Пособие (Николайчук) - эндодонтия

специальныеприборы(“Комфорт”,“Оригинал-Н”,“EndoEST”).Сущность метода заключается в том, что под действием электрического тока происходит растворение органического содержимого, и стерилизация всей системыкорневогоканала.Достигаетсястерилизациянетолькоосновного канала, как это происходит при традиционных методах медикаментозной обработки, но и всех дополнительных каналов, и прилежащей к корню периапикальной области.

Диатермокоагуляция — это применение с лечебной целью тепловойэнергии,котораявыделяетсявместеконтактаэлектродастканямипри прохождениичерезнихпеременногоэлектрическоготокавысокойчастоты (1—2 МГц), небольшого напряжения (150—200 В), большой силы (до 2 А) и плотности (6—10 мА/мм2).

Припроведениидиатермокоагуляциивобластиконтактаэлектрода с тканями, за счет превращения электрической энергии в тепловую, происходит повышение температуры до 60—80°С. Это приводит к денатурации белков, разрушению нервных окончаний, коагуляции капилляров, венул и артериол. Стенки сосудов при этом заворачиваются внутрь, кровь свертывается и просвет сосудов закрывается.

Кроме того, диатермокоагуляция позволяет оказать воздействие на микрофлору корневых каналов, произвести полную и качественную девитализацию пульпы, превратив ее в плотный асептический тяж, что облегчает удаление ее из корневого канала.

Дляповышенияэффективностиантисептическойобработкипри-

меняют ультразвуковое промывание корневых каналов.

Особенно актуальна эта методика при эндодонтическом лечении корневых каналов почкообразной или щелевидной формы.

Ультразвуковоепромываниекорневыхканаловпроизводитсяследующим

образом:

Корневой канал после инструментальной обработки заполняют растворомантисептикаприпомощиэндодонтическойиглы.Вводятвкорневой канал тонкий ультразвуковой файл (должен свободно вибрировать в канале). Включают аппарат и проводят обработку канала в течение 30-60 секунд. Возможна также подача антисептика непосредственно в полость зуба через ирригационную систему ультразвукового аппарата.

Приобработкеультразвукомсодержимогокорневогоканалавнем происходят различные процессы. Наибольшее значение для эндодонтии имеет гидродинамический эффект ультразвука. Он проявляется микростримингом — устойчивой однонаправленной циркуляцией жидкости вокруг файла.

При этом множественные вихревые потоки жидкости разрушают бактерии,механическиочищаютдентинныеканальцы,устраняют«смазанный»слойиспособствуютпроникновениюхимическихагентоввглубокие слои дентина.

151

Как уже отмечалось выше, ультразвуковая обработка за счет гидродинамического эффекта позволяет произвести очищение тех участков корневого канала, которые недоступны при обработке ручными инструментами.

Тепловойэффектультразвукапроявляетсявнагреванииинструмента в процессе работы. Это позволяет нагреть и активировать находящийся в корневом канале раствор гипохлорита натрия или ЭДТА, усиливая их действие.

Считается,чтоактивациягипохлоританатриявпросветекорневого каналаобеспечиваетудаление«смазанного»слояидезинфекциюнетолько наружных, но и глубоких слоев пристеночного дентина.

Вменьшейстепенивыраженкавитационныйэффект—образование пульсирующих пузырьков (полостей), заполненных паром, газом или их смесью.

Кавитационные пузырьки пульсируют, сливаются, порождают сильные гидродинамические возмущения в жидкости, вызывают разрушение поверхности твердых тканей и материалов, контактирующих с кавитирующей жидкостью.

Препараты для медикаментозной обработки должны отвечать следую- щим требованиям:

•обладать бактерицидными свойствами;

•быть безвредными для апикальных тканей;

•не оказывать сенсибилизирующего действия и не служить причиной появления стойких штаммов микроорганизмов;

•оказывать быстрое действие и глубоко проникать в дентинные канальцы;

•не терять свою эффективность в присутствии органических

веществ;

•по возможности, не обладать неприятным запахом и вкусом;

•быть химически стойкими и продолжительное время сохранять свою активность.

