Пособие ENG (Бердженхолц) - эндодонтология

том в корневом канале, а другая представляет собой губной электрод, который соединяется со слизистой оболочкой полости рта (рис. 11.15). По мере того как инструмент продвигается к верхушке корня, разница (или отношение) импедансов увеличивается и демон­ стрирует наибольшее значение в области апикального сужения, что позволяет выполнить измерения в этом месте. Некоторые устройства перед использованием требуют тщательной калибровки. Точность современ­ ных апекс-локаторов очень высока (около 90%) с допу­ стимым уровнем погрешности 0,5 мм [13]. По этой при­ чине апекс-локаторы в настоящее время используют в качестве важного дополнения к рентгенографии для определения рабочет! длины.

Следует понимать, что когда просвет в изогнутом канале постепенно увеличивается, инструмент, кото­ рый используют для измерения рабочей длины, будет следовать по более прямой траектории, чем первона­ чально. В результате рабочая длина (то есть расстоя­ ние между референсной точкой и предполагаемым уровнем верхушки) будет меняться на протяжении всего периода обработки канала. Определение рабочей длины после предварительного расширения коронар­ ной части канала сводит к минимуму риск выведения инструмента за апикальное отверстие. Кроме того, апекс-локатор можно подсоединять к каждому последу­ ющему инструменту и постоянно следить за введением файла относительно рабочей длины.

Оценка с помощью бумажного штифта

Бумажный штифт, помещённый в сухой канал и выве­ денный за пределы рабочей длины, будет впитывать тканевую жидкость в апикальной области и при немед­ ленном извлечении даст возможность измерить сухую часть штифта, чтобы определить рабочую длину.

Окончательная механическая обработка канала

Как описано в главах 4 и 9, основная цель обработки корневого канала - физическое удаление тканей пуль­ пы и инфекционных элементов. Другая важная цель - подготовить корневые каналы таким образом, чтобы можно было провести оптимальную дезинфекцию и выполнить окончательную обтурацию. Весь про­ цесс механической обработки направлен на создание просвета канала конической формы. Не существует чётких указаний, базирующихся на биологических принципах, относительно выраженности конусности, необходимой для оптимальной обработки канала.

Механическая обработка корневых каналов 201

в объёме, достаточном для эффективной очистки и дезинфекции. Всегда присутствует баланс между необходимостью удалить достаточный объём твёрдой ткани и риском перелома из-за ослабления структуры зуба. Также нужно заметить, что обработка зуба при пульпэктомии должна быть более ограниченной, чем при работе с зубами с нежизнеспособной, инфициро­ ванной пульпой; удаление мягкой ткани и обтурация в этих случаях становится такой же сложной задачей.

Объём механической обработки, необходимой в апи­ кальной трети канала, - предмет дискуссий. Некоторые авторы считают, что нет необходимости расширять апикальную обработку, поскольку коронарное расши­ рение и подтверждение апикального просвета позволит ирригационной жидкости достичь верхушки канала и очистить её. Большая часть клиницистов, однако, рекомендуют достаточно объёмную (размер ISO 35 или больше), но центрально расположенную обработку для удаления инфицированного дентина в нескольких апикальных миллиметрах корневого канала [18-20]. Определённо, расширение апикальной части кор­ невого канала до разумных размеров и коническая форма коронарной и средней частей после механиче­ ской обработки обеспечивают более лёгкое введение иглы для ирригации (47) и гуттаперчевого штифта для обтурации.

Для обработки применяют различные методи­ ки. При использовании техники двойного конуса второй этап проводят с использованием методики «step-back». Это означает, что сначала по всей рабо­ чей длине применяют самые тонкие инструмен­ ты, а затем инструменты с увеличивающимся диа­ метром кончика используются более коронарно,

сфиксированной последовательностью возрастания

диаметра (см. «Клинический протокол 11.1», часть А). Вместо описанной методики пошагового отсту­ пления с помощью инструментов 2% конусности для более лёгкого расширения апикального участка можно использовать ручные файлы GT в комбинации

ющей стали 10-20/.02 (ручные гибкие) для создания «ковровой дорожки» по всей рабочей длине с целью минимизации так называемого стресса последующих вращающихся файлов. Эти файлы можно безопас­ но использовать в методике пошагового погружения

(crown-down) (см. ниже).

Для окончательного подбора файла рекомендована апикальная калибровка, поскольку начальный диа­ метр апикального сужения неодинаков у различных каналов. Этот этап методики представляет собой введе­ ние инструмента на рабочую длину после коронарно­ го и апикального расширения (чтобы избежать помех

в верхнем сегменте). Калибрующий файл затем про­ водят через апикальное сужение (без ротации), чтобы отметить наличие сопротивления. Если оно есть, можно считать, что диаметр для окончательной обработки определён. В большинстве случаев врач выбирает файл на несколько размеров больше, потому что форма сече­ ния корневого канала может быть овальной и результат измерения показал наименьший диаметр.

