Методичка (Фищев) - периодонтит

Гл а в а 3 ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИОДОНТИТОВ

Объектом вмешательства при лечении верхушечного периодонтита являются корневой канал, дентинные канальцы с обильной микрофлорой и ткань периодонта, находящаяся в состоянии острого или хронического воспаления. Применяемые методы лечения должны купировать воспалительный процесс в околоверхушечных тканях, не допускать его распространения в челюстно-лицевой области, способствовать восстановлению функции периодонта.

Основные методы лечения периодонтитов могут быть разделены на:

1.Хирургические, к которым относятся разрез, операция удаления зуба, резекция верхушки корня, которая производится после предварительной обработки и пломбирования корневых каналов, удаление кисты — цистомия или цистэктомия, реплантация зуба, гемисекция.

2.Консервативные. В корневых каналах зубов при периодонтите содержится инфекция, которая поддерживает патологический очаг

впериапикальных тканях. Основные мероприятия при лечении периодонтита должны быть направлены на устранение инфекции, для этого механическая обработка корневых каналов проводится с использованием антисептических средств.

Выбор метода лечения периодонтита зависит от общего состояния пациента, анамнеза его жизни, а также от выраженности местных проявлений (состояние причинного зуба).

Возможность применения консервативного метода определяется прежде всего состоянием организма пациента.

Противопоказания для лечения периодонтитов консервативными методами можно разделить на две основные группы: общие и местные.

I. Общие противопоказания.

1.При лечении острых (серозного и гнойного) периодонтитов: а) острый инфаркт миокарда; б) мозговой инсульт; в) острый сепсис; г) острый лейкоз;

д) острая лучевая болезнь; е) острая почечная недостаточность.

29

2.При лечении обострившихся хронических верхушечных периодонтитов:

а) ревматизм с поражением клапанов сердца; б) гломерулонефрит; в) цирроз печени;

г) хроническая красная волчанка; д) вульгарная пузырчатка; е) болезнь Лайела; ж) туберкулез;

з) злокачественные новообразования; и) состояния после перенесенного инфаркта миокарда и моз-

гового инсульта; к) хронический лейкоз;

л) неспецифический полиартрит; м) ВИЧ-инфицирование; н) хроническая лучевая болезнь;

о) многоформная экссудативная эритема.

II.Местные противопоказания.

1.При лечении острых периодонтитов:

а) непроходимые каналы (невозможность их прохождения

до верхушечного отверстия и расширения современными эндодонтическими инструментами и препаратами);

б) невозможность удаления обломков инструментария из корневого канала, наличие прочно фиксированных штифтов и корневого материала, заполняющего весь канал;

в) глубокие костные карманы, сообщающиеся с периапикальной областью, и 2—3 степени подвижности зуба;

г) разрушение коронки зуба, не позволяющее провести реставрацию зуба терапевтическими или ортопедическими методами.

2. При лечении обострившихся хронических верхушечных периодонтитов противопоказаниями являются все причины, которые были перечислены при лечении острых периодонтитов, а также:

а) большие размеры периапикального очага (больше 0,8 см); б) частые обострения процесса (более 1-го раза в месяц).

Основными задачами при лечении острых, обострившихся и хронических верхушечных периодонтитов являются устранение воспаления в периодонте и стимуляция репаративных процессов в периапикальных тканях, восстановление жевательной функции зуба.

30

Основные принципы лечения различных форм периодонтитов

Лечение острого серозного верхушечного периодонтита

проводится, как правило, в 3 посещения, реже в несколько посещений.

В первое посещение проводят: а) рентгенодиагностику; б) анестезию;

в) раскрытие кариозной полости либо удаление пломбы, трепанацию искусственной коронки;

г) снятие крыши полости зуба и удаление некротических масс из полости зуба;

д) расширение устьев каналов; е) дробное удаление путридных масс из корневых каналов с при-

менением антисептиков: растворов гипохлорита (NaOCl) 3—5 %, хлоргексидина 2 %, этоксидиаминтетраацетата (ЭДТА);

ж) измерение рабочей длины корневого канала с применением апекс-локатора при его наличии и с использованием файла с отметчиком для визуального контроля по Rg (проводится рентгенография с мастер-файлом в канале);

з) удаление размягченного инфицированного дентина со стенок канала;

и) расширение канала корня с использованием эндодонтических инструментов;

к) введение в корневой канал ватных или бумажных турунд, смоченных антисептиком, или введение (на каналонаполнителе) в корневой канал лечебных паст;

л) выведение причинного зуба из окклюзии; м) наложение временной пломбы.

