Пособие ENG (Бердженхолц) - эндодонтология

Рис. 11.2. (а, Ь) Цифровые фотографии удалённого нижнего моляра, (с, d) Ограниченная визуализация системы корневых каналов одного и того же зуба при выполнении цифровых рентгенограмм, (е, f) Микро-КТ-снимки демонстрируют систему каналов с латеральными компонентами.

(рис. 11.2, е, f) [5]. Кроме того, представленная для каж­ дого зуба «типичная или среднестатистическая ана-

Рис. 11.3. (а) Цифровая фотография верхнего премоляра с одним корнем, сильно изо­ гнутым в области кончика. (Ь, с) Микро-КТ-изображения демонстрируют внутреннюю анато­ мию корня, (d) Детальный взгляд на анатомические сложности апикальной части.

тошм» в таблицах многих учебников уступила место индивидуальному внешнему виду каждого зуба, что стало ключевым аспектом достижения высокого успеха

каналов также отличается по кривизне, форме попереч­ ного сечения, диаметру, конфигурации апикального фрагмента и степени выраженности изменений, про­ изошедших под влиянием физиологических и патоло­ гических процессов.

Кривизна корневых каналов

В большинстве случаев корневые каналы бывают изогнутыми, а не прямыми. Кроме того, изогнутые

точки зрения в области апикального участка (рис. 11.3).

или апикальная часть), угол и радиус [29]. Чаще всего кривизна бывает многоплоскостной и более выражен­ ной как в переднезадней, так и в щёчно-язычной (или

ции из них ткани и инфекционных элементов, а также

зан с уровнем и выраженностью кривизны. Особенно тяжелы для обработки двойной (S-образный) и резкий

в разных каналах (рис. 11.5).

которые подвержены некоторому объёму резорбции, могут выглядеть по-другому. Также отложение восста­ новительного (репаративного) дентина может изменять диаметр корневого канала на всём его протяжении или локально (то есть в местах предшествующего раздраже­ ния пульпы).

Конфигурация апикального участка

такой сложной анатомии апикальная треть корневого канала подвержена тактическим ошибкам, таким как образование ступенек, ложных ходов и перфораций, что затрудняет эффективную дезинфекцию и обеспе­ чение необходимой апикальной герметичности.

Изменения, вызванные физиологическими и патологическими процессами

В апикальной трети корневые каналы часто узки и более или менее изогнуты. Их «порталы выхода» могут иметь типичный вид апикальных отверстий (как с наличием дополнительных каналов, так и без них, рис. 11.9) или спорадическую картину апикальной дельты. В классической работе Kuttler [21] было проде­ монстрировано, что в среднем самая узкая часть канала (то есть апикальное сужение) находится на расстоя­ нии 0,48 мм (у молодых людей) и на 0,60 мм (у людей старшего возраста) от верхушки корня (рентгенологи­ ческой верхушки). Однако возможны существенные вариации [9] (см. «Ключевые источники литературы 11.1»). Расстояние от апикального сужения до апи­ кального отверстия составляет около 0,5 мм у молодых людей и 0,8 мм у более пожилых для всех типов зубов [9, 21]. У пожилых пациентов большое количество сформированного вторичного цемента может сдвинуть апикальное отверстие в коронарном направлении, на расстояние до 3 мм от верхушки корня. Вследствие

На протяжении всего существования зуба с живой пульпой под влиянием физиологического старения

КЛЮЧЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ 11 . 1

менение только одного метода.

Слабое раздражение, например при медленно про­

острой или хронической травмы (реставрации, травма­ тическая окклюзия и бруксизм), может провоцировать такую реакцию пульпы. В зубах, длительно подвер­ гавшихся нагрузке (например, у пожилых пациентов), скопления репаративного дентина бывают особенно

что канал кажется облитерированным (рис. 11.10).

при подготовке доступа. Помимо проблем с поиском корневых каналов, обработка становится настоящим испытанием для врача; увеличивается риск создания ступеньки и последующей перфорации корня.

Методика работы

Предварительная оценка

После клинического обследования и диагностг пси необ­

ны в отношении зуба, подлежащего лечению. Следует тщательно изучить предоперационные снимки и пропальпировать или зондировать наружную поверхность корня. Особое внимание следует уделять пе.

•Возможный наклон зуба.

•Цервикальный контур резидуальной коронки зуба.

•Размер полости пульпы.

•Выраженность облитерации и сужения системы кор­ невых каналов.

•Целостность pi направление периодонтальной связки.

•Количество корней (и корневых каналов).

•Длина и диаметр корня (корней).

•Выраженность изгиба корневого канала (насколько это возможно).

