Пособие ENG (Бердженхолц) - эндодонтология

Цели и общие методы лечения

Общая цель ЛКК состоит в том, чтобы исключить систему корневого канала как источник микроорганиз­ мов. Таким образом, первичная задача - уничтожение резидентной микрофлоры корневого канала (рис. 9.2). Второй шаг должен гарантировать невозможность реци­ дива инфицирования. Методика включает несколько этапов, основой которых служат механическая обработ­ ка и придание определённой формы корневому каналу (см. главу 11), а также ирригация и дезинфекция. Для предупреждения повторного инфицирования обрабо­ танный канал обтурируют (см. рис. 9.1, Ь).

Если лечение проведено успешно, клинические сим­ птомы апикального периодонтита (болезненность при пальпации, боль, отёк, наличие свищевого хода) стиха­

Лечение состояний некротизированной пульпы 161

ют. Результатом успешного лечения также становится полная реорганизация периапикальной костной ткани и полное исчезновение рентгенологических признаков апикального периодонтита (рис. 9.3, см. рис. 9.1, Ь).

в патологических процессах в целом и в апикальном периодонтите в частности, стали придавать значе­ ние использованию сильных антисептиков. Такими средства.\ш служили производные фенола и их смеси, например метплакрезилапетат и камфорный моно-

хлорфенол, а также формальдегид и его произво­ дные, например формокрезол и параформальдегид [12]. Антисептические средства помещали в область устьев или в просвет корневых каналов в виде пасты или жидкости. Бактерии уничтожались парами лекар­ ственных средств без использования методик механи­ ческой обработки каналов и их обтурации. При других способах лечения сильные антисептики объединяли с механической обработкой с последующим запол­ нением обработанных каналов пастой, содержащей сильное антисептическое средство. Бытовало мнение, что включение антисептиков в состав обтурационного материала приводит к непрерывному высвобождению антисептических препаратов, предотвращающих выживание и рост микроорганизмов, оставшихся после механической обработки. Такая лечебная тактика поль­

зуется большой популярностью даже в наше время. Однако использование сильных антисептиков связано

сопределёнными трудностями.

•Несмотря на высокую эффективность антисептиков против микроорганизмов, они вызывают серьёзные повреждения клеток и тканей, особенно при проникно­ вении в периапикальные ткани [59] (см. также главу 12).

•Даже в разведении эти дезинфицирующие средства могут вызвать сенсибилизацию и аллергические реакции (см. главу 12). Некоторые химические вещества обладают даже канцерогенными и мута­ генными свойствами [32].

• В жидкой форме химические вещества быстро инак­ тивируются воспалительным экссудатом и поэтому обеспечивают антибактериальное действие только

на короткий промежуток времени, становясь неактив­ ными в течение нескольких часов т/лги дней [22,34].

• Так как антисептики, включаемые в состав обтурационного материала, со временем теряют свою антибактериальную активность, инфекция может появиться вновь, если каналы были неудачно обтурированы и/или края реставрации негерметичны.

В последние десятилетия стратегия лечения состояний некротизированных и инфицированных тканей пуль­ пы изменилась в сторону более биологически совме­ стимых методов. Сейчас придают особое значение всеобъемлющей биомеханической обработке с обиль­ ной ирригацией слабыми антисептиками и использо­ ванием минимально токсичных и гипоаллергенных дезинфицирующих средств.

Тактика каждодневной процедуры лечения корневого канала

Для достижения оптимального результата ЛКК можно определить некоторые важные шаги.

1.Оценка перед вмешательством технических труд­ ностей, с которыми можно столкнуться во время работы, с точки зрения возможности подготовки доступа и правильной оценки возможной анато­ мии корневого канала (см. главу 11).

2.Перфорация полости доступа причинного зуба для обнаружения устьев всех каналов.

3.Обеспечение асептики рабочего поля, в том числе

спомощью системы раббердам.

4.Механическая обработка просвета канала.

5.Ирригация системы корневого канала для элими­ нации фрагментов органических веществ и обе­ спечения химической дезинфекции.

6.Введение антимикробной лечебной повязки до следующего назначения.

7.Герметизация системы корневого канала между посещениями.