Больной должен получить следующие рекомендации: а) щадить пораженный зуб при жевании;

б) 3—4 раза в день проводить обильные полоскания полости рта теплыми растворами антисептиков;

в) назначаются нестероидные противовоспалительные средства

всредней терапевтической дозировке 1 таблетка 2 раза в день; антигистаминные средства (супрастин 1 таблетка 2 раза в сутки; ломилан, кестин 1 раз сутки); витамин С в лечебной дозировке по 600—700 мг

вдень.

Повторное посещение назначается больному на 3—4-е сутки. В случае отсутствия жалоб временная пломба удаляется, корневые каналы обрабатываются растворами антисептиков, высушиваются и пломбируются под контролем рентгенограммы до верхушки.

31

Лечение острого гнойного и обострившегося хронического периодонтита должно быть направлено на ликвидацию очага гнойного воспаления в тканях периодонта, предотвращение распространения воспалительного процесса на окружающие зуб ткани, а также снятие общих симптомов гнойного воспаления. Лечение проводится в несколько посещений, при отсутствии осложнений — в 3 посещения.

Основной задачей в первое посещение является создание оптимальных условий для эвакуации гнойного экссудата из периодонтальной щели и снятие общетоксических явлений в организме больного.

Алгоритм лечебных мероприятий в первое посещение:

1)рентгенодиагностика;

2)анестезия;

3)раскрытие кариозной полости, снятие пломбы, трепанация искусственной коронки;

4)снятие крыши полости зуба и удаление некротических масс из полости зуба;

5)расширение устьев корневых каналов;

6)удаление остатков путридных масс дробно, под ванночкой из антисептиков;

7)медикаментозная обработка корневых каналов;

8)измерение длины корневых каналов;

9)удаление размягченного инфицированного дентина со стенок корневых каналов;

10)расширение корневых каналов;

11)раскрытие апикального отверстия корневого канала;

12)повторная медикаментозная обработка корневых каналов;

13)введение в корневой канал ватных или бумажных турунд, смоченных раствором антисептиков.

Вслучае если зуб не выдерживает герметизма, его оставляют «открытым» до следующего посещения. Больной получает необходимые рекомендации:

а) щадить причинный зуб при жевании, желательно кариозную полость при приеме пиши закрывать ватным тампоном;

б) делать ротовые «ванночки» антисептическими растворами (1 : 5000 фурацилин) 4—5 раз в день после еды;

в) противовоспалительная терапия:

— антибиотики широкого спектра действия (линкомицин, ампициллин 0,5 г 3 раза в день);

— противопротозойные препараты (трихопол, метронидозол) по 0,5 г 2 раза в день;

32

—антигистаминные препараты (супрастин, тавегил);

—витаминотерапия: витамин С по 1000 мг в день; аевит по 1 капсуле 3 раза в день.

При наличии сформировавшегося абсцесса (симптом флуктуации) проводят разрез по переходной складке в области причинного зуба с целью создания дополнительного оттока экссудата.

Основной задачей второго посещения является проверка зуба на герметизацию.

Во второе посещение (в случае отсутствия болей на протяжении 2—3 сут) корневые каналы причинного зуба должны быть тщательно медикаментозно обработаны до «чистых» турунд. В каналах оставляются турунды со свежим раствором антисептика, зуб герметично закрывается временной пломбой.

Последнее посещение (через 2—3 сут после второго посещения) заключается в качественном пломбировании корневых каналов до верхушки корня. При отсутствии жалоб больного в третье посещение временную пломбу удаляют, проводят медикаментозную обработку каналов, высушивают и пломбируют под рентгенологическим или компьютерным контролем до верхушки с использованием современных технологий.

Общее лечение рекомендуется продолжить после пломбирования канала еще в течение 1—2 дней.

Технологию механической обработки корневого канала см. в главе «Алгоритм эндодонтических мероприятий».

Лечение хронических верхушечных периодонтитов. При лечении хронических верхушечных периодонтитов с наличием очага деструкции костной ткани в области верхушки корня противопоказания к консервативному методу лечения будут те же, что и для острых гнойных и обострившихся хронических периодонтитов.

