Пособие (Николайчук) - эндодонтия

10. ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ ВЕРХУШЕЧНОГО ПЕРИОДОНТИТА

Лечение острого и хронического верхушечного периодонтита в стадии обострения будет успешным, если проводить его строго в определенной последовательности.

1. Рентгенография области причинного зуба.

По рентгенограмме уточняют клиническую форму заболевания, определяют характер и локализацию патологического процесса, выраженность изменений в околоверхушечных тканях, выясняют возможность сохранения зуба, намечают план лечения и контролируют отдаленные результаты лечения.

2. Обезболивание.

Острыепостоянныеболи,резкоусиливающиесяпримеханическом раздражении,препятствуютобработкекариознойполостииполостизуба. Поэтому показана проводниковая и инфильтрационная анестезия. При лечении периодонтитов можно обойтись без использования методов обезболивания.

Для этого при препарировании причинного зуба необходимо его фиксировать, работая механическим наконечником. При работе турбинным наконечником, вследствие высокой скорости вращения (300 тыс. оборотов в минуту), а также вследствие того, что наконечник приводится во вращение сжатым воздухом, и при этом отсутствует вибрация – давление на причинный зуб практически отсутствует, следовательно, отсутствует и боль при препарировании кариозной полости и полости зуба.

3. Обработка кариозной полости.

Цель обработки — создать хороший прямой доступ к полости зуба, обезвредить микрофлору кариозной полости.

Соответствующимиборамивысверливаютимеющуюсяпломбуили обрабатывают кариозную полость – производят иссечение патологически измененныхучастковэмалиидентинаиформированиекариознойполости. На этом и всех последующих этапах лечения верхушечного периодонтита рекомендуется обильное применение антисептиков.

4. Удаление свода полости зуба.

Фиссурным или шаровидным бором удаляют свод, тщательно снимают боковые нависающие края дентина, создают хороший доступ к полости зуба.

5. Удаление распада коронковой пульпы.

111

Полость зуба тщательно промывают антисептическим раствором при помощи шприца и тампончиков, пропитанных антисептиками. Остатки распада коронковой пульпы удаляют экскаватором и крупным шаровидным бором.

Полость зуба вновь промывают. Антисептическую обработку на всех этапах лечения верхушечного периодонтита сочетают с инструментальной.

6. Расширение устьев корневых каналов.

По методике, изложенной в разделе о лечении пульпита, воронкообразно расширяют устье корневого канала.

7. Эвакуация распада из корневых каналов.

Припериодонтитепульпэкстракторможетбытьиспользовантолько дляудаленияотдельныхкрупныхфрагментовнекротизированнойпульпы или остатков пищи, заполнивших просвет корневого канала. Эвакуацию путридных масс проводят поэтапно, без давления, под прикрытием антисептика.

Пульпоэкстрактор. предварительно смоченный в растворе антисептика,вводитсяна1/3корневогоканала.Инструментизвлекаетсяипромывается в растворе антисептика, затем вводится на 2/3 корневого канала, процедура повторяется.

В заключение, пульпоэктрактор вводится на всю длину канала, и извлекаются остатки путридных масс. Каждая треть корневого канала после освобождения от путридных масс промывается ватными турундами на корневой игле, обильно пропитанными 3,5% раствором гипохлорита натрия и 3% перекиси водорода.

Особенновнимательноследуетработатьвверхушечнойтретиканала, чтобы не протолкнуть его содержимое в периапикальные ткани.

8.Иссечениепатоло- гически измененных тканей со стенок корневого канала и его медикаментозная об- работка.

Цель — удалить инфицированный предентин стенок корневого канала, максимально расширить канал для каче-

Схема поэтапного удаления распада пульпы

112

ственного его пломбирования и облегчить доступ к околоверхушечным тканям.

Особое внимание уделяется протоколу дезинфекции корневых каналов, т.е. устранению микроорганизмов.

Этодостигаетсясочетаниеминструментальнойимедикаментозной обработки, ирригацией антисептиками широкого спектра действия.

9. Расширение верхушечного отверстия.