Эндодонтические инструменты

Традиционные системы

В течение десятилетий работу в корневых каналах про­ водили исключительно ручными файлами различных форм, сделанными из нержавеющей стали (и никельтитана). Длина режущей части у них составляет 16 мм и на каждый миллиметр длины диаметр увеличивается на 0,02 мм (2% конусность), поэтому верхняя часть режу­ щих граней инструмента (называемая D16) на 0,32 мм шире, чем кончик (D1) (рис. 11.16). Наборы ручных файлов имеют цветовую кодировку и увеличиваются в диаметре с заданным возрастанием. Наименьший диаметр на уровне D1 составляет 0,06 мм и возрас­ тает до 1,40 мм. Длина тела инструмента от кончика до ручки составляет 21, 25 (обычная) и 31 мм.

Рис. 11.17. Различные ручные файлы из нержавеющей стали (размер ISO 40).

Рис. 11.16. Ручной файл (размер по ISO, 2%

конусность) с отмеченными расстояниями D1 и D16.

Номинальная длина.

Следует отличать римеры от файлов - в зависимо­ сти от метода изготовления ручных файлов и их про­ дольной и поперечной формы. Основное различие этих инструментов в том, что римеры используют только вращением, а файлы также можно использовать для поступательных движений вверх-вниз (пилящих движений).

Римеры из нержавеющей стали могут быть ква­ дратными или треугольными в поперечном сечении. Заострённую на конце проволоку скручивают, чтобы

(рис. 11.17). Когда эти инструменты вращаются, грани врезаются в дентин и удаляют его со стенок канала. Популярность ручных римеров из нержавеющей стали размера, определённого Международной организа­ цией по стандартизации, снизилась из-за отсутствия гибкости (особенно у инструментов больших разме­ ров), их неспособности обработать каналы другого сечения, помимо круглого, и недостаточно эффектив­ ной режущей способности по сравнению с другими инструментами.

Файлы могут быть различных конфигураций в пределах 2% конусности. Существует три основных типа: К-файлы, гибкие К-файлы и файлы Хедстрёма (Hedstrome). К-файлы производят таким же образом, что и римеры, за исключением того, что режущие спирали, созданные посредством скручивания, гораз­ до более жёсткие (см. рис. 11.17). Поперечное сече­ ние может быть треугольной или квадратной формы. Гибкие К-файлы в основном похожи на традиционные, за исключением того, что дизайн поперечного сечения первых позволяет инструменту сгибаться больше, чем традиционный К-файл (см. рис. 11.17). Они могут быть изготовлены из сплавов с нержавеющей сталью или никель-титаном. Файлы Хедстрёма произведены путём фрезеровки конической заготовки круглого сечения разных размеров (см. рис. 11.17). Инструмент предна­ значен для пилящих движения и режет только в том случае, когда выводится из корневого канала. При вра­ щении он может легко сломаться из-за малого диаме­ тра стержня. Файлы Хедстрёма используют в основном для расширения корневых каналов, особенно оваль­ ной формы. Их также можно применять для удаления

Рис. 11.18. (а) Боры Гейтса—Глиддена, размеры от 1 до 6. (Ы Дизайн кончика

инструмента.

отломков инструментов и гуттаперчи при повторном лечении. Файлы Хедстрёма больших размеров бывают более жёсткими и могут привести к появлению ступе­ нек или ленточных перфораций в изогнутых корневых каналах, поэтому их следует использовать с большой осторожностью [1].

Боры Гейтса-Глиддена по сути являются машинны­ ми римерами. Эти боры бывают различных размеров, от 050 (размер 1) до 150 (размер 6) по ISO и доступны длиной 15 мм и 19 мм (рис. 11.18). Кончик инструмента эллиптической формы, с короткими режущими гра­ нями, неагрессивный. Инструменты сконструированы таким образом, что при превышении определённой нагрузки происходит перелом в области соединения хвостовика и стержня. Боры Гейтса-Глиддена использу­ ют для переме щения устья и расширения коронарной прямой трети корневого канала. Ввиду их относитель­ ной агрессивности необходимо соблюдать осторож­ ность, чтобы избежать чрезмерного препарирования коронарного сегмента, так как это может ослабить структуру зубов и привести к ленточной перфорации. Для оптимальной работы следует использовать эти инструменты со скоростью вращения не более 800 обо­ ротов в минуту. Боры Гейтса-Глиддена оставляют много опилок, поэтому для предупреждения блокиро­ вания канала следует заполнить канал (-ы) и пульповую камеру каким-либо ирригационным средством.

Системы вращающихся никель-титановых инструментов

Никель-титан: суперэластичный аыав

Суперэластичность никель-титана основана на стрессиндуцированной мартенситной трансформации (см. «Передовые аспекты 11.1»), Воздействие внешней

ПЕРЕДОВЫЕ АСПЕКТЫ 11.1

Никель-титан — сплав с «памятью формы», состоящий из двух раз­ личных термозависимых кристаллических структур, называемых мартенсит (низкотемпературная, или дочерняя, фаза) и аусте­ нит (высокотемпературная, или родительская, фаза). Структура кристаллической решётки может разрушиться при применении высоких температур или чрезмерной нагрузки (рис. 11.22). Это крайне важный аспект, потому что некоторые свойства обоих форм заметно различаются. С практической точки зрения, Ni-Ti

бывает трёх различных видов: мартенсит, суперэластичный мар­ тенсит (под действием напряжений) и аустенит. Когда материал находится в состоянии мартенсита, он мягок и податлив, поэтому легко деформируется. Суперэластичный Ni-Ti очень гибок (похож на резину), а Ni-Ti в состоянии аустенита очень твёрдый и прочный.

