чувствительную реакцию в зубе с жизнеспособной пульпой. Чувствительность пуль­ пы также можно оценить во время препарирования для иссечения кариеса или дефектных реставраций. В этих методиках ноцицептивные механорецепторы на границе дентин-пульпа стимулируются гидроди­ намическими силами, перемещающими жидкость в затронутых дентинных канальцах (см. также главу 3). Важная особенность этих тестов - отсутствие анестезии.

Диагностика заболеваний пульпы и периапикальных тканей 267

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ 2

Зубная боль

53-летняя пациентка обратилась с жалобами на пери­ одическую боль в области моляра верхней челюсти слева. Боль появилась неделей ранее, возникала при приёме горячей и холодной пищи. Каждый период острой интенсивной боли длился приблизительно 30 мин. Между обострениями пациентка постоянно чув­ ствовала довольно умеренную тупую боль. Она была убеждена, причина боли — первый моляр верхней челюсти. Клиническое обследование выявило наличие обширных реставраций и в верхнем, и в нижнем моля­ рах. Симптомов кариеса не обнаружено. Перкуссия безболезненна в обоих случаях. Прикусная рентгено­ грамма продемонстрировала близкое расположение амальгамовой реставрации к пульпе в первом моляре нижней челюсти. При использовании холодовых тестов только в этом зубе выявлена длительная и серьёзная болевая реакция. После проведения мандибулярной анестезии боль полностью исчезла. После удаления амальгамовой пломбы был обнаружен участок обнаже­ ния пульпы. Случай был диагностирован как симпто­ матический пульпит, проведена экстирпация пульпы.

Комментарий. Болезненные симптомы в тканях пульпы чаще всего связаны с активным течением кариеса, но могут также появиться во многих других ситуациях, при которых микроорганизмы достигают тканей пульпы и вызывают их раздражение. В описанном случае участок тканей пульпы был вскрыт несколько лет назад во время иссечения кариеса. За прошедшие годы микроорга­ низмы, вероятно, проникли вдоль краёв реставрации и достигли участка лечебной прокладки. В случае боле­ вых симптомов очень важны жалобы пациента. Однако нужно понимать, что дифференциальная точность нервной системы необъективна, поэтому жалобы паци­ ента могут ввести клинициста в заблуждение. При подо­ зрении на симптоматический пульпит прикусная рент­ генограмма предпочтительнее периапикальной, потому что в такой проекции более объективна информация о близости участков кариозных поражений и реставраций к тканям пульпы. Также информация о состоянии верх­ них и нижних зубов представлена на одном изображе­ нии (см. «Клиническая ситуация 2» в главе 4).

В неоднозначных случаях может быть полезным пре­ парирование небольшой тестовой полости, особенно в зубах с полными коронковыми реставрациями. Такие тестовые полости можно также использовать для тем­ пературных тестов и электроодонтодиагностики. Хотя

268 Диагностическая ценность и принятие клинических решений

научной информации о диагностической точности механического исследования недостаточно, оно служит простым и эффективным способом проверки состояния пульпы. Во время реставрации хорошим клиническим решением будет отложить использование анестезирую­ щих препаратов до появления чувствительности. Такой подход предотвратит реставрационные мероприятия в области зуба с некротизированной пульпой.

Термические исследования

Холодный воздух, вода или холодный объект могут вызвать болевую реакцию при их помещении на поверхность зуба. Подобно механическим тестам, температурные изменения будут влиять на поток дентинной жидкости и последующее механическое возбуждение пульповых нервов. Обычной методикой служит наложение ватного тампона, пропитанного быстро испаряющейся жидкостью, такой как хлорэтил, дихлордифторметан или кристаллизованная угольная кислота. Также можно использовать ледяные палочки, полученные при заполнении стеклянных цилиндров водой с последующим их замораживанием. Подобные палочки не так эффективны, как вышеупо­ мянутые препараты, обеспечивающие более низкую температуру.

Для проверки жизнеспособности пульпы также возможно использование нагрева поверхности зуба. Гуттаперчевый стержень нагревают на открытом огне в течение нескольких секунд, пока он не начнет пла­ виться. Затем его помещают на щёчную поверхность зуба, подальше от десны. Стержень удаляют, как только пациент сообщает о болевой реакции. Поскольку иссле­ дования указывают, что диагностическая точность этого метода очень низка [35] (см. «Ключевые источни­ ки литературы 14.2»), высокую температуру не следует использовать в качестве теста жизнеспособности пуль­ пы, но может быть полезной для провокации боли.

Электроодонтодиагностика

Аппарат для одонтодиагностики вызывает сла­ бую электростимуляцию нервных тканей пульпы. Доступны различные технические устройства. Исследования показали, что болевой порог находится в зависимости от локализации размещения электрода. Некоторые авторы измеряли самые низкие пороговые значения при размещении электрода на резцовую поверхность или область бугра [4]. В этой части зуба слой эмали обычно очень тонкий (у эмали электри­ ческое сопротивление выше, чем у дентина), а кон­ центрация чувствительных нервных волокон самая высокая в рогах пульпы [24].