Изоляция рабочего поля

Асептика - обязательное требование к нехирургиче­ скому эндодонтическому лечению. Бактериальной кон­ таминации операционного поля (коронки и системы

корневых каналов) можно избежать с использованием системы раббердам, методик дезинфекции, стериль­ ных инструментов и материалов (см. главу 4). Каждый опытный клиницист подтвердит, что использование раббердама облегчает, а не затрудняет зндодонтическое лечение. Хорошо информированный пациент соглаша­ ется с фактом использования раббердама и ценит заботу врача о его комфорте и качестве лечения.

Подготовка полости доступа

Правильный доступ бывает ключевым моментом успеш­ ной очистки и механической обработки корневых каналов. В то время как часто приходится удалять весь свод полости пульпы, очертания полости доступа дик­ туются количеством и расположением устьев корневых каналов (рис. 11.11 и табл. 11.1).

Перфорацию свода полости пульпы проводят высо­ коскоростным бором с водяным охлаждением. Обычно самым безопасным направлением, позволяющим избе­ жать отклонения от курса и излишнего повреждения коронки, бывает направление к самому широкому кор­ невому каналу (то есть нёбный корень в верхних моля­ рах и дистальный корень в нижних молярах). После проникновения в полость пульпы следует удалить

нависающие края. Затем можно сменить технику меха­ нической обработки на низкоскоростной наконечник без водного охлаждения, чтобы улучшить обзор. На этой стадии подготовки доступа удобно использовать шаровидные боры на длинной ножке. Если локализа­ ция полости пульпы затруднена, можно повременить

и участков фуркации корней с помощью зондирова­ ния наружной поверхности корня. Такое зондирование может оказаться особенно полезным, например, в премолярах с несколькими каналами в щёчном корне или при работе через металлическую коронку.

Полное удаление существующих коронарных рестав­ раций рекомендовано в большинстве случаев по следу­ ющим причинам.

•Обеспечивает лучшую рентгенологическую интерпре­ тацию коронарной части системы корневых каналов.

•Позволяет провести полный осмотр остатков кли­ нической коронки зуба (например, для выявления возможных переломов).

•Исключает краевое микроподтекание.

•Выявляет скрытый кариес.

•Обеспечивает лучший обзор полости пульпы при

наличии преломленного светового потока.

Рис. 11.12. (а, b] Клинический случай. Верхний первый моляр, (с—f) Создоние доступа и обнаружение трёх устьев канолов в пределах переднещёчного корня, (g-j) механическая обработка корневых канолов, обтурация и рентгенологический контроль (С разрешения доктора

•Предотвращает ошибки при использовании элек­ тронных апекс-локаторов.

•Предотвращает попадание в канал металлических опилок.

После удаления реставрации или её фрагмента следует обратить внимание на дно полости пульпы и исполь­ зовать его в качестве анатомической карты для поис-

Один дистальный канал - 92%.

Дво канало, одно апикальное отверстие - 5%. Два канала, два апикальных отверстия - 3%.

Может иметь С-образный задний канал

торе С Ruddle.)

Начальная обработка корневого канала (создание конуса в коронарной трети)

Как правило, иссечение дентина корня должно быть центрированным, то есть его нужно проводить с учё­ том первоначальной анатомии корневого канала. В коронарной трети изогнутого корневого канала, однако, эту концепцию сознательно игнорируют. Конечно, при аккуратном смещении входа в корневой канал (с помощью, например, бора Гейтса-Глиддена) степень изогнутости средней трети корня уменьшается без ослабления зуба (рис. 11.14). Создание прямолиней­ ного доступа обязательно для предупреждения нару­ шения обзора, искусственного выпрямления корневого канала и поломки инструментов.

Что касается выбора техники работы с инструмен­ тами, нужно различать движения файла и создание формы. Последнее относится к последовательности использования инструментов и глубине введения файла. В целом предпочтителен метод обработки от коронки до верхушки корня по следующим причинам.

• Создание коронарного конуса позволяет улучшить контроль во время последующей механической обработки средней и апикальной третей.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 11 . 1

Модифицированная методика двойного конуса

(1)Предварительная оценка клинического случая.

(2)Изоляция рабочего поля с помощью системы раббердам.

(3)Подготовка прямолинейного доступа.

(4)Ирригация пульповой камеры.

Вариант А. Использование ручных файлов, стандартизи­ рованных по ISO (2% конусность)

Вариант В. Ручные файлы GT (конусность 6—12%)

чивает верхушка инструмента размера ISO 20).

Финальная ирригация.

Механическая обработка корневых каналов 199

•Риск блокировки просвета канала, формирования ступенек и поломки инструментов снижается.

•Определение рабочей длины бывает более точным после создания коронарного конуса.