8.Оценка результата начальных лечебных меро­

приятий.

9.Обтурация корневого канала.

10.Повторный вызов пациента через 6-12 мес для оценки долгосрочного результата лечения.

Подготовка доступа

После принятия решения о вмешательстве и оценке возможных трудностей, связанных с проходимостью, длиной, наличием искривлений и препятствий, следует подготовить эндодонтический доступ к системе корне­ вых каналов. Наиболее важный аспект - обеспечение бес-

Лечение состояний некротизированной пульпы 163

инструментов ко всем устьям каналов (далее см. главу 11). В отдельных

раббердам для снижения риска препарирования в неправильном направ­ лении и образования перфораций. По этой же причине при препари­ ровании следует придер­

живаться вертикальной осп зуба. Это особенно важно при лечении пожилых пагшентов, у которых пульповая камера часто редуцирована вследствие минерализа­ ции, поэтому возникают трудности с её локализацией. Также это касается зубов, покрытых искусственными коронками.

ющими большей резистентностью к лечению, чем члены микробиоты корневого канала. Типичные контаминанты, с которыми трудно справиться, относятся к факультативному грамположительному сегменту, в особенности энтерококкам; другие энтеральные бактерии и дрожжевые грибы могут попасть в систему канала вследствие неудачного применения асептичных методик. Другими источ­

используемые между вмешательствами и остав­ ляющие каналы сообщающимися с полостью рта для дренирования [54, 65]. устранение микроорга­ низмов из корневых каналов, естественно, требует предотвращения такой контаминации. Как описано в главе 4, вмешательства в этом контексте включают удаление зубного налёта и камня, дефектных рестав­ раций и искусственных коронок, а также кариозно­

164 Некротизированная пульпа

го дентина до начала лечения. Для последующего ЛКК необходимы применение системы раббердам и работа стерильными инструментами.

Механическая обработка

Очистка внутрен­ ней части канала ручными и враща­ ющимися инстру­ ментами - самая важная методика удаления боль­ шого количества инфицированной

биомассы и её пищевых субстратов. Механическую обработку, если это возможно, следует выполнять по всей длине каждого корневого канала и, в идеале, закончить непосредственно или на небольшом рассто­ янии от апикального отверстия. Методика направлена на достижение следующих целей.

•Физическое удаление как можно большего количе­ ства бактериальной массы, включая бактерии, присо­ единённые к стенкам корневого канала в структуре биоплёнки и свободно взвешенные в канале.

•Удаление источников субстрата для возобновления бактериального роста и размножения, включая некро­ тическую ткань и продукты разложения тканей.

•Удаление внутреннего слоя стенок корневого кана­ ла, где дентин в большей степени инфицирован.

•Обеспечение доступа для ирригационных раство­ ров во все участки системы корневого канала для очистки и химической дезинфекции.

•Создание чистого и должным образом сформиро­ ванного канала, что облегчает хорошо изолирую­ щую корневую обтурацию.

Это непростая задача. Мало того, что микроорганизмы расположены в основном канале (-ах) (см. рис. 9.2), они также проникают в любое доступное для них простран­ ство и ответвление, включая дентинные канальцы [45], перешейки и боковые каналы. Это делает процедуру механической обработки и дезинфекции важной и требующей предельного внимания. В этом контексте нужно признать, что особенно труднодоступными бывают расселины и боковые области каналов овально­ го сечения (рис. 9.4). Если такие участки не подверглись механической обработке, то и субстрат, и бактери­ альные организмы могут остаться в них и, если у них появится возможность проникновения в апикальный участок, привести к неудачному исходу лечения. Фактические исследования, изучающие степень каче­ ства механической обработки корневых каналов, часто

обнаруживают остатки некротизированной ткани

идругие органические фрагменты на стенках канала, особенно в области каналов с овальным сечением [69]

иучастков перешейков моляров нижней челюсти [39]. Бактерии, находящиеся в дентинных канальцах, также могут остаться незатронутыми.

