Пособие ENG (Бердженхолц) - эндодонтология

Введение

Вполне оправданно желание врачей лучше разглядеть сложную систему корневых каналов во время эндодонти­ ческого вмешательства с помощью оптических приборов. Простейшие увеличивающие линзы (например, линзы Галилея) или линзы, смонтированные на оправе, позво­ ляют получить увеличение до 5-кратного. При превы­ шении указанного значения оптические системы стано­ вятся слишком тяжёлыми и громоздкими, что доставляет дискомфорт при длительном использовании. Особые возможности для увеличения по сравнению с невоору­ жённым глазом предоставляет операционный микро­ скоп. Он обеспечивает стереоскопическую трёхмерную визуализацию с ярким освещением в удобном поло­ жении для оператора и полностью подходит для нужд эндодонтии (рис. 10.1). Таким образом, легко обнаружи­ ваются устья корневых каналов (рис. 10.2 и 10.3, a-с), тре­ щины и переломы (рис. 10.4), существенно улучшаются условия для механической обработки и обтурации как при ортоградной (рис. 10.3, d-f), так и при хирургиче­ ской эндодонтии (рис. 10.5). В этой главе вкратце опи­ саны принципы работы с операционным микроскопом в эндодотической терапии.

Компоненты

Оптическая система

Операционный микроскоп для нужд стоматологии состоит из трёх ключевых компонентов: бинокуляр­ ного модуля (зрительной трубы) с двумя окулярами, промежуточной системы увеличивающих линз и линз объектива (рис. 10.6).

Фокусное расстояние окуляров находится в про­ межутке от 100 до 160 мм, увеличение варьирует от 10до 12,5-кратного. Окуляры снабжены кольцом точной настройки для компенсации дефектов зрения. Расстояние между окулярами также изменяется для настройки точного межзрачкового расстояния. Для оптимального функционирования в большинстве кли­

нических ситуаций бинокулярный модуль снабжён узлом наклона.

\ велпчпвающие характеристики линз, располо­ женных между окулярами и объективом, позволяют получить различную кратность (обычно от 5 до 25). Группы линз смонтированы в блок револьверного типа, который с помощью переключателя позволя­ ет получить различную кратность. Наиболее слож­ ную конструкцию представляют модели микроскопов с трансфокаторами.

Линзы объектива, наиболее близко расположенные к предмету исследования, имеют различное фокус­ ное расстояние. Выбор зависит от роста и телосложе­ ния оператора, варьирует в пределах от 200 до 300 мм и определяет рабочее расстояние (дистанцию от линз

па с рабочей позиции, установленной оператором. Систему монтируют на подвижном напольном стенде, настенном или потолочном креплении. При покупке операционного микроскопа характеристики эксплуа-

ПЕРЕДОВЫЕ АСПЕКТЫ 10.1

увеличении в 40 раз, что резко повышает границы чёткости при использовании операционного микроскопа.

Рис. 10.1. Рабочее положение с операционным микроскопом.

тационной гибкости имеют решающее значение. При прочих равных условиях потолочное крепление наи­ более предпочтительно.

Осветительная система

Источником света служит 150-ваттная галогеновая или ксеноновая лампа, обеспечивающая холодный белый свет. Световой поток проводится волоконной оптикой

Эргономика и рабочие методики

В отличие от работы с бинокулярными очками или вообще без увеличения, работа с операционным микроскопом обычно проводится через отражённое изображение. Именно поэтому период адаптации врача к работе напрямую зависит от умения работать с помощью отражённого зеркалом изображения. В самом начале работы с микроскопом, на этапе обуче­ ния, важно заставить себя работать именно с использо­ ванием такого метода.

