Лекции (Островская) - эндодонтия

1.Клеточный состав пульпы

2.Цитоархитектоника пульпы

3.Особенности структуры коронковой и корневой пульпы

4.Особенности кровоснабжения и иннервации пульпы

5.Периоды развития пульпы временных зубов

6.Особенности структуры пульпы временных зубов

7.Периоды развития пульпы постоянных зубов

8.Возрастные изменения пульпы

9.Обызвествленные структуры в пульпе

10.Функции пульпы

11.Этиология пульпита

12.Патогенез острого и хронического пульпитов

13.Классификация пульпитов по МКБ-10

Конспект лекции:

I. Вводная часть

II. Основная часть

Пульпа зуба представляет собой рыхлую соединительную ткань, заполняющую коронковую

полость и корневой канал. Как соединительнотканное образование пульпа состоит из

аморфного межклеточного вещества, клеточных элементов и волокнистых структур.

Клеточный состав пульпы разнообразен:

1.одонтобласты – специализированные клетки. Клетки имеют продолговатую, овальную или грушевидную форму. Одонтобласт имеет 2 протоплазматических отростка – центральный и периферический (дентинный). Центральный отросток (1 или 2) не выходит за пределы пульпы; периферический отросток направляется в дентинные трубочки. Располагаясь в дентинных трубочках, большая часть отростков достигает эмалево-дентинного соединения и делится на 2 веточки. Колбообразные утолщения отростков после пересечения этого соединения получили названия эмалевых веретен.

Дентинные отростки ограничены цитоплазматической мембраной и полностью заполняют просвет дентинного канальца. Одонтобласты плотно прилежат друг к другу и тесно контактируют между собой с помощью десмоподобных структур, образуя своеобразный клеточный монослой.

2.фибробласты – наиболее многочисленные клетки. Они имеют отростки, по длине значительно превышающие размеры самих клеток. В цитоплазме клеток содержится большое количество фибриллярных структур; вокруг клеток также расположены пучки коллагеновых и ретикулярных волокон. Это связано с функцией фибробластов,

заключающейся в образовании коллагеновых волокон и основного вещества соединительной ткани.

3.макрофаги

4.Дендритные клетки типа клеток Лангенгарса

2.Более высокое содержание клеток, при меньшем количестве коллагеновых волокон

3.Объем пульпарной камеры и пульпы больше у временных зубов

4.Из-за меньшего количества эмали и дентина пульпа находится ближе к внешней среде

5.Различия в строении коронковой и корневой пульпы не выражены

6.Большое количество кровеносных сосудов

7.Нервных элементов значительно меньше

Возрастные изменения пульпы

1.Постоянное сокращение размеров пульпарной камеры за счет отложения вторичного и третичного дентина

2.Изменение формы пульпарной камеры (сглаживание рогов пульпы)

3.Уменьшение числа клеток (до 50%)

4.Одонтобласты из призматических превращаются в кубические

5.Уменьшается число рядов одонтобластов (до 1)

6.Снижается функциональная активность клеток

7.Содержание коллагеновых волокон возрастает

8.Кровоснабжение ухудшается за счет редукции микроциркуляторного русла

9.Регрессивные изменения нервного аппарата

10.Появление обызвествленных структур (кальцификатов

Обызвествленные структуры в пульпе

1.Диффузные участки обызвествления (петрификаты) – ткань, импрегнированная сплошь солями извести и лишенная морфологической структуры, обнаруживаются в корне по периферии нервных волокон и сосудов

2.Локальные обызветвления (дентикли) округлые или неправильной формы обызвествленные образования вариабельных размеров (до 2-3мм), лежащие в коронковой или корневой пульпе.

Классификация дентиклей по расположению

1.Свободные (со всех сторон, окруженные пульпой) 2.Пристеночные (соприкасаются со стенкой пульпарной камеры) 3.Интерстициальные или замурованные (включенные в дентин)

Классификация дентиклей по структуре

1. Истинные (высокоорганизованные) – участки гетеротопического отложения дентина в пульпе – состоят из обызвествленного дентина, по периферии окружен одонтобластами,

обычно содержит дентинные трубочки

2. Ложные (низкоорганизованные) – состоят из отложений солей кальция, окружающих некротизированные клетки.

