Пособие ENG (Бердженхолц) - эндодонтология

Пьер Машту

Инжерард Меяре

Цви Мецгер

Матги Нэрхи

Лейф Ольгарт

Керстин Петерссон

Готгфрид Шмальц

Нильс Скауг

Гуннел Свенсетер

Питер Свенссон

Эльза Тейладе

Питер Велверт

Пол Весселинк

Джон Уитворт

Школа стоматологии Дени Дидро, Парижский университет, Франция

Факультет стоматологии Университета Мальме, Швеция

Школа стоматологии Мориса и Габриэлы Гольдшлегер, Тель-Авивский уни­ верситет, Израиль

Медицинский факультет Университета Куопио, Финляндия

Каролинский институт, Стокгольм, Швеция

Факультет стоматологии Университета Мальме, Швеция

Школа стоматологии, Университет Регенсбурга, Германия

Факультет стоматологии, кафедра микробиологии полости рта Университета Берген, Норвегия

Факультет стоматологии Университета Мальме, Швеция

Школа стоматологии, факультет наук о здоровье, Университет Орхуса, Дания

Школа стоматологии, факультет наук о здоровье, Университет Орхуса, Дания

Частная практика, Цюрих, Швейцария

Академический центр стоматологии Амстердама (АЦСА), Нидерланды

Школа стоматологической науки Университета Ньюкасла, Великобритания

Предисловие

Эта книга по эндодонтологии предназначена для сту- дентов-стоматологов, а также практикующих врачей, совершенствующихся в теоретической и практической подготовке. Основная цель книги, написанной доступ­ ным языком, состоит в обеспечении понимания био­ логических процессов, протекающих в тканях пульпы и периодонта, влиянии этих процессов на выбор мето­ дов лечения, поэтому авторы дополнили текст много­ численными иллюстрациями и фотографиями, отдель­ ными блоками, содержащими ключевые факты, важные терапевтические методики и ссылки на данные литера­ турных источников. Б конце некоторых глав находятся клинические примеры для более детального освещения темы. Книга предоставляет информацию одновременно на базовом и подробном уровнях, для студентов и прак­ тикующих специалистов соответственно.

Ключевые информационные блоки выделены цве­ том для удобства работы и помощи читателю. Базовые понятия отмечены розовым цветом, более подробные - фиолетовым. Клинические методики маркированы зелёным, а литературные данные - синим цветом.

Основная цель книги - не всесторонний обзор лите­ ратуры, а стимуляция интереса читателя к исследо­

ваниям, формирующим основу современных знаний по эндодонтологии. В помощь читателю подготовлен обширный список литературных источников, пред­ ставлены комментарии к особенно важным публикаци­ ям. Актуальные и интересные исследования вынесены

вфундаментальные и передовые информационные

блоки, и авторы надеются, что эти ключевые аспек­ ты побудят студента к самостоятельному изучению предмета.

Это второе издание книги, включающее три новых главы, которые отражают использование операци­ онного микроскопа, диагностику и эндодонтическое лечение посттравматических осложнений, а также постулаты эндодонтологической эпидемиологии. Неоценима поддержка 23 соавторов, глубокоуважае­ мых клиницистов и учёных, имена которых перечис­ лены в начале книги. Авторы искренне благодарят всех за уделённое время, усилия и стойкость во время редактирования.

Гуннар Бердженхолц Пребен Хорстед-Биндслев Клас Рейт

Эндодонтология

Термин «эндодонтология» переводится с греческого как «знание о том, что находится внутри зуба». Таким образом, эндодонтология описывает строение пульповой камеры и происходящие в ней процессы. Однако что же такое «знания»? Что это фактически означает - «знать что-либо»? Большинство людей, вероятно, сказа­ ли бы, что знание имеет некоторое отношение к истине и к объяснению причин вещей. Часто считают, что знания о стоматологии и медицине в целом - просто научные познания, наука основана на исследовании и объясняет то, как вещи устроены и как функциониру­ ют. Однако практикующие врачи нуждаются в других знаниях. Наряду с информацией об анатомии зубного органа и о том, как выполнить необходимую обработку корневого канала, мы должны также уметь оценивать происходящие процессы и быть способными выби­ рать правильную клиническую тактику. Существует,

на Аристотеля и предложим воспользоваться его терми­ нами для описания знания как такового: episteme, techne nphronesis [1].

