Ответы (кратко)
.pdfОсновное отличие в методике пломбирования силико-фосфатным цементом полостей III и IV класса заключается в том, что этот материал вносят в кариозную полость гладилкой одной порцией. Контуры боковых поверхностей моделируют при помощи целлулоидной пластинки, смазанной вазелином. Пластинку вводят в межзубный промежуток, тщательно прижимают к контактной поверхности, проверяют гладилкой, чтобы пломбировочный материал не попал в межзубный промежуток. Затем создают контактный пункт с соседним зубом, надавливая на середину незатвердевшей пломбы штопфером.
Полости IV класса представляют особую сложность при пломбировании, т.к. требуется восстановление разрушенного режущего края и угла коронки. Для улучшения фиксации пломбировочного материала часто используют штифты, фиксируя их в местах наибольшей окклюзионной нагрузки. Для повышения прочности пломбы углы немного утолщают, насколько позволяют условия прикуса, или выключают из окклюзии
Часто восстановление дефектов III и IV классов производят фарфоровыми/металлокерамическими/пластмассовыми вкладками.
65. Кариозные полости IV класса по Блеку. Методика пломбирования.
IV класс - контактные поверхности резцов и клыков с нарушением целости угла и режущего края коронки Методику пломбирования см. в вопроса 64
66.Кариозные полости V класса по Блеку. Методика пломбирования.
V класс - пришеечная область всех групп зубов
Методика пломбирования такая же, как у полостей II класса
67.Контактный пункт. Физиологическое значение. Методика восстановления.
Контактный пункт - место контакта апроксимальных поверхностей двух соседних зубов. Значение:
1.Распределяет пищевую массу по обе стороны от зуба вместе с десневым сосочком
2.Предохраняет от повреждения десневой сосочек
3.Удерживает зубы в определенном положении относительно друга и обеспечивает распределение жевательного давления на соседние зубы
Методика восстановления: для восстановления используют матрицы. Ширину пластины подбирают с учетом локализации кариозной полости. Плотного прилегания металлической пластинки можно добиться путем введения деревянного клина между соседним зубом и пластинкой. После окончания формования и отверждения пломбы клинья и матрица удаляются.
68. Отделка пломбы. Значение. Сроки проведения. Оценка качества пломбы.
Финишная обработка - придание пломбе формы и качества поверхности, максимально приближенных к анатомии, физиологии и эстетике собственных тканей зуба, позволяющие вернуть функции зуба.
Окончательную обработку пломбы из современных композитных материалов проводят сразу после ее наложения, но лучше всего выполнять ее через сутки после всех манипуляций.
Критерии оценки качества реставрации:
1.Соответствие анатомической форме, плотность прилегания пломбировочного материала
2.Цветовое соответствие реставрации твердым тканям зуба
3.Моделирование рельефа поверхности реставрации (бороздки, валики, микротрещины)
4.Хорошее краевое прилегание
5.Плавный переход цвета с реставрации на ткани зуба
6.Отсутствие пор в материале
7.Соответствие прозрачности
8.Правильное моделирование окклюзионных поверхностей
9.Качество полирования (наличие сухого блеска реставрации)
69.Трепанация коронки интактного зуба при эндодонтических вмешательствах. Показания. Методика.
Трепанация - процедура, целью которой является обеспечение доступа через коронку к внутренним полостям зуба, для проведения дальнейшего лечения.
Показания: витализации/удаления нерва, развитие пульпита в хронической/острой форме, периодонтит, обтурация каналов.
Методика:
● Вскрытие коронки зуба: обезболивание, изоляция области вскрытия, раскрытие зубной ткани.
● Трепанация начинается с установки сообщения между дном кариозной и внутренней полостью, после чего удаляются края дентинной крышки и срезается коронковая часть. Отмершие ткани и дентинные опилки вымываются струей жидкости.
● Препарирование интактных резцов и клыков начинается с их язычной/небной поверхности - с ее центральной точки. Инструмент направляют перпендикулярно небной/язычной поверхности зуба. После образования отверстия направление меняют на параллельное продольной оси зуба. У премоляров кариозные полости начинают вскрывать с их дна в месте наиболее близком к пульпе. У моляров бор должен входить в точке, расположенной по центру продольной фиссуры. Направление инструмента: передний щечный бугор.
70.Особенности препарирования кариозной полости при эндодонтических вмешательствах. Требования к сформированной полости.
Особенность препарирования:
Если полость локализуется ниже экватора на проксимальной поверхности (II класс, свободный доступ) или на вестибулярной поверхности (V класс), то она препарируется также в соответствии с требованиями к данному классу полостей, а доступ к полости зуба обеспечивается через жевательную или оральную (резцы, клыки) поверхность.
При локализации кариозных полостей по III и IV классам для раскрытия полости зуба кариозная полость выводится на небную поверхность.
Требования: стенки должны совпадать со стенками полости зуба; необходимо отсутствие свода полости зуба и его нависающих краев; свободный инструментальный доступ к корневым каналам (при входе в корневой канал инструмент не изгибается); стенки и дно полости не должны быть истончены; в раскрытой полости зуба можно увидеть и прозондировать устья каналов. При зондировании зонд скользит по стенкам, не встречая препятствий.
71.Препарирование корневого канала: прохождение, расширение, формирование. Инструментарий. Методика. Ошибки и осложнения.
Препарирование корневого канала:
1.Создание «ковровой дорожки» - первичное прохождение канала ручными инструментами на рабочую длину (минимально - до размера инструмента №20).
2.Придание корневому каналу равномерного конического расширения при помощи машинных инструментов.
3.Формирование воронкообразного входа, позволяющего значительно легче манипулировать в корневом канале.
Инструменты см. в вопросе 10!