Более того, узкие, частично заблокированные кана­ лы и каналы сильно искривлённых корней мешают механической обработке (рис. 9.5, а, Ь). Механическая обработка - также требующая предельного внимания задача, особенно в зубах с несформированными корня­

ми у пациентов юного возраста, где каналы чрезвычай­ но широкие (рис. 9.5, с). Одна из причин заключается в том, что оснащение рабочего места в большинстве случаев не предусматривает лечения зубов с несфор­ мированными корнями. Другая причина заключается в том, что механическая обработка в этих случаях долж­ на быть ограничена, чтобы снизить риск последующе­ го перелома корня зуба. Е[о этой причине при борьбе с инфекцией в таких корневых каналах следует больше полагаться на химическую дезинфекцию и надлежа­ щую обтурацию, чем непосредственно на механиче­ скую обработку (см. также главу 11).

Важным этапом в процедуре ЛКК служит механиче­ ская (инструментальная) обработка. С помощью увели­ чения просвета канала, придания ему определённой формы для доступа ирригационных и дезинфицирую­ щих препаратов физически удаляют массу инфициру­ ющей микробиоты [3-6]. По этой причине время, затра­ ченное на очистку и формирование корневых каналов согласно принципам, описанным в главе И, полностью себя оправдывает.

Чтобы увеличить возможность очистки сверх того, что может дать механическая обработка ручными и вращающимися инструментами, можно использо­ вать ультразвуковую активацию растворов для иррига­ ции. Важно отметить, что ультразвуковой инструмент двигается свободно в пределах канала без активной обработки - так называемая пассивная ультразвуковая

Рис. 9.4. Поперечный разрез корневого канала, частично заполненный гуттаперчей.

Отметьте незаполненные боковые удлинения (вершины стрелок), которые могут обеспечить пространство для бактериального роста и подтекания бактериальных элементов в периапи-

кальные ткани.

Рис. 9.6. Примеры малогабаритных инструментов для ультразвуковой активации ирри­

гационных растворов для корневых каналов.

ирригация [64]. По этой причине такой метод приме­ няют после механической обработки. Рекомендовано использование ультразвукового файла малого размера, предпочтительно с гладкой поверхностью, для предот­ вращения повреждения стенок канала или формирова­ ния уступа (рис. 9.6).

Решения в стандартных случаях

Техника инструментальной обработки в стандартных случаях, то есть когда анатомия канала в пределах нор­ мального диапазона с точки зрения ширины, длины и искривления (см. рис. 9.1 и 9.3) не отличается от при­ меняемой в связи с пульпэктомией (см. главу 4). Однако существуют определённые меры предосторожности, которые необходимо предпринять во избежание следу­ ющих трёх осложнений.

•Блокирование проходимого канала.

•Развитие эндодонтического внезапного обострения.

•Чрезмерное увеличение апикального отверстия.

Блокирование проходимого канала может произойти при поломке инструмента, образовании уступа или смещении остатков органических веществ дентина в апикальную часть канала. Эти осложнения особенно распространены в узких и искривлённых каналах и часто бывают резуль­ татом неправильной работы. Очевидно, эффективному удалению инфицирующей микробиоты препятствуют именно такие ошибки. По этой причине важно, чтобы процедура механической обработки каналов проводи­ лась по строго выверенному сценарию (см. главу 11).

Чтобы уменьшить риск развития эндодонтического обострения (см. главу 7) и чрезмерного увеличения апикаль­ ного отверстия, при ЛКК особенно важно правильное

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 9.1

(1)Рентгенографическое исследование с инструментом, встав­ ленным в канал до апикального отверстия (рис. 9.3, а).

(2)Электронный апекс-локатор.

Подробно использование этих методов описано в главе 12.

определение глубины, на которую необходимо прово­ дить инструментальную обработку (рабочей длины) (см. «Фундаментальные аспекты 9.1»), Таким образом достигается гарантированная обработка каждого кана­ ла на всю длину. Если инструментальная обработка выполнена не в полном объёме, может остаться значи­ тельное количество бактерий, что приведёт к поддер­ жанию апикального периодонтита. Это основная при­ чина неудач при ЛКК [56].