При использовании модифицированной техники (двойного конуса), например, коронарная часть корне­ вого канала расширяется в начале (от устья к изгибу) (см. «Клинический протокол 11.1»). Если каналы изо­ гнутые и узкие, корневой канал сначала постепенно расширяют, при этом нужно стараться не нагружать отдельные т шструменты, так как это может привести к созданию стллтеньки. Частая ошибка, совершаемая во время этой первтгчной процедуры, заключает­ ся в чрезмерном исподьзовантги файлов, особенно маленьких размеров. Вместо того чтобы портить один инструмент за др\дим, нужно использовать К-файлы размера ISO 06-10 в комбинации с шибкими К-файлами размеров ISO 15-30 для получения конусной формы коронарного фрагмента канала (то есть использо­ вать методику пошагового отступления «step-back»). К-файлы, которые изначально невозможно ввести в канал, проходят глубже, потому что на них действу­ ют уже меньшие изгибающие силы. В любом случае проведение периодической рекапитуляции служит эффективной и безопасной стратегией для работы

скорневым каналом.

Вметодиках работы с Ni-Ti вращающимися инстру­ ментами также используют К-файлы из нержавеющей

стали (ISO 10-20), сначала предварительно изогнутые, а затем и прямые (для прохождения канала по всей длине и создания «ковровой дорожки»), В дальнейшем никель-титановые инструменты используют по прин­ ципу пошагового погружения (crown-down) от коро­ нарной до апикальной трети на протяжении всей длины канала.

Методы определения рабочей длины

Определение апикальной границы механической обра­ ботки корневых каналов (рабочей длины) - наиболее важный этап обработки. Недостаточная механическая обработка, на расстоянии от апикального отверстия, создаёт риск оставления фрагментов воспалённых тканей и инфекционных агентов в просвете корневого канала, а избыточная - выведения инфицированного содержимого в периапикальные ткани, что приведёт к обострению процесса (см. главу 7). Чрезмерная механическая обработка также приводит к выведению обтурационного материала за пределы корня зуба, воз­ никновению реакции на инородное тело и неполной регенерации периапикальных тканей [31]. Обычно считают, что апикальная граница вмешательства должна находиться в области апикального сужения,

200 Методы зндодонтического лечения

поскольку этот участок служит границей тканей пери­ одонта и пульпы. Рабочую длину можно определять несколькими способами, но какой бы из них не был выбран, он должен быть точным, воспроизводимым и легковыполнимым.

Рентгенологическое измерение рабочей длины

Для более точного измерения в корневой канал вводят

нужно использовать тактильные ощущения для опре­ деления апикального сужения. Однако надлежащих тактильных ощущений не возникнет, если апикаль­ ное сужение было разрушено (например, вследствие резорбции корня), верхушка корня развилась не пол­ ностью или канал слишком узок на всём протяжении.

инструмента оказывается более чем на 2 мм короче

инструмента выходит за пределы рентгенологического контура корня, положение силиконового ограничителя следует скорректировать и сделать ещё один снимок.

от которой выполняли измерения. Вершины бугорков коронки зуба не очень помогают в этой ситуации, поэ­ тому имеет смысл произвести их уплощение для обе­ спечения более заметного ориентира.

Рентгенографический снимок выполнен неправиль­ но в следующих случаях:

•выход корневого канала отклоняется в щёчно-языч­ ную (или щёчно-нёбную) сторону;

•апикальное сужение расположено далеко от рентге­ нографической верхушки;

•косая наружная резорбция корня накладывается на кончик корня;

•рентгенографическая верхушка незаметна из-за чрез­ мерной выраженности (анатомических) структур.

По этим причинам электронные апекс-локаторы исполь­ зуют в дополнение к радиографическому методу.

Рис. 11.15. Электронный апекс-локатор.

Измерение рабочег'1 длины электронными апекс-локаторами

В 1942 г. в экспериментах на собаках Suzuki [40] обна­ ружил, что электрическое сопротивление между периодонтальнохг связкой и слизистой оболочкой полости рта имеет постоянное значение 6,5 кОм. Это же отметил Sunada [39] в экспериментах на людях в 1962 г., что приве­ ло к введению в практику апекс-локаторов резистивного типа. К сожалению, в самом начале эти устройства часто давали неточные результаты в присутствии в корневом канале электролитов, повышенного уровня влажности, жизнеспособной пульпы, экссудата или в условиях чрезмерного кровотечения [43]. С введением импедансных апекс-локаторов в конце 1980-х годов и, особенно, частотно-зависимых апекс-локаторов в начале 1990-х годов появилась возможность более точного измерения длины канала в этих различных условиях [13].

В изготовлении частотно-зависимых апекс-локато­ ров используют передовые технологии, позволяющие определять разницу сопротивления между двумя часто­ тами или отношение двух (или более) электрических сопротивлений. При использовании апекс-локаторов одна сторона электрической цепи связана с инструмен-