15.4. Классификация медикаментозных средств для обработки корневых каналов

В ряде современных литературных источников приводится классификация медикаментозных средств, предназначенных для обработки корневыхканалов.Анализэтихисточниковпозволилпроиллюстрировать современную классификацию в виде таблицы.

152

Таблица Классификациямедикаментозныхсредствдляобработкикорневых

153

154

16. ПЛОМБИРОВАНИЕ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ

16.1. Пломбировочные материалы для пломбирования корне- вых каналов

Пломбирование корневых каналов – это герметическое закрытие корневых каналов пломбировочной массой, включая верхушечное отверстие, с целью прекращения поступления из корневого канала в периапикальную область микробов и токсинов.

Приэтомдолжныбытьзакрытыминетолькоапикальноеотверстие и коронковые участки канала, но и боковые дополнительные каналы, и открытые дентинные канальцы.

Пломбированиекорневыхканаловявляетсязаключительнымэтапом эндодонтического лечения пульпита и периодонтита. Этот этап является самым ответственным.

Пломбирование корневых каналов преследует следующие цели:

1.Предотвращение проникновения микроорганизмов и их токсинов в периапикальные ткани;

2.Предупреждение возникновения воспалительного процесса в периодонте;

3.Ликвидация воспалительного процесса в периодонте;

4.Восстановление функций периодонта;

5.Герметическое закрытие корневых каналов на всем протяжении до верхушки, предотвращение инфицирования верхушечного периодонта;

6.Блокирование микроорганизмов в корневом канале и создание неблагоприятных условий для их развития;

7.Способствовать регенерации патологически измененных периапикальных тканей;

8.Исключить проникновение тканевой жидкости из периодонта в корневой канал и рассасывание пломбировочного материала.

Основные требования к пломбировочному материалу для обтурации корневых каналов:

•Легко вводиться в корневой канал;

•Легко выводиться из корневого канала;

•Быть рентгеноконтрастным;

•Не раздражать периапикальных тканей;

•Не вызывать аллергических реакций;

155

•Не рассасываться в корневом канале;

•Не окрашивать ткани зуба;

•Не менять свой объем при затвердевании;

•Обладать антибактериальным и антисептическим действием;

•Иметь хорошую адгезию к стенкам корневого канала;

•Герметично закрывать корневой канал;

•Отличаться по цвету от дентина;

•Иметь достаточно длительное время отвердения;

•Не обладать мутагенными и канцерогенными свойствами.

К сожалению, не один из применяемых на сегодняшний день материалов не соответствует этим требованиям.

Тем не менее, арсенал пломбировочных материалов, присутствующий на стоматологическом рынке, огромен, и врачи–стоматологи имеют возможность подобрать материал в соответствии с клинической ситуацией.

По физическому состоянию в момент введения в корневой канал и физическомусостоянию,вкоторомхранятсяматериалы,ониклассифицируются следующим образом (по данным Константина Андрееску,1996):

1. Пластичные пасты, которые твердеют в канале:

-Материалыизгруппыцинкооксиэвгенольныхцементов:Эвгецент-В,

Эндобтур (Septodont), Кариосан (Chemapol).

-Пастынаосновеокисицинкаиэвгенола:цинк-эвгеноловая,Эвгедент,

Эндометазон (Septodont).

-Цинк-фосфатные цементы: фосфат цемент, гидрофосфат цемент.

-Материалы – дериваты гуттаперчи.

-Бакелиты (на основе резорцин формалина – парацин, фтородент, резодент и т.д.).

-Пасты-герметики на основе эпоксидных смол: АН-26, Термасил

(Dentsplay), АН+.

-Пастысгидрооксидомкальция:Биокалеас,Эндокал(Septodont), Apexid и т.д.

2. Пластичные нетвердеющие пасты:

-Пастысдлительнымантисептическимдействием:йодоформнаяпаста, паста Rocle’s, паста Гизи.

-Пасты с биологическим действием (на базе гидроксида кальция).

3. Твердые материалы:

-Гуттаперчевые штифты.

-Серебряные штифты.

-Штифты из синтетических смол.

По данным В.И. Иванова, Г.Д. Овруцкого, В.В. Геманова материалы классифицируются следующим образом:

156

•Материалы на основе резорцин-формалина: парацин, фтородент,

биопласт, форфенан, резодент, резорцин-формалиновая паста, готовящаяся экстемпоро.

•Материалы на основе эпоксидных смол: ендодент, АН-26, Epoxical, АН+, Termasil, Diaket.

•Пасты на основе окиси цинка и евгенола: цинк-эвгеноловая, паста Гроссмана, эндометазонная паста.

•Пасты с гидроксидом кальция: Biocalex, Endoflax.

•Цинк-фосфатныецементы:фосфат-цемент,адгезор,гидро-фосфат цемент, фосфат цемент с серебром.

•Цинкоксиевгенольные цементы: Eugecent-B, Eugecent-P, Endoobtur, Cariosan и т.д.

•Материалы на основе метилакрилатов: Hydron.

•Гласиономерные цементы: Ketac-Endo.

Материалы для пломбирования корневых каналов в настоящее время делятся на два вида:

-СИЛЕРЫ (закупоривающие, уплотняющие, герметизирующие);

-ФИЛЕРЫ (наполняющие, пломбирующие корневой канал).

Силеры относятся к группе пластичных твердеющих материалов. В корневой канал они вводятся каналонаполнителем в небольшом объеме (количестве), иначе, если в последствие ввести филер (гуттаперчевый штифт), то под давлением паста может быть выведена за верхушку в околоверхушечнуюобласть,чтоявляетсянедопустимымиявляетсяошибкой, осложнением эндодонтического лечения.

Силеры необходимы для сглаживания неровностей стенок корневого канала, обтурации боковых дополнительных каналов и открытых дентинных канальцев, для герметизации пространства между стенкой корневого канала и штифтом.

Существуют следующие силеры:

•на основе оксида цинка и эвгенола;

•на основе эпоксидных смол;

•на основе резорцин-формалиновой смолы;

•на основе гидроксида кальция;

•стеклоиономерные цементы.

16.1.1.Пластичные нетвердеющие пломбировочные материалы

В последнее время приобрел значительную популярность метод пломбирования корневых каналов лечебными нетвердеющими пастами. Этот метод достаточно эффективен, удобен и позволяет проводить пред-

157

сказуемое лечение кистогранулем, радикулярных кист, деструктивных форм периодонтита, и «медикаментозных периодонтитов».

Таблица 1 Препараты для временного пломбирования корневых каналов

Препарат Ф и р м а - Действующие вещества производитель

Septomixine «Septodont» Дексаметазон, полимиксина В сульForte фат, тиротрицин, неомицина сульфат

158

Пасты применяются для временного пломбирования каналов у взрослыхприлечениипульпитовипериодонтитов,приэндодонтическом лечении постоянных и молочных зубов, в том числе с рассасывающимися корнями. Они вносятся в канал на срок от 3 до 7 суток.

Например, паста «Темпофор» фирмы «Septodont» состоит из смеси антисептиков тимола, креозота, йодоформа и камфоры с добавлением ментола. Она рентгеноконтрастна, не твердеет, медленно рассасывается в каналах. «Темпофор» обладает дезинфицирующим и дезодорирующим действием, не вызывает дисбактериоза, стимулирует защитные свойства тканей периодонта. При применении в детской стоматологической практике не препятствует развитию зачатка постоянного зуба.

«Темпофор»позволяетбыстрокупироватьболезненныепроявления прилечениипульпита,уменьшитьрискболевойреакциипослепломбированияканалов.Применяетсяэтотпрепаратдлявременногопломбирования каналов у взрослых при лечении пульпитов и периодонтитов.

