Методичка (ИГМУ) - Физиотерапия периодонтита

Данное учебное пособие предназначено для самостоятельной подготовки студентов стоматологического факультета по теме «Физиотерапия периодонтита»

Печатается по решению ФМС стоматологического факультета Иркутского государственного медицинского университета (прот. №4 от

19.02.2008).

3

Предисловие

В последние годы в стоматологическую практику всё шире внедряются физические методы, позволяющие осуществлять более точную диагностику заболеваний и контроль за эффективностью проведённого лечения. Физиотерапия-это область медицины, которая изучает особенности и лечебные свойства физических факторов, разрабатывает методы их применения для лечения, профилактики заболеваний и медицинской реабилитации. Своевременное и правильное назначение физиотерапии даёт возможность быстро купировать различные проявления патологических процессов в челюстно-лицевой области. Комплексное применением физиотерапии в сочетании с другими методами лечения позволяет оказать влияние на различные стороны патогенетических механизмов заболевания. Поэтому физиотерапия во многих случаях является патогенетической и ей следует отдавать предпочтение перед химиотерапией, которая часто оказывает побочное токсическое действие. Современная физиотерапия имеет богатейшие средства воздействия естественными и искусственными (преформированными) факторами. Активно изучаются специфические механизмы физиологического действия физических факторов, что расширяет и углубляет показания для их назначения.

Возможности современной физиотерапии велики, но необходимо знать вопросы совместимости физиотерапевтических процедур, последовательность их применения, количество процедур в день. Любой метод лечения требует грамотного, осторожного подхода. В стоматологической практике физиотерапия применяется в комплексе с другими методами лечения, занимает достойное место и имеет большие перспективы.

Данное учебное пособие подготовлено в помощь по обучению студентов основам стоматологической физиотерапии периодонтита.

Строение и функции периодонта

Структурные элементы периодонта Клетки периодонта имеют разную локализацию и разнообразны по

строению и по функциям.

Фибробласты - наиболее часто встречающиеся отростчатые клетки располагаются вдоль коллагеновых волокон. В клетках развиты гранулярная эндоплазматическая сеть, комплекс Гольджи, лизосомы, митохондрии, органеллы цитоскелета с микрофиламентами. Анализ ультраструктуры фибробластов подтверждает их способность к перемещению, участию в строительстве и разрушении, перестройке межклеточного вещества. Разновидностью фибробластов являются миофибробласты, содержащие большое количество актиновых микрофиламентов. Этим клеткам в настоящее время приписывают определенную роль в процессе прорезывания зубов. Фибробласты замещаются за счет малодифференцированных клеток мезенхимного генеза, которые сопровождают мелкие кровеносные сосуды. За

4

счет малодифференцированных клеток могут возникать и другие клетки, встречающиеся в периодонте - цементобласты и остеобласты.

Остеобласты выявляются в периодонте на границе с альвеолярной костью. Остеообласты совместно с остеокластами обеспечивают перестройку кости альвеолы.

Цементобласты локализуются на границе периодонта с цементом, имеют умеренно развитый синтетический аппарат и участвуют в образовании прецемента.

Многоядерные клетки промоноцитарного генеза – остеокласты и одонтокласты (цементокласты), располагаются на поверхности альвеолярной кости зуба в лакунах, разрушая кость, цемент и дентин. Эти клетки осуществляют резорбцию твердых тканей и появляются при смене зубов, при ортодонтических воздействиях на зубы.

Макрофаги, тучные клетки и лейкоциты (лимфоциты, моноциты,

эозинофилы) локализуются в интерстициальной рыхлой соединительной ткани периодонта. Они выполняют защитную функцию. Их количество увеличивается при воспалительных процессах.

Эпителиальные островки Малассе обнаруживаются в виде различных по размеру групп или тяжей эпителиальных клеток. Обычно они располагаются на некотором расстоянии от цемента. Наиболее многочисленны в периодонте молодых людей (до 20 лет). С возрастом их количество уменьшается. В то же время у пожилых отмечаются пролиферации клеток островков.

Клеточные элементы периодонта образуют как бы три слоя. Первый слой на границе с костью альвеолы характеризуется преобладанием клеток остеобластического ряда. Во втором (среднем) располагаются фибробласты различной степени зрелости, макрофаги, тучные клетки и эпителиальные островки. Третий слой граничит с цементом корня. Здесь преобладают малодифференцированные клетки, цементобласты.

Межклеточное вещество периодонта включает в свой состав основное вещество и волокна.

Основное (аморфное) вещество на 70% состоит из воды. Содержит гликозаминогликаны с преобладанием дерматансульфатов, а также гликопротеины и играет важную роль в амортизации нагрузок.

Волокна периодонта (коллагеновые и окситалановые).