Методики:
1.Step Back - от меньшего размера к большему, от верхушки к устью.
2.Crown Down - от большего размера к меньшему, от устья к апексу.
3.Balanced force – метод сбалансированной силы.
Ошибки: перфорации зуба; отлом эндодонтического инструмента или штифта в корневом канале; некачественное прохождение и расширение корневого канала.
Осложнения: аспирация эндодонтического инструмента, травма периодонта.
72.Медикаментозная обработка корневых каналов. Назначение. Лекарственные средства. Методика. Контроль чистоты канала.
Назначение: применяется для удаления дентинных опилок, предотвращения блокирования корневого канала, смазки эндодонтических инструментов, растворения органического и неорганического содержимого корневого канала, дезинфекции корневого канала.
Лекарственные средства: перекись водорода, хлорсодержащие препараты, препараты йода, ферменты. Методика:
●на турунде - на инструмент наматывают ватную турунду, которую смачивают антисептиком, и вводят в
корневой канал
●с помощью бумажного пина - сухой бумажный пин вводят в корневой канал, после чего на него капают антисептик, затем пин выводят из канала
●с помощью эндодонтического - используются специальные иглы для эндодонтического шприца (с отверстием сбоку), чтобы антисептик не выводился в периодонт.
73.Труднопроходимые корневые каналы. Причины. Методы расширения корневых каналов.
Труднопроходимые каналы: склерозированные, искривленные, содержащие дентикли Причины: индивидуальные анатомические особенности строения зубов, частые рецидивирующие воспалительные заболевания тканей зуба, возраст, лечение с применением фосфат-цементной пломбы.
Методы расширения каналов: следует предварительно изгибать файлы (около верхушки или по всей рабочей длине); проводить нарастающую инструментальную обработку (инструменты должны входить в корневой канал на всю рабочую длину без усилий или вращений, которые могут привести к поломке инструмента или формированию ложных каналов), препарировать «шаг за шагом». Для того, чтобы снизить риск неправильного прохождения корневых каналов, необходимо использовать растворители, которые помогают удалить кальцификаты.
74.Резорцин-формалиновый метод. Показания. Методика проведения. Преимущества и недостатки.
Метод основан на применении резорцин-формалиновой смеси, которая представляет собой насыщенный раствор резорцина в формалине.
Показания:
1.Только в многокорневых зубах, если невозможно провести инструментальную обработку корневых каналов на всем протяжении
2.При осложнениях в молярах в процессе инструментальной обработки корневых каналов и сложном доступе к малярам
Методика:
1 посещение: зуб изолируют от слюны и высушивают; на устье канала помещают 1-2 капли резорцин-формалиновой жидкости (без катализатора) и нагнетают в проходимую часть канала эндодонтическим инструментом в течение 3х мин. Повторяют трехкратно! Герметично закрывают повязкой из искусственного дентина.
2 посещение: проводят импрегнацию резорцин-формалиновой жидкостью без катализатора по той же методике, что и в первое посещение.
3 посещение: проводят импрегнацию жидкостью с катализатором (хлорамин); проходимую часть канала пломбируют резорцин-формалиновой пастой; на устье канала накладывают изолирующую прокладку; коронку зуба восстанавливают постоянным пломбировочным материалом.
Недостатки: все резорцин-формалиновые препараты окрашивают твердые ткани зуба в розово-кофейный цвет; попадание резорцин-формалиновой жидкости на СЛО ПР вызывает ее ожог, а при длительном воздействии - некроз; препараты для мумификации пульпы могут оказывать токсический, мутагенный эффекты; не обеспечивается стерильность КК - наступает реинфекция в корневых каналах и проникновение инфекции в периапикальные ткани.
Преимущества: сильное антисептическое действие, рентгеноконтрастность, биоинертность после твердения.
75. Методика расширения корневых каналов от меньшего размера к большему (Step Back).
Первый этап - прохождение корневого канала и определение рабочей длины. Корневой канал проходят до физиологического верхушечного отверстия тонкими К-римерами.
Второй этап - формирование апикального упора. К-файл вводят в канал вращательными движениями на рабочую длину, а затем пилящими движениями вверх-вниз обрабатывают стенки канала на рабочую длину. После извлечения инструмента промывают раствором антисептика. Последовательно увеличивая толщину инструментов, апикальную часть канала расширяют до физиологической верхушки на 3-4 номера больше первоначального инструмента.
Третий этап - инструментальная обработка апикальной трети КК. Вводится инструмент на 1 мм меньше рабочей длины, а затем движениями вверх-вниз обрабатываются стенки канала. Следующий файл вводится на 2 мм меньше рабочей длины, следующий - на 3 мм.
Четвертый этап - формирование средней и верхней частей корневого канала.
Пятый этап - производится обработка корневого канала по всей его длине Н-файлом. Инструментом совершаются возвратно-поступательные пилящие движения, канал обильно промывается растворами антисептиков.
76.Методика расширения корневых каналов от большего размера к меньшему (Crown Down).
Вначале расширяют коронковую часть канала, а затем апикальную.
Первый этап - введение в корневой канал К-файла № 35 на глубину 16 мм и проведение обработки устьевой части канала.
Второй этап - определение «временной рабочей длины». К-файл не доводится до физиологической верхушки на 3 мм, делается «измерительная» рентгенограмма. Рассчитывают длину канала.
Третий этап – прохождение апикальной части канала на «временную рабочую длину». Вводят К-файл № 35 до упора без апикального нажима, производят два полных оборота по часовой стрелке и выводят инструмент. Затем вводят К-файл № 30 до упора и вращают без нажима по часовой стрелке до максимального продвижения в апикальном направлении.
Четвертый этап – определение «окончательной рабочей длины».