16.1.2. Пластичные твердеющие пломбировочные материалы

16.1.2.1. Силеры на основе оксида цинка и эвгенола

Современныесилерынаосновеоксидацинкаиэвгенолаблокируют бактерии и, в основном, не сокращаются в объеме, что является положительным свойством.

Недостатком этой группы является растворимость в тканевой жид-

кости и некоторая токсичность (токсичен свободный эвгенол, который всегда присутствует в свежезамешанном материале). Со временем выделение сво-

бодного эвгенола прекращается, поэтому силеры на его основе хорошо переносимы.

С другой стороны, эвгенол дает временный антибактериальный эффект. Если использовать с эвгенольной пастой гуттаперчевые штифты, томеждуоксидомцинкагуттаперчевыхштифтовиэвгенольнойпастойобразуется связь, что обеспечивает склеивание штифтов и связь со стенками корневого канала.

СилерыоснованынаформулеRickert.Вихосновесодержатсяследующие компоненты:окисьцинка–42%,стабелитоваясмола–27%,субкарбонатвис- мута – 15%, сульфат бария – 15%, борат натрия безводный – 1%, эвгенол.

Представители данной группы:

•TubliSeal (Kerr);

•Spad;

•Endomethason;

•Cortisomol;

•Nogenol;

•RC-2B.

159

Всостав порошка Rickert входит окись цинка, белая акриловая смола, преципитат серебра, аристол.

TubliSeal (Kerr) – производная Rickert пасты. Не окрашивает ткани зуба, обеспечиваетскольжениештифта,конденсациюиутрамбовку.Пастабелого цвета, рентгеноконтрастна.

Wachпаста–используетсясгуттаперчевымиштифтами.Содержитоксид цинка,добавкииканадскийбальзам(сменьшимколичествомгвоздичного масла).

Canason – высококонтрастный, высокопластичный цинк-эвгенольный цемент. Практически не рассасывается. Не теряет пластичности в течении 10 минут. Полностью затвердевает через 8 часов! Обладает антисептическим и противовоспалительным действием (благодаря наличию в составе метронидазола,параформальдигидаигидрокортизонаацетата).Послеего отверждения штифты оказываются прочно зафиксированными в корневом канале зуба. При необходимости, содержимое канала можно удалить горячим инструментом, размягчить и вывести штифт, а пасту извлечь эндодонтическими инструментами.

Самым простым по составу этой группы является цинк–эвгенолиевая па- ста, состоящая из порошка окиси цинка и эвгеноля, к которым на кончике шпателя добавляется порошок йодоформа.

Вэтой группе появился новый материал RC-2B – порошок которого состоит из солей висмута – 17%, двуокиси титана – 2%, пароформальдигида

–6,5%. Жидкость – эвгенол.

Endomethason – материал на основе цинк-оксид-эвгенолевой пасты содержит кортикостироиды (гидрокартизон и дексаметазон), антисептики, дийодотимол, параформальдегид и рентгеноконтрастный наполнитель. Введение в состав кортикостироидов снижает риск развития болезненных реакцийсостороныпериодонтапослеэндодонтическоголечениядажеесли материал случайно выведен за верхушку (со временем он рассасывается).

16.1.2.2. Цинк-фосфатные цементы

Всоставгруппывход:фосфат-цемент,адгезор,гидрофосфат-цемент, фосфат-цементссеребром.Этиматериалыприменяютсяредко,т.к.имеют короткий период пластичности, быстро затвердевают, что не позволяет врачу качественно запломбировать корневой канал. В случае неудачного пломбирования – практически не возможно распломбировать канал, со временем возможно рассасывание пломбировочного материала.

16.1.2.3. Пасты на основе гидроокиси кальция

В состав группы входят: Biocalex (Биокалеас), Endoflax,

Эндокал (Septodont), Apexid, VITAPEX, SEALAPEX, CALCIBIOTIC Root Canal Sealer — CRCS и т.д. Материалы данной группы лишены

160