Пособие ENG (Бердженхолц) - эндодонтология

Эксцентрическая или чрезмерная механическая обра­ ботка корневого канала может привести к избыточной обработке внутренней стенки и ленточной перфора­

Ступеньки могут стать результатом приложения избы­ точных сил в апикальном направлении, многократного введения одного файла на одну и ту же глубину в кор­

212 Методы эндодонтического лечения

Рис. 11.26. (а, Ь) На рентгенограмме выявлена потеря околокорневой костной ткани вследствие ленточной перфорации переднего корня моляра нижней челюсти (позже диа­ гноз подтверждён во время вмешательства).

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 11.3

Каждый никель-титановый инструмент имеет ограниченное количество рабочих циклов, которое напрямую зависит от угла наклона лезвий, радиуса изгиба корневого канала и диаметра самого инструмента [29]. Большая скорость вращения (оборо­ ты в минуту) снижает срок службы инструмента быстрее, чем малая. Поломка инструмента в наиболее искривлённой части канала всегда бывает результатом циклической «усталости», это верно для инструментов всех систем. При сильном искривлении канала наиболее безопасной тактикой будет одноразовое при­ менение инструмента.

невой канал, неправильной работы файлом (напри­ мер, пилящие движения жёстким файлом) или выбора неправильной тактики при придании каналу формы (например, введение в начале работы сравнительно большого файла на уровень начала изгиба канала,

см. рис. 11.1).

В результате образования ступенек последующая

(отступая на 1-2 мм от верхушки, изгиб на 30° или более). При благополучном обходе ступеньки аккурат­ ными «клюющими» движениями малой амплитуды её нивелируют файлами большего размера или ручными GT-файлами.

Апикальное расширение

Расширение апикального участка вызвано смещением (выпрямлением) апикальной трети с внешней стороны изгиба (см. рис. 11.1). Результатом такого осложнения бывает разрушение апикального сужения с формиро­ ванием относительно большого апикального отвер­ стия иррегулярной формы, которое тяжело очистить, дезинфицировать и обтурировать.

Перфорация

Перфорация может возникнуть на любом этапе механи­ ческой обработки системы корневых каналов, но чаще всего это происходит при подготовке доступа и механи­ ческой обработке искривлённых каналов. Характерный признак перфорации - неожиданное кровотечение из корневого канала. Необдуманное использование больших боров в области дна пульповой камеры может привести к перфорации участка разделения корней, которую очень тяжело герметизировать (рис. 11.25). Как было изложено выше, корни с резко выраженными впадинами на поперечном срезе (например, в области переднего корня моляров нижней челюсти) наиболее

подвержены ленточным перфорациям (рис. 11.26). Раннее обнаружение и немедленное лечение таких ятрогенных перфораций крайне важны для позитивно­ го прогноза. Рентгенография часто не позволяет точно локализовать участок перфорации, особенно если он находится в щёчно-язычной (щёчно-нёбной) плоско­ сти. Использование рентгенологических позиционеров помогает обнаружить участок перфорации [13].

Поломка инструмента

Автоматические наконечники с контролем усилия снижа­ ют механический стресс никель-титановых вращающихся инструментов. Уровень вращающего момента отдельно взятого файла зависит от пределов его эластичности, и это значение запрограммировано в аппарате. Разница между значениями начала и окончания стресса инстру­ мента в фазе мартенсита зависит от дизайна и габари­ тов отдельно взятого инструмента. Если аппарат запро­ граммирован на определённый предел вращающего момента, при его достижении вращение инструмента моментально прекращается или включается реверс для предупреждения деформации и фрактуры файла [11]. Контроль вращающего момента может снизить вероятность поломки инструмента, но не гаранти­ рует полной защиты от этого. Следует отметить, что эндомотор с функцией автореверса, обеспечивающий переменное вращение по часовой стрелке и против неё, может вызвать избыточную циклическую «усталость» инструмента.

Изначально все электрические эндомоторы обла­ дали большим показателем вращающего момента. Немного позже появились аппараты с более низкими показателями. Первые с большим успехом используют опытные эндодонтисты, а вторые удобны и безопасны для начинающих докторов. Несомненно, для неопыт­ ных специалистов использование аппаратов с низкими показателями вращающего момента снижает вероят­ ность внутриканальной поломки инструмента [48]. Для

инструментов с конусностью 6% и более это становит­ ся некоторой проблемой - определение вращающего момента, достаточного для вращения большей, более коронарной части инструмента и сохранение в безопас­ ности более хрупкой апикальной части файла. В свете этого рекомендуют формировать «ковровую дорожку»

(см. выше), обеспечивающую работу верхушки инстру­ мента в виде пассивного пилотного участка, что защи­ щает файл от поломки при использовании высокого вращающего момента.