Episteme (эпистема)

Термин «эпистема» (episteme) применяют для обозначения исключительно теоретических научных знаний, в проти­ воположность термину «doxa», означающему «мнение» или «личное убеждение». В эндодонтологии существует достаточно большой свод исключительно теоретиче­ ских знаний, таких как биология пульпы, информация о микроорганизмах, населяющих корневые каналы, мате­

риалы и методы, используемые в клинической практике, а также данные о результатах лечения. Научные исследо­ вания предлагают нам «факты». Следует отметить, что современная наука - целая отрасль, находящаяся под влиянием многих факторов, как внутренних, так и внеш­ них. Целью книги не являются обсуждение философии

как науки, выяснение понятия «истины» и рост научного знания. В книге просто отмечено большое значение эпи­ стемологического знания, а заинтересовавшийся читатель имеет возможность обратиться к одному из литературных источников [3].

Результаты научных исследований представлены в лекциях, статьях и учебниках. С точки зрения студен­ та, изучение предмета не представляет особых труд­ ностей при условии, что материал хорошо структури­ рован и дано достаточно времени для его освоения. Значительная часть информации в данной книге состо­ ит как раз из эпистемологического знания.

Techne (мастерство)

Первый человек, который оспорил ортодоксальные посту­ латы понятия «теоретическое знание», был британский философ Гильберт Райл. В своей книге «The concept of mind» [10] он вводит понятие «знать как» и отличает его от поня­ тия «знать что». «Знать как» - исключительно утилитарное понятие, касается навыков исполнения определённых действий. Эго понятие знания подразумевает способность не только изготавливать вещи, но также и понимать, что вы делаете. Чтобы сказать, что у вас есть практические знания, недостаточно создавать что-то механически или по привычке. Вы должны «знать» то, что делаете, и бьггь в состоянии всесторонне обсудить это. Практика должна бьггь объединена с осознанием процесса. Идея о том, что есть подразумеваемый или скрытый объём знания, имела огромное влияние на современное изучение вопроса. Майкл Поланий, например, сказал: «Мы знаем больше, чем мы можем сказать» [9]. Пытаясь объяснить, как мы справляемся с практическими действиями, такими как езда на велосипеде или узнавание лица знакомого человека, невозможно ясно сформулировать все существующие у нас знания. Определённые важные аспекты остаются «подраз­ умеваемыми». Аналогично недостаточно учить студентов обработке корневого канала, рекомендуя прочесть книгу или обсуждая методики во время лекции. Очень важна демонстрация методики, так как именно таким способом проще всего передать знания.

16 Введение в зндодонтологию

Существенный объём эндодонтического умения можно назвать мастерством. Едва ли реально освоить все материалы и методы эндодонтологии, лишь изучая учебник. Только вдумчивое наблюдение за практику­ ющим клиницистом, самостоятельное повторение его манипуляций и размышление об изученном материале может дать хорошие результаты.

Phronesis (практическая мудрость)

Согласно постулатам Аристотеля, phronesis - способ­ ность думать о практических вопросах. Иными словами, это «практическая мудрость» [5], помогающая действо­ вать одним способом, а не другим. Думая о «правиль­ ном» действии или принимая «правильное» решение,

есть твёрдое моральное суждение. На современные этические взгляды значительно влияли идеи, возник­ шие во время эпохи Просвещения. Мораль описывает человеческие поступки и представляет определённые принципы, которые отделяют «правильные» решения от «неправильных». Джереми Бентэм [2] и прагматики предложили принцип утилитарности, а Иммануил Кант [6] создал категорический императив; оба этих направления имеют традиционное влияние на совре­ менные постулаты медицинской этики и принципы принятия решения.

С другой стороны, Аристотель полагал, что нет ника­ ких явных принципов, которыми следует неуклонно руководствоваться. Он подразумевал практическую мудрость как комбинацию понимания и опыта, а также способности правильного толкования отдельных поло­ жений. По его мнению, phronesis обеспечивается как соб­ ственным опытом, так и при помощи подражания тем, кто уже добился успехов. Основа - выработка опреде­ лённых черт характера и способность принимать ком­ петентные решения.

