Методичка - анатомия и физиология ЧЛО

4

Специфика функционирования рецепторов челюстно-лицевой области:

ощущение – комплексное восприятие мульти-модального раздражения (например, пищи). Рецепторы челюстно-лицевой области обладают различной возбудимостью и посылают информацию в корковые центры не одновременно. Вкус и обоняние тесно связаны с примитивными эмоциональными и поведенческими функциями центральной нервной системы.

Орган вкуса

Язык можно рассматривать как орган вкуса. Однако язык является полимодальным сенсорным образованием, т.е. кроме вкусовых (химических) раздражителей он воспринимает тактильные, температурные и болевые раздражители. Подвижность языка, как мышечного органа, позволяет не только наилучшим образом обеспечивать вкусовую рецепцию, но и другие функции (пищеварительную и речеобразовательную).

Первичным функциональным элементом органа вкуса является вкусовая почка. У человека их около 2000. Вкусовая почка представляет собой гетерогенную клеточную структуру, имеющую афферентно-эфферентную иннервацию и систему ультрациркуляции (перемещение электролитов и других жидкостей). В её состав входят рецепторные клетки (10% - 2-6 ед.), опорные (создают надмембранный слой гликокаликса), эпителиальные и базальные клетки (возможно механорецепторы), нервные окончания и волокна. В каждой вкусовой клетке выявлены около 13 вероятных рецепторов. Среди них можно выделить натриевые, калиевые, хлорные, адениозиновый, ионизиновый, для сладкого, для горького, глутаматный и для ионов водорода. Вкусовое ощущение складывается из комбинации сладкого, горького, кислого и соленого. Некоторые физиологи выделяют вкус юмами (очень вкусный, но не сладкий, не горький, не кислый и не соленый). Возможно его воспринимают глутамат-рецепторы. Кроме языка, вкусовые почки располагаются как отдельные образования в эпителии слизистой оболочке полости рта (мягкое нёбо), глотки, надгортанника и пищевода.

Вкусовые почки находятся в сосочках языка: грибовидных, листовидных, желобовидных. Грибовидные сосочки (рецепторы отвечают за восприятие сладкого) располагаются на кончике языка. Листовидные сосочки находятся в основании боковой поверхности языка (соленое и кислое). Желобовидные сосочки в основном локализуются в области корня языка (горькое) – 9 – 15 (всегда нечетное количества). Валик слизистой оболочки окружает каждый сосочек. В образовавшуюся борозду открываются протоки мелких белковых желез (железы Эбнера). Сами железы находятся в межклеточной соединительной ткани. Их секрет увлажняет и растворяет вкусовые вещества, а также «промывает» сосочки.

«Анализатор» = «сенсорная система».

Орган вкуса относится к вторично-чувствующим рецепторам (РП – ГП – синапс: ацетилхолин, серотонин, гормоноподобные белковые вещества - ВПСП – ПД). К базальной части рецепторных клеток подходят афферентные

5

и эфферентные нервные волокна (до 30 синапсов: барабанная струна, веточка лицевого нерва; языкоглоточный нерв; верхнегортанный нерв, ветвь блуждающего нерва). Рецепторная клетка – 1-й нейрон (биполярный) – 2-й нейрон в продолговатом мозге – 3-й нейрон в ядрах зрительного бугра – 4-й нейрон расположен в нижней части соматосенсорной зоны (задняя центральная извилина).

Исследование вкусовой чувствительности. Определение порога вкусового ощущения (густометрия). Пороговая концентрация: 0,1% раствор сахара, 0,0025% раствор лимонной кислоты, 0,05% раствор поваренной соли, 0,0001% раствор хинина.

Определение порогов вкусовой чувствительности (густометрия)

Порог вкусовой чувствительности – наименьшая концентрация водного раствора вещества, который при нанесении на язык вызывает соответствующее вкусовое ощущение. Для определения порога вкусового ощущения способом капельных раздражений необходимо иметь 4 флакона с водными растворами сахара, хлорида натрия, уксусной или лимонной кислоты и солянокислого хинина в концентрациях: 0,001%; 0,01%; 0,1%; 1%.

На язык, согласно топографии вкусовых полей (сладкое вещество – на кончик; соленое и кислое – на боковые поверхности, горькое – на корень языка), наносят пипеткой по капле раствора, начиная с минимальной концентрации и увеличивая её до тех пор, пока не будет точно определен вкус вещества. Каждая проба длится 10-12 сек., после чего рот ополаскивают водой. Интервал между пробами должен составлять не менее 1-2 мин.

Оценивая результаты исследования нужно знать, что в норме пороговая концентрация для тестируемых веществ: 0,1% раствор сахара, 0,0025% раствор лимонной кислоты, 0,05% раствор поваренной соли, 0,0001% раствор хинина. См. учебник «Физиология челюстно-лицевой области» под редакцией С.М.Будылиной и В.П.Дегтярева, 2001 г. стр. 259.

Метод функциональной мобильности – определение количества активных вкусовых сосочков языка при различных функциональных состояниях организма (голод – насыщение). Косвенные методы: исследование вкусового восприятия по объективным показателям слюноотделения, реакции сосудов, расхода энергии, электрофизиологические, биохимические, биофизические и гистохимические методы.

Адаптация вкусовой сенсорной системы. К сладкому и соленому адаптация наступает быстрее, чем к горькому и кислому. Адаптация к горькому повышает чувствительность к соленому и кислому.

Расстройства вкуса: агевзия (полная потеря), гипогевзия, гипергивзия, парагевзия (извращение вкуса). Дисгевзия – расстройство тонкого распознавания вкуса. Вкусовые галлюцинации, вкусовая агнозия.

Системный характер восприятия вкуса.

Гастро - лингвальный рефлекс: вкусовые сосочки языка натощак в два раза активнее, чем после приема пищи, т.е. вкусовые ощущения понижаются на

6

50%. Акцептор восприятия в функциональной системе поведенческого акта (см. рис.). См. учебник «Физиология челюстно-лицевой области» под редакцией С.М.Будылиной и В.П.Дегтярева, 2001 г. стр. 32 - 42.

Обоняние

Обонятельная мембрана в каждой ноздре по площади составляет примерно 2,4 см2 . Она локализуется в верхней части ноздри в верхней носовой раковине и небольшая часть в средней носовой раковине. Рецепторными клетками являются обонятельные (истинные биполярные нервные клетками). Их около 100 млн., они располагаются между поддерживающими клетками. Дендриты формируют узелки, из которых выступают обонятельные реснички (4- 25). Они формируют в слизи поверхности густую сеть, воспринимают пахучие химические вещества (одорант). Концентрация одоранта, вызывающего ощущение, ничтожна. На поверхности ресничек находятся рецепторные белки, свернутые в петли, контактирующие с одорантом. Это вызывает активацию G-белка, активирующего множество молекул аденилциклазы, которая образует большое количество цАМФ. Такой механизм ведет к открытию большого количества натриевых каналов, возникает РП. Физические факторы, способствующие обонянию: летучесть (молекулы в воздухе), хотя бы немного растворимо в воде и в жирах. Хотя рецепторы обонятельных клеток (50%) адаптируются к концентрации одоранта в течение 1 секунды и далее адаптируются очень медленно. Однако человек часто перестает резко ощущать запах вещества уже через 1 минуту. Объясняется это процессами, происходящими в нервной системе. Гранулярные клетки обонятельной луковицы возбуждаются и по механизму обратного торможения блокируют импульсы, идущие от обонятельных клеток в ЦНС. Насчитывают примерно 100 первичных запахов. Видимо за восприятие каждого отвечает специфический рецепторный белок. Запах формирует эмоциональную реакцию и может определить поведение (например, есть или не есть данную пищу). Порог ощущения разных веществ разный. Метилмеркаптан ощущается при концентрации 25х10-12 г в каждом миллилитре воздуха (его добавляют бытовой газ, чтобы можно было легко почувствовать утечку).

«Анализатор» = «сенсорная система»: Рецепторные клетки – обонятельные луковицы (глобулярные структуры , гломерулы – большие митральные клетки и мелкие пучковые клетки) – 1-я пара черепных нервов (обонятельный тракт) – латеральная и медиальная обонятельная области – гиппокамп (гипоталамус) – клетки коры больших полушарий (переднемедиальная область височной доли). Обоняние – это единственная система, информация от которой не проходит через таламус (?).

7

Литература:

1.Анатомия человека: Русско-латинский атлас. Г.Л.Билич, В.А.Крыжановский. – М.: Эксмо, 2013. – 704 с.: ил. – (медицинский атлас).

2.Стоматология детского возраста: Учебник под ред. Л.С.Персина,

В.М.Елизаровой, С.В.Дьяковой. – М.: Медицина, 2009. – 640 с.

3.Гайворонский И.В.,Петрова Т.Б.«Анатомия зубов человека» (учебное пособие по анатомии человека). СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2005.–56 с.

4.Физиология челюстно-лицевой области: Учебник под ред. С.М.Будылиной,

В.П.Дегтярева, О.М.Карцевой, М.М.Костюшина, Л.В.Кучеровой. – М.: Медицина, 2001. – 352 с.: ил. –

5.Физиология челюстно-лицевой области: Учебно-методическое пособие для студентов стоматологического факультета. Д.А.Ахтямова, А.Р.Гиниатуллин, Н.В.Науменко, А.Л.Зефиров. – Казань: КГМУ, 2008. – 50 с.: ил.

1

Сенсорная функция челюстно-лицевой области. Боль.

Рецепторы челюстно-лицевой области:

- истинные сенсоры – вкус и осязание.

- рецепторы, воспринимающие вибрацию (прерывистое давление), температуру (холод, тепло), боль.

- рецепторы, воспринимающие давление (височно-нижнечелюстной сустав и пародонт), проприорецепторы мышц (языка, жевательных и мимических).

- вкусовая - холодовая - тепловая

По характеру информации:

- тактильная - болевая

- проприоцептивная

Специфика функционирования рецепторов челюстно-лицевой области:

ощущение – комплексное восприятие мульти-модального раздражения (например, пищи). Рецепторы челюстно-лицевой области обладают различной возбудимостью и посылают информацию в корковые центры не одновременно.

Слизистая оболочка рта часто травмируется при стоматологических заболеваниях и при заболевании внутренних органов. Сенсорная функция осуществляется свободными нервными окончаниями в виде пластинок, пуговок, спиралей (первично-чувствующие рецепторы) или специальными образованиями, например, вкусовыми клетками (вторично-чувствующие рецепторы).

Тактильная рецепция:

- прикосновение (тельца Мейснера), - давление (диски Меркеля), - вибрация (тельца Пачини).

Статические и фазные тактильные рецепторы играют важную роль в процессах адаптации к съемным протезам. Они распределены по поверхности слизистой ротовой полости неравномерно. Наиболее плотно тактильные рецепторы расположены на кончике языка, губах, твердом нёбе. Наименее чувствительна слизистая оболочка вестибулярной поверхности десен. Методикой эстезиометрия (аппарат Фрея, циркуль Вебера) установлено, что в области десневых сосочков определяется убывающий градиент чувствительности влево и вправо вглубь от центра альвеолярной дуги. В области моляров тактильная чувствительность снижена почти в три раза по сравнению с фронтальными десневыми сосочками. В правой половине чувствительность выше, чем в левой (большее количество нервных рецепторных образований расположено справа).

Температурная рецепция: тепловые рецепторы (тельца Руффини); холодовые рецепторы (колбы Краузе).

2

Самой высокой температурной чувствительностью обладает слизистая губ и кончик языка. Для тепловой чувствительности характерен возрастающий градиент от передних отделов полости рта к задним, а для холодовой чувствительности – наоборот (убывающий). Слизистая оболочка щек мало чувствительна к холоду, ещё меньше к теплу. Восприятие тепла отсутствует в центре твердого нёба. Центральная поверхность задней части языка лишена температурной чувствительности.

Если сравнивать разные химические и физические стимулы, не всегда просто определить, чисто формально учитывая только энергию воздействия, какой из них для данного сенсорного органа адекватен. Например, холодовые рецепторы в слизистой рта и носа реагируют не только на охлаждение, но и весьма чувствительны к определенным химическим стимулам, в частности ментолу. Если положить в ротовую полость конфету, содержащую ментол, то возникнет ощущение «прохлады». Возбуждение холодовых рецепторов химическим раздражителем (ментолом) вызывает ощущение «холодного».

«Анализатор» = «сенсорная система».

Тактильная и температурная чувствительность: рецептор часть отростка

1-го нейрона, расположенного в чувствительном ганглии (тройничный, языкоглоточный нервы) – 2-й нейрон в продолговатом мозге – 3-й нейрон в зрительном бугре. Центральный отдел (4-й нейрон) локализуется в задней центральной извилине (I и II сенсорные области). Соматосенсорный вид чувствительности.

1.Понятие боли (ноцицепция). Виды боли (одонтогенные, лицевые, отраженные, фантомные). Функции боли. Физиологические основы местного обезболивания.

2.Боль, как компонент афферентного синтеза функциональной системы, сохранения целостности тканей организма, её влияние на работу всех органов и функциональных систем организма. Физиологические основы проводниковой анестезии.

3.Морфо - функциональная характеристика отделов болевой сенсорной системы. Физиологическое значение боли. Особенности дентальных болей. 4.Роль зрительных бугров и коры больших полушарий головного мозга в анализе болевого раздражения. Современные методы обезболивания в практической стоматологии.

5.Понятие об антиноцицептивной системы (АНЦС), уровни её организации и функции. Нейрофизиологические механизмы АНЦС. Методика транскраниальной электороаналгезии.

6.Понятие болевого порога. Методы изучения возбудимости нервов в стоматологии (электроодонтометрия, электроалгезиметрия, эстезиометрия, термоэстезиометрия). Топография болевой чувствительности слизистой оболочки полости рта. Зоны проекции боли при поражении различных зубов.

3

Боль – «неприятное сенсорное или эмоциональное ощущение, связанное с угрожающим или происшедшим повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения».

В международной классификации (1988) лицевой, головной боли и невралгий черепно-мозговых нервов в рамках единой нозологической формы эти боли рассматриваются как кластерные цефалгии без синдромальной дифференциации.

Физическая боль:

- вызванная внешними воздействиями; - обусловленная внутренними процессами (острая боль);

- связанная с повреждением периферической или центральной нервной системы (патологическая, хроническая боль).

Физическая боль:

- обычная сенсорная модальность; - развитие патологических процессов.

Психогенная боль – связана с эмоциональным состоянием человек или с социальными факторами, нарушениями психических функций, без видимой связи с каким-либо внешним воздействием или патологическим процессом. По другой классификации различают быструю боль (возникает через доли и секунды после начала действия раздражителя) и медленную боль. Зубная боль – медленная.

Реакция организма на боль сложная, но основную роль играет центральная нервная система, т.к. ощущение боли осознается и тонко анализируется на уровне коры больших полушарий.

Функции боли: защитная (сохранение организма и его частей), сигнальная (информация о патологическом процессе). Кроме того, боль влияет на работу всех органов и функциональных систем организма. Она нарушает их деятельность органов и систем (тормозит работу или делает неадекватными ответные реакции, провоцирует патологические рефлексы). Хроническая медленная боль оказывает сильнейшее возбуждающее действие на структуры спинного и головного мозга (например, при сильной боли невозможно уснуть или спокойно лежать).

Болевая сенсорная система.

Ноцицепторы (специальные «болевые» рецепторы – свободные нервные окончания) составляют 25-40% всех рецепторных образований:

- механоноцицепторы, - термоноцицепторы, - хемоноцицепторы.

Для последней категории ноцицепторов (хемоноцицепторов) специфическими раздражителями являются алгогены, вещества, выделяющиеся при повреждении тканей или образующиеся в результате воспалительных процессов. К ним относятся тканевые (ацетилхолин, гистамин, серотонин, простогландины, ионы Na и K), плазменные

4

(брадикинин, каллидин) и вещества, выделяющиеся из нервных окончаний

(вещество Р). Есть данные, что простогландины и вещество Р могут усиливать чувствительность ноцицепторов. Существует группа полимодальных ноцицепторов (например, тактильные и температурные рецепторы). Кроме того, при воздействии очень сильных раздражителей на обычные (не ноцицептивные) рецепторы тоже возникает ощущение боли. Особенностью болевых рецепторов является их слабая способность адаптироваться к раздражителям, т.е. боль при наличии раздражителя будет ощущаться постоянно (в большей или меньшей степени). В некоторых случаях боль со временем может нарастать (гипералгезия).

Распределение ноцицепторов по поверхности кожи лица и слизистой оболочке ротовой полости не равномерно. Есть зоны максимальной и минимальной болевой чувствительности (см. рис.). Самое большое количество болевых рецепторов находится в тканях зуба. На границе эмали и дентина их количество доходит до 75 000 на 1 см2, в то время как на 1 см2 кожи их всего 200. Не удивительно, что зубная боль является самой труднопереносимой. Для дентальной боли характерна иррадиация (отраженные боли). В ряде случаев могут наблюдаться фантомные боли (ощущение боли в области удаленного зуба). Попытка местного обезболивания не приводит к положительному результату, т.к. причина болевых ощущений находится в структурах головного мозга.

От ноцицепторов информация передается по афферентным волокнам нервов, иннервирующих соответствующие зоны челюстно-лицевой области, к определенным группам ядер головного мозга вплоть до соматосенсорных зон коры больших полушарий (задняя центральная извилина, теменная доля). Существенную роль в формировании алгий играет тригемино- ретикуло-таламический тракт. Большинство нервных путей, передающих болевую информацию заканчиваются в ядрах (1) ретикулярной формации продолговатого мозга, моста и среднего мозга; (2) тектальной области среднего мозга под бугорками четверохолмия; (3) в сером веществе вокруг водопровода среднего мозга. Вентробазальный комплекс ядер и задняя группа ядер таламуса считаются ответственными за восприятие боли и передачу информации к коре больших полушарий. Далее прослеживаются обширные таламо-кортикальные связи. Часто трудно точно локализовать источник боли, т.к. боль в челюстно-лицевой области часто иррадиирует (отраженная боль). Нужно быть очень внимательным к этому вопросу (на практике вместо больного зуба можно удалить здоровый).

Антиноцицептивная система (АНЦС) (см. учебник «Физиология челюстно-лицевой области» под редакцией С.М.Будылиной и В.П.Дегтярева, 2001 г. стр. 58 - 63).

В организме существует эндогенная система контроля и регуляции болевой чувствительности, поэтому субъективно боль воспринимается организмом по-разному и реакция на боль тоже различна. Отчасти это явление можно

5

объяснить способностью нервных центров головного мозга подавлять болевые сигналы (ограничение афферентной импульсации). К ним относятся серое вещество среднего мозга, большое ядро шва, перивентрикулярные ядра гипоталамуса.

В нейронах головного мозга обнаружены специфические опиатные рецепторы. Они взаимодействуют с морфиноподобными соединениями (эндорфины, энкефалины, динорфины) и некоторыми медиаторами (серотонин), образующимися в структурах головного мозга. В результате возникает аналгезия. Система противодействия болевым импульсам получила название антиноцицептивной. Уровни этой системы: первый – структуры продолговатого и среднего мозга (ЦСОВ, ЯШ и ретикулярная формация); второй уровень – таламус (стресс-аналгезия); третий уровень – кора больших полушарий (сенсорная зона II).