Количество циклов использования отдельно взято­

го инструмента (или число каналов, которые можно безопасно обработать) всё ещё вызывает определён­ ные споры. С точки зрения накопления повреждений вследствие циклической «усталости», Spanaki-Voreadi

и соавт. [38] пришли к выводу, что разовая избыточ­ ная нагрузка - наиболее частый механизм перелома инструментов. Этот механизм зависит от критических факторов (например, сложность клинического случая,

параметры использования, методика использования,

анатомия корневого канала и опыт специалиста), кото­ рые могут увеличить напряжение в период механиче­ ской обработки и играют ключевую роль в разруше­ нии этих (и, вероятно, всех остальных) инструментов

(см. «Фундаментальные аспекты 11.3»). Вопрос количе­ ства циклов использования также связан с высокой сто­ имостью инструментов. В некоторых странах за однора­ зовое использование вращающихся Ni-Ti инструментов взимают дополнительную плату. С другой стороны,

процесс стерилизации также имеет определённую стоимость и снижает режущую эффективность Ni-Ti

файлов [30]. Следует отметить, что возврат сломанных инструментов создаёт дополнительные расходы, поэто­ му с экономической точки зрения стоит минимизиро­ вать риск поломки инструментов.

Список литературы

1.Al-Omari М. A., Dummer Р. М., Newcombe R. G.; Doller R. Comparison of six files to prepare simulated root canals. Part 2//Int. Endod. J. - 1992. - Vol. 25. - P. 67-81.

2.Bechelli C., Zecchi Orlandini S., Colafranceschi M. Scanning

Механическая обработка корневых каналов 213

5.Bergmans L., Van Cleynenbreugel J., Wevers М., Lambrechts P. A methodology for quantitative evaluation of root canal instru­ mentation using microcomputed tomography//Int. Endod. J. - 2001. - Vol. 34. - P. 390-398.

6.Campos J. М., del Rio C. Comparison of mechanical and standard hand instrumentation techniques in curved root canals//J. Endod. - 1990. - Vol. 16. - P. 230-234.

7.Charles T. J., Charles J. E. The «balanced force» concept of instrumentation in curved canals revisited//Int. Endod. J. - 1998. - Vol. 31. - P. 166-172.

8.Craig R. G., Peyton F. A. The microhardness of enamel and dentin//J. Dent. Res. - 1958. - Vol. 37. - P. 661-683.

9.Dummer P. М., McGinn J. H., Rees D. G. The position and topography of the apical canal constriction and apical fora­ men/ /Int. Endod. J. - 1984. - Vol. 17. - P. 192-198.

10.Esposito P. Т., Cunningham С. T. A comparison of canal preparation with nickel-titanium and stainless steel instruments // J. Endod. - 1995. - Vol. 21. - P. 173-176.

11.Gambarini G. Rationale for the use of low-torque endodon­ tic motors in root canal instrumentation//Endod. Dent. Traumatol. - 2000. - Vol. 16. - P. 95-100.

12.Glosson C. R., Haller R. H„ Dove S. B., del Rio С. E. A compari­ son of root canal preparations using Ni-Ti hand, Ni-Ti engine-

driven and К-Flex endodontic instruments//}. Endod. - 1995. - Vol. 21. - P. 146-151.

13.Gordon M. P. J., Chandler N. P. Electronic apex locators//Int. Endod. J. - 2004. - Vol. 37. - P. 425-437.

14.Haikel Y., Serfaty R., Wilson P., Speisser J. М., Allemann C. Cutting efficiency of nickel-titanium endodontic instruments and the effect of sodium hypochlorite treatment//]. Endod. - 1998. - Vol. 24. - P. 736-739.

15.Hess W. Zur Anatomie der Wurzelkanale des menschlichen

16.Jerome С. E., Hanlon R. J.Jr. Dental anatomical anomalies in Asians and Pacific Islanders//J. Calif. Dent. Assoc. - 2007. - Vol. 35. - P. 631-636.

17.Kavanagh D., Lumley P. J. An in vitro evaluation of canal preparationusing.04 and.06 taper instruments//Endod. Dent. Traumatol. - 1998. - Vol. 14. - P. 16-20.