Коллагеновые волокна периодонта образуют толстые различно ориентированные пучки, представляющие плотную оформленную соединительную ткань. Пространство между ними связано и заполнено рыхлой неоформленной соединительной тканью с проходящими в ней сосудами и нервами. В этой интерстициальной ткани имеются более тонкие коллагеновые волокна, образующие трехмерную сеть. Длина волокон в пучках периодонта различается в зависимости от ширины периодонтальной щели. Более тонкие коллагеновые волокна прослоек рыхлой соединительной ткани в анастомозах относят к резервным волокнам, которые ограничивают смещение при повышенной жевательной нагрузке. Особенно велика роль

5

волокон в зоне сдавления, поскольку они более устойчивы не только к растяжению, но и к сжатию. Фибриллы коллагеновых волокон периодонта имеют небольшой диаметр, в несколько раз меньший, чем в сухожилиях. Коллагеновые волокна имеют волнистый ход и за счет этого могут слегка удлиняться при натяжении, что в свою очередь, обеспечивает небольшую подвижность зуба. Терминальные участки коллагеновых волокон периодонта, внедряющиеся как в кость, так и в цемент, называются прободающими (шарпеевскими). Эластические волокна в пучках периодонта зуба человека отсутствуют, что нередко связывают с быстрым обновлением периодонта. В то же время здесь имеются окситалановые волокна (незрелые эластические). Они формируют пучки, идущие параллельно корню в вертикальном направлении. Их трехмерная сеть пронизывает пучки коллагеновых волокон под прямым углом. Окситалановых волокон много в области шейки зуба. Они не входят в кость, но вплетаются в цемент.

В разных отделах периодонтальной щели пучки плотной соединительной ткани имеют различное направление: горизонтальное (у краев альвеолы), косое (в боковых отделах щели), радиальное (шейка и корень зуба) и произвольное (в области верхушки корня). У краев зубной альвеолы они натянуты почти в горизонтальном направлении, прикрепляясь к цементу около цементо-эмалевой границы, а другими концами вплетаются в соединительную ткань десны или прикрепляются к вершине альвеолярного отростка, образуя циркулярную связку зуба. Часть волокон проходят над вершиной альвеолярного гребня в толще межзубного сосочка, соединяя соседние зубы. Эти волокна образуют транссептальную группу, относящуюся к составу циркулярной связки зуба.

Таким образом, в периодонте по расположению прикрепления и направлению пучков коллагеновых волокон выделяют следующие их группы:

1)альвеолярно-десневые (вертикальные);

2)зубо-десневые волокна (косые);

3)волокна альвеолярного гребня (косые);

4)горизонтальные (циркулярная связка и транссептальные волокна);

5)косые (между горизонтальными в коронке и апикальными в направлении верхушки);

6)апикальные (идут в разных направлениях, образуя толстые перекрещивающиеся пучки, прочно фиксирующие основание зуба);

7)межкорневые (в области бифуркации многокорневых зубов связывают корень с костью межкорневой перегородки: горизонтальные и

вертикальные).

Пучки коллагеновых волокон косого направления в боковых отделах периодонтальной щели образуют поддерживающий аппарат, предохраняющий сосудисто-нервный пучок, идущий к отверстию корня, от сдавления при жевании. При нормальных условиях наблюдается известная физиологическая подвижность зубов, обусловленная неодинаковой шириной

6

периодонтального пространства в разных отделах корня одного и того же зуба и в окружностях разных зубов. По данным ряда авторов, наибольшую ширину периодонтальное пространство имеет у края зубной альвеолы (0,35мм) и в области верхушки корня (0,25мм). На уровне средних отделов корня его ширина является наименьшей (0,15-0,2 мм), поэтому данная часть корня имеет наименьшую подвижность. При повышенной нагрузке на зуб может наблюдаться утолщение периодонта и перестройка окружающей корень зуба альвеолярной кости, а также отложение новых масс цемента на поверхности корня.

В периодонте отмечена высокая скорость обновления коллагена и клеточного состава. Однако с возрастом она снижается. В периодонте идет постоянная перестройка в соответствии с изменениями жевательной нагрузки на пародонт. Стимулируют синтез коллагена ионы железа, меди, хрома. Для осуществления процесса синтеза коллагена необходим витамин С. При утрате зубов-антагонистов наблюдается атрофия периодонта и его коллагеновых пучков. В свою очередь, повреждение периодонта, его коллагеновых пучков сопровождается резорбцией цемента. При этом реагирует и подлежащая костная ткань, она резорбируется, периодонтальное пространство увеличивается, и зуб расшатывается.