нагрузки приводит к изменению формы мартенсита при температурах выше переходной (то есть стартовой температуры мартенсита). Когда нагрузка снижается, мартенсит вновь трансформируется в аустенит, и изде­ лие приобретает первоначальную форму. В результате суперэластичный никель-титан может испытывать нагрузки в несколько раз чаще, чем обычные метал­ лические сплавы, без пластических деформаций и при относргтельно небольшой силе воздействия (низкий модуль эластичности).

Дизайн файла: концепция большой конусности

Поскольку суперэластичность никель-титана умень­ шает взаимосвязь диаметра инструмента и его жёст­ кости, стало возможным использование вращающихся файлов с конусностью, увеличенной в 2-6 раз (и боль­ шим диаметром). Эти никель-титановые вращаю­ щиеся файлы главным образом предназначены для использования в наконечниках с контролем момента вращения с постоянной скоростью (обороты в минуту).

Помимо вариаций в степени конусности, существу­ ющие вращающиеся файлы имеют различную форму стержня инструмента (включая лезвия и грани). Дизайн стержня адаптируется к постоянной ротации. Во многих системах режущие грани уменьшаются, модифициру­ ются или уплощаются, а также варьируют глубина граней, угол наклона спирали, шаг или конусность, чтобы предотвратить вкручивание и блокаду инструмента между стенками канала. Одними из первых никельтитановых вращающихся инструментов на рынке были оригинальные файлы ProFile (рис. 11.19). Форма их поперечного сечения была представлена тремя равномерно отфрезерованными бороздами в форме буквы U, расположенными вокруг стержня конусной проволоки из никель-титана. В таком «классическом» дизайне часть пространства в каждой борозде обеспе­ чивает наличие «радиальной контактной площадки».

Грань не выступает наружу от середины стержня, и этот плоский участок не позволяет файлу блокироваться дентином, а срезание дентина осуществляется пассив­ но путём сглаживания поверхности. С другой стороны, некоторые новейшие системы имеют острые режущие грани (работают активно) в результате конструкции с треугольным поперечным сечением. Такой инстру­ мент, так называемый РгоТарег, также сочетает в себе несколько увеличивающихся конических сегментов внутри одного и того же стержня (см. рис. 11.19).

Существующий угол наклона граней зависит от дизайна инструмента. Угол наклона можно рас­ сматривать как угол между передним краем режущего инструмента и перпендикулярной ему поверхностью, которую срезают. Угол наклона может быть отрицатель­

имеют несколько отрицательный угол наклона, а боль­ шая часть Ni-Ti вращающихся файлов имеют немного отрицательный или нейтральный угол наклона.

Что касается наконечника инструмента, можно заключить, что большинство современных файлов, как ручных, так и вращающихся, имеют приемлемый неагрессивный дизайн верхушки, и при выборе файла его геометрия должна мало беспокоить (рекоменда­ ции ISO/ANSI). Большинство никель-титановых вра­ щающихся файлов имеет закруглённую неагрессив­ ную верхушку, которая выполняет направляющую функцию. В отличие от кончика, стержень инструмен­ та сохраняет свою режущую способность, только угол перехода на D1 изменён. Что касается размера верхуш­ ки, большинство производителей никель-титановых вращающихся инструментов используют реальные при­ ращения (50 мкм), что соответствует стандартам по изго­ товлению ручных файлов из нержавеющей стали.

Заслуживает внимания дизайн файла системы Lightspeed. Эти инструменты модифицированы таким образом, что короткая режущая зона расположена апикально (так называемый апикальный рабочий дизайн)

[45] (рис. 11.21). Данные файлы используют для обра­ ботки апикального фрагмента, они неагрессивны на протяжении большей части длины канала по той причине, что их стержень абсолютно гладкий. Таким образом, также повышается гибкость инструмента. Работа инструментов, предназначенных для апикаль­ ной части, проходит с меньшим смещением просвета канала и удалением меньшего объёма дентина, чем при работе другими инструментами [12]. Тем не менее, как и с другими никель-титановыми инструментами, суще­ ствует риск их повреждения и необходимо специальное обучение для работы с ними [23].

ПЕРЕДОВЫЕ АСПЕКТЫ 11.2

Режущая эффективность Ni-Ti вращающихся файлов

Ni-Ti вращающиеся файлы гораздо эффективнее стальных рун­ ных файлов для механической обработки дентина и расширения корневого канала [42]. Угол наклона лезвий играет главную роль в обеспечении режущей эффективности. По этой причине почти все современные Ni-Ti вращающиеся файлы имеют ней­ тральный или немного отрицательный угол наклона лезвий для обеспечения максимальной эффективности работы.

Твёрдость сплава значительно ниже, чем у ручных файлов из нержавеющей стали (300—350 по Викерсу) [8]. Однако поверхность Ni-Ti инструментов негомогенна; Serene и соавт. [35] обнаружили, что режущие кромки инструментов мягче,

чем в сердцевине.