При хроническом фиброзном периодонтите противопоказаниями к консервативному методу лечения являются местные факторы.

1. Хронический фиброзный периодонтит (отсутствует очаг деструкции костной ткани).

Лечение проводится в два сеанса. В первое посещение:

а) формируется кариозная полость по общепринятым правилам; б) снимается крыша полости зуба; в) удаляются путридные массы;

г) расширяется устье корневого канала; д) под «ванночкой» из антисептиков дробно удаляются путрид-

ные массы из корневого канала; ж) корневой канал активно промывается антисептиками;

33

з) проводится удаление инфицированного размягченного внутриканального дентина с помощью эндодонтических инструментов, при плохой проходимости обязательно в сочетании с химическими расширителями каналов;

и) повторно проводится антисептическая обработка корневого канала, в корневой канал вводится турунда, смоченная антисептиком, или на каналонаполнителе — препарат Ca («Calasept», «Metapex»);

к) герметично закрывают кариозную полость временной пломбой.

Во второе посещение (через неделю) удаляют временную пломбу

итурунду из корневого канала, проводят его медикаментозную обработку и пломбируют, затем ставят постоянную пломбу.

2.Лечение хронических верхушечных периодонтитов с наличием очага деструкции в области верхушки корня.

Основной задачей лечения является воздействие на очаг хронического воспаления в периодонте с использованием лекарственных средств, что достигается лишь при раскрытом апикальном отверстии. На этапе механической обработки канала необходимо раскрыть апикальное отверстие с последующей медикаментозной обработкой, затем в канал вводится турунда с антисептиком и кариозная полость закрывается временной пломбой. При отсутствии жалоб во второе посещение лечение проводится так же, как при хроническом фиброзном периодонтите.

Лечение хронических периодонтитов с наличием очага деструкции в области верхушки корня может длиться 2—3 мес. При этом в корневые каналы вводят временные нетвердеющие пломбировочные материалы на основе гидроокиси кальция, йодоформа и др., после этого проводят отсроченное постоянное пломбирование каналов. В этом случае во второе посещение корневые каналы пломбируются с выведением за верхушечное отверстие пломбировочного материала. Зуб закрывают временной пломбой. Больного наблюдают в течение 2—5 мес. (клинические проявления, рентгенологический контроль очага деструкции). Через 2—5 мес. удаляют временную пломбу

ивременный корневой материал, каналы корня зуба пломбируют твердеющим материалом, ставят постоянную пломбу.

Лечение травматических периодонтитов. Острые верхушечные периодонтиты могут быть следствием одномоментной бытовой или спортивной травмы.

1.Ушиб периодонта (вывих зуба).

Сопровождается подвижностью зуба, болезненностью при накусывании на причинный зуб.

34

Схема лечения данного состояния следующая:

а) рентгенодиагностика (отсутствует перелом корня); б) ЭОМ (показатели 20—30 мкА); в) временное шинирование зуба;

г) выведение из окклюзии причинного зуба; д) обильные ротовые полоскания;

е) прием нестероидных противовоспалительных препаратов (кетонал, найз) 3 раза в день в течение 5 дней.

Контрольная явка больного через 2 нед. с повторной ЭОМ. 2. Разрыв сосудисто-нервного пучка.

Клинически данное состояние проявляется изменением цвета зуба (розовая окраска), подвижностью зуба, болью при накусывании на причинный зуб.

Схема лечения:

а) рентгенодиагностика (для исключения возможности перелома корня);

б) ЭОМ (показатель — свыше 100 мкА); в) трепанация коронки зуба под анестезией с использованием

анестетиков последнего поколения; г) удаление некротизированной пульпы из полости зуба и дроб-

ное удаление корневой пульпы под «ванночкой» из антисептика; д) медикаментозная обработка корневого канала; е) удаление пристеночного дентина из корневого канала;

ж) повторная медикаментозная обработка корневого канала; з) введение бумажной турунды, смоченной раствором антисептика;

и) герметичное закрытие трепанационного отверстия временной пломбой;

к) выведение зуба из окклюзии; д) при необходимости временное шинирование.

Во второе посещение (через 2—3 сут) при отсутствии жалоб проводят удаление временной пломбы, медикаментозную обработку корневого канала и пломбируют канал.

3. Разрыв сосудисто-нервного пучка в сочетании с переломом корня.