Кровоснабжение периодонта

Источниками кровоснабжения периодонта являются верхняя и нижняя альвеолярные артерии, а также зубная артерия. В периодонт кровь поступает по артериолам. Последние проникают из костномозговых пространств через фолькмоновские каналы. К особенностям сосудов периодонта следует отнести их локализацию между твердыми структурами (костной тканью и цементом), одна из которых подвижна при функциональных нагрузках. Связь стенки сосудов с волокнами периодонта и сосудами альвеолярной кости сказывается на прочности, эластичности, устойчивости его сосудов к изменениям трансмурального давления в периодонте. Сосуды идут параллельно оси корня. От них отходят капилляры, формирующие сплетение вокруг корня. Среди капилляров имеются фенестрированные, что обеспечивает повышенную проницаемость их стенки. Возможно, что именно повышенная проницаемость обеспечивает транспорт воды в периодонт для регуляции давления в связи с меняющимися жевательными нагрузками.

Вены из периодонта идут к костным перегородкам, не повторяя хода артерий. Между артериальными и венозными сосудами в периодонте имеются многочисленные анастомозы. Посткапиллярные венулы периодонта сливаются в широкие короткие венозные стволы, которые идут почти перпендикулярно к поверхности корня. Частичный отток крови из вестибулярной и оральной поверхностей периодонта осуществляется в дугообразные внутрикостные вены, расположенные параллельно шейке зуба. Из пришеечной области периодонта кровь частично оттекает в вены десны, а из апикальной области - непосредственно в альвеолярные вены. Между венами периодонта соседних зубов обнаружены анастомозы, проходящие в надкостнице и слизистой оболочке. Установлено также наличие анастомозов

7

между венами больших коренных зубов и венами жевательных мышц, а в периодонте зубов нижней челюсти - с венами дна полости рта. Сосудистая сеть периодонта, помимо трофической функции, выполняет и функцию гидроамортизатора, позволяющего равномерно распределять жевательную нагрузку. Благодаря многочисленным анастомозам между магистральными сосудами периодонта создаются условия для быстрого перераспределения крови во время акта жевания. Этому способствует и изменяющееся напряжение волокон периодонта с изменением конфигурации межволокнистых промежутков. В результате создаются условия для расширения или сжатия сосудов.

Лимфатические капилляры периодонта имеют вид широкопетлистой сети и в основном проходят вокруг кровеносных сосудов. При этом лимфатические сосуды периодонта анастомозируют с лимфатическими сосудами кости альвеолы, десны и пульпы зуба. Если кровоснабжение периодонта является интенсивным, то лимфоснабжение его менее развито.

Иннервация периодонта

Периодонт служит не только для укрепления зубов в костной альвеоле, но играет важную роль в рефлекторной регуляции жевания, а также является своеобразным органом осязания. Выполнение этих функций тесно связано с наличием в периодонте большого количества нервных волокон и окончаний. Большая часть мякотных нервных волокон проникает в зубную связку в области верхушки корня зуба вместе сосудисто-нервным пучком, проникающим в канал корня зуба . Войдя в периодонтальное пространство, а затем в пучки плотной соединительной ткани периодонта, они образуют здесь свои окончания. Часть волокон тянется вдоль периодонтальной щели в восходящем направлении, образуя продольные пучки нервных волокон. Эти волокна заканчиваются в периодонте боковых поверхностей корня. Второй источник иннервации периодонта в области верхних и средних отделов корня составляют нервные волокна, идущие в периодонт из отверстий в боковых стенках кости альвеолы. Волокна обоих источников образуют вместе нервное сплетение в периодонтальном пространстве. На всем протяжении периодонта рассеяно большое количество разнообразных по своей структуре чувствительных нервных окончаний. Наиболее богатой чувствительной иннервацией обладает периодонт, прилегающий к вершине корня зуба. По структуре чувствительные нервные окончания являются свободными, неинкапсулированными и имеет вид древовидно ветвящихся кустиков или форму клубочков. Чаще всего встречаются кустиковидные нервные окончания, особенно в периодонте апикальной части корня.

Структура клубочковидных нервных окончаний весьма разнообразна. Прежде всего, можно выделить одиночные клубочки с более рыхлой или более плотной структурой и двойные клубочки. В последнем случае чувствительное нервное волокно, войдя в пучок периодонта, делится на две ветки, каждая из них заканчивается самостоятельным клубочком, форма и величина которого могут быть различными.

8

Кустиковидные нервные окончания ориентированы по ходу пучков коллагеновых волокон, клубочковые же лежат иногда поперек пучков, а нередко и между ними, в прослойках рыхлой соединительной ткани. Чувствительные нервные окончания кустикового типа имеют ярко выраженную тенденцию к многократным ветвлениям, и в результате одно чувствительное нервное волокно, вошедшее в периодонт, в состоянии обеспечить иннервацию сразу нескольких пучков периодонта. Тесная связь кустиковидных нервных окончаний с пучками коллагеновых волокон позволяет отнести их к разряду механорецепторов, сигнализирующих в центральную нервную систему о степени натяжения соответствующих пучков. Эти окончания - начальное звено рефлекса, регулирующего степень жевательного давления. Различают быстро и медленно адаптирующиеся механорецепторы с направленной чувствительностью.

