Пособие (Николайчук) - эндодонтия

1. ЭНДОДОНТИЯ. ОБЩИЕ ПОНЯТИЯ

Эндодонтия — раздел стоматологии, изучающий строение и функциюэндодонта,методикуитехникуманипуляцийвполостизуба(преиму- щественно в в корневом канале) при травме, патологических изменениях в пульпе и периодонте и др.

Эндодонт — комплекс тканей, основными элементами которого являются пульпа и прилежащий к полости зуба дентин, связанные между собой морфологически и функционально.

Пульпаидентинимеютсвязьчерезотросткиодонтобластов,которые заполняют дентинные канальцы.

Клиницисты относят к эндодонту и пульпо-апикальный комплекс, включающий в себя апикальный периодонт с цементом, кортикальную и губчатую кость, прилежащие к верхушке корня зуба.

Цель эндодонтии заключается в сохранении пораженного зуба и в надежном предотвращении его вредного воздействия на организм в целом.

Успех эндодонтического лечения зависит, от знаний топографоанатомических особенностей полости различных групп зубов, умения пользоватьсяэндодонтическиминструментарием,методикипрепарирования полости зуба, техники механической, медикаментозной обработки и пломбирования корневых каналов.

Тело одонтобласта (пульпа)

Дентин Дентинный каналец

Отросток одонтобласта

Схема взаимоотношения одонтобластов и дентина

11

1.1. Цели и этапы эндодонтического лечения

Целями обработки корневого канала зуба являются:

1.Устранение инфекции внутри корневой канальной системы.

a.удаление пульпы и ее распада;

b.удаление инфицированного дентина.

2.Придание корневому каналу необходимой формы для подготовки

кпломбированию.

3.Повышение эффективности действия лекарственных препаратов.

Эндодонтическое лечение включает в себя следующие этапы:

1.Точная клиническая диагностика.

2.Обезболивание.

3.Обеспечение максимальной асептики и безопасной работы.

4.Обеспечение наиболее короткого и достаточного доступа к устьям корневых каналов.

5.Определение точной рабочей длины зуба и канала.

6.Инструментальное прохождение, расширение и формирование корневого канала.

7.Дезинфекция и гигиеническая обработка корневого канала.

8.Обтурация (пломбирование) корневых каналов и ее контроль.

12

2. АНАТОМО-ТОПОГРАФИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ ПОЛОСТИ ЗУБОВ

2.1. Топографическое строение зуба – полость зуба

Зуб — представляет собой твердое полое образование. Внутри зуба находится полость зуба (cavitas dentis), расположенная по продольной оси зуба, и заполненная пульпой зуба (pulpa dentis).

Пульпарасполагаетсяцентральнопоотношениюковсемтканямзуба

– эмали, дентину, цементу. Она окружена дентином и лишь у верхушки соприкасается с цементом, периодонтом.

Полость зуба своими размерами и формой представляет собой довольно точную уменьшенную копию внешней формы зуба. Степень этого повторения не всегда одинакова, особенно в корневой части зуба (см. «кон-

фигурация пульпы отдельных зубов человека»).

Полость зуба сообщается с периодонтом в апикальной части, через основной и дополнительные корневые каналы.

13

Полость зуба разделяется на: а) коронковую и б) корневую части (кор-

невые каналы).

Коронковая полость — это широкое пространство в коронковой части зуба, по форме повторяющее форму коронки.

В коронковой полости различают свод (крышу), дно и стенки.

•Свод располагается над коронковой полостью зуба параллельно его жевательной поверхности. Он повторяет форму жевательной поверхности в уменьшенном виде; зубы с режущим краем имеют линейный свод (в виде щели), у премоляров и моляров имеют углубления – рога пульпы соответственно верхушкам зубных бугров, а место соединения рогов – соответствуют бороздкам жевательной поверхности.

•Боковыестенкирасполагаютсямеждусводомидном,иносятназвание той поверхности зуба, к которой полость прилежит (вестибулярная стенка, язычная стенка, мезиальная стенка, дистальная стенка).

•Дномполостизубаназываетсястенка,обращеннаяккорню.Коронковаяполостьрезцов,клыковипремоляров(заисключениемпервыхверх- них)неимеетднаипоэтомупродолжаетсянепосредственновканал корня зуба. В остальных зубах на дне полости зуба располагаются устья по числу корневых каналов. Дно полости зуба проецируется приблизительно в области шейки зуба.

