Пособие (Николайчук) - эндодонтия

-Больные жалуются на самопроизвольные приступообразные острые боли, иррадиирующие по ходу ветвей троичного нерва;

-Отмечаются ночные боли;

-Приступы возникают при смене положения головы;

-Зуб чаще всего интактен (нет кариозной полости);

-Перкуссия зуба – чувствительна;

-Окончательный диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием, определяющим наличие дентикля.

41

4. БОЛЕЗНИ ПЕРИОДОНТА — ПЕРИОДОНТИТЫ

4.1. Причины возникновения, клиника периодонтитов

Воспалительный процесс, возникающий в тканях, окружающих корень зуба, называется периодонтитом. Периодонтит – это не только локальнаядеструкцияпериодонта,котораяприводиткнарушениюфункции причинногозуба,аочагинфицирования,интоксикацииисенсибилизации организма. В связи с этим, цель врача – стоматолога, достичь не только клинического благополучия вылеченного зуба, но полной ликвидации заапикальногоочагасвосстановлениемнормальнойиммунобиологической активности организма.

Периодонт – представляет собой соединительную ткань, расположенную в периодонтальной щели (пространстве, ограниченном с одной стороны компактной пластинкой лунки зуба, а с другой – цементом корня зуба).

На всем протяжении лунки зуба соединительная ткань периодонта находится в непосредственной связи с костью челюсти, через апикальное отверстие — с пульпой зуба, а у краев лунки — с десной и надкостницей челюсти.Следствиемвоспалительногопроцессаприпериодонтитахможет быть резорбция не только стенок лунки, но и цемента корня.

По происхождению различают периодонтиты: инфекционные, трав-

матические и медикаментозные.

-Основную роль в развитии инфекционного периодонтита играют микробы: стрептококки (91-98%), стафилококки, энтерококки, и лишь 2-9% — палочковидные и дрожжевые формы, а также производимые микробами токсины и продукты распада пульпы. Они проникают из пульпы в периодонт через корневой канал и десневой карман. Инфекционные периодонтиты являются осложнением не вылеченного или плохолеченогопульпита,илизаносаинфекциипокровеносномуруслу после инфекционных заболеваний. Инфекция может проникать из соседнего патологического очага при остеомиелитах и синуситах.

-Периодонтит неинфекционного происхождения может возникнуть вследствие действия травмы периодонта: ударов, ушибов, завышения пломб,вредныхпривычек(перекусываниениток,держаниевзубахгвоздей, карандашей), а также при инструментальнойобработке корневых

42

каналов (прохождении и расширении, продвижении инструмента за верхушку корня).

-Медикаментозныеилихимическиепериодонтитывозникаютприпроникновении химических веществ в периодонт в результате врачебных вмешательств,еслиприлечениииспользуютсясильнодействующиепрепараты(мышьяковистаякислота,фенол,формалин).Припопаданиив ткани периодонта они вызывают воспалительные процессы вплоть до некрозов.



4.2. Классификация периодонтитов

Существуют следующие классификации периодонтитов.

Классификация по ВОЗ:

К.04. Заболевания периапикальных тканей:

К.04.4. Острые апикальные периодонтиты пульпарного генеза. Острый апикальный периодонтит ФАЖ (как инфекция).

К.04.5. Хронический апикальный периодонтит. Апикальные гранулемы.

К.04.6. Периапикальный абсцесс с фистулой, в том числе:

•абсцесс зуба с фистулой,

•зубо-альвеолярный абсцесс с фистулой,

•периодонтальный абсцесс пульпарного генеза.

К.04.60. Открытая фистула челюстного синуса. К.04.61. Открытая фистула полости носа. К.04.62. Открытая фистула в полости рта. К.04.63. Фистула на коже.

К.04.69. Периапикальный абсцесс с не выявленной фистулой. К.04.7. Периапикальный абсцесс без фистулы. Абсцесс зуба.

Денто-альвеолярный абсцесс.

Периодонтальный абсцесс пульпарного генеза без фистулы. К.04.8. Корневая киста, в том числе:

•апикальная киста,

•периапикальная киста.

К.04.80. Апикальная и латеральная киста. К.04.81. Резидуальная киста.

К.04.82. Паразубная, воспалительная киста. К.04.9. Другие неустановленные заболевания.

43

Классификация по И. Г. Лукомскому (1955):

I.Острый периодонтит:

-серозный;

-гнойный.

II.Хронический периодонтит:

-фиброзный;

-гранулирующий;

-гранулематозный.