18.Kerekes K., Tronstad L. Morphometric observations on root canals of human anterior teeth//J. Endod. -1977. - Vol. 3. - P. 24-29.

и корневого кана,1а в 100 фронтальных зубах. Канат зубов, пред­ ставленных в работе, быт не слишком, изогнуты. Механическая

обработка но возможности сводилась к подготовке апикшшю-

го участка канала круглого сечения длиной 5 мм в центра,пных резцах и юшках верхней челюсти, длиной 3 мм в юшках ниж­ ней челюсти. Обработку апикальных участков корневых кансиов до круглого сечения длиной 1 мм от верхушки корня проводили

влатеральных резцах верхней челюсти и резцах нижней челюсти.

19.Kerekes К., Tronstad L. Morphometric observations on root canals of human premolars//J. Endod. -1977. - Vol. 3. - P. 74-79.

Вданном исследовании оценивали теоретическую воз­

можность стандартизации эндодонтической механической обработки и последующей обтурации с помощью замера длины корня и корневого канала в S0 зубах. Каналы представленных

214 Методы эндодонтического лечения

зубов не сильно искривлены. Механическая обработка по воз­

можности сводилась к подготовке апикального участка кана­ ла круглого сечения длиной 2-3 мм от верхушки корня в обла­ сти вторых премоляров верхней челюсти и премоляров нижней

челюсти. Теоретически эта методика неприменима в области первых премоляров верхней челюсти.

20.Kerekes К., Tronstad L. Morphometric observations on root canals of human molars/ /J. Endod. -1977. - Vol. 3. - P. 114-118.

Вданном исследовании оценивали теоретическую воз­

можность стандартизации эндодонтической механической

обработки и последующей обтурации с помощью замера длины корня и корневого канала в 40 молярах. Каналы зубов, представ­ ленных в работе, были не слишком изогнуты. Механическая

обработка по возможности сводилась к подготовке апикаль­ ного участка канала круглого сечения длиной 1-3 мм от вер­ хушки корня в области щёчных корней моляров верхней челю­ сти и 1 мм от верхушки корня в области дистальных корней моляров нижней челюсти. Теоретически эта методика непри­

менима в области моляров.

21.Kuttler Y. Microscopic investigation of root apices//J. Am. Dent. Assoc. - 1955. - Vol. 50. - P. 544-552.

22.Leeb J. Canal orifice enlargement as related to biomechani-cal preparation//J. Endod. - 1983. - Vol. 9. - P. 463-470.

23.Massa G. R., Nicholls J. L., Harrington G. W. Torsional properties of the Canal Master instrument//]. Endod. - 1992. - Vol. 18. - P. 222-227.

24.Peters O. A., Laib A., Gohring T. N., Barbakow F. Changes in root canal geometry after preparation assessed by highresolution computed tomography//J. Endod. - 2001. - Vol. 27. - P. 1-6.

25.Peters O. A., Peters C. L., Schonenberger K., Barbakow F.

РгоТарег rotary root canal preparation: assessment of torque and force in relation to canal anatomy//Int. Endod. J. - 2003. - Vol. 36. - P. 93-99.

26.Portenier I., Lutz F., Barbakow F. Preparation of the apical part of the root canal by the Lightspeed and step-back techniques//Int. Endod. J. - 1998. - Vol. 31. - P. 103-111.

27.Poulsen W. B., Dove S. B., del Rio С. E. Effect of nickel-tita- nium engine driven instrument rotational speed on root canal morphology//J. Endod. - 1995. - Vol. 21. - P. 609-612.

28.Prati C., Foschi F., Nucci C., Montebugnoli L., Marchionni S. Appearance of the root canal walls after preparation with NiTi rotary instruments: a comparative SEM investigation//Clin. Oral Invest. - 2004. - Vol. 8. - P. 102-110.

29.Pruett J. P., Clement D. J., Carnes D. L. Cyclic fatigue testing of nickel-titanium endodontic instruments//J. Endod. - 1997. - Vol. 23. - P. 77-85.

30.Rapisarda E., Bonaccorso A., Tripi T. R., Guido G. Effect of

sterilization on the cutting efficiency of rotary nickel-titani- um endodontic files//Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. - 1999. - Vol. 88. - P. 343-347.

31. Ricucci D., Langeland K. Apical limit of root canal instrumen­ tation and obturation. Part 2: a histological study//Int. Endod. J. - 1998. - Vol. 31. - P. 394-409.