Так же как и файлы из нержавеющей стали, Ni-Ti инстру­ менты значительно истираются при обработке дентина [49].

Стерилизация также воздействует негативно. Повторяющиеся циклы автоклавирования снижают эффективность никель-тита-

новых инструментов, разрушая их подповерхностную структуру

[30]. С другой стороны, работа в гипохлорите натрия в течение

30—60 мин не вызывает какой-либо коррозии или изменения режущей эффективности [14].

Режущая эффективность часто зависит от формы бороздок на инструменте. Глубокие бороздки обеспечивают выход боль­ шего количества различных фрагментов во время работы, поэто­ му режущая эффективность связана с эффективностью очистки.

Удаление срезанных дентинных опилок крайне важно для снижения засорения режущих кромок и в итоге самого кана­ ла. Во время механической обработки крупные фрагменты выталкиваются с помощью бороздок, а также с усилием вмина­ ются в дентинные канальцы по периметру участка обработки.

В данном контексте большинство исследований подтверждает высокую эффективность различных вращающихся Ni-Ti файлов при удалении поверхностного слоя твёрдых тканей по сравне­ нию с ручными инструментами из нержавеющей стали [2]. Как демонстрируют результаты исследований, при использовании

Ni-Ti вращающихся файлов образуется смазанный слой меньшей толщины, особенно в апикальной трети канала [28].

Методики механической обработки

Ручные инструменты

Модифицированная методика двойного конуса

В результате стандартизации 2% конусности для руч­ ных файлов окончательная форма объекта с большим (4% и более) конусом может быть достигнута с исполь­ зованием серии файлов на разных уровнях по ходу кор­ невого канала, имеющих кончики разных диаметров (см. «Клинический протокол 11.1», вариант А). Помимо подхода к формированию канала, решающее значе­ ние имеет тип движений, совершаемых выбранным инструментом в процессе работы в канале. В основном

Механическая обработка корневых каналов 205

это два широко известных типа движений - пилящие (вверх-вниз) и вращательные.

Манипуляции с файлом: пилящие и вращательные движения

Пилящие движения наиболее пригодны для работы с файлом Хедстрёма. Файл удаляет дентин со стенки корневого канала, когда его помещают на заданную длину, а затем прижимают к стенкам канала и выводят в коронарном направлении. Это действие повторяют с определённой амплитудой. При использовании данной методики есть определённые трудности, в том числе существует вероятность вклинивания инстру­ мента в стенки дентина. При последующих вращатель­ ных движениях фрагменты дентина собираются перед верхушкой инструмента и могут привести к блокиро­ ванию просвета корневого канала. Пилящие движения также можно осуществлять с помощью К-файлов (мак­ симум ISO 15), так как резкие движения инструмента­ ми больших размеров могут привести к ятрогенным повреждениям.

Расширение корневых каналов вращением инстру­ мента по часовой стрелке или против неё - предпочти­ тельный метод при использовании римеров и (гибких) К-файлов.

Движение по типу завода часов - вращательные дви­ жения инструмента по часовой стрелке и против неё в пределах 30-90°. Такие поочерёдно выполняемые воз- вратно-поступательные движения вкручивают инстру­ мент в канал (движение по часовой стрелке), а затем срезают лишний дентин (движение против часовой стрелки). В какой-то момент вкручивание уже переста­ ёт продвигать инструмент дальше в канал. Во многих случаях три-пять таких движений вперёд-назад рас­ ширят просвет канала и позволят продвинуть инстру­ мент глубже к верхушке. Движения по типу завода часов менее агрессивны, чем классические с поворотом на 45° и выводом инструмента коронарно; их нужно приме­

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 11.1

Для пилящих движений и движений по типу «завода часов» можно использовать и предварительно изогнутые файлы.

Обычно такие файлы очень малых размеров используют для прохождения крутых изгибов канала или его ответвлений,

а также для обхода ступенек. Для проникновения в сильно изогнутые каналы следует равномерно изогнуть самый кончик инструмента. Предварительный изгиб файлов больших размеров нежелателен — он может привести к выпрямлению канала. При вращении более жёстких инструментов возникают участки обра­ ботки в форме «песочных часов» (то есть происходит незначи­ тельная обработка тканей в области изгиба и избыточная выше и ниже этого участка).

206 Методы эндодонтического лечения

нять с лёгким давлением в апикальном направлении. При использовании инструментов из нержавеющей стали эту методику часто применяют для первичной обработки корневых каналов, особенно узких и изогну­ тых (см. «Фундаментальные аспекты 11.1»),

Методика сбалансированных сил была разработана

Roane с соавт. [32] и поддержана Charles и Charles [7]

на основе математической модели. Этот метод по сути является подобием действия римеров, когда для вне­ дрения файла используют движение по часовой стрел­ ке, а для удаления дентина - против неё. Файл поме­ щают в корневой канал до тех пор, пока не появится упор со стороны сужающихся стенок. Затем этот файл поворачивают на 60-90°, применяя лёгкое давление в апикальном направлении. Таким образом формиру­ ются неровности на поверхности дентина. Инструмент вращают против часовой стрелки на 120-360°, несколь­ ко сильнее надавив в апикальном направлении, сре­ зая фрагменты дентина. При вращении инструмента по часовой стрелке фрагменты дентина попадают в его желобки и затем удаляются из корневого канала. Было показано, что этот метод эффективен и редко приводит к ятрогенным повреждениям [36]. Описанную методику используют с помощью гибких, предварительно не изо­ гнутых К-файлов. Методика сбалансированных сил в обратном направлении была разработана для приме­ нения с ручными GT-файлами, потому что их желобки очищаются в противоположном направлении, в отли­ чие от обычных файлов (см. «Клинический протокол

11.1», вариант В).