•Устье – это место перехода коронковой пульпы в корневой канал. Оно располагается на дне полости зуба и имеет вид воронки.

2.2. Корневые каналы

Корневойканал— это пространство внутри корня зуба, в форме конуса с вершиной у верхушки корня.

Системакорневыхканаловоченьсложна,изависитотхарактераветвления сосудистого пучка, идущего из периодонта в корневую пульпу.

Характеризуется это так, что основной корневой канал, сохраняя свое центральноеположение,образуетнауровневерхушечногоотверстияцелую систему разветвлений.

Корневые каналы бывают: - прямыми,

-радиальными,

-бухтообразными,

- овальными, - дельтовидными.

Эти разветвления встречаются в виде слепых каналов, заканчивающихся в дентине, а также сквозных, дающих на своемпутиответвления.Онимогутвстре-

14

Разветвления в каналах и у верхушки корней верхних зубов.

а — верхние резцы; б — верхние первые премоляры; в — верхние вторые премоляры; г — верхние первые моляры; д — верхние вторые моляры.

Разветвления в каналах и у верхушки корней нижних зубов.

а — нижние резцы; б — клыки; в — первые премоляры; г — вторые премоляры; 5 — первые моляры; е — вторые моляры.

чаться на любом уровне, включая и область область фуркации моляров. Hess (1917, 1925 а, b) и Fischer (1912) описали ветвления апикальной трети канала (дельты), через систему которых в обход центрального верхушечного отверстия сосуды пульпы имеют анастомозы с сосудами периодонта, играя важную роль в кровоснабжении пульпы. Считают, что с возрастом дополнительные отверстия облитерируются.

В поперечном сечении корневой канал может быть трубчатым или пластинчатым, а в продольном сечении - прямым или угловатым. Изгиб может быть одиночный или двойной - “штыкообразный”.

15

.

Корневой канал делится на коронковую, среднюю и верхушечную (апи- кальную) части (трети).

•Коронковая треть — самая широкая часть корня, которая прилежит непосредственно к устьям канала.

•Средняя треть расположена между коронковой и апикальной третя- ми.

•Апикальная треть обычно самая узкая и заканчивается апикальным (верхушечным)отверстием.Внейнаблюдаютсяразличныеварианты строения канала; его сужение, верхушечный изгиб, разветвления (смотри выше), латеральное расположение апикального отверстия, слияние нескольких каналов в одно отверстие.

•Верхушечное отверстие — это естественный вход, место перехода дентина в цемент.

2.3.Верхушка корня. Топографические сведения об апикальной

зоне

Впрактическойэндодонтииприняторазличатьрентгенологическую,

анатомическую и физиологическую верхушку.

-Рентгенологическая верхушка – это самая удаленная точка на верхушке корня, видимая на рентгенологическом снимке.

-Анатомическая верхушка располагается в месте перехода дентина

вцемент, где заканчивается корневойканалнаконцекорня (апикальноеотверстие).Иногда апикальное отверстие расположенолатерально,вестибулярно или язычно – на стенке корня, а не на его верхушке.

-Физиологическая вер-

хушка располагается в области

Топография апикальной зоны

16

внутреннего апикального сужения на расстоянии 1-1,5 мм от рентгенологической верхушки.

Это сужение располагается внутри канала перед цементнодентиннойграницейиувеличиваетсяпомересозреваниязуба.Свозрастом оно отодвигается от рентгенологической верхушки вследствие отложений вторичного цемента .

Крайнейточкойэндодонтическоговмешательствадолжнобытьименно это физиологическое сужение, поскольку здесь ткань пульпы переходит в ткань периодонта.

А. Петрикас, А.Овсесян в 1997 году дали четыре типа апикального сужения.

Типы апикального сужения:

А – трапецивидное сужение; B – конусное сужение;

C – множественное сужение; D – параллельное сужение

2.4. Классификация конфигурации каналов

Для организации анатомических вариаций конфигураций корневых каналов предложены различные классификации.

Существует конфигурация корневых каналов по Weine (1989), в которой различаются 4 типа.

Причем первый и второй типы по Weine соответствует первому и второму типам по Vertucci, а третий и четвертый типы по Weine соответствует четвертому и пятому типам по Vertucci.