32.Roane J. B., Sabala C. L., Duncanson M. G. The «balanced force» concept for instrumentation of curved canals//J. Endod. - 1985.-Vol. 11.-P. 203-211.

33.Ruddle C. J. The РгоТарег technique//Endod. Topics. - 2005. - Vol. 10:187-90.

34.Schilder H. Cleaning and shaping the root canal//Dent. Clin. North Am. - 1974. - Vol. 18. - P. 269-296.

35.Serene T. P., Adams J. D., Saxena A. Nickel-Titanium Instruments. Application in Endodontics. - St. Louis, MO: Ishiyaku EuroAmerica, 1995.

36.Short J. A., Morgan L. A., Baumgartner J. C. A compari­ son of canal centering ability of four instrumentation techniques//J. Endod. - 1997. - Vol. 23. - P. 503-507.

37.Siqueira J. F.Jr., Lima К. C., Magalhaes F. A., Lopes H. P.,

de Uzeda M. Mechanical reduction of the bacteri­ al population in the root canal by three instrumentation techniques//!. Endod. - 1999. - Vol. 25. - P. 332-335.

38.Spanaki-Voreadi A. P., Kerezoudis N. P., Zinelis S. Failure mechanism of РгоТарег Ni-Ti rotary instruments during clinical use: fractographic analysis//Int. Endod. ]. - 2006. - Vol. 39. - P. 171-178.

39.Sunada I. New method for measuring the length of the root canal//]. Dent. Res. - 1962. - Vol. 41. - P. 375-378.

40.Suzuki K. Experimental study on iontophoresis//J. Jpn. Stomatol. - 1942. - Vol. 16. - P. 411-417.

41.Thompson S. A., Dummer P. М. H. Shaping ability of

42.Tucker D. М., Wenckus C. S., Bentkover S. K. Canal wall plan­ ing by engine-driven nickel-titanium instruments, compared with stainless steel hand instrumentation//J. Endod. -1997. - Vol. 23. - P. 170-173.

43.Ushiyama J. New principle and method for measuring the root canal length | | J. Endod. - 1983. - Vol. 9. - P. 97-104.

44.Walia H. M.; Brantley W. A., Gerstein H. An initial investi­ gation of the bending and torsional properties of Nitinol root canal files//J. Endod. - 1988. - Vol. 14. - P. 346-351.

45.Wildley W. L., Senia E. S. A new root canal instrument and instrumentation technique: a preliminary report//OraI Surg. Oral Med. Oral Pathol. - 1989. - Vol. 67. - P. 198-207.

46.Wu М. K., Roris A., Barkis D., Wesselink P. R. Prevalence and extent of long oval shape of canals in the apical third//Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. - 2000. - Vol. 89. - P. 739-743.

47.Wu М. K., Wesselink P. R. Efficacy of three techniques in cleaning the apical portion of curved root canals//Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. -1995. - Vol. 79. - P. 492-496.

motors//Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol.

Endod. - 2002. - Vol. 93. - P. 92-96.

49. Zuolo M. L., Walton R. E. Instrument deterioration with usage: nickel-titanium versus stainless steel//Quintessence Int. - 1997. - Vol. 28. - P. 397-402.

Введение

Цель

Для предотвращения распространения бактерий и бак­ териальных элементов из (или через) системы канала в периапикальную область полностью обработанный корневой канал следует снабдить герметичной и долго­ вечной обтурацией. Кроме того, любые бактерии, кото­

ных субстратов. Благодаря этому эндодонтическая обтурация должна предотвратить первичное или повторное инфицирование обработанных корневых каналов. Вместе с допустимым уровнем биологической совместимости (инертность материала) она обеспечит стимуляцию заживления тканей периодонта или их поддержание в здоровом состоянии.

Помимо традиционных характеристик, обтурационный материал должен обладать возможностями актив­ ной стимуляции регенерации тканей, особенно после инвазивных лечебных методик и при патологии апи­ кальных тканей. Соответствующие материалы могут быть остеокондуктивными (служащими площадкой для врастания остеобластов-предшественников) или остео-

индуктивными (вызывающими неоостеогенез с помо­ щью дифференцировки полипотентных местных клеток соединительной ткани в остеоформирующие клетки).

Классификация

Эндодонтические обтурационные материалы можно разделить на три типа:

•конические штифты;

•силеры;

•их комбинации.