Никель-титановые вращающиеся инструменты

Методика пошагового погружения

«crown-down»

Перед использованием системы никель-титановых вра­ щающихся инструментов необходимы предваритель­ ное расширение и смещение устьев каналов с помо­ щью боров Гейтса-Глиддена [22]. Предварительное расширение также можно осуществить с помощью специальных никель-титановых расширителей (orfice openers) или других специальных инструментов. Такие инструменты работают только в середине про­ света канала, поэтому изменение положения отверстия входа в устье канала правильно осуществить довольно сложно. Некоторые из новейших систем (например, РгоТарег) работают немного по-другому. Их дизайн с отсутствием плоских площадок срезает дентин изби­ рательно и позволяет произвести смещение геометрии устья канала (рис. 11.14). Однако для получения опре­ делённого эффекта и предупреждения появления ленточной перфорации работать таким инструментом следует очень аккуратно [33].

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 11.2

Порядок использования инструментов различной конусности

Обработка устьев.

Вращающийся Ni-Ti файл 40/.04.

Вращающийся Ni-Ti файл 35/.06.

Вращающийся Ni-Ti файл 30/.04.

Вращающийся Ni-Ti файл 25/.06 или 20/.04.

В большинстве случаев файлы 25/.06 или 20/.04 достига­ ют уровня рабочей длины. Если этого не произошло, следует снова повторить весь цикл обработки сначала.

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 11.2

При избытке опилок на бороздках файла он начинает застревать при работе. Если инструмент работает только малым участком своей поверхности, его следует заменить. Таким образом снижа­ ется риск блокирования и фрактуры файла.

После расширения коронарной части канала исполь­ зуют методику пошагового погружения (crown-down) с помощью никель-титановых инструментов, на 3-4 мм не доходя до рабочей длины. Контроль проводят с помощью правильно ангулированных рентгенов­ ских снимков (NB: обязательно обеспечьте наличие «ковровой дорожки» по всей длине). На первом этапе используют инструменты большой (.06) конусности с пошаговым изменением размера кончика инстру­ мента по ходу проникновения в просвет канала. Также можно применять инструменты разной конусности

сизменением размера кончика инструмента или без него (см. «Клинический протокол 11.2»). Последний способ максимально повышает режущую способность файлов, увеличивая интенсивность приложения силы на единицу площади файла, направленную на стенку канала, в то время как первый повышает риск блокиро­ вания (см. «Фундаментальные аспекты 11.2»). На осно­ ве этих принципов была разработана система РгоТарег, состоящая из никель-титановых файлов, конструкция каждого из которых сочетает различные типы конусно­ сти на разном уровне инструмента.

После измерения рабочей длины и подготовки «ковровой дорожки» следует аккуратно приступать к механической обработке апикальной трети канала вращающимися инструментами. Некоторые системы инструментов предлагают для использования файлы

сконусностью до 8 или 10%, ограничивая, однако, диа­ метр верхушки инструмента (например, размер ISO 20 для небольших каналов). Большинство концепций сводится к необходимости начинать с файлов, имеющих 4% конусность, с постепенным увеличением размера верхушки инструмента, вплоть до конечного диаметра файла для препарирования верхушки корня. В даль-

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛ 11.3

Последовательность действий при работе с большинством

систем вращающихся Ni-Ti файлов

1.Предварительная оценка клинического случая.

2.Изоляция рабочего поля с помощью системы раббердам.

3.Подготовка прямолинейного доступа.

4.Ирригация пульповой камеры (2,5—5% NaOCl).

5.Локализация устьев корневых каналов и аккуратное введе­ ние в них гибкого К-файла ISO 15-20 (с вращением по типу

«завода часов»). При необходимости можно начать с фай­

лов меньших размеров.

нейшем основную часть обработки проводят на всю рабочую длину с помощью файлов 6% конусности.

Методика работы с большинством систем никельтитановых вращающихся инструментов в основном одинакова (см. «Клинический протокол 11.3»). При наличии важных отличий следует чётко следовать рекомендациям производителя. Отдельного внимания требует система Lightspeed. Как уже было упомянуто выше, эта система включает инструменты с гладким гибким стержнем и маленькой рабочей частью. В связи с отсутствием у этих инструментов конусного сужения их можно применять только при методике пошагового

трети канала (первичный конус) с помощью ручных файлов,

боров Гейтса—Глиддена и Ni-Ti файлов (по выбору). Для пред­ упреждения образования ступенек необходимо следующее.

—Используйте только лёгкое давление в апикальном направлении.

—Работайте на различной глубине.

—Используйте разные размеры инструментов.