Таким образом, периодонт с его многочисленными чувствительными нервными окончаниями представляет собой обширное рефлексогенное поле, не уступающее по разнообразию и насыщенности чувствительными аппаратами рефлексогенным зонам других областей.

ериодонтит — воспаление тканей периодонта, характеризующееся нарушением целостности связок, удерживающих зуб в альвеоле, кортикальной пластинки кости, окружающей зуб, и резорбцией костной ткани.

Классификация.

1.Острый верхушечный периодонтит: а) фаза интоксикации,

б) фаза экссудации: серозная, гнойная. 2.Хронический верхушечный периодонтит:

а) фиброзный; б) гранулирующий;

в) гранулематозный.

3.Хронический периодонтит в стадии обострения.

Острый верхушечный периодонтит

Клиническое течение заболевания характеризуется бурно протекающим и прогрессирующим воспалением с нарастающей сменой одних симптомов другими. Для острого периодонтита характерно наличие резкой локализованной боли постоянного характера. Интенсивность боли зависит от гипертонии, отёка, количества и характера экссудата (серозного или гнойного).

Для быстрейшей ликвидации воспалительного процесса необходимо трепанировать зуб и создать отток из очага воспаления. После трепанации, если канал в зубе хорошо проходим, целесообразно провести

диатермокоагуляцию содержимого канала.

Аппараты: существует несколько типов аппаратов. В стоматологии применяется специальная модель диатермокоатулятора стоматологического

10

действие, стимулирует регенерацию повреждённых тканей, снимает спазмы сосудов, устраняет боль.

Аппараты: в настоящее время применяют модели аппаратов УВЧ-66, УВЧ-30 и «Минитерм».

Техника и методика УВЧ-терапии.

Перед воздействием электрическим полем УВЧ, больного усаживают на деревянный стул со специальным деревянным подголовником, что позволяет создать устойчивое положение и обеспечивает правильное проведение процедуры. Конденсаторные пластины для УВЧ-терапии представляют собой металлические диски различных параметров, помещённые в изоляционную оболочку, имеющие также гибкие электроды, изготовленные из металлической сетки или тонкой фольги, впрессованной в изолирующую резину. Конденсаторные пластины располагают с воздушным зазором от кожи, который в общей сложности не должен превышать 6 см с обеих сторон. При большем суммарном зазоре электрическое поле УВЧ интенсивно рассеивается в окружающую среду.

Электрическое поле УВЧ дозируют по выходной мощности 15-80 Вт, времени воздействия – 5-20 мин., количеству процедур – 10-15 на курс и субъективному ощущению тепла больным. Различают три дозы (по субъективному ощущению): без ощущения тепла (атермическая), со слабым ощущением тепла (олиготермическая), с выраженным ощущением тепла (термическая). Атермическая доза показана для борьбы с воспалением, олиготермическая – для стимуляции трофики, термическую дозу применяют лишь с провокационной целью для усиления воспалительной реакции.

При остром верхушечном периодонтите назначают воздействие электрическим полем УВЧ малыми конденсаторными пластинами в атермической дозе при выходной мощности 15-30 Вт, воздушном зазоре 0,5 – 2 см. Время воздействия – 10 минут.

Можно использовать и СМВ-терапию (переменные электромагнитные колебания сверхвысокой частоты (2,38 мГц) сантиметрового (СМВ-12,4 см) и дециметрового (ДМВ 65 см) диапазона). Электромагнитные волны такой частоты интенсивно поглощаются тканями на глубине до 5-7 см, что приводит к образованию тепла. Отмечается расширение сосудов и ускорение крово- и лимфообразования в зоне воздействия и симметричных участках, повышение проницаемости сосудистой стенки, обмена веществ, защитных реакций тканей. При остром верхушечном периодонтите рекомендуется проводить воздействие, помещая головку излучателя площадью 1 см2 в преддверие полости рта на десну в проекции корня поражённого зуба в импульсном режиме 2-4 мс при входной мощности 0,05-0,2 Вт/см2, в течение 5 мин. В качестве контактной среды лучше использовать глицерин.

Хороший противовоспалительный эффект оказывает флюктуоризация. Флюктуоризация - это применение с лечебной целью синусоидального переменного тока, который беспорядочно меняется по амплитуде и частоте в пределах от 100 до2000 Гц.

Этот ток оказывает: