Пособие ENG (Бердженхолц) - эндодонтология

92 Жизнеспособная (витальная) пульпа

поверхностный некроз подлежащих тканей на глу­ бину 1,5-2 мм. После начального раздражения под­ лежащей ткани пульпа синтезирует новый коллаген, а затем подобную кости твёрдую ткань. При использо­ вании лечебной повязки с гидроксидом кальция важно не допустить образования кровяного сгустка за преде­ лами пульпы, он может препятствовать нормальному заживлению пульпы [73]. Для гемостаза важно проведе­ ние аккуратного вмешательства с помощью высокоско­ ростного наконечника с алмазными борами и обиль­ ной ирригацией водой или изотоническим раствором натрия хлорида.

Формирование барьера из твёрдой ткани защищает пульпу механически и обеспечивает частичную защиту от бактериальной инфекции (рис. 5.1). Следует отме­ тить, что наличие такого барьера часто рассматривают как критерий успешного лечения, однако он не являет­ ся гарантией здоровой остаточной пульпы [57, 71].

Неудачные результаты пульпотомии с исполь­ зованием гидроксида кальция в качестве лечебной повязки были связаны с кровяным сгустком, остав­ ленным между повязкой и поверхностью раны [73]. Исследование in vitro показало, что кровь и сыворотка в основном понижают pH гидроксида кальция и таким образом снижают его бактерицидный эффект [45]. По этой причине наличие бактерий в кровяном сгустке может быть важной причиной неудачи. Поскольку кровяной сгусток, вероятно, служит буфером, он также

препятствует поверхностному некротическому воздей­ ствию гидроксида кальция на ткани пульпы. Другой причиной неудачи бывает неправильный предопера­ ционный диагноз. Таким образом, предполагали, что гидроксид кальция не оказывает никакого эффекта, кроме поддержки формирования барьера из твёрдой ткани, и поэтому его нельзя успешно использовать на воспалённой ткани пульпы [73]. Однако это про­ тиворечит полученным недавно данным о довольно высоком проценте успешного лечения с применением частичной пульпотомии при воспалении пульпы кари­ озного генеза [47, 74].

Есть сообщения о показателях успеха в диапазоне 31-80% после пульпотомии с использованием гидрокси­ да кальция в качестве лечебной повязки [24, 52, 71, 89]. По тем же диагностическим критериям общий процент успеха был более высоким при использовании гидрок­ сида кальция в качестве повязки после частичной пуль­ потомии (78-83%) [35, 74] (см. табл. 5.1). Поданным этих исследований, методика частичной пульпотомии более благоприятна, чем прямое защитное покрытие пульпы зуба. Однако для подтверждения данного предполо­ жения необходимы рандомизированные клинические исследования, сравнивающие эти две методики.

Формо крезол

Формокрезол (FC) используют как перевязочный материал после пульпотомии. Оригинальный состав FC Buckley содержит сконцентрированный формалин (19% формальдегид), крезол (35%) и глицерин (7%) в водном растворе, главным активным веществом слу-

жит формальдегид. В настоящее время состав Buckley часто разбавляют до 1/5 оригинальной концентрации. В зависимости от концентрации и времени экспозиции формальдегида теряется жизнеспособность части ткани корневой пульпы. Важно, что даже после длительного применения концентрированного FC вся пульпа не теряет жизнеспособность [48, 66].

Наиболее общие гистологические проявления при использовании FC в качестве лечебной повязки - поте­ ря жизнеспособности ткани пульпы в верхней части корневого канала, воспалительные изменения с вну­ тренней резорбцией корня и отложение твёрдой ткани в средней части с наличием нормальной ткани пуль­ пы в апикальной части [66] (рис. 5.2). Таким образом, использование FC не вызывает восстановления и зажив­ ления гистологически, барьер из твёрдой ткани под повязкой не формируется. Это обусловливает уязви­ мость зуба в отношении бактериального микроподте­ кания, поэтому необходима герметичная реставрация.