Конфигурации корневых каналов по Weine

17

Варианты конфигурации полости зуба по Vertucci

Vertucci (1984), Burch J.C., Hullen S. (1974), выделяет 8 вариантов (ти-

пов) конфигураций корневых каналов:

типI—одинкорневойканалпроходитотполостизубадоверхушки, с одним отверстием;

тип II — два корневых канала раздельно проходят в полости зуба и соединяются в апикальной трети корня зуба;

тип III — один корневой канал выходит из полости зуба и делится на два канала, которые затем сливаются в один, выходя через одно отверстие;

тип IV — два отдельных корневых канала идут от полости зуба до верхушки корня;

тип V — один корневой канал выходит из полости зуба и делится на два у самой верхушки корня зуба;

тип VI — два отдельных корневых канала выходят из полости зуба, объединяются, а затем опять разъединяются у верхушки корня зуба;

18

тип VII — один корневой канал выходит из полости зуба, делится на два, затем эти каналы соединяются в один, который опять делится у верхушки корня, и затем открывается двумя отверстиями;

тип VIII — три отдельных корневых канала выходят из полости коронки зуба и проходят до верхушки корня.

В заключение следует привести классификацию типов сложности эндодонтического лечения, предложенную Ingle (1976):

Ingle (1976) предложил 4 класса:

тип I - слегка искривленный корневой канал;

тип II - анатомические особенности, такие как выраженная кривизна канала, сложная апикальная часть, изгибающиеся или разделяющиеся каналы, несколько апикальных отверстий;

тип III - открытая верхушка, несформированный корень; тип IV - молочные зубы, резорбция верхушки корня.

Несмотря на все попытки систематизировать все возможные конфигурации корневых каналов, во время лечения в каждом конкретном случаеврачсталкиваетсясуникальнойистрогоиндивидуальнойформой. Обычные рентгенограммы, которые уже более века помогают врачам в эндодонтическом лечении, к сожалению, являются двухмерными и не дают никакой информации о состоянии пульпы. Потребуется еще некоторое время, пока они будут заменены трехмерными магнитно-резонансными томограммами, которые помимо прочего будут способны отразить патофизиологическое состояние пульпы.

2.5. Возрастные изменения в строении полости зуба

В течении жизни человека изменяется форма и размер полости

зуба.

Впериодростакорнейпросветкорневогоканаладостаточноширокий. На ранней стадии развития корня верхушечное отверстие шире просвета корневого канала; со временем его диаметр уменьшается вследствии пластической деятельности одонтобластов – строителей дентина.

Нередко у пожилых людей коронковая часть полости зуба уменьшается в размерах, а иногда совсем исчезает. Устья каналов и сами каналы становятся узкими.

Различаютчастичнуюилиполнуюоблитерациюкорневогоканала,что затрудняет эндодонтическое лечение.

Всамой пульпе также происходят изменения, что выражается в уменьшениичисласосудовинервов,иувеличенияколичествафиброзных волокон.

19

Частонаблюдаетсяминерализацияпульпы,чтонарентгенограмме может проявляться снижением четкости просвета корневого канала.

Особенно заметное сужение отмечается в верхушечной трети корневого канала.

Корневые каналы заканчиваются отверстием на конце корня, которое очень редко открывается на анатомической верхушке.

2.6. Верхний центральный резец

Коронковая часть полости зуба располагается в различной отдаленности от режущего края в зависимости от возраста. В молодых зубах пульповаякамерабольшихразмеровидоходитдорежущейтретикоронки. В более старшем возрасте пульпу нередко можно обнаружить, начиная с пришеечной части коронки зуба. В среднем свод полости определяется на уровне средней трети коронки зуба. Коронковая полость зуба образована губной, язычной и двумя боковыми стенками, вытянутая в медио- дистальномнаправлении,аввестибулярно-нёбномнаправлениисдавлена и имеет треугольную форму.

Свод пульповой камеры представлен в виде щели несколько меньшей,чемширинарежущегокрая.Повторяяформурежущегокрая,всводе полости два небольших углубления, соответствующие углам коронки, а между ними – еще три углубления – соответственно числу зубчиков режущего края.

Средний рог обычно плохо выражен, латеральный и медиальный выражены лучше. Язычному бугорку со стороны полости соответствует небольшая впадина коронки.

Доступ в полость центральных резцов верхней челюсти

20