Клиническая практика требует от врача принятия разумных решений, то есть «предпринять правильное действие в нужный момент». В плане развития phronesis может быть полезным изучение теории морали и прин­ ципов принятия решений. Последователи Аристотеля, такие как Марта Нуссбаум [8], предложили ввести чтение литературы в академический учебный план. Смысл в том, чтобы увеличить объём знаний и осознать поступки дру­ гих людей. Однако в основе phronesis лежит практика.

Понятия эндодонтологии

Исходя из изложенного выше, можно прийти к заклю­ чению, что эндодонтология охватывает не только тео­ ретические понятия, но также практические навыки

квалифицированного специалиста и практические понятия, необходимые для клинической и моральной оценки. К сожалению, в своё время неуместный силь­ ный акцент был сделан на теоретическом научном мышлении, и это препятствовало развитию других аспектов знания. Серьёзный студент, изучающий зндодонтологию, должен уделить внимание всем трём направлениям, однако, как уже было сказано, есть пределы тому, что может вместить учебник.

Рассвет эндодонтологии

Все началось в Университете Макгилла в Монреале. Утром 3 октября 1910 г. доктор Уильям Хантер сде­ лал доклад, названный «Роль сепсиса и антисептики в медицине». Хантер отметил следующее:

«В моём клиническом опыте септическая инфек­ ция - однозначно самая распространённая инфек­

ний. Её побочные действия широко распростране­ ны и влияют на все системы организма. Корреляции между сепсисом и его последствиями постоянно пересматриваются. Поскольку наиболее септически опасное место - полость рта, сепсис ошибочно рас­ сматривают как результат заболевания, с которым он связан. На самом деле сепсис - или причина, или осложнение патологического процесса.

Золотые пломбы, вкладки, мостовидные протезы, коронки, зафиксированные в области нездоровых зубов, формируют истинный «мавзолей золота поверх массы сепсиса», с которым не сравнятся ни терапия, ни хирургия. Все это становится пре­ красной «золотой ловушкой» для сепсиса».

Процитированный текст был опубликован в журна­ ле «Ланцет» (Lancet) в 1911 г. Однако слова Хантера быстро распространились, бурно обсуждались неспе­ циалистами, а также появились в газетных заголовках. По существу Хантер выдвинул гипотезу появления серьёзных системных заболеваний, причиной кото­ рых были микроорганизмы полости рта. Страх перед возникновением тяжёлых хронических заболеваний на фоне инфекции полости рта привел тысячи людей в кабинеты дантистов для удаления зубов. Результатом стало гигантское количество удалённых зубов.

бактерий в нежизнеспособной ткани пульпы. В 1920-х годах получила широкое распространение прицельная рентгенография, сделавшая возможным обнаружение

очагов просветления в области верхушек зубов с некротизированной пульпой, характеризующих воспали­ тельные поражения периапикальной кости. Такие зубы удаляли и тщательно исследовали, выделяя микроорганизмы. Сформировалось мнение, что зубы с некротизированной пульпой следует удалять.

Размышляя над этим периодом в истории стоматоло­ гии, Гроссман [4] писал: «Теория очаговой инфекции, предложенная Уильямом Хантером в 1910 г., рассматри­ вала стоматологию в общем и лечение корневых кана­ лов в частности - ошибка, которую не опровергали

втечение приблизительно 30 лет». Однако, оглядываясь

впрошлое, этот период может также быть расценен как рассвет современной эндодонтологии. Исследователи начали подвергать сомнению и возражать против кли­ нической значимости теории очаговой инфекции. Микробиологи составили перечень микрофлоры зара­ жённых корневых каналов. Патологи исследовали реакцию пульпы и периапикальных тканей и описали защитные механизмы организма-хозяина. Клиницисты предложили методы асептики, а рентгенография позволила ограничить манипуляции пределами про­ странства корневого канала. Впоследствии было проде­ монстрировано, что инфекции корневого канала можно успешно устранить. Стало очевидным, что угроза для макроорганизма не так серьёзна, как считали ранее. Таким образом, зубы с повреждённой пульпой можно сохранить, а эндодонтическое лечение стало необходи­ мым умением современного врача-стоматолога.