Расширениеверхушечногоотверстиявлеченииострыхиобострившихся хронических периодонтитов имеет большое значение. Благодаря этому создается доступ к апикальному периодонту и отток экссудата из патологического очага.

Методика расширения апикального отверстия. Для расширения апикального отверстия используется трехгранную корневую иглу, дриль- бор,римерилиК-файл.Выбранныйэндодонтическийинструментвводим вкорневойканалдоупораипроводимвращательныедвиженияспомощью подушечек пальцев (не машинным способом). Одновременно производят небольшое давление.

При открытии верхушечного отверстия врач ощущает провал инструмента, а пациент – небольшую болезненность. Чтобы уменьшить болевой эффект – зуб необходимо придерживать.

Подтверждением открытия верхушечного отверстия является экссудат в корневом канале и чувство облегчения у пациента.

10. Пломбирование корневого канала.

Пломбировать корневой канал можно при:

1)Ликвидации болевых ощущений (отсутствие жалоб со стороны больного);

2)Прекращениивыделенияэкссудатаинеприятногозапахаизкорневого канала. При остром и обострившемся хроническом периодонтите оно наступает на 5-7 день после создания оттока;

3)Безболезненной перкуссии и пальпации десны;

4)Турунда из корневого канала должна быть сухая (не влажная);

5)Турунда из корневого канала должна быть без запаха;

6)Турунда из корневого канала должна быть белого цвета.

Пломбирование производят с целью блокировать отверстие верхушки зуба, изолировав околоверхушечные ткани от инфицированных макро-имикроканаловзуба.Этоответственныйэтаплечения.Откачества выполненияеговомногомзависятсудьбазубаиэффективностьвсейранее проведенной трудоемкой работы.

11. Наложение постоянной пломбы.

Производитсярентгенологическийконтролькачествапломбированиякорневыхканалов.Затемпроизводитсяокончательноепрепарирование кариознойполости,удалениеизлишковпломбировочнойпастыдлякорневыхканалов,зубизолируется,высушивается,накладываетсяизолирующая

113

прокладкаипостояннаяпломба.Восстанавливаетсяанатомическаяформа и функции зуба.

Лечение острых и обострившихся хронических периодонтитов проводится в два – три посещения. Лечение хронических форм периодонтитов в случае хорошей проходимости корневых каналов проводится в одно посещение.

114

11. РАСКРЫТИЕ ПОЛОСТИ ЗУБА ПЕРЕД ЭНДОДОНТИЧЕСКИМ ВМЕШАТЕЛЬСТВОМ

Создание адекватного доступа к устью канала является одним из ключевых факторов, определяющих успех эндодонтического лечения. Следует стремиться к формированию максимально прямого доступа.

Ниже приведены несколько приемов создания доступа, оптимального для адекватной инструментальной обработки корневого канала.

1.Пульповая камера всегда располагается в центре зуба, а ее границы в миниатюре повторяют внешние контуры зуба на уровне цементноэмалевой границы (ЦЭГ).

Передначаломсозданиядоступанеобходимочетковизуализировать контурызубанауровнеЦЭГ.Такимобразом,пульповуюкамерупрактически всегда можно обнаружить в центре контура ЦЭГ. После вскрытия полости зуба вся крыша камеры должна быть удалена, следуя контуру ЦЭГ.

Спрактическойточкизренияавторырекомендуютосуществлятьдоступкполостизубапередналожениемкоффердама,посколькуотсутствие последнего позволяет обеспечить лучшую визуализацию линии ЦЭГ.

Послесозданияполноценногодоступа,иссечениякариозныхтканей

иудаления несостоятельных реставраций можно наложить коффердам и соблюдать правила антисептики.

2.Устья каналов всегда располагаются на границе между более темным дном полости зуба и более светлыми ее стенками, обычно в области углов дна.

Доступ считается адекватным только в случае четкого разграничения между темным дном и светлыми стенками полости зуба. Отсутствие такого разграничения указывает на неполное иссечение крыши полости зуба,раскрытиенеобходимопродолжить.Последостаточногорасширения доступа, остроконечным эндодонтическим зондом можно нащупать устья корневых каналов в области углов дна полости зуба.