Использование зеркал

Для снижения загрязнения зеркала брызгами и пылью во время работы следует располагать его как можно дальше от препарируемых зубов. Это особенно важно при работе в области зубов верхней челюсти. Для опе­ ративной замены можно использовать в работе сразу два зеркала - пока одно находится в работе, второе очищает ассистент. В связи с тем, что во время работы не нужен обзор соседних зубов, в эндодонтии исполь­ зуют зеркала маленького диаметра

Расположение врача во время работы

Положение микроскопа и пациента во время работы определяют комфортную позицию врача во время работы. Для обеспечения аккуратных движений рука­ ми бёдра и предплечья доктора должны располагаться параллельно полу, ступни касаться пола полностью, спину следует держать прямо. По этой причине сту-

лья с подлокотниками обеспечивают специалисту максимальный комфорт. Доктору следует находиться в позиции между 11 и 12 ч условного циферблата отно­ сительно пациента (см. рис. 10.1).

Положение пациента зависит от участка, на котором проводят вмешательство. Фронтальный участок ниж­ ней челюсти позволяет работать в поле прямой види­ мости, поэтому пациент располагается с наклоном 120°. Если же необходима работа с отражённым изображе­ нием, наклон спинки кресла составляет до 180°. В боко­ вых участках нижней челюсти для работы с отражён­ ным изображением пациента располагают под углом 180°, голова откинута, сам микроскоп зафиксирован под наклоном 90-120° (в заднепереднем направлении)

Рис. 10.6. Важные компоненты операционного микроскопа.

1.Расположение пациента и угол наклона спинки кресла зависят от участка, в области которого про­ исходит вмешательство.

2.Комфортное расположение с выпрямленной спи­ ной, обеспеченное правильной высотой стомато­ логического кресла и стула врача.

3.Расположение микроскопа.

4.Настройка освещения с помощью потенциометра для предупреждения поломки источника света.

7.Настройка правильного расположения микро­ скопа с помощью отражения зеркалом светового потока в рабочую область.

8.Точная фокусировка с помощью специального узла настройки.

Теперь можно приступать к работе. Перед её началом следует обеспечить сухость рабочего поля с помощью системы раббердам. Затем подготавливают доступ,

Р и с . 1 0 . 1 0 . Маленькие зеркала, специально разработанные для ретроградных хирур­ гических вмешательств.

Заключительные замечания

С достаточным освещением и регулируемым увели­ чением операционный микроскоп становится наи­ более важным инструментом как в ортоградной, так и в ретроградной эндодонтии. В повседневной работе он обеспечивает не только качество лечебных вмеша­ тельств, но и обнаружение тонких трещин, линий переломов и фрактур, которые обычно ускользают от внимания при работе невооружённым глазом. Такие находки помогут принять решение о целесообразности дальнейшего лечения. Операционный микроскоп обе­ спечивает потенциал для эффективности повторных вмешательств - поиска ненайденных корневых кана­ лов, перфораций дна пульповой камеры, ленточных перфораций стенок каналов. Также он очень эффек­ тивен при обходе ступенек, удалении старого обтурационного материала и различных внутриканальных препятствий, таких как фрагменты сломанных инстру­ ментов и нерастворимых герметиков.

Введение

Тщательная обработка корневых каналов позволяет эффективно удалить фрагменты твёрдых и мягких тканей, а также дезинфицировать и обтурировать всю

и приданием каналу формы» [34], сложен и трудоёмок. Механическая обработка корневого канала требует системного подхода для предупреждения неадекватно­ го препарирования и ятрогенных повреждений, а также ошибок, приводящих к неблагоприятным исходам лечения. В этой главе рассмотрены концепции эффек­ тивной механической обработки корневого канала. Здесь будут описаны материалы и рекомендации для

Принципы механической обработки корневых каналов

инструментов и антимикробных ирригантов в асепти­ ческих условиях. Основная задача хемомеханической

канала. Общепризнан тот факт, что наиболее под­ ходящей окончательной формой просвета корневого канала является коническая форма с наименьшим диа­ метром возле верхушки корня и максимальным у входа в канал. По этой причине особое внимание следует уделять апикальной части и форме истинного канала. Главное правило - сохранение истинной анатомии кор­ невого канала, предупреждение смещения его просвета от центра. В процессе обработки удаляют фрагменты мягких тканей, служащие потенциальным субстратом для роста оставшихся микроорганизмов.

