II этап – профилактическое расширение

Профилактическое расширение – это продолжение этапа раскрытия полости. Завершение его создает окончательные наружные очертания полости. Биологическое значение профилактического расширения заключается в иссечении интактных участков зуба, чувствительных к кариесу.

В трактовке Блека – это «расширение ради предупреждения» (Extention for prevention). На этом этапе удаляются здоровые твердые ткани зуба, восприимчивые к кариесу, по направлению к иммунным зонам, утолщениям эмали.

В настоящее время профилактическое расширение проводится только по показаниям:

– при остром течении кариеса (дети, беременные женщины);

– у пациентов с патологией паращитовидных желез, с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и другими видами патологий, сопровождающихся нарушениями минерального обмена.

Объективным показателем является:

– наличие не менее 5-6 кариозных полостей в одной стадии развития преимущественно пришеечной локализации;

– наличие большого количества размягченного дентина в кариозной полости;

– кариес, сопровождающийся повышенной чувствительностью.

III этап – некрэктомия («Удаление кариеса»)

Этот этап предусматривает удаление размягченного и пигментированного дентина, что необходимо для предупреждения дальнейшего распространения кариозного процесса (по терминологии Блека – «некротомия»), до слоя прозрачного дентина. И, с другой стороны, для обеспечения прочного контакта с пломбировочным материалом.

Начинать расширение следует с удаления распада тканей экскаватором. Более плотный дентин удаляют шаровидным бором больших размеров, осторожно, на малых оборотах бормашины во избежание вскрытия полости зуба.

В зарубежной литературе вместо термина «некротомия» используется термин «удаление кариеса». Важно учесть, что удаление кариозных тканей является финалом препарирования после создания наружных и внутренних очертаний полости. Многие начинают препарирование с некротомии и в результате вынуждены вновь и вновь возвращаться то к формированию, то к некротомии. При неглубоких полостях формирование может охватить и некротомию. При среднем и глубоком кариесе некротомия изменяет геометрию полости, что затем исправляется подкладкой. Критерием полноценной некротомии является плотное и светлое дно. Пигментированное, но плотное после экскавации дно вполне допустимо.

Определение оптимального объема дентина, подлежащего иссечению, проблема довольно сложная. Профессор T. Fusayama (1981) установил, что кариозный дентин состоит из 2-х слоев.

1-ый слой (наружный) – инфицированный, его нельзя реминерализировать, коллаген в нем необратимо денатурирован, он безболезненный.

2-ой слой (внутренний) – неинфицированный, способный к реминерализации, он частично деминерализированный, коллаген в нем может быть изменен, но обратимо.

При лечении кариеса наружный слой необходимо удалить, внутренний – сохранить. Однако, граница между слоями неровная. Для индикации слоев и определения уровня некрэктомиии он предложил препарат «Caries detector» – 0,5% раствора основного фуксина, или 1% раствор красного кислого в пропиленгликоле. При этом наружный, нежизнеспособный слой, окрашивается, а внутренний, здоровый – нет. В качестве индикаторов используют: 0,5% раствор фуксина основного, 1% раствор метиленового синего. Для этого раствор вносят в полость на 10 секунд при помощи ватного тампончика, или поролонового цилиндрика (Pele Tim). Затем полость промывают водой. Участки деминерализованного дентина прокрашиваются. Эффективно для этих целей использование прибора «Диагнодент» фирмы Kavo.

Критерием окончания этапа расширения полости является плотность (скрип) при зондировании стенок и дна полости, и не остается след от зонда.