и цементы, которые смешиваются и затвердевают в про­ цессе химической реакции через заданный временной диапазон. В зависимости от препарата время затвердевания варьирует от минут до дней. Вследствие нескольких при­ чин, изложенных далее, в настоящее время рекомендованы комбинации штифтов и силеров. Термопластические материалы на основе гуттаперчи нагреваются для .лучшей адаптации к стенкам канала и в последнее время поль­ зуются возрастающей популярностью. Также они могут быть внесены в канал в расплавленном состоянии, а затем затвердеть при охлаждении. Рекомендуют использовать эта препараты вместе с герметизирующим составом (силером).

Ограничения

Как будет описано далее в этой главе, у всех материалов, рекомендуемых для обтурации корневого канала, есть преимущества и недостатки. Материалов или методик, соответствующих всем предъявляемым требованиям, на сегодняшний день не существует. По этой причине клиницистам рекомендуют внимательно наблюдать за соответствующей научной литературой. Также нужно учесть, что клинические свойства эндодонтических обтурационных материалов прежде всего зависят от методики лечения, например количество использу­ емого силера может вызвать определённую реакцию ткани и растворение некоторых материалов из-за таких факторов, как усадка во время затвердевания, образова­ ние пор и повышенная растворимость [45]. В свете этого выбор и использование эндодонтического обтурационного материала должны быть частью всей концепции лечения. Наконец, не существует чудо-материала, с помощью которого можно избежать утомительной работы по правильной диагностике состояния и био­ механической обработке системы корневого канала.

Выбор

216 Методы эндодонтического лечения

ленных данных (предпочтительно отчётов в научных журналах) относительно требований, которые будут упомянуты ниже. Однако иногда результаты разных исследований одного и того же материала противоречат друг другу. Это может произойти из-за специфических обстоятельств, например используемого метода иссле­ дования или подготовки материала (проведено иссле­ дование сразу после смешивания или при затвердевшем состоянии). Таким образом, клиницист должен рассмо­ треть ряд исследований, предпочтительно выполненных сравнительным (то есть управляемым) путём. Сравнение нового материала проводят с одним или несколькими подобными материалами, широко используемыми в клинической практике. Выбор подходящего эндодон­ тического обтурационного материала - сложная задача для клинициста, зависящая как от уровня его информи­ рованности, так и от способности критически оценивать предоставленную информацию.

Требования

Эндодонтические обтурационные материалы можно рассматривать как имплантаты, поэтому необходимо

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 12.1

Требования к идеальному эндодонтическому

обтурационному материалу

Технические

Отсутствие усадки.

Нерастворимость в тканевых жидкостях, нормальное затвер­ девание при наличии влаги.

Хорошая адгезия/адаптация к дентину или комбинационным материалам (гуттаперче, герметикам).

Отсутствие пор и абсорбции воды.

Отсутствие изменения цвета зубов.

Биологические

Отсутствие общих проблем со здоровьем или аллергии у паци­ ентов и стоматологического персонала.

Отсутствие местно раздражающих эффектов.

Стерильность.

Антимикробность — отсутствие усиленного роста бактерий.

Стимуляция процесса периапикального заживления.

Требования к рабочим характеристикам

Рентгеноконтрастность: стандарт ISO 6876 [76] требует >3 мм алюминия (у дентина 0,6-0,7). Рентгеноконтрастность стомато­ логических материалов измеряют в алюминиевом эквиваленте.

Затвердевание за адекватный промежуток времени, с обеспе­ чением достаточного времени для обтурации и рентгеногра­ фического контроля.

Лёгкость обтурации и последующей эвакуации материала (напри­ мер, для последующей установки штифта или ревизии) с помо­ щью растворителей, нагрева или механической обработки.

соблюдать требования, зависящие от технических и биологических свойств таких материалов, а также правила обращения с ними.

Технические свойства

Технические свойства главным образом связаны с изо­ ляцией поверхностей, принимая во внимание, что успех эндодонтической обтурации во многом зависит от профилактики первичного или повторного инфици­ рования апикальной и латеральной периодонтальных связок и смежных тканей кости. В случаях вытеснения материала за апикальное отверстие, связанного с повы­ шенным риском клинической неудачи [79], желательно обеспечить растворение материала. Однако это про­ тиворечит постулату о необходимой нерастворимости таких препаратов. В свете этого во избежание вытесне­ ния материала за апикальное отверстие необходима предельная осторожность.

