Пособие (Николайчук) - эндодонтия

6.4. Хирургические методы лечения пульпита

Хирургические методы лечения пульпита схематически можно представить так:

1.Витальный — использование анестезии для удаления пульпы:

•экстирпационный — удаление пульпы из всех корневых каналов;

2.Девитальный — использование мышьяковистой или параформальдегидной пасты для предварительной девитализации пульпы:

•ампутационный — удаление девитализированной коронковой пульпы с последующей мумификацией корневой пульпы;

•экстирпационный — удаление девитализированной пульпы из всех корневых каналов;

•комбинированный — сочетание ампутационного метода в труднопроходимыхкорневыхканалахиэкстирпационноговхорошо

проходимых.

Более прогрессивным хирургическим методом является лечение пульпитаподанестезией(местнойилиобщей),позволяющейбезболезненно провестивмешательствонапульпе,атакжезакончитьлечениеводинсеанс и при определенных показаниях, сберечь корневую пульпу. Применение односеансного метода не только экономит время врача и пациента.

6.4.1. Витальная экстирпация пульпы

Витальная экстирпация (лат. искоренение, удаление с корнем; в стом. — удаление корневой части пульпы) пульпы — наиболее распространенный в мировой практике метод лечения пульпита.

Сущностьметодавитальнойэкстирпациизаключаетсявоперативном удалении (в 1 посещение) коронковой и корневой пульпы под местной анестезии без предварительного применения девитализирующих средств.

Показания к методу:

1.Острые и хронические формы пульпитов;

2.Случайное вскрытие рога пульпы;

3.Осложнения консервативного метода;

4.Гиперестезия (в случае неэффективности других методов);

5.Патологическая стираемость 3-ей и 4-ой степени;

6.Значительные потери твердых тканей (в случае невозможности ретенции (удержания) пломбировочного материала – создаем ее за счет раскрытия полости зуба);

7.Перелом коронковой части зуба со вскрытием полости зуба.

Противопоказания метода:

1.Пациентамсобщейпатологией,когдапротивопоказаноприменение анестетиковивазоконстрикторов(заболеваниясердечнососудистой

81

системы, гипертония, чувствительность к лидокаину, эпилепсия);

2.Беременность (в первые 3 месяца и последние 2);

3.Менструальный период (возможно кровотечение из каналов во время работы).

Техника выполнения метода:

1)Гигиена полости рта. Антисептическая обработка области локализации больного зуба.

2)Обезболивание.

3)Препарированиекариознойполостиисозданиесвободногодоступа к полости зуба.

4)Раскрытие полости зуба – проводится стерильным шаровидным или фиссурным бором. Правильно раскрытая полость сливается с кариозной полостью и образует прямую отвесную линию. Третий и четвертый этапы сопровождаются обильной антисептической обработкой.

5)Ампутация пульпы – проводится крупным шаровидным бором (в молярах) или острым экскаватором. Данный этап необходимо проводить осторожно, чтобы не перфорировать стенки и дно полости зуба.Правильнопроведеннаяампутациясоздаетхорошийдоступк устьямкорневыхканалов.Вслучаекровотеченияполостьпромывают 3%растворомперекисиводородаивазоконстрикторами.Проводим антисептическую обработку.

6)Расширение устьев каналов шаровидными борами небольших размеров или специальными инструментами (например, Gates Glidden, Peeso и т.д.). Необходимо придать устью корневого канала конусообразнуюформу.Врезультатепроведенияэтогоэтапа—эн- додонтическиеинструментыдолжнысвободноибезизгибавходить в корневой канал.

7)Экстирпация (Extirpation — хирургическое вмешательство, заключающееся в удалении какого-либо структурного образования) корневой пульпы – проводится пульпоэкстрактором, который осторожно вводят в корневой канал до легкого упора, затем выводят на 1-2 мм назад, и вращают на 1 — 2 оборота вокруг своей оси, затем – выводят из канала. Экстирпированная пульпа анемична и имеет червеобразнуюформу.Еекончикнапоминает мышиный хвостик. Полная экстирпация всей пульпыведетвбольшинствеслучаевкполной остановке кровотечения.

Расширение устьев корневых каналов

82

Оструюкорневуюиглу,являющуюсяактивнымэлектродомдиатермокоагулятора, вводят в устье корневого канала. Нажатием кнопки, замыкающей цепь, на активный электрод (корневую иглу) подают ток, и в это время продвигают по каналу до уровня верхушечного отверстия.Невыключаяток,иглуизвлекаютизканала.Электрическую цепь следует разомкнуть (отпускают кнопку активного электрода), когда острие иглы достигнет устья канала. Коагуляция корневой пульпы не должна продолжаться более 3—4 с.

После проведения диатермокоагуляции проводится экстирпация корневой пульпы.

Методика диатермокоагуляции основана на создании зоны демаркации, в результате чего при экстирпации не создается рванная рана и не возникает кровотечение из корневого канала.