Цель эндодонтического лечения

Последствия воспалительных поражений в пульпе и периапикальных тканях (рис. 1.1) были источником страданий людей в течение тысяч лет. Главной задачей

Введение в зндодонтологию 17

эндодонтического лечения было избавление от зубной боли, обусловленной воспалительными процессами пульпы (пульпит) и периапикальных тканей (апикаль­ ный периодонтит). В течение долгого времени обычным методом лечения заболеваний пульпы было прижига­ ние ткани раскалённой проволокой или химическими веществами, например кислотой. В 1836 г. в качестве девитализирующего агента был предложен мышьяк. Этот метод широко использовали более 100 лет. Методики инструментального удаления пульпы без ядосодержащих веществ были предложены в начале XIX столетия, для этого использовали маленькие инстру­ менты в форме крючков. Появление местной анестезии в начале XX века сделало пульпэктомию безболезненной процедурой.

Проявления инфицирования корневых каналов, такие как образование абсцессов со свищевыми хода­ ми, также исторически были связаны с применением токсичных препаратов. Эти медикаментозные средства вводили в периодонт через апикальное отверстие, что часто приводило к разрушениям, несоизмеримо боль­ шим, чем сам патологический процесс. Исходом такого лечения становилась потеря не только зуба, но и доста­ точно большого количества костной ткани.

Несмотря на то что основная цель эндодонтическо­ го лечения - устранение болевых ощущений, пациент может настаивать на удалении больного зуба, воспри­ нимая его как возможную причину не только местных, но и общих заболеваний в будущем. По этой причине нужно не только устранить внутри- и внекорневые патологические процессы, но и обеспечить отсутствие тканевых реакций и системных осложнений на пре­ параты, введённые в корневой канал. В подавляю­ щем большинстве случаев описанных целей можно достичь, применяя современные эндодонтичсекие методики.

Рис. 1.1. Средневековый череп, найденный в Дании, демонстрирует сильно стёртые зубы. В первом левом моляре вскрыта пульповая камера, а также вследствие периапикального воспаления разрушена альвеолярная кость. Зто было результатом некроза пульпы и инфицирования корневых каналов.

Рис. 1.2. Область эндодонтологии: жизнеспособная пульпа.

18 Введение в зндодонтологию

Клинические проблемы и решения

Жизнеспособная (витальная)пульпа

При нормальных, физиологических условиях пульпа хорошо защищена от повреждений и агрессивных агентов в полости рта эмалью зуба и интактным периодонтом (рис. 1.2). При разрушении этих барьеров микроорганизмы и продукты их метаболизма могут получить доступ к пульпе и оказать негативное влия­ ние на её состояние. Наиболее распространённый вид повреждения пульпы является следствием кариозных поражений. Даже на ранних стадиях кариесогенные бактерии могут проникнуть в ткани пульпы через обнажённые дентинные канальцы. Как любая соедини­ тельная ткань, пульпа отвечает на микробную инвазию воспалением, цель которого - нейтрализация и устра­ нение вредоносного агента. Следующей фазой стано­ вится восстановление повреждённых тканей. Таким образом, пульпа может выдерживать микробную атаку и оставаться в функциональном состоянии. В случае сильных разрушений, вплотную подходящих к тканям пульпы, её реакция может привести к появлению боле­ вых ощущений и некрозу тканей пульпы. Пульпэктомия - удаление воспалённых или повреж­

дённых тканей пульпы. После проведения пульпэкто-

мии просвет корневых каналов обтурируют пломбиро­ вочным материалом. Указанную методику применяют

вслучае неизбежности распада тканей, приводящего

краспространению воспаления в системе корневых каналов.

Пульпэктомию выполняют под местной анестезией с использованием инструментов, специально разрабо­ танных для обработки корневого канала. Эти инстру­ менты помогают удалить повреждённые ткани пульпы

иобработать систему корневых каналов для адекватной обтурации. Цель обтурации - предотвращение роста

иразмножения микроорганизмов в системе корневых каналов. Таким образом, пульпэктопия - методика,

направленная на предотвращение дальнейшего инфи­ цирования корневого канала и профилактики тяжёлых осложнений.

Пульпэктомию проводят также при появлении сооб­ щения с полостью рта, в случае обнажения тканей пуль­ пы при иссечении кариеса, травматическом или ятрогенном повреждении. Пульпу можно сохранить при свежем обнажении без наличия хронического воспали­ тельного процесса. Заживление возможно только в слу­ чае покрытия очага обнажения лечебной повязкой под герметичной реставрацией. Термины для описания клинических проявлений и методики эндодонтического лечения описаны в разделе «Фундаментальные аспекты 1.1».