III. Обострившийся хронический периодонтит.

Классификация по М. И. Грошикову:

I.Острый периодонтит:

-острый краевой периодонтит (маргинальный);

-острый верхушечный периодонтит (апикальные).

II.Хронический периодонтит:

-Хронический фиброзный периодонтит;

-Хронический гранулирующий периодонтит;

-Хронический гранулематозный периодонтит;

-Корневая киста.

III.Обострение хронического периодонтита.

Классификация по М. Гафар и К. Андрееску (1990):

I.Острые верхушечные пародонтиты:

-острый верхушечный (апикальный) гиперемический пародонтит;

-острый верхушечный диффузный пародонтит (серозный);

-острый верхушечный гнойный пародонтит. II. Хронические верхушечные пародонтиты:

А. Поражения верхушечного (апикального) пародонтита с четкой радиологической картиной:

-хронический фиброзный пародонтит;

-простая соединительно тканная гранулема;

-эпителиальная гранулема;

-кистогранулема;

-хронический верхушечный пародонтит с гиперцементозом;

-хронический верхушечный абсцесс;

-паразубной абсцесс (Melcior);

-специфические хронические верхушечные пародонтиты.

Б. Поражения верхушечного (апикального) пародонтита с нечеткой радиологической картиной:

44

-Хронический верхушечный диффузный прогрессирующий пародонтит Partsch.

-Хронический верхушечный диффузный конденсированный пародонтит.



Необходимо помнить, что периодонт расположен в относительно замкнутом пространстве, ограниченном с одной стороны

— цементом корня, а с другой – компактной пластинкой алвеолы, а сверху – десной.

Развивающийся острый воспалительный процесс в этой области ведет к быстрому накоплению экссудата.

В периодонтальном пространстве резко повышается давление, происходит раздражение рецепторов периодонта, чем и объясняется появление болей.

Периодонтиты в большинстве случаев имеют ряд одинаковых признаков:

•Изменение цвета коронки зуба;

•Отсутствие реакции пульпы на температурные и химические раздражители;

•Отсутствует реакция пульпы на электрические раздражители;

•Зондирование – безболезненно как в полости зуба, так и в корневых каналах.

4.3.Острый периодонтит (Periodontitis acuta)

Характерные признаки острого периодонтита:

-Боль, возникающая без видимых причин;

-Боль может быть ноющая, тупая или рвущая (это зависит от характера экссудата);

-Боль непрерывная, «светлые промежутки» — отсутствуют;

-Боль нарастающая;

-Боль при накусывании. «Симптом выросшего зуба»;

-Больиррадиируетвухо,високилиглазсоответствующейстороны по ходу ветвей троичного нерва.

-Перкуссия болезненна (вертикальная и горизонтальная);

-Подвижность зуба;

-Пальпация по переходной складке болезненна;

45

-На стороне больного зуба коллатеральный отек;

-Регионарные(подчелюстныеиподбородочные)лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации;

-Возможны головная боль, озноб, повышение температуры;

-Рентгенологическое исследование не выявляет изменений или определяетсянечеткость(смазанность)рисункагубчатоговещества кости в области верхушки корня.

Острый периодонтит протекает в двух фазах: интоксикации и выраженногоэкссудативногопроцесса.Вовторойфазеклиническаякартина выражена более ярко.

Три формы хронического периодонтита.

а) гранулирующая; б) гранулематозная; в) фиброзная.

4.4. Хронический фиброзный периодонтит (Periodontitis chronica fibrosa)

Характерные признаки хронического фиброзного периодонтита:

-Жалоб на зуб больной не предъявляет;

-Течениебессимптомное(иногдаопределяетсямаловыраженная болевая реакция при разжевывании грубой пищи);

-Перкуссия зуба безболезненна;

-Пальпация десны в области пораженного зуба безболезненна;

-Изменений на слизистой оболочке десны в области больного зуба нет;

-При объективном исследовании определяется глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба (зондирование безболезненно);

46

-Корневые каналы могут быть запломбированы;

-Длядиагностикиэтоговидапериодонтитавесьмаценнымявляется рентгенологическое исследование.

-На рентгенограмме выявляется неравномерное расширение периодонтальнойщелиуверхушкикорня(безявленийдеструкции альвеолы и цемента корня зуба);

-Зуб неподвижен;

-Слизистая оболочка альвеолярного отростка не изменена.

Хроническийфиброзныйпериодонтит–самаяблагоприятнаяфор- ма течения хронического процесса.