Пятый этап –расширение корневого канала. Вводят К-файл 40, делают два полных оборота по часовой стрелке без нажима продвигают в апикальном направлении, затем переходят к К-файлу № 30, № 25 и т. д. Манипуляции повторяют до тех пор, пока апикальная часть канала не будет расширена не менее чем до № 25.
77.Методика химического расширения корневых каналов. Лекарственные средства для химического расширения корневых каналов.
Методика 1: после высушивания полости зуба на устья каналов наносят небольшое количество раствора препарата и нагнетают его в каналы с помощью риммера или файла. Затем приступают к механическому расширению каналов эндодонтическими инструментами. Химическое и механическое воздействия чередуют до получения необходимого результата. Также используют гели. Они содержат смазочные вещества, облегчающие движение инструментов в канале, и агенты, способствующие удалению частиц дентина.
Методика 2: необходимое количество геля наносят на эндодонтический инструмент и вводят в канал. Сразу после этого приступают к механической обработке. Процедуру повторяют несколько раз. После расширения канала его тщательно промывают раствором гипохлорита натрия или дистиллированной водой, медикаментозно обрабатывают и пломбируют обычным способом.
Лекарственные средства: используют комплексоны, или хелатные вещества, которые, взаимодействуя с минеральными компонентами дентина, размягчают его, превращая в рыхлую структуру, оказывающую лишь слабое сопротивление при механической обработке. Используют 10-20% нейтральные или слабощелочные растворы солей ЭДТА (этилендиаминтетраацетат)
78.Пломбировочные материалы для корневых каналов. Классификация.
1.Пластичные:
●нетвердеющие (время затвердевания более 72 часов): порошок-жидкость, пасты (тимоловая, йодоформная и др.)
●твердеющие - цементы: цинк-оксид-эвгенольные, стеклополиалкенатные, кальцийгидроксидные, полимерные)
2.Твердые (штифты):
●металлические
●гуттаперчевые:
- для “холодного пломбирования” - латеральной конденсации - для “горячего пломбирования” - термофилы
3.По функции (при пломбировании гуттаперчевыми штифтами или цементами):
●силеры - закупоривающие, герметизирующие
●филлеры - заполняющие
79.Требования, предъявляемые к пломбировочным материалам для корневых каналов. Выбор пломбировочных материалов.
Требования к пломбировочным материалам:
1.Биологические: антисептическое или бактерицидное свойством; не раздражать ткани периодонта.
2.Физико-химические: высокая адгезия; не должен обладать усадкой, не растворяться в тканевой жидкости, обладать рентгеноконтрастностью, не окрашивать зуб.
3.Технологические: пластичность, должен легко вводиться в корневой канал, поддаваться удалению из канала. Выбор материала проводится с учетом факторов:
1.Тип зуба - для пломбирования молочных зубов предназначены пасты
2.Форма канала и его проходимость - неэластичные штифты применяют в сравнительно прямых и больших каналах, для предупреждения вероятного повреждения корня. Искривленным каналам больше подходят эластичные наполнители или гуттаперчевые штифты.
3.Целостность коронки и схема курса лечения. Когда наблюдается разрушение зуба до уровня десен, восстановительный процесс проводят с использованием жесткого штифта. При целостности коронки выбор силера неограничен.
4.Цена материала - использование цемента обходится дешевле, но качество уступает другим вариантам. Средний по цене/качеству вариант - гуттаперча (способ одного штифта с восстановлением анкером/вкладкой)
80.Инструменты для пломбирования корневых каналов. Последовательность применений инструментов в полости рта.
Инструменты для пломбирования КК:
1.Каналонаполнитель - спираль, скрученная против часовой стрелки.
2.Spreader - ручной инструмент конусной формы, предназначенный для проведения латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов.
3.Plugger - ручной инструмент цилиндрической формы, предназначенный для проведения вертикальной конденсации гуттаперчевых штифтов.
4.Gutta Condensor – инструмент для конденсации гуттаперчи термофилом.
5.Шприцы и устройства различных конструкций - для заполнения канала пастами.
Пломбирование пастой:
1.Обезжиривание стенок корневого канала.
2.Выбор метода пломбирования корневого канала. Выбор пломбировочного материала.
3.Закрыть апекс.
4.Заполнить КК на ¼ длины и уплотнить турундой на корневой игле. Далее заполнить КК на ⅓ длины пломбировочной массой и уплотнить.
5.Дальнейшее заполнение КК и уплотнение.
6.Полное заполнение КК и уплотнение.
7.Рентгенологический контроль качества пломбирования.
8.Постановка изолирующей прокладки и постоянной пломбы.
Пломбирование гуттаперчей:
1.Обезжиривание стенок корневого канала.
2.Выбор метода пломбирования корневого канала.
3.Закрыть апекс.
4.Внести силер в корневой канал и обмазать им стенки.
5.Ввести мастер-штифт на всю длину на 0,5 мм выше физиологической верхушки.
6.Припасовать и притереть штифт к стенке КК.
7.Дальнейшее заполнение КК и уплотнение.
8.Рентгенологический контроль качества пломбирования.
9.Постановка изолирующей прокладки и постоянной пломбы.
81. Штифты для корневых каналов. Классификация. Методика пломбирования.
Классификация:
1)по упругости: эластичные, неэластичные;
2)по материалу:
●Металлические - титан, палладий, латунь, драгоценные сплавы
●Безметалловые - гуттаперча, керамика, стекловолокно, углепластик.
3)по фиксации:
●пассивные - без резьбы, устанавливаются в канал, фиксируются специальным составом, исключают риск травмы корня
●активные - имеют резьбу, вкручиваются в корневой канал, могут вызвать высокую нагрузку на корень.