Функции пульпы

1.Трофическая (хорошо развита кровеносная и лимфатическая сеть. Основное вещество пульпы является средой , через которую питательные вещества из крови поступают в клеточные элементы пульпы, а продукты метаболизма вновь через ту же среду попадают в венозную сеть).

2.Защитная или барьерная (макрофаги – фагоцитоз, плазматические – антитела,

фибробласты – фиброзная капсула вокруг очага воспаления).

3.Пластическая (образование дентина с начала формирования зуба и на протяжении всей жизни человека: первичный, вторичный, третичный).

4.Участие в формировании корней зуба (установлено, что в период прорезывания зуба клетки пульпы, расположенные у раструба формирующегося, являются источником функционально активных одонтобластов. По мере роста и прорезывания зуба клетки пульпы, дифференцируясь в зрелые одонтобласты, синтезируют компоненты основного вещества дентина, а часть из них – в клетки фибробластического типа, образуя строму пульпы. Поэтому у детей и подростков важно сохранить пульпу при лечении для завершения развития корня).

Этиологические факторы

1.Микробный

2.Травматический

3.Химический

4.Температурный

Превалирующей причиной по частоте возникновения пульпита являются микроорганизмы.

Пульпиту свойственна полиморфная микробная флора с преобладанием ассоциаций стрептококков и других гноетворных кокков, гнилостных микробов, грамположительных палочек, фузоспирохетной флоры и грибов. Наиболее часто представлены ассоциации стрептококков и лактобактерий, реже - стафилококки. Обычно стафилококки, стрептококки воспаленной пульпы - это микроорганизмы повышенной вирулентности со значительными сенсибилизирующими свойствами

Пути попадания микрорганизмов в пульпу

1.Из кариозной полости

2.Из периодонта через цемент корн либо верхушечные отверстия

3.Гематогенно

Травматические факторы.

1.травматические ситуации (бытовая, огнестрельная, транспортная и другие травмы;

ятрогенная - случайная перфорация полости зуба и обнажение пульпы во время препарирования кариозной полости при остром кариесе).

2.Препарирование интактного зуба под коронку

3.Обнажение цемента интактного зуба (как осложнение при генерализованном пародонтите вследствие глубокого кюретажа, гингивотомии, гингивэктомии, пластиче-

ской операции на пародонте).

Химические факторы.

1.Медикаментозная обработка кариозной полости зуба раздражающими антисептиками.

2.Неправильное наложение постоянной пломбы из пломбировочных материалов,

которые требуют обязательного наложения прокладки. Степень и выраженность воспалительных и деструктивных изменений в пульпе зуба зависит от дозы токсических веществ и растворимости их в биологической среде.

3.Наложение паст из сильнодействующих анестетиков на дно кариозной полости при глубоком кариесе.

4.Введение в пародонтальный карман сильнодействующих лекарственных веществ,

оказывающих токсическое влияние, проникая в пульпу через цемент корня зуба или

одно из его верхушечных отверстий.

Температурное влияние.

1.Высокая температура при препарировании зубов под коронку или препарирование кариозной полости при работе бора без перерывов и периодического охлаждения.

2.Неправильное использование полимеризующихся пломбировочных материалов.

3.Холодный или горячий воздух, которым пользуются для высушивания кариозной полости.

4.Наложение при кариесе без прокладки больших металлических пломб, которым свойственна проводимость холодного и горячего, может содействовать развитию пульпита, особенно его хронической формы.

5.Необратимые изменения в структуре тканевых элементов пульпы могут возникать при использовании ультразвука высокой интенсивности.

К числу этиологических факторов можно отнести нарушения обмена веществ в пульпе,

что приводит к появлению дентиклей и петрификатов. Медленно откладываясь в ткани пульпы, эти образования могут раздражать нервные окончания пульпы, а также сдавливать сосуды, нарушая микроциркуляцию пульпы и вызывая ее отек.

Патогенез пульпита

Степень воспаления в пульпе обусловлена

-уровнем реактивности организма

-влиянием нервной системы

-уровнем гормонов коры надпочечников

Особенности течения воспаления пульпы зуба определяются тем, что процесс протекает в замкнутой полости зуба, ограниченной твердыми неподатливыми стенками.

Поэтому воспаление в пульпе быстрее, чем в других тканях, приводит к ее сдавлению,

венозному застою, нарушению трофики и некрозу. Специфика воспаления пульпы заключается в появлении в очаге воспаления вторичного или заместительного дентина, что связано с особенностями функции соединительной ткани пульпы.