Биологические свойства

Биологические свойства связаны с предотвращением системного и местного раздражения ткани, как у паци­ ента, так и у медицинского персонала, а также с обе­ спечением потенциала для регенерации апикальных тканей. В целом риск (частота и тяжесть неблагоприятных эффектов) общего ухудшения здоровья как следствие использования эндодонтического обтурационного мате­ риала низок. Есть сообщения лишь о единичных случаях аллергических реакций у пациентов и медицинского пер­ сонала. Местные эффекты бывают более существенными, особенно при выведении материала за пределы верхушки корня и в нижнечелюстной канал (см. ниже).

Существуют некоторые серьёзные противоречия между требованиями к эндодонтическим обтурационным материалам, которые необходимо учитывать, например между антибактериальными свойствами и местной токсичностью. Бактерии в корневом канале должны быть удалены при биомеханической санации. Однако сложная анатомия системы корневого канала (например, наличие боковых каналов) создаёт опре­ делённые трудности в обработке, особенно в области апикальной дельты (см. главу 11). Кроме того, бактерии проникают в дентинные канальцы, где не могут быть уничтожены во время биомеханической обработки. По этим причинам полноценная механическая и медика­ ментозная обработка с ирригацией не могут обеспечить полную стерильность корневого канала. Вследствие того что микроподтекание невозможно полностью пре­ дотвратить применением какого-либо материала или методики, возможно просачивание богатой питатель­ ными веществами жидкости, приводящее к возобновле-

нию бактериального роста. Антимикробная активность силеров для обтурации корневого канала может ком­ пенсировать эти недостатки, несмотря на отсутствие литературных данных на эту тему.

Следует признать, что силеры с высокой антими­ кробной активностью, особенно выделяющий фор­ мальдегид ZnOE (цинкоксид-эвгенол), также токсич­ ны для клеток и тканей. Кроме того, силеры,'которые выделяют антимикробные вещества, склонны к расса­ сыванию. По этой причине антибактериальные свой­ ства эндодонтических обтурационных материалов, основанных на выделении антибактериальных веществ из силера, не должны ставить под угрозу его физиче­ ские (стабильность и способность к герметизации) или биологические свойства. Некоторые материалы (напри­ мер, силер на основе эпоксидной смолы) служат актив­ ными антимикробными средствами только во время периода затвердевания. В течение короткого периода могут быть уничтожены остаточные бактерии (токсич­ ность допустима), в дальнейшем токсические эффекты исчезают, не мешая регенерации (рис. 12.1).

Особенности обработки

Определённая тактика манипуляций поможет правиль­ ному использованию материала и обеспечит контроль результата вмешательства. Глубина обтурации корневого канала имеет большое значение для клинического успеха, а достаточная рентгеноконтрастность - для обеспечения рентгенологического контроля. Параметры застывания обтурационного материала следует выбирать с учётом специфичности клинической ситуации, они могут раз­ личаться для ортоградной (медленное затвердевание с учётом конденсации и возможной коррекции после рентгенологического контроля) или ретроградной (быстрое затвердевание для обеспечения минимальной влажности во время вмешательства) терапии.

Идеальный эндодонтический обтурационный мате­ риал ещё не создан. В каждой клинической ситуа­ ции приходится идти на своего рода компромис­ сы. Однако новые препараты следует оценивать критически с точки зрения предъявляемых требований (см. «Фундаментальные аспекты 12.1»),

218 Методы эндодонтического лечения

Биологическая совместимость

Допустимый уровень биологической совместимо­ сти - основное требование для подходящего эндо­ донтического обтурационного материала. Согласно инструкциям ЕС (Директива 93/42 ЕЭС по меди­

эндодонтические обтурационные материалы должны успешно пройти оценку клинической степени риска, прежде чем их можно будет выпускать на рынок.

Знак «СЕ» на упаковке (рис. 12.2) указывает, что материал соответствует основным требованиям этой директивы: безопасности, эффективности и качеству. В других странах мира (например, в США, Японии, Австралии, Южной Америке) действуют такие же принципы. Хотя для этого процесса используют термин «оценка степени клинического риска», нужно отметить, что новый эндодонтический обтурационный материал не должен обязательно проходить клиническое тести­ рование, если изготовитель предполагает безопасность и эффективность материала, исходя из предклинических данных (например, так называемых «историче­ ских» данных о подобных/идентичных материалах, которые уже находятся на рынке и/или были иссле­ дованы ранее). В свете этого врач может запросить у изготовителя клинические данные (см. ниже), пото­ му что в итоге он несёт ответственность перед пациен­ том за выбор материала в отдельно взятой ситуации,

апациент полагается на независимое мнение врача

[71].На сегодняшний день нет каких-либо официаль­ ных инструкций относительно рекомендуемых пери­ одов для клинических исследований эндодонтических обтурационных материалов. По аналогии с реставраци­ онными материалами может быть желательным 1 год для исключения катастрофических неудач и отрезок

Рис. 12.2. Знак «СЕ» на упаковке указывает, что материал прошёл процедуру оценки степени риска. Обратите внимание на числовое значение, идентифицирующее контролиру­ ющую организацию («уполномоченный орган»).