—Постоянно проверяйте проходимость файлом маленького размера.

7.Проверьте наличие прямолинейного доступа (отсутствие деформации файла при экстракции его из области изгиба канала в коронарном направлении).

8.Используйте методику поступательного погружения (crowndown), не доходя на 3—4 мм до рабочей длины (сначала формируется «ковровая дорожка»),

9.Используйте ирригационные растворы, не работайте в сухом канале.

10.Определите рабочую длину: гибкий К-файл размера ISO 15 (или меньший) с помощью методики сбалансированных сил продвигайте до апикального сужения (для контроля используйте электронный апекс-локатор).

11.Создайте и проверьте «ковровую дорожку» (гибкий К-файл размера ISO 15—20).

12. Механически обработайте апикальную треть до разме­ ра ISO 30-35 (конусность 6%).

13.Откалибруйте апикальную часть (при необходимости используйте инструменты больших размеров).

14.Проведите финальную ирригацию.

Рис. 11.22. Кривая прочности никель-шанового сплава.

инструментов или калибровкой финального просве­ та канала перед обтурацией с помощью инструмента большой конусности [41].

Методика непрерывного расширения

Полезные свойства никель-титановых сплавов в пол­ ной мере проявляют себя при непрерывном вращении (более 360°). Как уже было упомянуто выше, сплав никель-титановых вращающихся инструментов в покое находится в фазе аустенита, а при определённой темпе­ ратуре и индукции стрессом меняет структуру на мар­ тенсит. В такой фазе изгибание возникает сразу после лёгкого нажатия на инструмент (рис. 11.22). Для полу­ чения оптимальных характеристик необходим огра­ ниченный и постоянный стресс. Этого достигают при сочетании постоянного вращения и лёгкого давления в апикальном направлении. Таким образом, Ni-Ti вра­ щающийся инструмент находится в горизонтальной части кривой стресс/деформация, обнаруживая незна­ чительную возвращающую силу и отсутствие пласти­ ческой деформации. Для лучшей производительности никель-титановые вращающиеся системы инструмен­ тов имеют скоростной диапазон (обороты в минуту) и предельные значения вращающего момента (Н/см 2), которые рекомендованы производителем для каждого файла отдельно. При превышении предельно допу­ стимых значений возможны появление пластических деформаций и поломка инструмента. При занижении предельно допустимого вращающего момента проис­ ходит ухудшение режущих характеристик. Увеличение скорости вращения, вероятно, увеличивает жёсткость инструмента [27]. Именно по этой причине при работе в искривлённых каналах малой протяжённости реко­ мендовано снижать скорость вращения инструментов.

С момента внедрения в клиническую практику вра­ щающихся Ni-Ti инструментов заметно увеличилась частота применения эндодонтических наконечников. В прошлом некоторые типы файлов из нержавею­ щей стали использовали с помощью низкоскоростных механических наконечников [6]. На сегодняшний день

208 Методы эндодонтического лечения

никель-титановые вращающиеся файлы используют вместе с высококачественными понижающими воз­ душными наконечниками (с контролем вращающего момента и без него) или электрическими моторами с компенсацией вращающего момента, поддержкой постоянной скорости вращения и наконечником с маленькой рабочей частью. Производителем установ­ лены настройки для работы, которые можно регулярно обновлять или изменять. Использование систем «всё в одном» (например, электромотор с интегрированным апекс-локатором) не всегда имеет смысл, потому что такие устройства работают от батареек и не позволяют адекватно соединять их с ручными файлами.

В дополнение к непрерывному вращению клини­ цист должен производить определённые движения файла в канале (выскабливающие, «клюющие» дви­

файлов. Все типы файлов нужно использовать лёг­ ким прикосновением и при минимальном давлении в апикальном направлении. Кроме того, файл не дол­ жен находиться в канале слишком долго, а также не следует останавливать вращение в процессе рабо­ ты. Общепринятой практикой служит использование ирригационных растворов в период механической обработки и формирования просвета корневого кана­ ла. Ирригация играет важную роль в удалении ден­ тинной стружки и других фрагментов, а также выпол­ няет роль любриканта. Некоторые ирригационные препараты также играют крайне важную роль в дезин­ фекции корневого канала.

Ограничения в механической обработке корневых каналов

Никель-титановые вращающиеся файлы против инструментов из нержавеющей стали

Использование никель-титановых инструментов при непрерывном вращении наделяет эти конструкции инновационными особенностями, устраняющими неко­ торые трудности, с которыми встречаются клиницисты при классической механической обработке корневого канала [12]. Конечно, при правильном использова­ нии никель-титановые вращающиеся инструменты могут достичь апикального участка корневого канала, сохранив общую форму и направление изначального просвета канала (см. рис. 11.12, g-j). В связи с наличием пониженных возвращающих сил никель-титановые вращающиеся инструменты, в отличие от ручных, обе­ спечивают обработку по центру просвета канала [12, 26]. Размер смещения просвета канала, образующийся при работе Ni-Ti файлами, довольно мал и проходит

по тем же границам, которые образуются при работе ручными инструментами (то есть в области внешнего изгиба). В срединном участке изгиба смещение про­ света возможно как с внешней, так и с внутренней стороны. В основном корневые каналы с сильным изги­ бом при обработке теряют ткани с внешней стороны. Разница между объёмом механической обработки Ni-Ti и ручными инструментами из нержавеющей стали становится отчётливо видна при превышении размера инструмента ISO 30 [10, 36]. Различия на горизонталь­ ных уровнях в результате обработки Ni-Ti инструмен­ тами различных систем незначительны.