Противопоказанопроведениедиатермокоагуляцииупациентов снедостаточностьюсердечно-сосудистойсистемыииндивидуальной непереносимостью электрического тока.

8)Измерение длины корневого канала – производится, например, апекс-локатором.

9)Механическая обработка корневого канала.

•Расширение;

•Придание формы;

83

•Формирование апикального стопа.

Инструментальная обработка корневого канала проводится в сочетании с медикаментозной обработкой (3% раствор гипохлорида натрия, 0,2% раствор хлоргексидина, 1% раствор хлорамина и препаратами, содержащими ЭДТА).

10)Высушиваниекорневогоканаластерильнымитурундаминакорневой игле, бумажными пинами.

11)Пломбирование корневых каналов. От качества пломбирования корневых каналов зависят отдаленные результаты лечения пульпита. Каналы необходимо пломбировать на всем протяжении. Пломбировочный материал доводят до физиологической верхушки. Выбор метода пломбирования и пломбировочного материала для корневого канала производиться индивидуально. По завершению данногоэтапанеобходимопровестирентгенологическийконтроль качества пломбирования корневых каналов.

12)Наложение изолирующей прокладки. Изолирующий материал вносят в полость зуба гладилкой и уплотняют штопфером.

13)Наложениепостояннойпломбы.Препарированнуюполостьзаполняютпостояннымпломбировочнымматериаломивосстанавливают

анатомическую форму зуба.

Контрольная рентгенограмма, позволяющая корректировать качество пломбирования корневого канала, должна быть сохранена как объективный документ проведенного лечения и в последующем может быть использована для изучения отдаленных результатов в процессе диспансеризации.

84

7. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТОВ

При проведении обезболивания необходимо придерживаться следующих принципов:

1.Местная анестезия должна проводиться только с помощью специального карпульного шприца с хорошим фиксатором на поршне;

2.Карпуласанестетикомдолжнабытьнадежнофиксированавшприце с помощью фиксатора поршня;

3.После вкола иглы обязательно выполняется аспирационная проба, чтобы убедиться, что игла не попала в сосуд;

4.Скорость введения местного анестетика должна быть не больше одного мл в минуту;

5.Перед проведением анестезии всегда оценивается общее состояние пациента, на основание чего выбирается анестетик;

6.Необходимо помнить о противопоказании к использованию адреналинсодержащихместныханестетиковпринекомпенсированных формахсердечнососудистойпатологии,инфарктемиокарда,нарушениях сердечного ритма, выраженном тиреотоксикозе, тяжелых формах сахарного диабета, нефропатии;

7.При инъекции анестетиков, содержащих вазоконстрикторы, возможны осложнения, такие как:

a) повышение артериального давления; b) аритмия;

c) тахикардия;

d) ощущение беспокойства и страха; e) потливость.

8.Выбор анестетиков для лиц пожилого возраста с обще соматическими заболеваниями в компенсированной форме требует особого подхода. Лучше применять анестетик «Мепивакаин» — он не содержит вазоконстрикторов, или «Артикаин» — который содержит минимальное количество вазоконстриктора (1:200000). Следует помнить,чтоанестетик«Мепивакаин»болеетоксичениимеетболее длительныйпериодвыведения,поэтомурекомендуетсяповозможности использовать «Артикаин».

9.Больные с тиреотоксикозом, диабетом, а также принимающие трициклические антидепрессанты (амизин, амитриптилин, резерпин,

85

раунатин,аминазин,тиреоидныегармоны)имеютвысокуюреакцию кадренэргическимвеществам.Имнеобходимоприменятьновыйва- зокомпрессор–«Фемипрессин»,которыйвызываетвазоконстрикцию вен, а не артерий, и безопасен для больных с сердечнососудистыми заболеваниями.

10.Допустимоедлявведенияколичествоанестетикавовремяанестезии

– от 0,8 до 4,0 мл.

До начала лечения пульпита необходимо снять у пациента психоэмоциональное напряжение (страх, тревогу).

Необходимо проявлять к больному максимальное внимание, терпение, в кабинете может быть легкая музыка. В случае необходимости, больному назначается премедикация.

Премедикация состоит в том, что за 30-50 минут до начала лечения больному назначаются транквилизаторы (седуксен или реналиум по 0,005 – 0,01 г, элениум – 0,01 г и т.д.). С этой же целью можно использовать анальгетики (аспирин, анальгин, парацетамол, кетанов).

Клиническаяпрактикапоказывает,чтоприэндодонтическомлечении необходима адекватное обезболивание, не менее надежное, чем при операционном вмешательстве по удалению зубов.

Хорошее обезболивание создает психофизиологический комфорт, значительноснижаетэмоциональнуюнагрузкуиспособствуетдостижению лучшего контакта между стоматологом и пациентом, а также повышению качества и сокращению сроков эндодонтического лечения.

Выбороптимальныхспособовобезболиванияприэндодонтическом вмешательстве является непростым делом.