времени 3-5 лет для заключительного тестирования. Продукты без марки «СЕ» не следует использовать в тех странах, где действует вышеупомянутая директива ЕС.

Эндодонтические обтурационные материалы близ­ ко и длительно контактируют с тканями (например, костью, соединительной тканью, верхнечелюстной пазухой, нижним альвеолярным нервом), а также с медицинским персоналом (например, с кожей его рук). Возможные побочные реакции имеют системную токси­ ческую, аллергенную (иммунологическую) или местную токсическую природу. Соответственно было разработа­ но множество методов для проверки различных аспектов биологической совместимости эндодонтических обтура­ ционных материалов. Соответствующие испытательные методы включены в международные стандарты (ISO 10993 или ISO 7405) [71].

Клиническая релевантность методов исследования in vitro (клеточные и бактериальные культуры) ограниче-

Рис. 12.3. Тест на цитотоксичность с поликетоновым эндодонтическим силером: зона обесцвечивания вокруг испытательного образца (слева) указывает на умеренную токсич­ ность; частичная потеря цвета (нейтральный красный) в области клеток (справа) указывает на умеренное повреждение клеток.

Рис. 12.4. Реакция ткани через 14 дней после подкожной имплантации (крысе) набо­

ра поликетоновых эндодонтических силеров, находящихся внутри тефлоновой трубки:

на, потому что они не учитывают комплексную клини­ ческую ситуацию апикальной области зуба (рис. 12.3). Данные таких тестов предоставляют основную инфор­ мацию о материале, их можно использовать для объяс­ нения определённых клинических реакций, например относительно выведения обтурационного материала за пределы апикального отверстия. По отдельности их недостаточно для оценки биологической совместимо­ сти материала [70].

Методы исследования биологической совместимости in vivo главным образом применяют на лабораторных животных. Соответствующие тесты включают имплан­ тацию материала в подкожные/мышечные ткани крыс, мышей или кроликов (рис. 12.4). Эти тесты разработаны

восновном для исследования потенциала местной ток­ сичности. Особенно интересны зндодонтические тесты,

вкоторых материал применяют как при использовании на пациенте, то есть для обтурации корневых каналов. С помощью такого подхода можно изучить особые условия, такие как апикальная репарация (например, формирование нового цемента) или формирование твёрдой ткани после лечения зубов с открытыми вер­ хушками корня (апексфиксация). Такой процесс тре­ бует взаимодействия различных специализированных

типов клеток, которые пока нельзя смоделировать в тестах in vitro или в исследованиях с имплантирова­ нием. Конечно, такие зндодонтические исследования ближе к клинической ситуации, чем тесты in vitro, но и у них есть недостатки. Так, результаты эндодонтических исследований зависят исключительно от метода лечения, и есть данные о том, что они необъективны в связи с использованием препаратов с очень различ­ ным химическим составом [58].

Зндодонтические обтурационные материалы 219

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 12.2

Факторы, влияющие на микроподтекание

(1)Анатомия корневого канала и механическая обработка.

Овальные, С-образные и имеющие вид замочной скважины сечения каналов, а также невозможность механической обработки препятствуют правильной адаптации обтурационного материала.

(2)Доступ к полости. Бактерии могут проникнуть в обтуриро-

ванный корневой канал в течение нескольких дней/недель,

если доступ к полости не достаточно герметичен (коронар­ ное микроподтекание).

(3)Смазанный слой. Удаление с использованием лимонной кис­

лоты (10-50%) или ЭДТК (17%) может влиять на микропод­ текание, хотя результаты сомнительны. Очевидно, эффект зависит от используемого силера (рис. 12.5).

(4)Гемостаз/сухость корневого канала. Стенка корневого кана­ ла должна быть чистой и сухой для плотной адаптации гер­ метика к стенке.

(5)Эндодонтический обтурационный материал. Стабильность,

адгезия к дентину и отсутствие пор.