При использовании ручных инструментов в узких и искривлённых каналах большинство клиницистов предпочитают завершать работу инструментами разме­ ра ISO 30. При работе с Ni-Ti инструментами желатель­ но заканчивать обработку на ISO 40, потому что супер­ эластичность таких файлов уменьшается в зависимости от диаметра и жёсткости. Механическая обработка апи­ кального участка до больших размеров раскрывает ана­ томические неровности апикальной дельты и позволяет активнее менять ирригационный раствор в апикальной трети канала [47].

Работа вращающимися никель-титановыми инстру­ ментами протекает быстрее (время препарирования меньше), чем при использовании стальных файлов, соответственно утомление врача при манипуляции также снижено [12, 36]. Различия между системами вра­ щающихся Ni-Ti файлов зависят в основном от тактики использования, чем от характеристик самих инстру­ ментов. Файлы большой конусности циклично после­ довательно используют с пошаговым погружением в канал до тех пор, пока инструмент малого размера не достигнет рабочей длины. Анатомические особен­ ности некоторых типов каналов подразумевают исполь­ зование нескольких циклов механической обработки, тогда как в других случаях достижение рабочей длины происходит гораздо быстрее [17]. В заключение стоит отметить, что частота ирригации также влияет на ско­ рость обработки. Однако в отдельных случаях обработ­ ка вращающимися никель-титановыми инструментами происходит настолько быстро, что время эффективно­ го пребывания ирриганта в канале снижается. Таким образом, может серьёзно снизиться эффективность химической очистки и дезинфекции. С точки зрения эффективности элиминации микроорганизмов нет никакой разницы между ручными и вращающимися инструментами [37].

С момента появления Ni-Ti вращающихся файлов их стали считать крайне перспективными в работе. Однако наибольшей эффективностью обладает одновременная работа Ni-Ti и стальными файлами. Такие комбинации весьма успешно применяют в особо сложных случаях и при повторном лечении. Только совместным исполь­ зованием можно нивелировать тактические ошибки

и аберрации. Крайне важна компетентность доктора. Наилучшего результата достигают при наличии доста­ точного клинического опыта, возможностей визуали­ зации (рентгенография, увеличение и направленное освещение) и лечебных тактик в виде пошаговых про­ токолов. К сожалению, универсальных «волшебных» концепций лечения не существует. Все, кто когда-либо использовал никель-титановые вращающиеся файлы, отмечают наличие как преимуществ, так и недостатков у каждой системы файлов, поэтому следует обязательно придерживаться определённых правил работы. Стоит отметить, что инструменты различных систем можно комбинировать для успешной работы в отдельных кли­ нических случаях.

Никель-титановые вращающиеся инструменты обладают хорошей биологической совместимостью и отличной устойчивостью к коррозии, однако процесс их производства довольно трудоёмок. Фрезеровку Ni-Ti заготовок производят твердосплавными борами или дисками в присутствии специальных смазочно-охлаж­ дающих жидкостей на низких скоростях. Поверхность ранее выпускаемых никель-титановых файлов имела различные борозды и неровности, которые могли при­ вести к истиранию, «усталости» инструмента и полом­ ке. На сегодняшний день большинство производителей решили эту проблему с помощью электрополировки или обработки инструментов при низких температу­ рах. Высокая цена никель-титановых инструментов, естественно, отразилась на стоимости эндодонтических вмешательств. По этой причине пациент должен быть предупреждён о стоимости лечения.

Минимально инвазивный доступ и избыточное иссечение дентина

В процессе обработки никель-титановыми инструмен­ тами просвет корневого канала становится круглым или овальным в сечении. Однако практически мы сталкива­ емся с наличием необработанных областей во всех отде­ лах корневого канала; обработка происходит по центру просвета или только с одной стороны, не затрагивая остальные участки [24]. Специальные гибкие и пассивно режущие никель-титановые инструменты обеспечива­ ют недостаточную механическую обработку каналов овального сечения, потому что их суперэластичность и режущая активность не позволяют контролировать обработку в щёчном и язычном направлениях. Для таких систем характеристики механической обработки каналов продиктованы большей частью анатомией зубов (формой сечения и изгибом), а не разницей в мето­ дах механической обработки [4,24].

Для системы файлов РгоТарег, как наиболее агрессив­ ной, рекомендуют использование специальных движе­ ний, называемых «соскабливанием», которые позволя-

Механическая обработка корневых каналов 209

Рис. 11.23. (а, с) Ручной и вращающийся файлы с раскрученными витками, (b, d)

Увеличение участков деформации.