Тщательное определение рабочей длины также важно для предотвращения ряда осложнений, кото­ рые могут быть следствием выведения инструментов за апикальное отверстие (см. «Фундаментальные аспек­ ты 9.2>.). Это приводит к риску вытеснения бактерий и инфицированного дентина в периапикальные ткани. При высокой вирулентности таких микроорганизмов возможны ухудшение течения воспалительного про­ цесса, возникновение болезненных осложнений, таких как апикальный абсцесс (обострение). Вытесненные инфицированные фрагменты могут также сохранить апикальный периодонтит навсегда, несмотря на непо­ средственно полное устранение бактериальных микро­ организмов из системы корневого канала [70].

Избыточная механическая обработка также расши­ ряет апикальное отверстие и вызывает проникновение

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 9.2

и/или привести к длительному апикальному периодонтиту.

•Они способны стать субстратом для роста оставшихся микроор­

ганизмов, что может быть причиной обострения или неудачи в отдалённой перспективе.

воспалительного экссудата в канал. Вследствие содер­ жания в нём сывороточных белков, вероятно, будет уве­ личен рост протеолитических микроорганизмов. Этот механизм может также привести к эндодонтическому обострению.

Другим серьёзным осложнением чрезмерного пре­ парирования бывает так называемое апикальное рас­ ширение (см. главу 11), при котором апикальное отвер­ стие не только увеличено, но и смещено в боковом направлении. Как и в ситуации с не полностью разви­ тым корнем, такие каналы чрезвычайно трудно долж­ ным образом обтурировать. Помимо риска выведения обтурационного материала за апикальное отверстие, обтурация корневого канала часто неспособна обеспе­ чить апикальную изоляцию [68]. Фактически незапол­ ненные пространства (карманы) часто остаются вдоль апикальной части корневой обтурации, где бактерии могут продолжить свой рост и сохранить апикальный периодонтит [40].

Лечение состояний некротизированной пульпы 167

рассмотреть кончик инструмента, чем при полу­ чении ортогональных снимков).

2.Выполните дополнительные измерения апекслокатором.

3.Введите бумажные штифты на предполагаемую рабочую длину, затем тщательно их осмотрите: наличие влаги на кончиках может свидетельство­ вать о кровотечении или экссудации.

Другими словами, лечение без анестезии обладает определённым преимуществом для предупреждения риска выведения инструмента за апикальное отвер­ стие. Однако первостепенное значение нужно всегда придавать комфорту пациента.

Ирригация и химическая дезинфекция

Контроушрование болевых ощущений во время механической обработки

Обычно лечение состояний некротизированной пуль­ пы не требует проведения анестезии. Однако даже при наличии рентгенопрозрачности в апикальной части канала могут остаться функционирующие волокна чувствительного нерва [33]. Как только инструменты касаются этих волокон, возникает болевая реакция. Таким образом, для безболезненного завершения лече­ ния может потребоваться анестезия. Некоторые паци­ енты могут позволить необходимую инструменталь­ ную обработку без анестезии, но её нельзя проводить до достижения полного согласия с ними. Боль обычно исчезает после механической обработки файлами одного или двух размеров.

Определённые преимущества с точки зрения рабо­ чей длины есть при проведении вмешательства без ане­ стезии. Болевые ощущения во время инструментальной обработки зуба с некротизированными тканями пуль­ пы могут указывать на выход инструмента сквозь апи­ кальное отверстие, что требует повторного измерения рабочей длины. Эту манипуляцию следует выполнить, даже если клиницист уверен в правильности изме­ рений. Различия чувствительности между наличием остатков нервных волокон и выведением инструмента за апикальное отверстие не всегда очевидны, поэтому следует воспользоваться одним их следующих методов.

1. Сделайте контрольную рентгенограмму с инстру­ ментом в канале и смещением трубки излучателя на 20° дистальнее или мезиальнее для получения чёткого изображения щёчной или язычной поверх­ ности корня (такой метод позволяет более чётко

Механическая обработка корневых каналов должна сопровождаться частой ирригацией. Важность иррига­ ции связана со следующими моментами.

•Вымывание различных фрагментов и дентинных опилок. Обеспечение поддержания влажной среды в каналах для предупреждения блокирования инструментов.

•Усиление антибактериального эффекта.

•Увеличение эффективности процедуры инструмен­ тальной обработки, растворение остатков некротизи­ рованной ткани, особенно в областях, где невозможно обеспечить адекватную механическую обработку, включая щели, перешейки и дополнительные каналы.