Механическую обработку корневых каналов можно осуществлять с использованием ручных или машинных

в соответствии со стандартами ISO (Международная организация по стандартизации) и ANSI (Американский национальный институт стандартов). Таким образом,

их производства, чётко определены. Свойства инстру­ ментов (например, жёсткость) связаны с типом сплава (нержавеющая сталь по сравнению со сплавом никельтитана), степенью конусности и поперечным сечением конструкции.

Файлы из нержавеющей стали имеют характерную высокую жёсткость, степень которой возрастает с уве­ личением размера инструмента. В результате при

стенки корневого канала остаётся необработанной. Формируются участки канала, которые тяжело в последующем механически и медикаментозно обра­ ботать, а также обтурировать.

Со временем исследователи и клиницисты раз­ работали разные способы справляться с жёсткостью

решена после внедрения никель-титановых (Ni-Ti) сплавов вместо нержавеющей стали [44]. Уникальное свойство суперэластичности никель-титана позволяет помещать ручные (и вращающиеся) файлы в искрив­ лённые каналы с меньшим боковым усилием. Все подобные файлы выполнены из нитинола \ идентич­ ного сплаву Ni-Ti (с использованием около 55% никеля и 45% титана и заменой некоторой части никеля 2% кобальта), с низким модулем упругости и большей устойчивостью к пластической деформации.

Последние достижения в области эндодонтии при­ вели к использованию Ni-Ti вращающихся инструмен­ тов в общей и специализированной стоматологической практике. Возникла идея, что дизайн никель-титано­ вых вращающихся инструментов и методика поша­ гового погружения (crown-down) (см. ниже) могут улучшить качество и эффективность механической обработки корневого канала. К примеру, в связи с боль­ шой конусностью этих инструментов легко обеспечить плавный переход между средней и апикальной третя­ ми корневого канала. Тем не менее инновации редко начинают использоваться без возникновения опреде­ лённых сложностей. Перед тем как начать работать с помощью никель-титановых вращающихся инстру­ ментов, следует хорошо разобраться в основных пред­ варительных мероприятиях, таких как подготовка прямолинейного доступа и выбор будущей формы канала, исходя из анатомии зуба. Преследование чисто коммерческих интересов, с другой стороны, может привести к ошибкам при выполнении самой методи­ ки (например, к частым повреждениям инструмента) и разочарованию.

1 Аббревиатуры названий металлов были объединены с местом изобретения (Лаборатория морской артиллерии, Силвер Спрингс, штат Мэриленд, США - Naval Ordnance Laboratory, Silver Springs, MD, USA), что привело к созданию акронима NiTiNOL.

Анатомия системы корневого канала

Канал (-ы) корня и система корневых каналов в целом

Специфика и сложность внутренней анатомии зубов тщательно изучены. Применяя подобную технику на тысячах зубов, Hess [15] ещё в 1917 г. выяснил, что внутреннее пространство в корнях зубов зачастую представляет собой сложную систему, состоящую из центральной части (корневых каналов с поперечным сечением круглой, овальной или неправильной формы) и боковых частей [выступы («плавники». - Прим. ред.), анастомозы и дополнительные каналы]. На самом деле эти латеральные пространства могут занимать относи­ тельно большой объём, из которого довольно сложно элиминировать фрагменты жизнеспособной и некроти­ зированной пульпы, а также инфекционные агенты.

В стоматологической практике полная визуализация боковой части системы корневых каналов, как прави­ ло, невозможна. Общепринятые рентгенографические методы, как аналоговые, так и цифровые, имеют огра­ ниченное разрешение и дают лишь двумерное (2D) изображение. Хотя техника визуализации параллельно ортогональным и эксцентрическим проекциям улучша­ ет наше представление, часть анатомии латерального отдела, особенно в щёчно-язычной (или щёчно-нёб- ной) плоскости, останется невидимой (рис. 11.2, a-d). Ограниченная визуализация всей системы корневых каналов может привести к определённым техническим трудностям, поэтому в каждодневной практике клини­ цист может прибегнуть к двумерному изображению, чтобы избежать технических ошибок при работе с фор­ мированием конечного отрезка канала.

Новая технология трёхмерного (3D) изображения, используемая в стоматологии in vitro в исследователь­ ских целях и называемая микрофокусной компьютер-