ют обработать каналы овального сечения или сместить вход в устье корневого канала [33]. В средней и апи­ кальной третях корневого канала использование таких инструментов не приводит к негативным последствиям и смещению центра канала [3, 25] (см. рис. 11.14, d, е). Тем не менее следует с осторожностью работать агрес­ сивными инструментам в апикальной трети для преду­ преждения создания апикального расширения или уступа. При работе с финишными файлами системы РгоТарег не стоит использовать «клюющие» движения, это может привести к смещению канала [3].

Риск поломки инструмента

Поломка инструмента бывает следствием неправиль­ ного или чрезмерно долгого использования. Перед началом работы и во время неё файлы нужно тща­ тельно осматривать с целью поиска дефектов режущих граней (рис. 11.23). Поломка никель-титановых инстру­ ментов может произойти без наличия каких-либо видимых признаков постоянной деформации, просто вследствие достижения пределов упругой деформации файла [49]. Визуальный осмотр инструмента не всегда служит надёжным методом оценки состояния бывшего в употреблении Ni-Ti инструмента.

Теоретически феномен циклической «усталости» металла наиболее часто бывает причиной полом­ ки никель-титановых вращающихся файлов [29]. Деформация и стресс инструмента возникают при работе в искривлённых каналах: одна часть инструмен­ та находится до изгиба в состоянии растяжения, другая часть - за изгибом в состоянии сжатия. По этой причине при вращении инструмент испытывает циклы рас­ тяжения-сжатия. Очевидно, что наибольший уровень стресса инструмент испытывает в участке изгиба. При

210 Методы эндодонтического лечения

сильном изгибе (малом радиусе кривизны) возникает больший стресс; при этом в одном и том же искрив­ лённом канале инструменты больших размеров испы­ тывают больший стресс, чем файлы малого размера. Принимая во внимание циклическую «усталость» как причину поломки инструмента, можно сделать вывод,

что большие инструменты (размер, конусность) практи­ чески не следует рассматривать как более безопасные или прочные. Крутизну изгиба можно частично нивелиро­ вать с помощью достаточной механической обработки и смещения устья канала.

Ещё одна тема, на которой стоит остановить­ ся, - торсионная нагрузка на инструмент во время вращения. Величина вращающего момента зависит от манипуляций с файлом (например, величины апикально направленной нагрузки) и дизайна стержня инструмента. При использовании методики поступа­ тельного погружения величина вращающего момента и интенсивность вертикально направленных сил сни­ жаются, однако эти параметры в большей мере зависят от формы отдельно взятого канала. В этом отношении радиус изгиба канала - определяющий фактор величи­ ны вращающего момента. Если два канала имеют оди­ наковый угол изгиба, но диаметр одного из них мень­ ше, возможно появление девиаций и, как результат, увеличение величины вращающего момента. Уровень торсионной нагрузки зависит от дизайна стержня инструмента, потому что режущие грани испытывают максимальную нагрузку, в результате которой возмож­ на поломка. С другой стороны, радиальные плоские участки инструмента способствуют прочности отно­ сительно латеральных участков. Адекватное сопротив­ ление превышению величины вращающего момента также повышается с увеличением размера и конусно­ сти инструмента.

Введение в практику операционного микроскопа и ультразвуковых инструментов позволяет с высокой степенью вероятности извлечь фрагменты сломанных инструментов. К сожалению, часто во время этой про­ цедуры иссекают избыточное количество дентина. При

об этом пациента, а также держать его в курсе динами­ ки событий.

Предупреждение методологических неудач

Блокировка

Возможны следующие причины отсутствия динамики во время обработки корневого канала (например, поте­ ря сопротивления инструмента):

•блокировка просвета канала (например, уплотнён­ ными дентинными опилками или жизнеспособны­ ми тканями пульпы);

•заполнение желобков режущих граней инструмента;

•избыточное трение инструмента (сухое рабочее поле, блокировка избыточной конусностью);

•анатомия корневого канала (узкие каналы, изгибы, конвергенция и дивергенция каналов);

•внутриканальные аберрации (ступеньки и фраг­ менты сломанных инструментов).

Для предупреждения неудач крайне важно осознавать, что происходит, и придерживаться правильной тактики рабо­ ты. На этом основании не стоит прилагать избыточное уси­ лие к инструменту, что может привести к формированию ступеньки или разрушению кончика инструмента.

Блокирование канала уплотнёнными тканями пульпы обычно возникает при работе К-файлом ISO 15 после прохождения канала инструментами ISO 06-10. Диаметр кончика пилотного инструмента обыч­ но меньше габаритов просвета апикального участка в большинстве каналов, поэтому возникает разрыв тка­ ней апикальной пульпы. Если это происходит в услови­ ях сухого рабочего поля, фрагменты тканей сдвигаются друг к другу, уплотняются и превращаются в в плотную коллагеновую пробку после использования инструмен­ та большего размера (например, К-файла ISO 15 в узком канале). Для предупреждения таких осложнений следу­ ет обеспечить наличие ирриганта (с любрикантом или без него) в пульповой камере. При ощущении сопро­ тивления жизнеспособных тканей пульпы при работе файлом следует их удалить.

скую механическую обработку одного из каналов (жёлтая стрелка), (с) Соответствующий срез микро-КТ демонстрирует участок избыточной механической обработки внутренней стенки

(жёлтая стрелка), что может привести к образованию ленточной перфорации (не отмечено).