•Растворение смазанного слоя.

Желательно чтобы средство для ирригации обладало свойствами минимальной токсичности и при выведе­ нии в периапикальные ткани не вызывало серьёзных осложнений.

1 6 8 Некротизированная пульпа

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 9.1 Предупреждение и лечение осложнений, возникших из-за выведения ирригационного раствора за пределы апикального отверстия

Для предупреждения выведения

жидкости из шприца.

Последствия выведения

Лечение серьёзных осложнений

некоторое облегчение.

Доступны различные ирригационные растворы, но ни один не может удовлетворить всем этим требо­ ваниям. Кроме того, следует признать, что эффектив­ ность средств по их дезинфицирующей способности ограничена взаимодействием с дентином, фрагмен­ тами дентина и наличием органических соединений в корневых каналах зубов с некротизированными тка­ нями пульпы - сывороточных белков и микробных биомасс. Это означает, что эндодонтические дезин­ фицирующие средства могут не быть столь мощны­ ми, как показано исследованиями in vitro [25]. Обычно используемые ирригационные средства - гипохлорит натрия (NaOCl) и этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТК). Специфичные особенности этих препаратов ниже будут описаны более детально.

Гипохлорит натрия

Обычно используемым раствором для эндодонтической ирригации служит NaOCl, который объединяет три качества, важных для ЛКК.

•Растворяет органический материал.

•Представляет собой мощное дезинфицирующее средство.

•В низких концентрациях вызывает минимальное раздражение ткани.

Хорошо известна способность NaOCl растворять ткани [2, 38]. Причём в достаточном объёме NaOCl одина­ ково хорошо растворяются как жизнеспособные, так и некротические ткани. Скорость растворения ткани зависит от степени контакта между активным раство­ ром и тканью. Таким образом, перемешивание или использование ультразвука значительно ускоряет про­ цесс разрушения тканей [38].

Описанный эффект NaOCl быстро инактивируется при наличии окисляемого материала, такого как остат­ ки дентина и органический материал, потому что он распадается на ионы Na+ и СГ [24,38]. По этой причине во время ЛКК раствор должен постоянно обновляться. Хотя NaOCl разрушает коллаген, он незначительно повреждает стенки канала [23, 52]. Добавление ПАВ или перекиси водорода, которые должны способство­ вать его проникновению в области, недоступные для механической обработки, не привело к появлению зна­ чимых терапевтических эффектов.

Гипохлорит натрия - сильное и быстро действу­ ющее дезинфицирующее средство с низким ткане­ раздражающим потенциалом в низких концентра­ циях (0,5-1%) [48]. Однако это мощный ирритант тканей в более высоких концентрациях (2,5-5%) [26, 28, 31, 48]. По этой причине высоких концентраций следует или избегать, или использовать с большой осторожностью, чтобы раствор не попал в глаза

(см. «Клинический протокол 9.1»). Более того, соот­ ношение риск-польза применения высоких концен­ траций NaOCl нельзя признать подходящим в силу ограниченной пользы антибактериального эффекта, обнаруженной в клинических испытаниях [6, 71].

Этилендиаминтетрауксусная кислота

ЭДТК - связующее вещество кальция (хелат), кото­ рое способствует удалению смазанного слоя. Этот слой главным образом состоит из частиц дентина, вкраплённых в аморфную массу органического мате­ риала, которая формируется на внутренних стенках корневого канала во время инструментальной обра­ ботки. Гипохлорит натрия неспособен растворить эти органические остатки, которые часто содержат

ный слой интактным, потому что он действует как

ствует дезинфицирующим средствам и блокирует проникновение лекарственных средств в дентинные канальцы. Он также препятствует адгезии и проник­ новению материала для обтурации. Для эффективно­ го удаления смазанного слоя после препарирования и ирригации с NaOC] можно оставить ЭДТК в канале приблизительно на 1 мин. Альтернативой для удале­ ния смазанного слоя служит лимонная кислота.

Другие ирригационные средства и методы дезинфекции корневого канала

Множество других ирригационных средств также нашли применение в ЛКК, включая детергенты, химиотерапевтические средства и их комбинации. Здесь даны лишь краткие комментарии, поскольку поддержка клиническими освидетельствованияьш этих агентов ограничена.