Как представлено в табл. 5.1, в большинстве клини­ ческих исследований при пульпотомии процент клини­ ческого успеха с использованием состава Buckley выше, чем при использовании гидроксида кальция в качестве материала для покрытия [18, 27, 46, 51, 69]. Кроме того, когда FC разбавлен в соотношении 1:5, процент кли­ нического успеха значительно выше, чем у гидрокси­ да кальция [18, 51]. Fuks и Bimstein [18] описывают 94%

успешных результатов за 2 года наблюдения и реко­ мендуют использование раствора FC вместо раствора

FC Buckley.

Самая вероятная причина относительно высокой кли­ нической частоты успеха при использовании FC в каче­ стве материала покрытия связана с бессимптомностью девитализированной ткани до момента её инфицирова­ ния. Кроме того, из-за обширной девитализации тканей по сравнению с гидроксидом кальция при применении формокрезола не так важен правильный предваритель­ ный диагноз состояния корневой пульпы. Уровень кли­ нического успеха с применением формокрезола Buckley на молярах с очевидными клиническими симптомами тотального пульпита составил 82% после 1,5 года наблю­ дения, но снизился до 50% через 3 года [46].

Глутаральдегид

Глутаральдегид (GA) - диальдегид, рассматривае­ мый как возможная замена формокрезолу в качестве лечебной повязки. Вызывает меньшую девитализацию пульпы, но приводит к подобным FC клиническим результатам. Глутаральдегид не производится в составе официнальных препаратов, потому что очень неустой­ чив, даже при охлаждении.

Как и формокрезол, GA может вызвать аллергические реакции кожных покровов и дерматит рук, о чём сооб­

Эндодонтия в молочных зубах 93

щили ассистенты стоматолога после использования дезин­ фицирующего средства цедекс'^ [56]. Признаков мутаген­ ных свойств GA не обнаружено. Концентрированный или разбавленный 1:5 FC в 2-3 раза более цитотоксичен для фибробластов человека, чем 2,5% глутаральдегид [34]. Однако в другом исследовании, когда данные были получены относительно концентрации препарата в зубе, а не в растворе, отмечены некоторые различия относи­ тельно токсичности между формальдегидом и GA [81].

Интересно, что глутаральдегид оказался более токсичным для назального эпителия крыс, чем FC [80]. Вследствие образования поперечных межмолекулярных связей GA обладает меньшей возможностью пенетрации, чем фор­ мальдегид, а следовательно, вызывает меньшее поврежде­ ние тканей пульпы. Однако во время опытов на обезьянах GA не показал гистологическую картину восстановления и заживления [82]. Нельзя исключать вероятности того, что под узкой зоной фиксации частичное повреждение клеток и/или медленная гибель расположенных глубже клеток в пределах этой зоны могут привести к хрониче­ скому повреждению [81].

Исследования, сообщающие о степени клинического успеха GA в качестве лечебной повязки, представлены в табл. 5.1. При использовании 2% или 5% глутаральдегида уровень успеха варьирует от 74 до 96% с периода­

Концентрация и время экспозиции на ткани связаны между собой [81]: при использовании GA необходи­ мо достаточно большое время экспозиции с тканями пульпы для обеспечения оптимальной фиксации. Можно ли для решения этой проблемы в клиниче­ ской практике увеличить концентрацию - неизвестно. Таким образом, оптимальная концентрация GA пока не установлена. Также существуют различные мнения о том, имеет смысл включать глутаральдегид в состав перевязки из цинкоксид-эвгенольного цемента или нет. При рассмотрении цитотоксичности GA и FC неясно, имеет ли GA преимущество над FC как пере­ вязочный материал.

Г л юкокорти коиды

Использование глюкокортикоидов в качестве лечеб­ ной повязки должно подавить, а в идеале полностью изменить воспалительные реакции в тканях пульпы. Ледермикс® - единственный официнальный препа­ рат, являющийся синтетическим глюкокортикоидом с добавлением ледермицина® (деметилхлортетрациклина), смешанного с гидроксидом кальция, оксидом цинка и эвгенолом.

Существует множество противоречий, связанных с эффективностью глюкокортикоидов и их способностью

94 Жизнеспособная (витальная) пульпа

при местном применении полностью останавливать воспаление пульпы. Hansen [25] показал, что актив­ ный компонент ледермикса разлагается через 18 дней. Утверждают также, что любой противовоспалительный эффект ограничен областью контакта между повязкой и тканью пульпы [3]. Кроме того, повязка не вызывает формирования барьера из твёрдой ткани - особенность, которая, как полагают, важна в защите пульпы молоч­ ных моляров от бактериального микроподтекания

ипоследующего инфицирования. Вероятно, эти факто­ ры объясняют, почему ледермикс не получил широкого распространения в качестве материала для покрытия.

Hansen и соавт. (26) сравнили цинкоксид-эвгеноль- ный цемент с ледермиксом в качестве лечебной повяз­ ки после пульпотомии вследствие кариозных процессов

иобнаружили, что в зубах, где использовали ледермикс, присутствовало меньше очагов внутренней резорбции корня и воспалительных реакций. Несмотря на отсут­ ствие побочных эффектов, лишь несколько исследова­ телей сообщают об уровне клинического успеха при

сварьирующим временем наблюдения Hansen и соавт.

[26]сообщили о 79% успеха. В 3-летнем исследовании

101 моляра Gerdes и соавт. [23] представили данные об уровне успеха 76% (определяя функционирующие зубы и включая 12 зубов с внутренними резорбциями зубного корня и 4 зуба с рентгенографическими и кли­ ническими симптомами). От этих исследований можно было бы ожидать, что глюкокортикоиды превосходят гидроксид кальция в качестве перевязочного матери­ ала (см. табл. 5.1). Однако из-за нехватки рандомизи­ рованных проспективных клинических исследований, использующих различные средства для покрытия, невозможно предложить лучший материал.

Цинкоксид-эвгеноловый цемент

Цинкоксид-эвгеноловый цемент в наши дни редко используют в качестве материала для покрытия после пульпотомии, его применение сопряжено с высокой частотой резорбции твёрдых тканей, а по сообщени­ ям о клиническом успехе его уровень довольно низок

(55-57%) [26,41].

Сульфат железа

Сульфат железа [Fe2(S04)3] в 15,5% растворе использо­ вали как коагуляционное и гемостатическое средство в протезировании. При воздействии ионов железа и сульфата эритроциты агглютинируются, однако точ­ ный механизм воздействия всё ещё представляет собой предмет дискуссии.

При использовании сульфата железа в качестве лечеб­ ной повязки после пульпотомии формируется металло­ протеиновый кровяной сгусток на участке обнажения пульпы. Сульфат железа исследовали как возможную альтернативу FC [17,19, 77]. Данные о клинических пока­ зателях успеха подобны данным о разбавленном формокрезоле и варьируют от 78 до 97%. В ретроспективном исследовании Smith и соавт. [77] частота клинического успеха составляла 74% после 3 лет наблюдения (и=242), Fei и соавт. [17] сообщили о 97% показателе успеха через 3-12 мес (п=29), Fuks и соавт. [19] зарегистрировали успех в 93% случаев после периода наблюдения от 6 до 34 мес (и=55). Результаты трёх методичных обзоров, сравнива­ ющих формокрезол и препараты на основе сульфа­ та железа, свидетельствуют о схожести клинических и рентгенологических результатов [21,40, 58].

Минерал триоксид агрегат (МТА)

МТА - порошок, включающий трикальция силикат, оксид висмута, дикальция силикат, трикальция алюминат, тетра­ кальция алюминоферрит и дегидрат дикальция сульфата. При гидратации он затвердевает, превращаясь, подобно гидроксиду кальция, в коллоидный гель с pH 12,5. Время затвердевания составляет 3-4 ч. Компрессионная проч­ ность сопоставима с IRMS (Intermediate Restorative Material, «Дентсплай», Йорк, Пенсильвания, США) [75,83,84]. МТА

втвёрдом состоянии биологически совместим, имеет хоро­ шие изолирующие свойства и вызывает формирование твёрдой ткани [28].

Вцелом были достигнуты высокие показатели успеха (<95%) при использовании МТА в качестве перевязочно­ го материала для лечения тканей пульпы в молочных зубах, обнажённых вследствие кариозного процесса [1, 10,16, 28,44, 52, 86]. Результаты исследований приведены

втабл. 5.1. Одно исследование сравнивает МТА с гидрок­ сидом кальция для прямого защитного покрытия пуль­ пы [86]. После 2 лет наблюдения оба материала дали 100% успех. Это противоречит двум другим исследова­ ниям прямого защитного покрытия пульпы зуба, где были получены относительно низкие показатели успеха. По словам авторов, главная причина высоких показате­ лей успеха заключена в хорошей герметизации, обеспе­ ченной реставрацией из цинкоксид-эвгенола и компо­ зитного материала. С другой стороны, на результаты могла повлиять выборка случаев с малыми повреждени­ ями (>1 мм) только с окклюзионной поверхности. Кроме того, нельзя исключать, что некоторые обнажения пуль­ пы имели травматическое происхождение.

Впяти исследованиях, оценивающих МТА как аль­ тернативу формокрезолу (FC) в молочных зубах после пульпотомии, частота успеха МТА была равна или выше таковогг FC. В свете этого авторы предполагают, что МТА - достойная альтернатива FC как перевязоч­

ный материал для пульпы. Moretti и соавт. [52] срав­ нили МТА, FC и гидроксид кальция в качестве перевя­ зочных материалов и пришли к выводу, что МТА и FC лучше, чем гидроксид кальция.

В заключение следует отметить, что МТА, судя по всему, является наилучшим материалом для лечения тканей пульпы молочных зубов, повреждённых в про­ цессе развития кариозного поражения. Однако необхо­ димы более длительные периоды наблюдения, прежде чем можно будет сделать заключение относительно при­ годности МТА как перевязочного материала в молочных молярах после пульпотомии. В настоящий момент глав­ ные недостатки МТА - его высокая стоимость и очевид­ ная проблема с хранением. Представленные на рынке препараты МТА после вскрытия упаковки следует хра­ нить без доступа воды и воздуха.

Цели лечения пульпы

Цель терапии - гистологическое восстановление и зажив­ ление резидуальной пульпы, а также функциональность зуба до физиологической смены. На сегодняшний день только у препаратов на основе гидроксида кальция есть потенциал для достижения описанных целей.

Из-за относительно низкого уровня клинического успеха, о котором сообщают при использовании гидрок­ сида кальция после пульпотомии, а также в связи с огра­ ниченным сроком службы молочного зуба во многих стра­ нах приняты менее строгие критерии успеха при лечении пульпы. Дело в том, что, помимо ущерба для организма, нужно предотвратить возможный вред, наносимый постоянному зубу до физиологической смены молочного. Формокрезол, как многие полагают, отвечает этим кри­ териям и вследствие сравнительно высокого уровня кли­ нического успеха всё ещё служит обычно используемым препаратом, несмотря на отсутствие гистологического заживления (см. «Передовые аспекты 5.1»),

Лечебные процедуры

Симптомы и клинический успех

Основополагающие критерии при выборе метода лечения - рассмотрение и интерпретация данных клини­ ческих и рентгенологических исследований. Возможные методики лечения представлены в «Фундаментальных аспектах 5.3»:

•непрямое защитное покрытие пульпы:

-пошаговая экскавация;

-одномоментное вмешательство;

•прямое защитное покрытие пульпы;

•частичная пульпотомия;

•пульпотомия;

Зндодонтия в молочных зубах 95

•пульпэктомия и лечение корневых каналов;

•удаление.

Непрямое защитное покрытие пульпы - пошаговая экскавация

Цель пошаговой экскавации - предотвращение обна­ жения пульпы путём послойного инструментального иссечения дентина. При сравнении количества обнаже­ ний пульпы при пошаговой экскавации с одномомент­ ной полной экскавацией в молочных и постоянных молярах было продемонстрировано, что обнажение пульпы часто отсутствует при пошаговой экскавации [39, 42] (см. «Ключевые источники литературы 5.1»), В систематическом сравнительном исследовании мини­ мального и полного иссечения кариеса постоянных и молочных зубов отмечено, что частичное иссечение кариеса предпочтительнее, чем полное, потому что резко снижается риск вскрытия пульпы [64].

Временное покрытие глубокого слоя кариозного дентина гидроксидом кальция стимулирует образо­ вание репаративного дентина в пульпе, что позволя­ ет провести экскавацию в следующее посещение без риска вскрытия пульпы. Вероятно, снижение микроб­ ной нагрузки также стимулирует заживление тканей пульпы и их восстановление. Также могут быть вклю­ чены другие механизмы, такие как реминерализация остающегося дентина, но способствуют ли они сниже­ нию вероятности обнажения пульпы после пошаговой экскавации - неизвестно.

Основываясь на экспериментальных исследованиях, Bergenholtz [4] сделал вывод, что способность пульпы к восстановлению может увеличиться после исключения действия раздражающих агентов. Это предположение было подтверждено благоприятными результатами - более чем 90% уровнем клинического успеха при исполь­ зовании пошаговой экскавации в лечении глубоких кариозных поражений постоянных моляров у пациентов юного возраста [39]. Несмотря на отсутствие клинических исследований, подтверждающих ценность пошаговой экскавации в молочных зубах, нет причин полагать, что эта процедура не будет благоприятной в молочных моля­ рах. В свете этого при глубоких кариозных поражениях в молочных молярах рекомендована пошаговая экскава­ ция, конечно, при полном отсутствии предоперационных клинических и рентгенологических симптомов патоло­ гии (то есть необратимого воспаления).

Непрямое защитное покрытие пульпы с одномоментной по/той экскавацией

Непрямое защитное покрытие пульпы зуба подобно процедуре пошаговой экскавации, но отличается пред-

96 Жизнеспособная (витальная) пульпа

ПЕРЕДОВЫЕ АСПЕКТЫ 5.1 Проблемы использования формокрезола в качестве лечебной повязки в молочных зубах

намеренным сохранением глубокого слоя кариозного дентина. Четыре исследования, использовавшие эту методику, демонстрируют высокие показатели кли­ нического успеха (см. табл. 5.1), рекомендуя непрямое защитное покрытие пульпы наряду с пошаговой экска­ вацией. Т- Гз описанных исследований два являются ран­ домизированными исследованиями (РКИ), имеющими малое количество случаев. Кроме того, нет ни одного РКИ, сравнивающего эти два метода, поэтому одно­ значных доказательств обязательного повторного вме­ шательства не выявлено. Логично предположить, что при одномоментном иссечении с непрямым защитным покрытием пульпы прежде всего важны изоляционные характеристики реставрации.

98 Жизнеспособная (витальная) пульпа

ментальную обработку проводят особенно аккуратно. Канал обтурируют рассасывающимся материалом, таким как гидроксид кальция.

Удаление

Наличие клинических и рентгенологических симпто­ мов тотального пульпита или некроза пульпы - показа­ ние к удалению зуба. Это особенно важно при наличии у ребёнка каких-либо острых или хронических заболе­ ваний. Удаление предупредит развитие дальнейшего инфицирования, вызванного терапией тканей пульпы.

Протоколы и ключевые моменты

Несколько исследований доказали, что успех лечения зависит от вида реставрации [15, 24, 29]. Независимо от методики лечения, ключевой момент - изготовле­ ние герметичной реставрации. Искусственная корон­ ка из нержавеющей стали, вероятно, служит самым эффективным методом реставрации и предотвращения бактериального микроподтекания.

Пошаговая экскавация

Методика. После проведения местной анестезии иссе­ кают весь периферический кариес, некротизированный дентин и часть деминерализованного. Слой гидроксида кальция помещают на оставшийся кариозный дентин и покрывают цинкоксид-эвгеноловым цементом. Через 6-8 нед иссекают оставшийся кариозный дентин, а дно полости снова покрывают слоем гидроксида кальция. Далее размещают слой медленно твердеющего цин- коксид-эвгенолового цемента или быстро твердеющего цемента на основе гидроксида кальция и изготавлива­ ют постоянную реставрацию (см. «Клиническая ситу­ ация 1»), В некоторых случаях возможно проведение нескольких этапов экскавации.

Частичная пульпотомия

Методика. После местной анестезии устанавливают раббердам. Полностью иссекают кариозный дентин и удаляют фрагмент тканей пульпы на глубину 1-1,5 мм шаровидным турбинным алмазным бором с водной ирригацией. Применение в качестве иррига­ ционного агента стерильного изотонического раствора натрия хлорида не имеет смысла, так как важен именно эффект охлаждения. Перед работой с тканями пульпы следует обязательно иссечь весь кариозный дентин. Jeppesen [35] подчеркнул важность тщательной очистки

зоны пульпотомии от фрагментов дентина перед уста­ новкой лечебной повязки. Гемостаза достигают промы­ ванием изотоническим раствором натрия хлорида или водой. Полость аккуратно высушивают стерильными ватными шариками. На рану укладывают слой гидрок­ сида кальция, который плотно конденсируется для обеспечения хорошего прилегания к ране. Гидроксид кальция покрывают слоем медленно твердеющего цин- коксид-эвгенольного цемента ил и быстро твердеющего цемента на основе гидроксида кальция, затем полость восстанавливают.

Пульпотомия с использованием гидроксида кальция

Методика. После проведения местной анестезии уста­ навливают раббердам. Обеспечивают доступ к пульпо­ вой камере. Коронарную пульпу иссекают шаровидным алмазным турбинным бором. В качестве ирриганта можно использовать изотонический раствор натрия хло­ рида или воду. Гемостаз осуществляют стерильными ват­ ными шариками. Далее устья корневых каналов покры­ вают гидроксидом кальция с небольшой конденсацией. В полость послойно укладывают медленно твердеющий цинкоксид-эвгенольный цемент, быстротвердеющий цемент и реставрационный материал.

Пульпотомия с использованием сульфата железа (СЖ)

Методика. После местной анестезии устанавливают раббердам. Коронарную пульпу иссекают шаровидным алмазным турбинным бором. Небольшое количество СЖ (Astringdent™ Ultradent Products, Солт Лэйк Сити,

Юта; в виде 15,5% водного раствора в пластиковом шприце с иглой-аппликатором) аккуратно приклады­ вают аппликатором иглы на каждое устье канала с экс­ позицией 10-15 с. Для удаления сформировавшихся кровяных сгустков полость промывают дистиллиро­ ванной водой. Влагу удаляют стерильными ватными шариками. В полость послойно укладывают медленно твердеющий цинкоксид-эвгенольный цемент, быстро­ твердеющий цемент и реставрационный материал.

Пульпотомия с использованием формокрезола (FC)

Методика. После проведения местной анестезии уста­ навливают раббердам. Коронарную пульпу иссекают шаровидным алмазным турбинным бором. Раневые поверхности орошают изотоническим раствором натрия хлорида или водой. После гемостаза, прово-

(33%) случаев через 2 года. Частота была значительно ниже при использовании методики частичной пуль­ потомии - 4 из 93 (4%) [74], несмотря на то что время наблюдения составило лишь 1 год. Jeppesen, также при­ меняя методику частичной пульпотомии, не сообщил о неудачах, связанных с внутрикорневой резорбцией, после почти 4-летнего наблюдения. При использова­ нии гидроксида кальция в качестве лечебной повязки большинство внутрикорневых резорбций зарегистри­ ровано в течение 1-го года после пульпотомии.

Внутрикорневая резорбция дентина также была зарегистрирована после пульпотомии с применением FC, глутаральдегида или ледермикса, используемых в качестве лечебной повязки (рис. 5.4). В исследовании Mejare моляры с повязкой из формокрезола дали внутрикорневую резорбцию через 2,5 года наблюдения, тогда как при использовании разбавленного раствора FC [18] частота по прошествии 2 лет составила 1 (1%) из 70 случаев. Применение глутаральдегида в качестве повязки в 6 (12%) из 50 случаев привело к внутрикорне­ вой резорбции после 2 лет [19]. Использование ледер­ микса вызвало внутрикорневую резорбцию в 18 (18%) из 101 случая через 3 года [23].

Как упомянуто ранее, причина появления вну­ трикорневой резорбции после пульпотомии неясна.

Предполагают, что при использовании гидроксида кальция резорбция возникает либо вследствие воспале­ ния пульпы перед вмешательством, либо из-за наличия кровяного сгустка между тканями пульпы и повязкой. Вероятной! причиной резорбции после применения FC или глутаральдегида считают раздражающее действие этих препаратов.

Рис. 5.5. Нижний правый молочный моляр с признаками межкорневого воспаления через 2,5 года после пульпотомии с использованием формокрезола Buckley.