Фундаментальные аспекты 1.1

Пульпит

Некроз (девитализация) пульпы Апикальный периодонтит

Защитное покрытие пульпы

Частичная пульпотомия

Пульпотомия

Пульпэктомия

Лечение корневого канала зуба (ЛКК)

Консервативное повторное лечение

Хирургическое повторное лечение

Распространённые термины и выражения, используемые для описания зндодонтической патологии и лечебных мероприятий

Воспаление пульпы. Симптоматический и бессимптомный пульпит, так же как необратимый и обратимый пульпит, - термины, используемые для определения поражения с наличием или отсутствием болевых симптомов. Термины общий и частичный пульпит также применимы

Пульповая камера лишена функциональной ткани пульпы. Некроз может быть полным или частичным Воспалительная реакция тканей, окружающих верхушку корня зуба. Термины симптоматический/

бессимптомный апикальный периодонтит и острый/хронический апикальный периодонтит соответ­ ственно используют для указания поражений с явными клиническими симптомами (и без них), такими как боль, отёк и подвижность зуба. Апикальная гранулёма - гистологический термин, обозначающий сформированное поражение. Апикальный, периапикальный и перирадикулярный периодонтит - вза­ имозаменяемые термины, используемые для указания локализации патологического процесса Лечебная методика, направленная на сохранение пульпы, имевшей сообщение с физиологиче­ скими жидкостями полости рта Методика подразумевает хирургическое иссечение фрагмента воспалённой коронковой пульпы

зуба (1-2 мм) с целью сохранения остающейся ткани Полное удаление всей коронковой пульпы с целью сохранения остающейся ткани. Также исполь­

зуют при неотложной терапии симптоматического пульпита для снятия болевых ощущений.

Во время пульпэктомии удаляют все ткани пульпы, часто вовлечённые в воспалительный процесс, с последующей обтурацией корневого канала Лечение зубов с девитализированной пульпой и инфицированными корневыми каналами

Повторная механическая и медикаментозная обработка с последующей обтурацией корневых каналов ранее леченных зубов, с клиническими и/или рентгенологическими признаками инфици­ рования. Часто используют для улучшения качества обтурации Применяют в случае безуспешного ортоградного лечения, сводится к обработке апикальной

части корня с помощью хирургического доступа. Другие названия - ретроградная эндодонтия

или хирургическая эндодонтия

Некроз пульпы

Лечение

корневого

канала

Внутриканальная

микробиота

Реакции

периапикальных

тканей

Рис. 1.3. Сфера эндодонтологии: некротизированная пульпа.

Некротизированная пульпа

Как было изложено выше, повреждение пульпы может

в полости рта, достигать пульповой камеры через обна­

тканей пульпы и местная гипоксия создают условия для развития микробиоты с преобладанием протеолитических и анаэробных штаммов. Эти микро­

и внедряясь в дентинные канальцы. Таким образом, микроорганизмы оказываются вне зоны досягаемости местных защитных механизмов и начинают стреми­ тельно размножаться. В дальнейшем микроорганизмы

кальное отверстие, это может произойти, прежде чем эффективно заработают местные защитные механиз­ мы. Элиминация бактерий внутри зуба с помощью

пока не будет начато лечение.

Реакция периапикальных тканей на рентгенограмме проявляется очагом просветления вследствие воспали­

Рис. 1.4. Сфера эндодонтологии: зуб с обтурированными каналами.

с целью очищения канала как от микроорганизмов, так

иот субстратов, способствующих их культивированию.

Из-за сложной анатомии инструментальная обработка всех отделов системы корневых каналов невозможна, поэтому используют антимикробные препараты для медикаментозной обработки. С целью предупреждения

Зуб с обтурированными каналами

Пульпэктомия и комплекс лечебных мероприятий не всегда приводят к клиническому успеху. К примеру, зуб может оставаться подвижным или сохраняется периапикальное воспаление. Такие неудачи в лечении часто связаны с дефектами обтурации, позволяющими фраг­ ментам микробиоты выжить или допустить микроподте­ кания со стороны полости рта вследствие негерметичной корональной реставрации (рис. 1.4).