У тестирования чувствительности с помощью электро­ стимуляции хорошая диагностическая точность [29, 35], но её использование часто не имеет смысла, особенно в случае покрытия реставрацией большей части твёрдых тканей зуба. Чтобы преодолеть эту проблему, Pantera и соавт. [33] предложили использование мостовой мето­ дики. Конец зонда, покрытый зубной пастой, размещают рядом с обнажённой частью зубной поверхности, пульптестер помещают рядом с зондом. Для некоторых пульптестеров доступны экстратонкие электроды.

Интерпретация результатов исследований

Результат исследования чувствительности представ­ ляет собой взаимодействие раздражителя с реакцией пациента на него. Соответственно корреляция неудачи между чувствительностью и жизнеспособностью бывает обусловлена результатом стимуляции либо реакцией на раздражитель. Вышеупомянутая ситуация может быть проиллюстрирована электрическим импуль­ сом, который не достигает витальной ткани пульпы, например вследствие чрезмерного количества восста­ новительного дентина. Также можно получить ложные данные в случае некроза пульпы, если импульс дости­ гает нервных волокон периодонтальной связки или соседнего зуба. Такие варианты были подробно опи­ саны несколькими авторами [16, 30]. Иногда витальная пульпа не может ответить на раздражение вследствие травматического повреждения внутризубных нервных волокон. Точность теста также может быть ухудшена поведением пациента: он может беспокоиться или чувствовать себя неловко, таким образом затрудняя получение правильного результата (см. «Клиническая ситуация 2»). В свете этого при неопределённости или невозможности интерпретации результатов следует использовать комбинацию методик исследования (см. «Фундаментальные аспекты 14.4»).

В последние годы были предложены другие концеп­ ции исследования жизнеспособности пульпы, отличные от использования болезненных раздражителей. С целью исследования кровотока разработана лазерная доппле­ ровская флоуметрия, а недавно представлен пульсоксиметр для стоматологических исследований. Сообщают, что у обоих методов высокая диагностическая точность для фронтальных зубов [9,14]. Всё же ни один из методов не получил признания в клинической практике, прежде всего из-за стоимости и ограничений методик.

Диагностическая методология: оценка жалоб на боль

С субъективной точки зрения, главным признаком забо­ леваний пульпы и периапикальных тканей бывает боль.

Пациенты обычно связывают патологию с болью, а состо­ яние без боли - с отсутствием болезни. Однако исследо­ вания показали низкую корреляцию между патологией пульпы и жалобами пациентов [1, 26,41]. В большинстве случаев воспалительные поражения пульпы и пери­ апикальных тканей не причиняют боли. Таким образом, ценность ощущения боли в качестве диагностического критерия эндодонтической болезни очень низка.

Клиническая картина ещё более сложна. Исследования показали, что, когда пациент сообщает о спонтанной зуб­ ной боли и связывает симптомы с определённым зубом,

Диагностика заболеваний пульпы и периапикальных тканей 269

клиницист не должен действовать на основании толь­ ко этой информации, потому что дискриминационная чувствительность пульповых нервов неидеальна. При электрической стимуляции здоровых зубов Mumford и Newton [31] обнаружили, что только 46% людей спо­ собны правильно идентифицировать больной зуб. После подобного эксперимента Friend и Glenwright [11] сооб­ щили, что 73% людей правильно локализовали область (один соседний зуб на каждой включённой стороне). В этих исследованиях использовали аппараты для одонтодиагностики, которые стимулируют главным обра-

Клиническая ситуация 3

Трещина зуба

46-летний пациент обратился к врачу из-за появления сильной болезненности в области моляра нижней челюсти справа. Впервые ощущения появились неде­ лей ранее, начались с приступа боли в одном из зубов. С тех пор симптомы стали периодическими. Каждый период длился от 30 мин до 1 ч. Боль стала очень сильной, пациент принимал много аналгетических средств. Во время клинического обследования симпто­ мов не выявлено. Оба левых моляра нижней челюсти нормально реагировали на раздражители, но первый моляр показал незначительную чувствительность при перкуссии. Оба моляра имели амальгамовые реставрации на жевательных поверхностях, однако симптомов кариеса не обнаружено ни клинически, ни рентгенологически (а). Во время обследования боль внезапно вернулась настолько остро, что пациент начал кричать. При детальном обследовании первого моляра после проведения мандибулярной анестезии с дистальной и язычной сторон были обнаружены

небольшие трещины. После удаления амальгамы выявлен контакт трещин с пульповой камерой. Далее проведена пульпэктомия с временной обтурацией каналов препаратом на основе гидроксида кальция. Когда пациент возвратился через неделю, жалобы на боль отсутствовали, но дистально язычный бугор был отломлен и утерян (Ь).