Независимо от этиологического фактора воспалительный процесс в пульпе, как и в других органах и тканях, имеет три компонента: альтерацию - первичное повреждение и изменение тканей, экссудацию - нарушение кровообращения, особенно в микроциркуляторном русле, и пролиферацию - размножение клеточных элементов. Однако воспалительная реакция пульпы имеет свои особенности, связанные с анатомо-

гистологическим ее строением. Так, в коронковой пульпе больше выражены явления экссудации, а в корневой - пролиферативные процессы. Указанные различия зависят от особеностей строения соединительной ткани коронковой и корневой части пульпы и,

возможно, особенностей капиллярного кровообращения коронковой пульпы.

Исход острого воспаления в пульпе бывает различным. Воспалительный процесс может разрешаться гнойным расплавлением пульпы, ее некрозом или переходом острого процесса в хронический, если произошла самопроизвольная эвакуация экссудата.

Хронический пульпит может возникнуть самостоятельно, минуя острую форму. Это зависит от вирулентности инфекционного начала, компенсаторно-приспособительных механизмов пульпы, общего иммунного статуса и др.

Международная классификация пульпитов по МКБ-10

К04.0 Пульпит

К04.00 Начальный (гиперемия) К04.01 Острый

К04.02 Гнойный (пульпарный абсцесс) К04.03 Хронический К04.04 Хронический язвенный

К04.05 Хронический гиперпластический (полип) К04.1 Некроз пульпы. Гангрена пульпы

К04.2 Дегенерация пульпы. Дентикли. Пульпарные кальцификации, камни К04.3 неправильное формирование твердых тканей в пульпе

III. Заключительная часть

Воспаление пульпы зуба в практике стоматолога встречается довольно часто. Для правильной диагностики и успешного лечения пульпита необходимы знания об этиологии и механизмах течения пульпитов. Знания классификации пульпитов позволяет поставить диагноз, отражающий изменения в пульпе, выбрать и обосновать метод лечения.

Рекомендуемая литература

Основная литература

Печатные источники

1.Терапевтическая стоматология : учебник / под ред. Е. В. Боровского. - М. : Мед.

информ. агентство, 2009. - 797[2] с.

Электронные источники

1.Эндодонтия [Электронный ресурс] : учеб. пособие / Э. А. Базикян [и др.]; под общей ред. проф. Э. А. Базикяна.а - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016 - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970435571.html

2.Терапевтическая стоматология. Кариесология и заболевания твердых тканей зубов.

Эндодонтия [Электронный ресурс] : учеб. пособие / Ю. М. Максимовский, А. В.

Митронин; под общей ред. Ю. М. Максимовского. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016 – http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970436196.html

Дополнительная литература

Печатные источники

1.Практическая терапевтическая стоматология : учеб. пособие / А. И. Николаев, Л. М.

Цепов. - Изд. 7-е. - М. : МЕДпресс-информ, 2007. - 923[3] с.

Электронные источники

1.Терапевтическая стоматология [Электронный ресурс] : национальное руководство /

под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. :

ГЭОТАР-Медиа, 2015. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970434765.html

2.Планы ведения больных. Стоматология [Электронный ресурс] / О. Ю. Атьков и др.;

под ред. О. Ю. Атькова, В. М. Каменских, В. Р. Бесякова. - 2-е изд., испр. и доп. - М. :

ГЭОТАР-Медиа, 2015.- http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970434000.html

Лекция №2

Тема: Клиника. Диагностика, дифференциальная диагностика пульпитов

Место проведения: аудитория СГМУ

Продолжительность лекции: 90 мин

Вид лекции: лекция-информация

Цель: ознакомить студентов с проявлениями различных форм пульпита, а также заболеваниями, имеющими сходную клиническую симптоматику.

В результате лекции

студент должен знать: патанатомию, клинику, диагностику и дифференциальную

диагностику различных форм пульпита;

студент должен уметь: диагностировать различные формы пульпита, провести основные и

дополнительные методы обследования больного зуба.

Оснащение: методическое - презентация, наглядные пособия, методическая разработка лекции; материально-техническое - таблицы, мультимедийное оборудование

(ноутбук, проектор, экран).

Хронокарта основных этапов лекции

План лекции:

1. Острый пульпит. Клиника, дифференциальная диагностика