Корневой канал в таких случаях можно обработать повторно, используя консервативный или хирургиче­ ский подход. При консервативном повторном лечении проводят дезобтурацию и повторную инструменталь­ ную обработку канала. Для элиминации микроорга­ низмов применяют антимикробные средства, затем канал повторно обтурируют. При наличии коронок, мостовидных протезов, анкерных штифтов и культевых

вкости перфорируют отверстие для доступа к апи­

кальной части корня. Выполняют резекцию верхушки корня, инструментальную обработку и ретроградную обтурацию апикального участка.

20 Введение в зндодонтологию

Дифференциальная диагностика

Патология пульпы и периапикальных тканей раз­ вивается в областях, недоступных для прямого осмо­ тра. По этой причине для оценки состояния тканей и постановки диагноза клиницист использует кос­ венные данные. Уверенность в косвенных признаках и симптомах влечёт за собой риск установления лож­ ноположительных и ложноотрицательных диагнозов. Так, жалобы пациента на боль бывают неявным при­ знаком, потому что нет корреляции между объёмом повреждения и интенсивностью боли. Кроме того, большинство воспалительных процессов в пределах пульпы или периапикальной кости протекает бес­ симптомно. Более того, из-за невозможности диф­ ференцирования сигнала пульпарными нервными волокнами пациент может называть причинным дру­ гой зуб. Однако жалобы на боль - важное проявление эндодонтической патологии. Наряду с проверкой жизнеспособности и рентгенографическим исследо­ ванием, важным аспектом служит сбор анамнеза. Для предупреждения ошибок следует предельно внима­ тельно рассмотреть все факторы, влияющие на точ­ ность постановки диагноза.

Способы лечения

Обработка корневого канала хорошо характеризуется словами Уинстона Черчилля о гольфе: «Невозможная игра невозможными средствами». Сложность анато­ мии корневого канала, относительная ригидность инструментов для обработки, зачастую невозможность визуализировать область должным образом и слож­ ность с адекватным доступом бросают вызов навыкам и терпению врача-стоматолога. Работа внутри канала исключительно сложна. Это продемонстрировано многочисленными рентгенологическими и эпидемио­ логическими обследованиями, указывающими на несо­ стоятельность многих обтураций. Поскольку исход болезни напрямую связан с качеством лечения, высокая частота некачественных работ - предмет серьёзного профессионального беспокойства.

За последние 10-15 лет произошло резкое улучшение технических возможностей, облегчающих эндодонтиче­ ские вмешательства и обеспечивающих потенциал для повышения качества стандартов. К примеру, появле­ ние гибкого никель-титанового сплава позволило раз­ работать чрезвычайно гибкие инструменты, дающие возможность выполнять высококачественную обработ­ ку без нарушения общей анатомии корневого канала. Кроме того, разработаны системы вращающихся внутриканальных машинных инструментов, обеспечива­ ющих высокое качество обработки с одновременным снижением утомляемости врача.

Рис. 1.5. Медикаментозная обработка зуба, изолированного системой раббердам.

Операционный микроскоп дает возможность обе­ спечить хорошее увеличение и освещённость пульповой камеры. В отличие от работы невооружён­ ным глазом или с помощью бинокулярных луп, под большим увеличением гораздо легче убрать участки минерализации, обнаружить устья тонких корневых каналов и контролировать процессы интраканальной обработки. Однако на данный момент высококаче­ ственные микроскопы довольно дороги, в основном их применяют врачи, специализирующиеся в области эндодонтии.

На фоне этого технологического бума нельзя забы­ вать, что эндодонтия - прежде всего контроль над инфекцией. Работа внутри канала направлена на то, чтобы устранить инфицирующие агенты и подгото­ вить пространство для последующей обтурации, но все усилия могут стать напрасными, если не будут пред­ приняты меры, препятствующие попаданию жидкости из полости рта в рабочее поле. К счастью, существует не очень много вмешательств, выполняемых в таких же стерильных условиях, как и эндодонтические проце­ дуры. Изоляция зуба с системой раббердам - старый, но крайне эффективный способ обеспечения стериль­ ности операционного поля (рис. 1.5). Применение этой системы также облегчает проведение манипуляций и бывает критическим для достижения клинического успеха в эндодонтической терапии.

Удаление и зубной имплантат?

В последние годы большой популярностью пользу­ ются удаление зубов с эндодонтической патологией и установка имплантатов. Такой подход оправдан при наличии зубов с безнадёжным прогнозом и неясными перспективами лечения. Злоупотреблять установкой имплантатов всё же не следует, потому что результат эндодонтического вмешательства может быть отдалён­