4)по назначению: для восстановления культи, для армирования пломбировочного материала. Методика пломбирования:
1.Визуальный осмотр, аппаратная диагностика. Стоматолог-терапевт оценивает состояние здоровья и гигиены полости рта, определяет насколько разрушена коронковая часть проблемной единицы. Проводит рентгенологическое обследование (ОПТГ или КТ) для ознакомления с состоянием корневых каналов. Принимает решение о целесообразности восстановления разрушенного зуба штифтом.
2.Эндодонтическое лечение каналов. При показаниях проводится чистка корневых каналов, антисептическая промывка. Если имеется нерв, он удаляется.
3.Расширение каналов. Для фиксации стержня врач расширяет дентальный канал до необходимого размера.
4.Снятие слепков. Если планируется установка коронки, врач снимает слепки для ее изготовления в зуботехнической лаборатории.
5.Установка штифта. Подготовив ложе, врач аккуратно устанавливает в него штифт, не повреждая корень. Каналы пломбируются до верхушки корня. Поверх стержня наносится стоматологический цемент.
6.Реставрация. Разрушенная коронковая часть восстанавливается пломбировочным материалом или коронкой.
82. Методы пломбирования корневого канала. Оценка качества пломбирования.
Методы пломбирования КК: одной пастой или цементом; с применением пасты и одного штифта; с применением пасты и нескольких штифтов (метод латеральной конденсации холодной гуттаперчи, метод вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи); гуттаперчей, разогретой вне канала (системой “Термафил”); гуттаперчей, размягченной растворителями (хлороформ, эвкалиптол, галотан).
Оценка качества пломбирования:
1. Длина:
А - канал запломбирован на всем протяжении до верхушки (хорошо)
В- полностью запломбирована видимая часть канала/ материал выведен за апекс (приемлемо) С - материал не доходит до апекса более чем на 2 мм (требуется перепломбировка канала)
2. Равномерность:
А - материал на всем протяжении до апекса равномерно заполняет канал (хорошо)
В- имеются поры внутри канала (требуется перепломбировка канала)
3. Плотность:
А - материал одинаковой плотности от устья до апекса (хорошо)
В- материал на протяжении канала имеет различную плотность (требуется перепломбировка)
4. Форма:
А - канал имеет форму конуса. Гуттаперча полностью повторяет форму канала, контур её четкий, не размыт (удовлетворительная пломбировка канала)
В- форма канала не конусовидная, контур гуттаперчи размыт, но канал запломбирован до верхушки (удовлетворительная пломбировка канала)
С - гуттаперча не повторяет форму канала, канал запломбирован не до верхушки (требуется перепломбировка канала)
83. Методика пломбирования корневых каналов иглой, каналонаполнителем.
Пломбирование корневой иглой: перед обтурацией КК тщательно высушивается с помощью сухих стерильных пинов. Канал смазывают эвгенолом, который является растворителем, на котором замешивают пасту. Это обеспечивает более легкое продвижение пасты к верхушечному отверстию и препятствует образованию воздушной пробки в апикальной части канала. Затем на кончике корневой иглы с затупленным концом или дрильбора вводят в
канал первую порцию пасты и с помощью штопфера проталкивают ее к верхушке корня. Введение и конденсацию последующих порций продолжают до полной обтурации канала.
Пломбирование каналонаполнителем: каналонаполнитель на размер меньше, чем последний инструмент, применявшийся для расширения корневого канала, фиксируют в наконечнике и рабочую часть погружают в пасту, задерживая на спирали небольшое количество материала. Инструмент вводят в канал до верхушки, включают на 2-3 секунды, затем инструмент медленно извлекается из канала при работающей бормашине. Каналонаполнитель вновь обволакивают пломбировочным материалом, вводят в канал на ⅔ рабочей длины, включают бормашину и нагнетают материал в канал, затем повторяют процедуру. Избыток пасты, скопившийся над устьем, продавливают в канал с
помощью ватного шарика. Полость зуба герметично изолируют временной пломбой на 48 часов. При наличии болезненной перкуссии при следующем посещении канал пломбируется повторно.
84. Методика пломбирования корневых каналов пастами и цементом.
Пасту или цемент замешивают по инструкции и вводят в подготовленный КК при помощи корневой иглы, ручного каналонаполнителя или файла нагнетающими движениями до верхушки корня, следующие порции пломбировочного материала нагнетают на меньшую глубину канала. Материал уплотняют ватной турундой после введения каждой порции.
Пломбировочный материал можно ввести в канал также и при помощи вращающегося в наконечнике на низкой скорости каналонаполнителя.
По окончании пломбирования канала излишки пломбировочного материала удаляют из коронковой части полости зуба. Тампоном материал уплотняют в устьевой части канала.
85.Методика пломбирования корневых каналов гуттаперчевыми штифтами.
Методика латеральной конденсации “холодной” гуттаперчи:
1.Подбор и припасовка в канале основного гуттаперчевого штифта, который не должен доходить до апекса 1 мм во избежание проникновения штифта за верхушечное отверстие при конденсации.
2.Антисептическая обработка штифта.
3.Подбор спредера (бокового уплотнителя) для конденсации гуттаперчи. Его диаметр должен соответствовать диаметру основного штифта или на один номер больше, рабочая длина на 1-2 мм короче рабочей длины канала.
4.Введение пасты в канал одной порцией каналонаполнителем, двумя-тремя - К-римером или К-файлом.
5.Введение покрытого пломбировочным материалом основного штифта в канал.
6.Боковая конденсация гуттаперчи. В канал вводят спредер, основной штифт оттесняется к стенке канала. Спредер оставляют в канале на 1 мин. За это время штифт успевает адаптироваться к принятому положению.