Дно полости зуба можно препарировать бором только убедившись в облитерации устьев корневых каналов. В подавляющем большинстве случаев устья корневых каналов обнаруживают с помощью эндодонтического зонда.

3.В многокорневых зубах устья корневых каналов располагаются симметрично относительно друг друга.

115

Топография устьев корневых каналов (жирной линией вокруг точек - устьев обозначена раскрытая полость зуба)

Обнаружив корневой канал на одной стороне и, проведя по дну полости зуба воображаемую линию в мезио-дистальном направлении, можно обнаружить другое устье на одинаковом расстоянии с другой стороны этой линии.

Если устье корневого канала локализуетсяточнонауказаннойлинии, этот канал скорее всего является единственным и нет необходимости искать другой.

На этапах эндодонтического лечения производят вскрытие и рас-

крытие полости зуба.

Этаманипуляциянеобходима для полного удаления пульпы из полости зуба и корневых каналов. При

лечениипульпитовипериодонтитовраскрытиеполостизубаобеспечивает доступкустьямкорневыхканаловдляпоследующейихинструментальной и медикаментозной обработки.

Вскрытие и раскрытие полости зуба в каждой группе зубов имеют свои особенности. Чаще всего эти манипуляции производят через кариознуюполость.Ноиногдавозникаетнеобходимостьвтрепанациикоронковой части интактных зубов.

Этапы вскрытия и раскрытия полости зуба:

1.Раскрытие кариозной полости — снятие нависающих краев эмали с целью сделать полость доступной, создать свободный доступ к основному операционному полю;

2.Удаление основной массы кариозного инфицированного дентина какисточникаинфекциииинтоксикациипульпы.Истончениенадпульпарного слоя дентина;

3.Создание доступа к воспаленной пульпе осуществляется путем вскрытия крыши полости зуба в одной точке, при помощи шаро-

видногобора№1иликончикомзонда.Приэтомощущаетсячувство «проваливания» в полость зуба.

После вскрытия свода полости зуба, рекомендуется раскрыть полость, при помощи шаровидного или фиссурного боров.

Шаровидныйбор вводятв полостьи иссекают крышу полости зуба. Фиссурный бор вводят через трепанационное отверстие и круговыми

116

движениями вдоль стенок кариозной полости проводят снятие крыши полости зуба. Данную манипуляцию проводят под контролем с помощью стоматологического зеркала, а устья корневых каналов зондируют при помощи зонда.

Недостаточное раскрытие полости зуба с неполным удалением нависающих краев (окно в камеру) приводит к неполной ампутации некротизированной пульпы.

Объем доступа определяется величиной полости зуба. У пожилых пациентов он обычно меньше, чем у молодых.

Непременным условием раскрытия полости зуба является создание удобного доступа к корневым каналам, чтобы эндодонтический инструмент свободно проникал в корневой канал. Недостаточное раскрытие полости зуба затрудняет введение инструмента в корневой канал, что может привести к поломке эндодонтического инструмента.

Чрезмерная разработка пульпарной камеры ведет к ослаблению коронки, что может способствовать ее перелому при интенсивном жевательном давлении, однако непременным условием остается то, что стенки иднополостизубадолжныбытьдостаточнообозримы,кариознаяполость плавно, без четких границ переходит в стенки полости зуба.

Вправильнораскрытойполостизубаможноувидетьипрозондироватьустьякорневыхканалов.Призондированиизондскользитпостенкам полости зуба, не встречая препятствий.

Заканчивают раскрытие полости зуба окончательным формированием кариозной полости.

Целесообразно изложить детали препарирования полости зуба применительно к отдельным группам зубов, т.к. это дает возможность вы-

делить особенности раскрытия полости зубов: резцов, клыков, премоляров и моляров.

Врезцах и клыках при наличии кариозных полостей на контактных поверхностях(IIIиIVклассы),доступкполостизубаосуществляютснебной или язычной поверхности.

При наличии кариозной полости в пришеечной области, или в

интактных верхних резцах (ретроградный пульпит, травматический и проч.),

следует начинать трепанацию зуба с небной или язычной поверхности. Трепанациякоронковойчастизубапроводитсяспомощьютурбин-

ной бормашины алмазным или твердосплавным бором в центре средней третиееповерхности.Недопустимотрепанироватьрезцысрежущегокрая, что может привести к отлому вестибулярной и язычной стенок.

Трепанациюинтактныхкоронокбоковыхрезцовверхнейчелюстипроизводят с небной поверхности в области слепой ямки. При вскрытии полости зуба направление бора должно быть перпендикулярно небной или язычной поверхности. Затем, при раскрытии полости зуба направление бора меняют на направление, параллельное оси зуба.

117

Трепанация зуба (А — верхней челюсти, Б — нижней челюсти). Передние зубы трепанируются в центре язычной (небной) поверхности и перпендикулярно продольной оси зуба

Ввиду того, что вход в корневые каналы центральных нижнихрезцовзатруднен,особенно у лиц среднего и пожилого возраста, необходимо начинать трепанацию коронки зуба у tuberculumdentale,ближекрежу-

щему краю, бором направляясь по оси зуба, помня о наклоне

зубов в язычную сторону.

Особых затруднений при препарировании полости зуба в клыках врач не встречает. В них обнажают полость зуба в направлении выступающей точки коронковой пульпы, примерно на пересечении продольной и поперечной плоскостей проходящих через режущий бугор и экватор коронки зуба, — по той же методике что и в резцах.

При трепанации верхних резцов и клыков трепанационное отверстие должно быть достаточно широким, по диаметру — соответствовать самой широкой части корневого канала. Иначе в своде полости зуба образуются навесы, препятствующие полной обработке корневого канала, и исключается возможность экстирпировать всю пульпу. В результате этого в канале нередко остаются обрывки пульпы.

В премолярах верхней челюсти вскрытие полости зуба производят в участкеднакариознойполости,расположенномближекпульпе.Приэтом кариозные полости II класса выводят на жевательную поверхность.

В интактном зубе и при на-

личиикариознойполостиVкласса коронкузубатрепанируютвсередине фиссуры, ориентируясь на щечный рог, откуда начинается кратчайший путь к полости зуба. Раскрыв щечный рог, фиссурным бором направляются к небному рогу, и продолжают препариро-

Вскрытие пульповой камеры

118

Второй премоляр верхней челю-

сти чаще имеет один корневой канал. Вскрытие полости зуба производят в середине фиссуры, а раскрытие в щечно-небномнаправлении.Приэтом отчетливо видны очертания полости зуба щелевидной формы. Если вход в корневой канал однокорневых зубов не находится непосредственно под центральной фиссурой, а смещен в вестибулярномилиоральномнаправ-

Перфорация стенки корня зуба лении, это может свидетельствовать о наличиивторогоканала,местоположе-

Перфорация полости зуба

119

ние которого следует определить в обязательном порядке.

Вскрытие полости зуба в

премолярах нижней челюсти при наличии кариозных полостей производят по аналогии с премолярами верхней челюсти.

При вскрытии полости зуба в интактном первом премоляре ниж-

ней челюсти учитывают строение окклюзионной поверхности. На окклюзионнойповерхностипервого премоляраимеютсядвабугра,соединенныхваликом,побокамкоторого располагаются две поперечных фиссуры (передняя и задняя). В связи с этим вскрытие полости зуба

производятвсерединепереднейфиссуры,направляяборближекщечному бугру.Прираскрытииполостизубаучитываютнаклонкоронкивязычную сторону по отношению к корню. Игнорирование этого момента может способствовать перфорации язычной стенки.

Полость зуба в премолярах нижней челюсти имеет округлую форму.

Вовторыхпремолярахнижнейчелюстинаокклюзионнойповерхности имеетсядваодинаковыхповысотебугра,разделенныхбороздой.Вскрытие и раскрытие полости зуба производят в середине борозды. Раскрытая полость зуба имеет овальную, округлую форму.

вого зуба

120