(6) Толщина герметика и техника обтурации. Толстые слои силеров корневого канала (например, 7пОЕ или силер,

содержащий гидроксид кальция) показали большее микро­ подтекание, чем тонкие [40], что может свидетельствовать о наличии пор или быстром растворении толстого слоя. Как правило, рекомендуют нанесение тонкого слоя герметика.

(7)Режимы ирригации. Ирригационные растворы могут воз­

действовать на краевую адаптацию и затвердевание содер­ жащих смолы силеров, например удаление смазанного слоя обеспечивает проникновение силера в дентинные канальцы и формирование зоны взаимопроникновения между силе-

ром и коллагеновыми волокнами [51].

220 Методы эндодонтического лечения

Аллергический потенциал стоматологических мате­ риалов проверен предклинически, главным образом на морских свинках, что даёт не слишком объектив­ ную оценку. Пациентам с клиническими симптомами аллергической реакции на стоматологический мате­ риал можно назначить специальные аллергологиче­ ские исследования с использованием ряда материалов на кожных покровах (например, провести кожную пробу). Положительные результаты кожной пробы вместе с соответствующими клиническими симпто­ мами (например, отёк, покраснение, зуд) указывают на аллергию, вызванную материалом. Для проведения таких тестов и во избежание соответствующих аллерги­ ческих реакций у склонных к ним пациентов должен быть известен состав используемого материала.

Ни одна из современных исследовательских моделей для оценки биологических свойств эндодонтических обтурационных материалов не идентична клиниче­ ской ситуации, при которой используют материал. По этой причине клинические испытания важны, однако при них редко учитывают гистологическую оценку. Это означает, что биологическую совместимость ново­ го обтурационного материала нельзя оценивать только в одном тесте [68].

при использовании различных методов [5]. По этим причинам такие методы исследований в лучшем слу­ чае имеют смысл при сравнении новых типов мате­ риалов с уже существующими. Исследования in vivo (например, на подопытных животных) показывают более существенные результаты, но являются более трудоёмкими vt содержат больше переменных, не под­ дающихся контролю (например, методика выполне­ ния). Вновь необходим ряд различных испытательных методов для оценки свойств микроподтекания нового эндодонтического обтурационного материала. В свете этого данные о микроподтекании, указанные в литера­ туре об эндодонтических обтурационных материалах, нужно рассматривать с осторожностью. Как и данные о других свойствах (например, биологических), они представляют собой лишь часть «мозаики», нуждающу­ юся в дополнительной информации для определения клинической ценности нового материала. В настоящее время не существует какого-либо эндодонтического обтурационного материала, который способен предот­ вратить микроподтекание. Чтобы гарантировать успех лечения корневого канала, критически важна непрони­ цаемая для бактерий коронарная реставрация [99].

Микроподтекание/герметизация

На данный момент есть твёрдая уверенность в том, что главной причиной неудачи эндодонтического лечения бывает недостаточная герметизация корневой обтура­ ции (апикальное и коронарное микроподтекание), что способствует бактериальному росту. Большое количе­ ство исследований (приблизительно 25% современной эндодонтической литературы) посвящено микроподте­ канию и герметичности. Микроподтекание встречается главным образом между обтурационным материалом и стенкой корневого канала, хотя есть некоторые сооб­ щения о микроподтекании между силером и материа­ лом-носителем (гуттаперчей), а также по всей площади силера. Микроподтекание сильно зависит от природы самого обтурационного материала и многих других факторов (см. «Фундаментальные аспекты 12.2»). Считают, что проникновение силера в дентинные канальцы улучшает герметичность [51].

Результаты, приведённые в литературе о микропод­ текании, во многом зависят от используемых методов исследования. Тесты чаще всего выполняются in vitro и включают проникновение красителя с использова­ нием повышенного давления, центрифугирования или вакуумной среды. Также применяют бактериаль­ ную пенетрацию и струйную систему транспортиров­ ки [97]. Клиническая значимость исследований in vitro сомнительна, часто появляется информация о про­ тиворечащих результатах у одинаковых материалов

Гуттаперчевые штифты

Гуттаперча - самый распространённый материал для штифтов, используемых для обтурации корневого канала. В прошлом применяли серебро, но от него

а также из-за высокой коррозии, приводящей к изме­ нению цвета зубов и местным тканевым реакциям (рис. 12.6). Используют титановые конические штифты, они имеют хорошую биологическую совместимость,

Рис. 12.6. (а) Изменение цвета корня после обтурации корневого канала серебряным

штифтом. (Ь) Удалённый серебряный штифт с признаками сильной коррозии.