План лечения зависит от результатов рентгенологического обследования:

а) при многооскольчатом или продольном переломе корня показано удаление зуба;

б) при переломе в области верхушки корня показано проведение операции резекции верхушки корня;

в) при переломе корня поперечно, в средней части, в первое посещение — фиксация отломков под рентгенологическим или компьютерным контролем с помощью металлических штифтов.

35

4. Хронический травматический периодонтит.

Является исходом перегрузки одного зуба или группы зубов при ошибках протезирования, при возникновении травматических узлов артикуляции на фоне заболеваний пародонта. Клиническая картина хронического травматического периодонтита чаще всего сходна

схроническим фиброзным периодонтитом, реже — с периодонтитом

сочагами деструкции в области верхушки корня.

План лечения сводится в первую очередь к устранению причины: а) избирательное пришлифовывание зубов (выравнивание ок-

клюзионной кривой); б) терапевтическое лечение проводится по схеме лечения, соот-

ветствующей клинической форме верхушечного периодонтита; в) рациональное протезирование.

Лечение сочетанных воспалений пульпы и периодонта в многокорневых зубах. Подход к такому лечению должен быть основан на тщательной диагностике и использовании современного эндодонтического инструментария.

Больные с воспалением пульпы и периодонта предъявляют сочетанные жалобы, характерные для хронического пульпита и хронического периодонтита. Пациенты могут жаловаться на боли от температурных раздражителей, при накусывании на причинный зуб, при перепадах атмосферного давления (в самолете, под землей).

Для постановки окончательного диагноза необходимы: а) рентгенодиагностика; б) ЭОМ со всех бугров коронки многокорневого зуба.

При выполнении одонтометрии при пульпо-периодонтите с бугров моляров показатели могут резко отличаться: от 40—60 до 100 мкА и выше.

На рентгенограмме в области верхушки одного из корней могут наблюдаться изменения конфигурации компактной пластины периодонтальной щели или даже появление очага деструкции костной ткани.

В первое посещение проводится тщательная обработка кариозной полости, снятие крыши полости зуба, ампутация коронковой пульпы (она чаще находится в состоянии некроза), расширяются устья корневых каналов, удаляется пульпа из всех корневых каналов с использованием химических расширителей каналов. Проводят медикаментозную обработку каналов, в каждый канал вводится турунда с антисептиками. Кариозная полость закрывается временной пломбой.

При наличии противопоказаний к применению анестезии на устье каналов с сохранившей свою жизнеспособность пульпой на-

36

кладывается безмышьяковистая девитализирущая паста, а в канале с некротизированной пульпой проводится схема лечения для хронических периодонтитов.

Во второе посещение из канала с девитализированной пульпой извлекаются путридные массы, канал обрабатывается медикаментозно, растворами антисептиков, проводят удаление размягченного инфицированного пристеночного корневого дентина и приступают к пломбированию всех каналов.

Во второе посещение удаляется временная пломба, турунды из каналов, каналы обрабатываются антисептиком, просушиваются и пломбируются до верхушки корня.

Ошибки и осложнения при лечении верхушечных периодонтитов

Ошибки в диагностике острых периодонтитов чаще всего связаны с неполным сбором анамнеза заболевания и недобросовестным объективным обследованием больного.

Ошибки в диагностике хронических периодонтитов возникают при отсутствии качественного рентгенологического обследования пораженного зуба, неполном сборе анамнеза.

Ошибки в процессе лечения могут возникать на всех этапах лечения острых и хронических периодонтитов. Приведем наиболее часто встречающиеся ошибки:

а) при проведении обезболивания; б) при формировании кариозной полости зуба (перфорация дна

полости зуба или его стенки); в) при удалении путридных масс из корневого канала (проталки-

вание инфицированного материала за апикальное отверстие); г) при работе эндодонтическим инструментом (фрагментация

инструмента, перфорация стенок корневых каналов, травма периодонта);

д) при пломбировании каналов (выведение пломбировочного материала за верхушку корня, неполноценное пломбирование корневого канала на протяжении).

Ликвидация последствий этих ошибок требует много времени, а некоторые из них непоправимы. Поэтому эндодонтические технологии требуют совершенного знания топографии полости зуба и проходимости каналов, владения современными технологиями работы эндодонтическим инструментом.

Отдаленные результаты лечения:

Оценка результатов лечения проводится по клиническим данным, данным рентгенологического и компьютерного контроля. На

37