Хлоргексидин. Это средство представляет интерес из-за его широкого использования как эффективного анти­ бактериального препарата и в других отраслях меди­ цины, а не только в стоматологии. Он биологически совместим и хорошо адгезируется к гидроксиапатитам [25]. Из-за такого взаимодействия с дентином хлоргек­ сидин был предложен в качестве средства для заключи­ тельной ирригации, потому что, связавшись с поверхно­ стью, пролонгирует своё действие, это явление называют субстантивностью. Однако клинические исследования, подтверждающие преимущество использования хлоргексидина в качестве препарата для заключительной ирригации, отсутствуют [71]. Его неудобство как един­ ственного ирригационного средства в ЛКК заключается в неспособности растворять ткани [47].

Антибиотики. Местное использование антибиоти­ ков в ЛКК считают незначительным вследствие огра­ ниченной клинической эффективности, достигнутой в клинических исследованиях, а также вероятных сен­ сибилизации и возрастания бактериальной резистент­ ности. Недавно была представлена смесь доксициклина, полусинтетического тетрациклина, лимонной кислоты и детергента (Tween 80), названная MTAD. Она получила некоторую популярность в виде раствора для окончательной ирригации после NaOCl на основании многообещающих результатов in vitro [50].

Фотодинамическая терапия также находится под пристальным вниманием исследователей [20]. Этот метод использует не активные химические средства, а свет определённой длины волны для высвобождения посредством фотоактивации нетоксичных свободных радикалов кислорода. Этот так называемый фотосенси­ билизатор вводят в обработанные корневые каналы, он проникает в участки, не затронутые во время инстру­ ментальной обработки, и помогает в уничтожении остаточных бактерий после световой активации.

Лечение состояний некротизированной пульпы 169

Лечебная повязка между посещениями

Механическая обработка и ирригация с антибак­ териальным раствором

(биомеханическая обра­ ботка), как обнаружено, освобождает корневые каналы от культивиру­ емых микроорганизмов приблизительно в 50-80% рассматриваемых случаев

[3-6, 44,51,55]. В зубах, где бактерии всё же восста­ новились, их количество было заметно сокращено, а это показывает, что тща­ тельные биомеханическая подготовка и ирригация

служат весьма эффективным средством для уничто­ жения бактерий при ЛКК. Однако если остались про­ странство и субстрат для бактерий после вмешательства, их количество может восстановиться. По этой причине должны быть предприняты меры по нивелированию повторного инфицирования корневого канала.

Существует два подхода для поддержания макси­ мально низкого количества оставшихся бактерий.

1.Продолжать элиминацию бактерий до постоян­ ной обтурации корня, применяя между двумя посещениями дезинфицирующее средство дли­ тельного действия в обработанных каналах - так называемая лечебная повязка между посещениями.

2.Закрыть остающиеся бактерии в корневом канале постоянной обтурацией. Тогда обтурацию корня

выполняют после завершения биомеханиче­ ской обработки в то же самое посещение. В этом случае надеются, что с помощью антибактери­ ального действия герметизирующего силера унич­ тожаются микроорганизмы, и/или они лишаются пищевого снабжения и пространства для возоб­ новления роста, если пути из периапикальных тканей эффективно заблокированы. Эту методику часто упоминают как эндодонтическое вмешатель­

ство в одно посещение.

В неискривлённых каналах зубов с бессимптомным течением заболевания, где лечение может быть выпол­ нено без осложнений, а также при наличии доста­ точного количества времени завершить ЛКК можно за одно посещение [62]. Лечение в одно посещение эко­ номит время. Ещё одно его преимущество: особенности анатомии канала (например, искривления или неров­ ности) уже выявлены врачом, поэтому, вероятно, будет легче обтурировать каналы, чем на втором визите через