Ноцицептивная и антиноцицептивная системы взаимодействуют, определяя порог болевого ощущения. Антиноцицептивная система играет роль «ограничителя» возбуждения ноцицептивных афферентных систем, но при умеренных болевых раздражителях. На уровне нейронов антиноцицептивный эффект может быть объяснен с помощью механизма пресинаптического и постсинаптического торможения. Активными пептидами антиноцицептивной системы называют вещество Р, миелопептиды, b-эндорфин, лей-энкефалин. Обезболивающий эффект транскраниальной анестезии (воздействие определенных электрических импульсов на головной мозг через накожные электроды) объясняется активацией структур антиноцицептивной системы. См. учебник «Физиология челюстно-лицевой области» под редакцией С.М.Будылиной и В.П.Дегтярева, 2001 г. стр. 64.

Физиологические основы и методы обезболивания.

М.М.Царинский «Терапевтическая стоматология». Учебник для студентов стоматологических факультетов, врачей-интернов и практических врачей. Ростов-на-Дону, Феникс, 2008 г., 508 стр.

I. Местное обезболивание

1870 г., русский врач В.К.Анреп сообщил об анестезирующих свойствах кокаина. Сейчас местно (аппликации и втирания) применяются анестезин, новокаин, дикаин, тримекаин, различные авторские смеси (жидкость Гартмана, Платонова, пасты И.Г.Лукомского, И.А.Мейсаховича и т.д. и т.п.). Однако все эти средства недостаточно эффективны и применяются только в качестве вспомогательных средств обезболивания.

1.1. Химические средства и методы обезболивания:

А) анестетики в виде растворов, паст и кристаллов для поверхностного обезболивания тканей, а также в растворах для инъекций. Для проводниковой и инфильтрационной анестезии применяются растворы на

6

основе артикаина, лидокаина, мепивакаина, тримекаина и др. Сосудосуживающие препараты (адреналин, норадреналин, мезатон) усиливают обезболивающий эффект. Механизм действия связан с блокированием натриевых каналов мембран нервных волокон, что препятствует передаче возбуждения в вышележащие отделы ЦНС.

Разные фирмы выпускают препараты под различными названиями (септанест, убистезин, ультракаин, бензофурокаин, пиромекаин, рихлокаин и др.).

Б) различные соли и препараты в виде паст. 1.2. Физические средства и методы обезболивания:

А) электрообезболивание (напр. постоянный ток; транскраниальная электроаналгезия).

Б) аудиоаналгезия (музыка «белый шум»). В) иглоукалывание.

Г) лучи квантовых генераторов (лазеры). 1.3. Физико-химические средства обезболивания

А) друканестезия. Б) электрофорез.

В) «замораживание» (хлорэтил, твердая двуокись углерода). II. Общее обезболивание

2.1. Химические средства и методы:

А) ингаляционное оглушение, наркоз (закись азота, фторотан, эфир и др.); аналгетики общего действия (малые траквилизаторы: мепромабат, триоксазин, амизил + ненаркотические анестетики: амидопирин, анальгин, фенацетин, эстоцин и др.)

Б) внутривенный наркоз.

III. Комбинированные методы и средства обезболивания (премедикация + химические средства)

IV. Биологические и этиопатогенетические методы и средства, способствующие устранению болезненности.

V. Врачебные приемы, уменьшающие болезненность лечебных вмешательств.

5.1 эстетический внешний вид кабинета и врача,

5.2 соблюдение правил охранительного лечебного режима,

5.3 внушение, гипноз,

5.4 техническое совершенство и исправность аппаратуры и инструментов,

5.5 высокая квалификация врача и отличные мануальные навыки.

Рациональное обезболивание перед стоматологическим вмешательством предусматривает воздействие на все ведущие звенья рефлекторной дуги (кольца), а именно на периферические нервные приборы, располагающиеся в виде различных рецепторов в тканях зуба и слизистой оболочки полости рта, на промежуточные звенья, находящиеся в ветвях тройничного нерва, а также на центральные отделы, которые имеют несколько уровней (продолговатый, средний,