7.Извлечение спредера и введение дополнительного гуттаперчевого штифта. Спредер медленно, вращательными движениями выводят из канала и сразу замещают такого же размера дополнительным штифтом, предварительно покрытым пастой.
8.Боковая конденсация гуттаперчи спредером: выведение спредера, введение второго дополнительного штифта. Этот этап повторяется порядка 4-5 раз до полной обтурации канала
9.Удаление выступающих частей гуттаперчевых штифтов горячим инструментом. 10.Рентгенологический контроль качества пломбирования.
Методика вертикальной конденсации “разогретой” гуттаперчи:
Основной гуттаперчевый штифт припасовывают так, чтобы его верхушечная часть застревала в просвете канала на расстоянии 1-1.25мм от апикального отверстия. В корневой канал вводят силер, после чего увлажненный силером штифт продвигают до упора. Раскаленным экскаватором срезают верхнюю часть штифта, выступающую над устьем канала. После этого в корневой канал вводят раскаленный докрасна боковой конденсатор (спредер), чтобы размягчить гуттаперчевый штифт. Затем холодным вертикальным конденсатором (плаггер) проталкивают размягченную гуттаперчу к верхушке канала. Этот процесс повторяют до тех пор, пока гуттаперчей не будет заполнена апикальная часть канала. Для контроля качества заполнения апикальной части канала необходимо сделать рентгенологическое исследование. Оставшуюся часть корневого канала пломбируют срезанными концами штифтов, разогревая и конденсируя их в канале.
86.Ошибки и осложнения при эндодонтическом лечении. Методы их предупреждения и устранения.
Ошибки при препарировании: неправильный выбор места трепанации/вскрытия полости зуба, неполное/чрезмерное раскрытие с истончением стенок вплоть до отлома одной из стенок в результате незнания анатомии и топографии внутреннего строения зуба, перфорация стенок и дна зуба и корня, отлом инструмента в канале, травма мягких тканей при неаккуратной работе инструментами.
Ошибки при медикаментозной обработке: сильнодействующие лекарственные препараты могут вызвать ожог периодонта, р-р перекиси водорода для промывания КК и проникновение его за отверстие верхушки зуба может способствовать образованию подкожной эмфиземы, возникновение боли.
Ошибки при пломбировании: неполная обтурация КК → инфекция из канала через отверстие верхушки зуба проникает в периодонт и вызывает воспалительный процесс, выведение пломбировочного материала за отверстие верхушки зуба вызывает раздражение периодонта и боль.
Методы предупреждения: необходимо знать клиническую анатомию зубов, топографию полости зуба, методику раскрытия полости зуба, принципы препарирования КК, эндодонтические инструменты, показания к их использованию, правила работы ими, пломбировочные материалы и методику пломбирования КК.
87. Распломбирование корневых каналов. Показания. Методика.
Показания: клинические симптомы воспаления, рентгенологические симптомы воспаления, пустоты по ходу корневого канала, пломбирование в виде «ниточки», недопломбирование корневого канала более чем на 1,5 мм. Методы:
1. Для распломбирования применяются препараты, содержащие растворители на основе органических веществ, которые меняют структуру пломбировочного материала. В основном данный метод хорош для устранения пломб,
состоящих из твердеющих паст. Материал растворяется всего за несколько минут. Если делают распломбировку материалов из цементов медицинскими растворителями, лекарство помещают на пару дней в устья канальца, после чего пломба удаляется механическим способом.
2. Распломбировка корневых каналов ультразвуком. Метод подразумевает использование эндо-насадок, работающих при помощи ультразвука, позволяющих удалить пломбу в ходе одного посещения. Выбор препарата осуществляется врачом стоматологии «Жемчуг» в Тушино индивидуально, после очного осмотра и тщательной диагностики.
88. Перфорация. Методика закрытий перфораций.
Перфорация зуба – патологическое сообщение между коронковой или корневой полостью зуба и периодонтом. Консервативное лечение: лечение должно проводиться сразу же после выявления. Чтобы избежать дополнительного раздражения периодонтальной связки, полость зуба обрабатывают физиологическим раствором. Для промывания корневых патологических соустий используют неагрессивные антисептики. Кровотечение останавливают стерильными ватными шариками или бумажными пинами.
Запечатывание коронковых перфораций. При локализации дефекта в участке шейки показано пломбирование стеклоиономерными цементами. Фуркационные перфорации закрывают с использованием барьерной внутренней матрицы с укладыванием сверху стеклоиономера. В качестве барьера также применяют золотую фольгу, поверх которой укладывают амальгаму.
Закрытие устьевых и срединных корневых перфораций. После антисептической обработки в канал вводят гуттаперчевый штифт. Закрывают перфорацию кальций-содержащим материалом. Далее делают контрольный рентген, и, когда материал застынет, проводят обработку и обтурацию истинного канала, следуя эндопротоколу.
Запечатывание верхушечных перфораций. Выполняют после введения в канал файла (эндоинструмента). Для оценки качества пломбирования показана прицельная рентгенограмма, после чего инструмент из канала извлекают. Проводят медикаментозную, механическую обработку основного канала с последующей обтурацией.
Хирургическое лечение: выполняют зубосохраняющие операции: коронаро-радикулярную сепарацию, гемисекцию. Осуществляют кюретаж: удаляют грануляционную ткань, пораженный цемент, некротизированную кость. Образовавшееся костное окно заполняют остеопластическим материалом.
89. Основные этапы развития хирургической стоматологии в России.
Развитие стоматологии в России 18-19 вв.
Н.М.Максимович-Амбодик описал болезни полости рта в период беременности (пульпиты, заболевания десен, молочницу, т.е. стоматит), дефекты уздечки языка; предложил хирургическое лечение заячьей губы.
П. А. Загорский в «Сокращенной анатомии...» изложил основы анатомии ЧЛО И.Ф.Буш в «Руководстве к преподаванию хирургии» представил основы терапевтической и хирургической стоматологии, зубопротезной помощи и профилактики заболеваний зубов.
И.В.Буяльский впервые ввел операцию резекции верхней челюсти по поводу новообразования, успешно проводил пластические операции (восстановление нижней губы из кожи подбородка)
Н.И. Пирогов разработал методы пластических операций на лице (например, ринопластика).
Развитие стоматологии в России 18-19 вв. В 1810 г В России законом была установлена «программа испытаний на звание «зубного лекаря»», вместо прежнего «зубной
врач». Подготовка их проходила путем ученичества у практикующего дантиста или зубного врача. Право на самостоятельную зубную практику приобреталось после соответствующих экзаменов при Медико-хирургической академии или при медицинском факультете Университета Академии. В 1829 г. вышла в свет «Дантистика или зубное искусство» Алексея Михайловича Соболева, которая явилась энциклопедией новейших для того времени знаний в области зубоврачевания (терапевтической и хирургической стоматологии, ортопедии и ортодонтии, профилактики заболеваний зубов).
90. Организация работы и оснащение хирургического отделения (кабинета) стоматологической поликлиники и челюстно-лицевого стационара.
Стационар предназначен для обследования и лечения больных с заболеваниями ЧЛО, требующими хирургического или консервативного лечения в клинических условиях.
Хирургический стоматологический стационар должен иметь те же подразделения, что и хирургический стационар общего профиля: операционно-перевязочный блок, процедурные комнаты, пищеблок, палаты, в том числе интенсивной терапии, посты медицинских сестер и др.
Перечень инструментария для оснащения хирургического стоматологического отделения: скальпели разных размеров, распаторы, долота, роторасширители, кровоостанавливающие зажимы. Необходимы инструменты, используемые в оториноларингологии: лобный рефлектор, носовые зеркала, носовые долота; в офтальмологии: глазные скальпели, пинцеты, ножницы, крючки, зонды для слезного мешка.
Операционная должна быть оснащена аппаратами: электрокоагулятором, дерматомами, приборами для охлаждения при работе на костных структурах, костно-режущими и др., а также инструментарием и аппаратами для остеосинтеза, имплантации, восстановительных операций.
Поликлиника
Встоматологических поликлиниках I категории и в некатегорийных организуется отделение хирургической стоматологии, которое должно иметь не менее 5 помещений: помещение ожидания пациентов, предоперационная, операционная с одним стоматологическим креслом, стерилизационная, комната временного пребывания пациентов после операции.
Кроме этих помещений могут быть выделены анестезиологический кабинет, кабинет хирургической стоматологии.
Встоматологических поликлиниках II-V категорий кабинет хирургической стоматологии должен иметь не менее 3 помещений: помещение для ожидания пациентов; комната с вытяжным шкафом для стерилизации инструментов, приготовления материалов, подготовки персонала (мытье рук, переодевание); операционная или хирургический кабинет.
91.Особенности асептики и антисептики при операциях на лице и в полости рта. Обработка операционного поля. Особенности подготовки рук хирурга при операциях в условиях поликлиники и стационара.
Асептика - система профилактических мероприятий, направленных на предупреждение попадания микроорганизмов в рану, органы и ткани больного в процессе лечения. Подразумевает стерилизацию инструментов, поверхностей мебели, кабинетов в целом и использование мед. персоналом индивидуальных средств защиты.
Стерилизация: инструменты, перевязочный материал закладывают в небольшие биксы и стерилизуют в автоклаве. Антисептика - комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране или в организме в целом. В хир. стоматологии она заключается в обработке рук хирурга и операционного поля,
санации гнойных очагов с помощью бактерицидных и бактериостатических воздействий.
Методы антисептики:
1.Механический - удаление м-о путем иссечения инфицированных краев раны/промывания
2.Физический - высушивание ран перевязочным материалом, наложение повязок с гипертоническим раствором, дренирование полостей (удаление жидкого содержимого), аспирация содержимого раны (высасывание), облучение УФ-светом
3.Биологический - использование АБ, бактериофагов, вакцин и сывороток
Обработка операционного поля: операционное поле на лице обрабатывают вначале 96% этиловым спиртом (2-3 раза) и затем 3-5% настойкой йода (однократно). В последнее время рекомендовано обрабатывать хлоргексидином.
Вполости рта операционное поле и СЛО преддверия рта и собственно полости рта обрабатывают 1% настойкой йода, хлоргексидином. Перед операцией ПР пациента санируют, непосредственно перед операцией больному предлагают прополоскать рот 3% р-ром перекиси водорода, слабым р-ром перманганата калия, риванола.
Подготовка рук: метод Спасокукоцкого-Кочергина при массовых вмешательствах самый простой, популярный, но требует много времени.
Вполиклинике на амбулаторном приеме руки обрабатывают препаратом «Новосепт»: в течение 1-2 мин обрабатывают марлевым тампоном или поролоновой губкой, смоченной в 1% растворе; руки насухо вытирают стерильными салфетками.
Метод Спасокукоцкого-Кочергина: мытье рук двумя стерильными щетками с мылом под проточной водой, каждой в течении 5 мин; обработка рук 0,5% раствором аммиака салфетками в двух тазах по 3 мин в каждом; руки вытирают стерильными салфетками и тщательно обрабатывают в течении 5 мин 70% или 96% этиловым спиртом.
92.Особенности послеоперационного ухода и питания больных после операций в челюстно-лицевой области и полости рта.
Основа специального ухода за пациентом - тщательное очищение ПР от остатков пищи, густой слизи, сгустков крови, что лучше всего достигается промыванием ПР обильной струей антисептика. Для промывания применяют теплый 1% раствор калия перманганата или фурацилина. Остатки пищи, задерживаемые между лигатурами и резиновыми кольцами и не смытые струей жидкости, удаляют деревянной палочкой с ватным шариком на конце, смоченным 3% раствором перекиси. Наиболее плотно фиксированные остатки пищи извлекают из щелей зубоврачебным пинцетом. Одночелюстные шины можно очистить зубной щеткой, если эта процедура не вызывает боли, после чего вновь проводят орошение ПР раствором антисептика. Такую очистку шин необходимо выполнять после каждого приема пищи, не менее 5-6 раз в день. Ходячие больные после обучения сами промывают ПР.
Упациентов с повреждениями челюстей и особенно СЛО ПР отмечается повышенное выделение слюны. Для уменьшения саливации им дают ежедневно по 1-2 таблетки аэрона или по 5-8 капель настойки белладонны 2-3 раза в сутки. Для предупреждения мацерации кожи при постоянном вытекании слюны и орошающей жидкости кожу на подбородке и шее смазывают 10% раствором медного купороса и покрывают тонким слоем вазелина или цинковой мазью.
Упациентов с повреждением ЧЛО могет нарушатся условия естественного приема пищи. В таких случаях используют поильники.
Для питания пациентов с переломами челюстей, если у них нет заболеваний ЖКТ, могут применяться все продукты, но они должны быть подвергнуты специальной механической обработке.
Для питания больных с челюстно-лицевыми повреждениями применяются две диеты. Первая предназначена для пациентов, которые могут питаться только через поильник или зонд. Для приготовления блюд второй диеты продукты после термической обработки пропускают только через мясорубку, после чего их разводят до кашицеобразной консистенции. Эту пищу больные могут принимать без трубки.
Тяжелобольных кормят в положении лежа на спине со слегка приподнятой головой. При повреждениях, сопровождающихся большими дефектами тканей щек, губ и челюстей, конец резиновой трубки доводят до корня языка. Если применено межчелюстное скрепление отломков челюстей, трубку вводят до середины языка через имеющиеся дефекты в зубном ряду или в позадимолярное пространство. Если у пациента не повреждены губы и щеки, он может активно "подсасывать" пищу из поильника.
93.Клинико-фармакологическая характеристика местно-анестезирующих препаратов, используемых в стоматологии. Сосудосуживающие средства. Показания и противопоказания к применению.
Местная анестезия - обезболивание тканей операционного поля без выключения сознания больного, когда воздействие осуществляется на периферические отделы НС.
Местные анестетики - лекарственные вещества, которые обратимо блокируют проводимость нерва при введении их в достаточном количестве вблизи нервного волокна.
Дикаин - белый кристаллический порошок без запаха, растворим в воде и спирте, токсичен; используется при аппликационной анестезии в виде 0.25-2% раствора.
Пиромекаин - белый кристаллический порошок, растворим в воде и спирте; используется при аппликационной анестезии в виде 1-2% раствора или 3-5% мази.
Новокаин - белый кристаллический порошок, растворим в воде и спирте, малотоксичен; используется при инфильтрационной анестезии в виде 0.25-0.5% раствора или при проводниковой анестезии в виде 1-2% раствора; длительность действия - не более 30 мин.
Тримекаин - белый/желтоватый кристаллический порошок, растворим в воде и спирте, малотоксичен; действует быстрее и сильнее новокаина; используется при инфильтрационной анестезии в виде 0.25-0.5% раствора или при проводниковой анестезии в виде 1-2% раствора.
Лидокаин - белый кристаллический порошок, растворим в воде и спирте; токсичность зависит от концентрации раствора: 0.5% - малотоксичен, 1-2% - токсичнее новокаина; используется при инфильтрационной анестезии в виде 0.25-0.5% раствора, при проводниковой - 1-2% раствор, для аппликационной - 10% раствор-аэрозоль или 1-2% раствор.
Артикаин - выпускается в ампулах по 1.7-1.8 мл; менее токсичен лидокаина, но токсичнее новокаина, эффект сильнее эффекта новокаина; содержит адреналин и ультракаин; начинает действовать через 1-3 мин после введения, продолжительность действия - 45-75 мин.
Сосудосуживающие средства (вазоконстрикторы): адреналин, норадреналин (?)
Показания: кариес сложной формы; удаление зуба или его корней; периодонтит; воспалительные процессы в зубочелюстной системе; во время протезирования.
Противопоказания: аллергия на используемые препараты; заболевания сердца; сахарный диабет; проблемы с эндокринной системой.
94.Современные технологии местного обезболивания в хирургической стоматологии.
Неинъекционные методы обеспечивают поверхностное обезболивание тканей без инъекции в них обезболивающих веществ.
1.Физический метод - воздействие низкой температуры (замораживание), лучами лазера, электромагнитными волнами.
●при охлаждении возбудимость нервных рецепторов снижается, а при замораживании передача болевого импульса прекращается; используют хлорэтил, который действует не более 3 мин; при передозировке возможен некроз тканей (токсичен).
2.Физико-химический метод - связан с введением в ткань анестетика посредством электрофореза; метод применяется при лечении невралгии тройничного нерва.
3.Химический (аппликационный) метод применяется для обезболивания СЛО носа при пункции верхнечелюстной пазухи, СЛО рта, а также места вкола иглы перед инъекционной анестезией; тампон пропитывают анестетиком и смазывают им СЛО или в течение 3-5 с удерживают его на тканях; эффект проявляется через 1-3 мин, длится 20-40 мин (лидокаин, пиромекаин, анестезин и др.); обеспечивает
обезболивание слизистого слоя на глубину 1-3 мм.
Показания: удаление подвижных молочных зубов/подвижных (III и IV степени) пародонтозных зубов; аппликация анестетика на СЛО перед инъекцией; наложение швов на рану; вскрытие поверхностных абсцессов; перевязки (замена дренажей); пункции образований; снятие шин; удаление зубных отложений; обезболивание пульпы (кариес, пульпит); обработка болезненной СЛО ПР (при язвах, эрозиях); гингивэктомия.
Инъекционные методы - раствор анестетика вводится в ткани с помощью иглы; характеризуются безболезненностью самой инъекции, быстрым наступлением анестезии и минимальным расходом раствора анестетика.
1.Инфильтрационная - пропитывание тканей анестетиком, блокируются чувствительные окончания и нервные стволы.
●прямой метод - депо анестетика создается в месте операционного вмешательства
●непрямой метод - блокада нервных окончаний происходит опосредованно, в результате послойного пропитывания тканей раствором анестетика; метод эффективен при оперативных вмешательствах на в.ч., твердом небе, переднем отделе альвеолярной части н.ч., при лечении кариеса и его осложнений
2.Проводниковая (мандибулярная, торусальная, ментальная, резцовая, небная, инфраорбитальная, туберальная) - блокирование периферических ветвей (периферическая) или главного нервного ствола (стволовая); может
выполняться периневрально или интраневрально; обезболивание наступает в зоне иннервации соответствующего нерва.
Показания: боль при проведении какой-либо процедуры; лечение кариеса; депульпирование зуба (удаление нерва); удаление зуба; вскрытие гнойных очагов (абсцессов); операции в ЧЛО; дентальная имплантация; снятие коронок и мостовидных протезов; препарирование зубов под коронки.
Противопоказания:
●абсолютные - непереносимость местно-анестезирующих препаратов
●относительные - временные состояния, при которых обезболивание лучше не проводить (повышение АД/гипертонический криз, перенесенный недавно инфаркт/инсульт и др.).
95.Виды и способы обезболивания в хирургической стоматологии.
Виды обезболивания: местная, общая, сочетанная, комбинированная анестезии Способы обезболивания: ингаляционныи (масочныи, назофарингеальныи, эндотрахеальныи, эндобронхиальныи,
через трахеостому); неингаляционныи (внутривенныи, внутримышечныи, пероральныи, ректальныи); комбинированныи и многокомпонентныи.
96.Инъекционные и неинъекционные способы местного обезболивания в хирургической стоматологии. Показания. Противопоказания.
Вопрос 94
97.Инфильтрационная анестезия в хирургической стоматологии. Показания, противопоказания. Техника. Осложнения.
Наиболее часто анестезию проводят введением анестезирующего раствора под СЛО, над надкостницей, внутрикостно или в пародонтальные ткани. При оперативных вмешательствах на мягких тканях лица, альвеолярном отростке и других областях используется прямое обезболивание, а при операции удаления зуба и костных вмешательствах на альвеолярном отростке челюстей - непрямое.
Показания: удаление зубов; наложение швов; вскрытие гнойных абсцессов; пломбирование зубов и каналов; лечение среднего и глубокого кариеса, пульпита и др.
Противопоказания: индивидуальная непереносимость компонентов определенного средства Техника: обезболивающий раствор вводят в переходную складку преддверия ПР, где имеется подслизистый слой: на
верхней челюсти - несколько выше проекции верхушек зубов, на нижней - несколько ниже ее. Шприц держат в правой руке тремя пальцами так, чтобы первый палец свободно доставал до конца поршня шприца.
Иглу вводят под углом 45º к кости альвеолярного отростка под СЛО переходной складки скосом к кости. 1.5-2 мл анестетика вводят медленно, чтобы снизить болевые ощущения и предотвратить гематомы от поврежденных сосудов. Показатель эффективности подслизистой анестезии - побледнение слизистой оболочки альвеолярного отростка.
Осложнения: отлом иглы; повреждение кровеносных сосудов; повреждение нерва.
98. Общее обезболивание в хирургической стоматологии. Показания. Противопоказания. Виды. Особенности. Подготовка больных. Инструменты. Оборудование. Особенности общего обезболивания при вскрытии флегмон челюстно-лицевой области.
Общее обезболивание - состояние обратимого торможения ЦНС, достигаемое фармакологическими средствами, воздействием физических или химических факторов. Происходит выключение сознания, устранение восприятия болевых импульсов, подавляются некоторые рефлексы, расслабляются скелетные мышцы. В организме поддерживаются адекватный газообмен и кровообращение, регуляция обменных процессов.
Показания: психоэмоциональная неустойчивость пациента; непереносимость местных анестетиков; проведение операций у детей; заболевания ЦНС со снижением интеллекта (олигофрения, болезнь Дауна, эпилепсия); настоятельное желание пациента лечить зубы только под наркозом.
Противопоказания: наличие острых/хронических в состоянии обострения воспалительных процессов верхних дыхательных путей; инфекционные заболевания в острый период; острые воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей, печени, легких.
Виды:
1.Наркоз
●ингаляционный - используют жидкие анестетики (диэтиловый эфир, трихлорэтилен, хлороформ, пентран) или наркотические газы (закись азота, циклопропан). Наркотические вещества вводят с помощью ротоносовой или носовой маски, назофарингеальной трубки, эндотрахеальной трубки; они поступают в организм через легкие
●неингаляционный - внутривенный/прямокишечный; используют гексенал, тиопентал-натрий, кетами, байтинол и др.
2.Нейролептаналгезия - обезболивание достигается сочетанием глубокой аналгезии и нейролепсии без выключения сознания; сильный анальгетик фентанил и нейролептик дроперидол вводят внутривенно