Комментарий. Моляры и премоляры иногда подвер­ гаются частичным или полным переломам тканей из-за жевательной нагрузки. В то время как неко­ торые трещины могут пройти вдали от пульповой камеры и затронуть только область бугров, другие открываются в пульпу. В любом случае бактериаль­ ные элементы способны достичь пульпы, вызвав вос­ паление и болезненную симптоматику. В дополнение к классическим симптомам пульпита трещины зубов могут вызывать острую боль при жевании твёрдой пищи. Однако диагностика трещин зубов далеко не однозначна, потому что в таких ситуациях не всегда можно изготовить адекватную реставрацию. Комплекс симптомов бывает также весьма измен­ чивым, поэтому состояние может оставаться недиагностированным в течение многих лет. В конечном счёте могут развиться некроз пульпы и апикальный периодонтит, особенно если трещина сообщается с пульповой камерой.

270 Диагностическая ценность и принятие клинических решений

Клиническая ситуация 4

Внутрикорневая резорбция

При обращении к новому врачу у 45-летнего пациента рентгенологически обследован левый резец верхней челюсти. Зуб был травмирован 5 лет назад, симптома­ тика отсутствует. На рентгенограмме обнаружены сим­ птомы внутрикорневой, а также апикальной резорбции корня (а). Пульпа реагирует на раздражители. Был поставлен диагноз «внутриканальная резорбция», про­ ведена экстирпация пульпы, канал механически обра­ ботан и обтурирован горячей гуттаперчей.

Комментарий. Помимо болевых ощущений, существуют некоторые клинические симптомы воспаления тканей пульпы. Воспалительные резорбтивные процессы, про­ текающие внутри корня зуба, обнаруживают крайне редко, и в основном они протекают бессимптомно. Диагностика таких поражений возможна лишь с помо­ щью рентгенологического исследования.

зом А-дельта-волокна. Когда боль вызвана воспалением пульпы, нервные импульсы исходят главным образом из С-волокон. У этих волокон меньшая дискриминацион­ ная чувствительность, а это означает, что шанс правиль­ ной идентификации зуба уменьшается. Таким образом, пациенты могут испытывать боль в одном зубе, в то время как патологическое состояние фактически присутствует в другом. Этот феномен называют отражённой долью [13, 42]. Боль может также отражаться в зубы от патологиче­ ских процессов, локализованных в другом месте, напри­ мер в ухе, слюнных железах, верхнечелюстной пазухе и жевательных мышцах [1, 18]. Даже органы, не относя­ щиеся к голове, могут вызвать ощущение «зубной боли». Bonica [5] сообщил, что пациенты со стенокардией часто жалуются на зубную боль.

Важная диагностическая информация может быть обнаружена в описании боли пациентом. У пулъповой боли широкий диапазон проявлений: от немного уве­ личенной чувствительности при внутриротовых тем­ пературных изменениях до очень интенсивной, почти невыносимой боли. В типичном случае боль проявля­ ется приступами, часто спровоцированными горячей или холодной пищей (см. «Передовые аспекты 14.1»), Первоначально при таком приступе чувствуется острая боль (проводимая А-дельта-волокнами). После того как раздражитель удалён, боль сохраняется в течение различного промежутка времени (от секунд до часов). Часто её описывают как глубокую, тупую и пульсиру­ ющую (активация С-волокон). Как ни парадоксально, в некоторых случаях наполнение рта холодной водой может уменьшить симптомы. Это главным образом касается ситуаций, когда боль непрерывна, очень интенсивна и, как считают, является признаком чрез­ мерного и необратимого воспаления тканей пульпы.

Как только воспалительная реакция распростра­ няется из полости зуба на периодонтальную связ­ ку, зуб может быть чувствительным при перкуссии, пальпации и жевании. Болевые рецепторы и механо­ рецепторы присутствуют в периодонте, причём каж­ дое окончание контролирует свою собственную зону вдоль корня. Некоторые нервные окончания особен­ но близки к связкам коллагеновых волокон [32]. Боль, связанная с периапикальным воспалением, чаще всего непрерывна и описывается как тупая. Симптомы не зависят от изменений температуры и не могут быть ею спровоцированы.

Диагностическая методология: провокация/ ингибирование боли

Боль - самый важный симптом воспаления тканей пуль­ пы, но, как было изложено выше, в клинической ситуации причинный зуб сложно идентифицировать. Боль при воспалении пульпы часто бывает периодической, при обследовании возможно отсутствие симптомов. Если боль непрерывна, пациент часто чувствует, будто она «распро­ страняется» на большую область, что делает локализацию затруднительной. Чтобы найти истинный источник боли, самой информативной диагностической тактикой, поми­ мо клинического и рентгенографического обследования, будет попытка провокации и ингибирования симптомов. Пульпарную боль можно спровоцировать или ингиби­ ровать при использовании холодных или горячих раз­ дражителей, например горячего гуттаперчевого стержня (см. выше). В случаях с непрерывной болью могут быть полезны методичные инъекции анестезирующих пре­ паратов: проявление или облегчение болевых ощуще­ ний укажет на участок (область, верхнюю или нижнюю челюсть), от которого исходят симптомы.