170 Некротизированная пульпа

неделю, несколько недель или месяцев. Кроме того, любые остаточные микроорганизмы в «плавниках» (участок поднутрений в канале. - Прим. ред.), гцелях канала или дентинных канальцах (или в комбинации) могут быть закрыты обтурационным материалом, что нивелирует их патогенный потенциал. На тему этого подхода можно дискутировать, потому что обтурационные материалы не всегда изолируют корневые кана­ лы герметично, и любые оставшиеся микроорганизмы могут найти и пространство, и субстрат для возобнов­ ления роста, что может закончиться эндодонтической неудачей. Действительно, Sjogren и др. [57] в клиниче­ ском исследовании заметили, что результат ЛКК зубов с апикальным периодонтитом был значительно менее успешным, если культивируемые бактериальные микроорганизмы восстановились во время обтурации, чем когда этого не произошло. О подобных наблюде­ ниях также сообщили авторы, проводившие экспери­ ментальные исследования на обезьянах [16]. Несмотря на то что некоторые исследования поддерживают пред­ ставление о том, что после биомеханической обработ­ ки и перед постоянной обтурацией корневые каналы следует временно обтурировать антибактериальными препаратами до следующего посещения [3-6, 61], про­ тиворечивых данных относительно достоинств такой методики не выявлено [36,44, 67]. Тем не менее никогда нельзя ускорять ЛКК за счёт снижения качества обра­ ботки и химической дезинфекции, чтобы закончить его за одну процедуру. Кроме того, ожтцание исчез­ новения клинических симптомов продолжающейся инфекции - другой весомый аргумент в пользу отсро­ ченной постоянной обтурации (см. «Фундаментальные аспекты 9.3»),

Выбор внутриканалъной повязки

За эти годы в ЛКК использовали множество анти­ микробных средств для внутриканальных повязок, включая пасты, различные формы смесей и водных растворов [12, 17]. Раствор йодида калия (5 и 10%) служит примером водного раствора со значимыми свойствами. Это мощное дезинфицирующее средство [41], потому что йод испаряется и глубоко проникает в дентинные трубочки, щели и «плавники» корневых каналов [41, 49]. Кроме того, его цитотоксический потенциал довольно низок [59]. Однако в корневых каналах антимикробная активность обладает короткой продолжительностью, поэтому раствор йодида калия не подходит для использования в течение длительных периодов времени. Фактически это относится к любому жидкому лекарственному средству, потому что такие препараты быстро инактивируются в корневых кана­ лах, особенно когда происходит подтекание экссудата из периапикального очага воспалительного процесса.

Как следствие, обеспечивается потенциал для возобнов­ ления роста бактерий через определённый промежуток времени [5, 6]. Если запланировано использование жид­ ких лекарственных средств, их следует оставлять только на короткий промежуток времени (5-10 мин), затем проводить временную или постоянную обтурацию с целью уничтожения микроорганизмов в участках, недоступных инструментальной обработке [30]. Однако клиническая эффективность такой методики довольно сомнительна [36].

В качестве лечебной повязки между посещениями сле­ дует выбрать препарат, с трудом замещающийся тканевой жидкостью и остающийся интактным в течение недель и месяцев. Как таковой водный раствор гидроксида каль­ ция [Са(ОН)2] обладает несколькими важными особен­ ностями [17, 53]. Это сильная щёлочь (pH 12,5), диссоции­ рующая в водном растворе на кальций и гидроксил-ион, обеспечивающий антимикробную [5] (см. «Передовые аспекты 9.1») и тканерастворяющую [27] активность. Из-за довольно низкой растворимости гидроксида каль­ ция его можно использовать в качестве внутриканального вложения на достаточно длительное время (см. рис. 9.7). Самая важная особенность описываемого вещества - его способность ингибирования повторного роста бактерий, происходящего в следующих случаях.

•Инструментально обработанное пространство корне­ вого канала заполнено препаратом, который служит своего рода средством для неизменного сохранения пространства.

•Блокирование проникновения воспалительных экс­ судатов из области апикального процесса.

•Оно служит в качестве средства, сдерживающего проникновение бактерий в просвет обработанного канала с помощью высвобождения бактерицидных гидроксил-ионов.

Нужно отметить, что из-за низкой растворимости антибактериальная способность Са(ОН)2 ограниче-

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 9.3

Причины отказа от обтурации корневого канала сразу

после биомеханической обработки

(3)Обеспечение достаточного времени для завершения биоме­

ханической обработки.