Местная анестезия

ВВЕДЕНИЕ

На протяжении XX века видные советские и российские стоматологи поднимали вопросы неразрывной связи стоматологической анестезиологии с анатомо-топографическими особенностями челюстно-лицевой области. Изучение анатомии в целом, а головы и шеи в частности, должно проходить параллельно с изучением той или иной патологии.

Цель нашей работы – еще раз подчеркнуть значение анатомии для проведения местной анестезии, рассмотреть факторы, значимые для выбора конкретного способа обезболивания и фармакологического препарата.

«Мне часто приходилось водить рукой хирургов, мало изощренных в анатомии, и тем спасти их от публичного позора», – писал в своем трактате «О назначении частей человеческого тела» великий врач древности Клавдий Гален (Рис. 1).

Рис. 1. Клавдий Гален (129-200)

Говоря о местном обезболивании в стоматологии, которое связано со второй и третьей ветвями тройничного нерва, нельзя не вспомнить о том, что именно Гален дал описание семи пар че- репно-мозговых нервов. Первой парой он считал самые мягкие глазные нервы (nn. орtisi), переходящие в сетчатую обо-

лочку, что совершенно правильно. Зрительные бугры мозга, по наблюдению Галена, являются началом зрительных нервов. Перекреста хиазмы он не отмечает, а описывает хиазму как соприкосновение нервов. Второй парой являются глазодвигательные нервы (nn. oculomotorii). Гален считал, что они снабжают все мышцы глаза, которых он насчитывал семь в каждой глазнице. Третья пара – тройничные нервы (nn. trigemini); как и его предшественник, анатом Марин, Гапен считал, что они состоят из двух ветвей, а третью ветвь оба они относили к глазничной ветви (nil. ophthalmici). Четвертой парой Гален назвал верхне- и нижнечелюстные нервы (ветви тройничного нерва). Пятой парой, так же как и Марин, Гален считал слуховой и лицевой нервы (п. acusticus и п. facialis), принимая их за единый нерв, хотя Галеп подробно описал их вместилище – костный канал каменистой части

ишило-сосцевидное отверстие височной кости. Шестой парой Гален называл блуждающие нервы. Он обстоятельно описал весь ход блуждающих нервов (nn. vagi), их возвратные ветви, грудные

ижелудочные ветви. Гален описывал участие возвратной ветви блуждающего нерва в воспроизведении голоса и доказал это на эксперименте. Седьмой парой Гален считал подъязычные нервы (nn. hypoglossi) и спинномозговые нервы, которых он насчитал 58. Он подробно и правильно описал их, включая и диафрагмальные нервы, связанные с восемью шейными нервами.

Анатомию человека Галену удавалось изучать на трупах убитых на войне, на телах осужденных на съедение дикими зверями, при исследовании ран гладиаторов и на трупах тайно рожденных младенцев, выброшенных на улицу. Трудность добывания человеческих трупов

иих исследования являлась причиной многих ошибок Галена в описаниях органов человеческого тела.

Переоценить значение анатомии трудно. Здесь вспоминаются слова учителя Пирогова Н. И., врача-анатома Мухина Е. О., который эпиграфом к своему учебнику «Курс анатомии», вышедшей в печать в 1812 году, выбрал фразу «Врач

Рис. 2. Ефрем Осипович Мухин (1766-1850)

не анатом не только бесполезен, но и вреден для больного» (Рис. 2).

В1885 году известный отечественный топографоанатом и хирург Александр Алексеевич Бобров сказал: «Бояться нужно не того хирурга, который бывает в анатомическом театре, а того, который там не бывает!» Если отталкиваться от этих слов, то можно прийти

кнеутешительным выводам о том, что чем старше по курсу становится сту- дент-стоматолог, тем больше он забывает об анатомических особенностях той области, в которой ему предстоит работать. Чем больше стаж врача, тем уже делается его кругозор, в рамки которого не входят многие анатомические образования, лишь опосредованно связанные с зубочелюстной системой.

О важности знаний синтопии органов челюстно-лицевой области по отношению к проводимому вмешательству начали говорить в середине XVIII века. В 1909 году, в книге «Хирургия практического врача» под редакцией профессора Lessera E., появился большой раздел, посвященный лечению заболеваний полости рта и челюстно-лицевой области с учетом особенностей расположения органов головы и шеи, а также особенностей крово- и нервоснабжения таковых.

В1967 году увидела свет книга Фраучи В. Х. «Топографическая анатомия и опе-

ративная хирургия головы и шеи», сквозь страницы которой следует постулат о том, что именно высокий уровень анатомической подготовки позволяет врачу увидеть ранние признаки заболевания, которые выражаются в отклонениях от нормального строения, создать правильные представления о картине болезни, проводить эффективное лечение, использовать анатомические критерии как для обезболивания и оценки лечения, так

идля осуществления мер профилактики. Обширные анатомические исследова-

ния Вайсблата С. Н. (1930-1950) позволили систематизировать и уточнить варианты аномалий расположения тройничного нерва и его взаимосвязь с лицевым нервом с точки зрения предупреждения осложнений, связанных с их травмами. Благодаря работам Егорова П. М. в стоматологическую практику активно внедрились способы обезболивания на нижней челюсти, безопасность, эффективность и простота воспроизведения которых по сегодняшний день остаются актуальны.

Большой вклад в развитие стоматологической анестезиологии внес Бизяев А. Ф., труды которого посвящены разработке метода комбинированного местного обезболивания, основанного на концепции биоэнергетической коррекции степени выраженности психоэмоционального стресса при стоматологических вмешательствах в условиях поликлиники.

По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), заболеваниям зубочелюстной системы подвержено 93% населения, что обусловлено большой функциональной нагрузкой на эту систему, а также ее доступностью для самых разнообразных внешних воздействий: механических, температурных, химических раздражителей, патогенной микрофлоры. В связи с этим потребность в стоматологической помощи на сегодняшний день остается высокой. По данным Стоматологической ассоциации России, ежегодно стоматологическая помощь оказывается в нашей стране в объеме около 150 млн посещений.

Несмотря на успехи, достигнутые в анестезиологии, даже самые совре-

менные методы и средства общего и комбинированного обезболивания не в силах вытеснить местную анестезию при проведении амбулаторных стоматологических вмешательствах из-за простоты ее выполнения, безопасности

иэффективности (Рабинович С. А., Московец О. Н., 2009).

Всвязи с этим, использование способов обезболивания, позволяющих безболезненно и с минимальным дискомфортом для пациента и врача провести стоматологические вмешательства, приобретает особую актуальность.

На кафедре обезболивания в стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова разработана современная концепция местной анестезии, при которой отдельные компоненты объединены в целостные технологии, обеспечивающие высокую эффективность, безопасность

ипрогнозируемость местного обезболивания в амбулаторной стоматологической практике.

Необходимо отметить, что внедрение современных высокоэффективных технологий обезболивания происходило в России не постепенно, этап за этапом, как на Западе, а стремительно, «обвально», в течение последних двух десятилетий, что связано с резким изменением экономических отношений в стране. На отечественном стоматологическом рынке в начале 1990-х годов появилось большое количество новых препаратов, инструментов и материалов, освоить методику применения которых самому врачу бывает трудно. Поэтому на передний план вышли вопросы образования и внедрения новых технологий (в первую очередь, карпульных) в повседневную практику врачей-стома- тологов, даже в самых отдаленных районах нашей необъятной Родины.

Местное обезболивание – основной метод устранения болевых ощущений при лечении стоматологических заболеваний. Данное утверждение основывается на технической простоте, надежности и относительной безопасности метода. Эффективная и безболезненная анестезия позволяет врачу-стома- тологу качественно провести лечение,

создает психофизиологический комфорт как для пациента, итак и для самого врача, вызывает у пациента доверительное отношение к врачу, к клинике. В настоящее время к анестезии в стоматологии предъявляются повышенные требования. Анестезия должна быть предсказуема, то есть врач, выполняющий анестезию, должен быть уверен, что анестезия подействует на каждого пациента и обезболивание будет достаточно глубоким, анестезия должна длиться достаточно долго, столько, сколько этого требует проведение стоматологического вмешательства. Желательно, чтобы эффект анестезии проявился как можно быстрее и чтобы анестезия была безопасна для пациента. Очень важно, чтобы сама инъекция была безболезненной.

Современная технология обезболивания, по нашему мнению, включает:

1.Знание и практические навыки по фармакологии, анатомии, анестезиологии, геронтологии, педиатрии и т.д.

2.Местноанестезируещие растворы.

3.Способы обезболивания. Необходимо выбирать наиболее простые, эффективные и безопасные из них.

4.Современные инъекторы (шприцы, иглы, технологии утилизации, стерилизации и т.д.).

В процессе совершенствования технологии местного обезболивания в стоматологии шприцы подверглись самым наибольшим изменениям. В настоящее время на отечественном стоматологическом рынке появилось большое количество новых разнообразных инъекторов, некоторые даже шприцами, в традиционном значении данного слова, назвать трудно. Освоить методы применения «новинок» порой врачу-стоматологу самому бывает трудно. Изучение многих современных инъекторов еще не вошло

вобразовательные программы. Мы надеемся, что наша монография будет способствовать изучению данного раздела стоматологической анестезиологии как студентами стоматологического факультета, так и в последипломном образовании врачами-стоматологами различных специализаций.

Аппарат для общей анестезии

«Respekt–Plus»

Преимущества:

1.Для детской и взрослой стоматологии (Севофлюран)

2.Швейцарские комплектующие

3.Дешевле импортных аналогов

4.Разные комплектации на выбор

5.Экономичноесервисноеобслуживание

Ксеноновыеингаляции– инновация

в стоматологии!

Безопасная седация, обезболивание и профилактика неотложных состояний

Обучение анестезиологов.

Продажа оборудования и расходных материалов.

Обучение стоматологов.

Продажа оборудования и расходных материалов.

Еще врачи древности были озадачены поиском средства, способного уменьшить боль, сопровождающую любое хирургическое вмешательство. Но несмотря на успехи астрологии, алхимии и философии, вплоть до XVIII века находил широкое распространение в практике оглушающий удар, который следовало использовать при любых хирургических работах.

1.1. ЕГИПЕТ Главным и наиболее достоверным

сведениям об истории Древнего Египта и его медицины мы обязаны, прежде всего, трудам Манефона. Этот древнеегипетский историк и жрец из города Себеннита в египетской Дельте, жил предположительно во времена правления в Египте эллинистической династии Птолемеев, в конце IV – первой половине III веков до н. э. Одним из главных его трудов можно считать «Историю Египта», где подробно были расписаны все этапы жизни египтянина, описан пантеон богов и правила жизни. Среди множества страниц находятся и те, которые касаются медицины.

Печальным свидетелем того, что кариес зубов может стать причиной смерти, является описание гибели женщины-музыканта Дедматесанх, жившей в середине IX века до н.э. Описания язв и гниения челюстей могут быть поняты нами как абсцедирующая форма остеомиелита, что и было подтверждено в ходе рентгенологического исследования мумии в 1978-м и 1984 годах. Было выявлены массивные дистрофические и воспалительные повреждения тканей пародонта, особенно нижней челюсти, а также выявлены множественные очаги деструкции костной ткани в зубах обеих челюстей, преимущественно на верхней челюсти. Причем в пяти зубах

были обнаружены обширные корневые кисты, проникшие в верхнечелюстные пазухи. Исследования показали следы гнойного расплавления во всех околоносовых пазухах.

Еще об одном важном письменном свидетельстве наличия в Древнем Египте профессии зубного врача говорит историк медицины Смирнова Т. С. На одной из стен гробницы визиря и главного архитектора царя VдинастииНефериркараКакаи,жившего

в2475-2465 годах до н. э., была найдена надпись, содержавшая в себе имя Херактат. К сожалению, длительный поиск не дал других данных о деятельности этого человека, кроме однократного его упоминая. Но и самое это свидетельство указывает на высокий уровень культуры египтян.

Отсутствие точных формулировок и дат объясняется тем, что оригинал трактата «История Египта» до нас не дошел, у историков есть тексты, изложенные позднесредневековыми авторами (Носовский Г. В., 2002) (Рис. 3).

Большойинтереспредставляетсобой папирус Эребса (датируется примерно 1500 годом до н. э.), обнаруженный

вФивах в 1872 году, который является «Большой Египетской медицинской энциклопедией». Этот документ был найден немецким египтологом и писателем

Рис. 3. Папирус Эребса