Применение общего обезболивания в эндодонтической практике имеет ограниченные показания.

Поэтому ведущим, наиболее эффективным, сравнительно безопасным и технически доступным методом обезболивания в эндодонтической практике является местная анестезия.

Онапоказанавовсехслучаях,когдаэндодонтическиевмешательства сопровождаются болевой реакцией.

Лекарственные средства, применяемые для местного обезболивания, делятся на амидные (лидокаин, тримекаин, мепивокаин, артикаин) и эфирные (новокаин, дикаин, анестезин).

По сравнению с новокаином, лидокаин в 4 раза сильнее и в 2 раза его токсичнее.

Ультракаин (артикаин) в 5 раз сильнее и в 1,5 раза токсичнее ново-

каина.

ПрепаратМаркаин(бупивакаин)в8разсильнееив3разатоксичнее новокаина.

86

Чтобы уменьшить общую реакцию со стороны организма на введение местного анестетика, необходимо вводить анестетик медленно (не менее 20 секунд).

Для более высокой эффективности инъекционной анестезии к анестетику добавляется вазоконстриктор (адреналин или норадреналин).

В стоматологии для обезболивания зубов используют следующие концентрации вазоконстрикторов: адреналин — 1:50000—1:250000, нора-

дреналин — 1:50000-1:100000.

Местно-анестезирующиесредствасвысокимсодержаниемвазокон- стриктора маркируются знаком “forte” или “SP”.

Преимущества содержания вазоконстриктора:

1)повышение эффективности анестезии;

2)продление времени действия;

3)понижение дозы (дольше задерживается);

4)обеспечение гемостаза;

5)снижение токсичности (медленное поступление кровоток).

Если предстоит длительная манипуляция, связанная с депульпированием многокорневого зуба или группы зубов, можно повысить продолжительность анестезии увеличением дозы или повторной инъекцией.

Примерныйобъеманестезирующихрастворовдляпроведениятого или иного вида обезболивания приведен в табл. 9.

87

Таблица8.Характеристикаместныханестетиков,используемыхприлечении

88

Для эндодонтического лечения могут быть использованы практически все методы местного инъекционного обезболивания:

1.Аппликационная анестезия

2.Инфильтрационная анестезия: а) прямая;

6)непрямая.

3.Проводниковая анестезия:

а) туберальная; 6) инцизивная (резцовая), в) палатинальная:

г) инфраорбитальная д) мандибулярная; е) торусальная; ж) ментальная.

4.Спонгиозная анестезия: а) внутрикостная;

6) интрасептальная; в) интралигаментарная.

5. Внутрипульпарная анестезия.

Аппликационнаяанестезия используетсявосновномдляобезболивания вкола иглы при инъекционной анестезии, что у более 2/3 пациентов вызывает беспокойство и неудобство. Анестетиком выбора для этого вида о безболивания служит лидокаин, который является единственным представителем амидной группы, обладающим выраженным местным эффектом. Перед аппликацией анестетика, чтобы усилить его действие, слизистую оболочку высушивают. Анестетик наносят из спрея или при помощитампона.Анестезиянаступаетчерез2,5—3минпослеаппликации анестетика.

Наиболеепростымметодомявляетсяинфильтрационноеобезболивание

(инфильтрационная анестезия).

При инфильтрационной анестезии раствор анестетика вводят под слизистую оболочку для прямого контакта с костью. Следует избегать введенияанестетикаподнадкостницу,посколькуэтапроцедурачрезвычайно болезнена. Анестетик диффундирует через губчатую кость.

При инфильтрационной анестезии блокируются периферические нервные окончания и мелкие нервные волокна путем пропитывания (инфильтрации) окружающих тканей раствором анестетика.

При прямой инфильтрационной анестезии обезболивающий раствор вводят непосредственно в те ткани, в которых будет проводиться оперативное вмешательство.

Принепрямоминфильтрационномобезболиваниианестетиквводят нанекоторомрасстоянииотучастка,подлежащегообезболиванию,напри-

89

Анестезия носо-нёбного нерва. Депо анестетика создается у выхода носо- нёбного канала непосред- ственно под резцовым со- сочком. Зона обезболивания

— слизистая оболочка нёба в области резцов. Справа: зонаобезболиванияиместо инъекции.

Анестезия заднего верх- него альвеолярного не-

рва. Вкол иглы делают у бугра верхней челюсти под углом 30° ко всем относи- тельнымплоскостям.Иглу продвигают на глубину 0,5—1 см. Перед введением анестетика проверяют контакт иглы с костью.

Анестезия заднего верх- него альвеолярного не-

рва. Зона обезболивания

—молярыивестибулярная десна с соответствующей стороны верхней челюсти. Осложнение при потере контакта иглы с костью и слишком глубоком про- движении иглы — прокол верхнечелюстной артерии с формированием ретро- максиллярной гематомы. На фотографии выделены место вкола иглы и зона обезболивания.

90