4.5. Хронический гранулирующий периодонтит (Periodontitis chronica granulans)

Характерные признаки хронического гранулирующего периодонтита:

-Течение бессимптомное, но иногда возникает незначительная боль при накусывании, чувство неловкости, распирания в области верхушки корня;

-Болевые ощущения периодичны (непостоянны) и временами отсутствуют;

-В области проекции верхушки корня можно обнаружить десневой свищ (с выделением гноя или с разрастанием грануляций);

-Зондирование в полости зуба и корневых каналах безболезненно;

-Иногда отмечается незначительная подвижность зуба и незначительная болезненность при накусывании;

-Коронковая часть зуба изменена в цвете;

-Перкуссия умеренно болезненна или безболезненна;

-Пальпация в области проекции верхушки корня может быть слегка болезненна. При надавливании на этот участок тупым концом инструмента, например, штопфером, возникает вдавление,котороедержитсядлительноевремя(симптомвазопареза

— побледнение и стойкая гиперемия слизистой);

-На рентгенограмме обнаруживается очаг разрежения кости в области верхушки корня зуба с нечеткими контурами (в виде ломаной линии или «языков пламени»).

Если фиброзный периодонтит является клинически доброкачественно протекающим, то гранулирующий периодонтит – это активно прогрессирующий процесс в периодонте и окружающей костной ткани, где происходит разрастание и замещение периодонта грануляционной тканью.Гранулирующийпериодонтитчастообостряется,ноприналичии

47

свища–течениеотносительноблагоприят- ное(нетобострениявследствиедренажа).В связиспроцессамирезорбциитоксические продуктывоспалениявсасываютсявкровь ивызываютявленияобщейинтоксикации организма.

4.6. Хронический гранулема- тозный периодонтит (Periodontitis chronica granulomatosa)

Характерные признаки хронического гранулематозного периодонтита:

-Течение бессимптомное;

-Болевые ощущения отсутствуют (изредка отмечаются небольшие боли при

накусывании на больной зуб); - Слизистая оболочка альвеолярного

отростка в области проекции верхушки корнябезизмененийилииногданесколько гиперемирована;

-Зуб неподвижен;

-Пальпация в области проекции верхушки корня – безболезненна;

-Зондирование в полости зуба и корневых каналах — безболезненно;

-Диагноз гранулематозного периодонтита ставится на основании рентгенологических данных;

-При рентгенологическом исследованиивобластиверхушкикорнявыявляется небольшой очаг разрежения с отчетливо ограниченными краями округлой или овальной формы размером до 0,5 см.

Эта форма хронического воспале-

ния в большинстве случаев клинически себяничемнепроявляет,приправильном леченииисходзаболеванияблагоприятен. При отсутствии или неправильно прове-

денномлечениигранулемапревращаетсяскистогранулемуиликорневую кисту. Рентгенологически киста челюсти проецируется в виде очага затемнения округлой или овальной формы с четкими контурами большого размера от 0,8 до 1 см в диаметре.

48

4.7. Хронический периодонтит в стадии обострения

(Periodontitis chronica exacerbatio)

В клинике гораздо чаще встречается обострение хронического периодонтита.Обострениеможетдатьлюбаяформахроническогопериодонтита (чаще обостряется хронический гранулирующий периодонтит). По клиническимпроявлениямхроническийпериодонтитвстадииобострения не отличается от острого периодонтита – для уточнения диагноза надо провести дифференциальную диагностику и обязательно – рентгенографию.

49

5. ЭНДОДОНТИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ

5.1. Стандартизация эндодонтических инструментов

Для успешного лечения заболеваний пульпы и периодонта (пульпитов и периодонтитов) необходимо глубокое изучение эндодонтических инструментов,четкоепониманиепоказанийкихприменениюиовладение мануальными навыками.

Эндодонтическиеинструменты–этоинструменты,предназначенные для работы в полости зуба и коневых каналах.

Прежде,чемприступитькихизучению,необходимознать,чтос1958 годаониунифицированыистандартизированы,чтопоможетвдальнейшем в их изучении и применении в практической работе врача-стоматолога.

Техническийкомитет106МеждународнойорганизацииСтандартов (ISO/TC106)намеждународномуровнепризналстандартISO3630иутвердилего.Этотстандартпредусматриваетосновныепараметрыинструментов для работы в полости зуба и в корневых каналах: форму, профиль, длину, размер, максимальные и производственные допуски и требования к механическойпрочности,цветовоекодирование,кодированиегеометрическими символами(идентификациятипаинструмента)имеждународнуюсистему нумерации, необходимую для заказа инструментов.

Всеэндодонтическиеинструментыдляпрохожденияирасширения корневого канала имеют цветовое и цифровое кодирование (см. табл.1).

Таблица 1

Размер по ISO цветовое кодирование

50