Атлас (Виноградова) - стоматологические заболевания у детей

Основные клинические признаки заболевания связаны с нарушением минерализации костной ткани и обусловлены сниженной активностью энзимов (щелочной фосфатазы, фосфомоноэстеразы), обеспечивающих отщепление неорганического фосфора от фосфорорганических соединений. В результате серьезно нарушаются процессы минерализации органической матрицы кости. Дистрофические изменения в костях сходны с изменениями при рахите. При выраженной степени заболевания страдают челюстные кости и, в частности, альвеолярный отросток. В силу этого прорезавшиеся молочные зубы до формирования

корней начинают расшатываться и выпадают, постоянные зубы прорезываются рано в аномальном положении. При осмотре у ребенка диагностируется локализованный (фронтальный участок) или генерализованный пародонтит.

Дети имеют малый рост, изогнутые конечности. На рентгенограмме обнаруживается снижение минерализации метафизов длинных трубчатых костей. В крови низкий уровень активности щелочной фосфатазы, гиперкальциемия, содержание фосфора в пределах нормы, повышенная экскреция фосфоэтаноламина с мочой.

Гипофосфатемия проявляется у ребенка нарушением минерального обмена и нередко диагностируется на втором году жизни как рахит на основании клинических признаков – искривления костей ног и стойкого гингивита.

Гингивит быстро переходит в пародонтит, недавно прорезавшиеся резцы нижней и верхней челюстей расшатываются и выпадают.

При осмотре обращают на себя внимание низкий рост ребенка, искривлен-

ные конечности и ранняя потеря молочных зубов.

Рентгенологическое исследование указывает на грубоволокнистую структуру губчатого вещества костей.

В крови повышен уровень щелочной фосфатазы при содержании кальция в пределах нормы.

Заболевание обусловлено снижением реабсорбции фосфатов в почечных канальцах, отсюда название – витамин D-ре- зистентный рахит, или фосфат-диабет.

На фоне большого разнообразия заболеваний, изменений и повреждений слизистой оболочки рта выделяются наиболее часто встречающиеся, время появления которых, характер и частота в значительной степени определяются меняющейся (растущей, формирующейся и созревающей) структурой самой слизистой оболочки.

Строение слизистой оболочки полости рта у детей (гистологически и гистохимически) меняется в разные возрастные периоды. Эти изменения влияют на возникновение и формирование наиболее часто встречающихся заболеваний и патологических процессов слизистой оболочки рта.

Период новорожденности и грудной период характеризуются низкой дифференцировкой всех слоев слизистой оболочки. Эпителиальный слой тонкий, эпителиальные сосочки не развиты, базальная мембрана не сформирована, волокнистые структуры соединительной ткани мало дифференцированы, клеточные элементы представлены молодыми неактивными формами. Особенности строения в этот возрастной период обусловливают легкую ранимость тканей. Вот почему в этот возрастной период при бесконтрольном и длительном использовании длинных молочных сосок и пустышек на слизистой оболочке в области перехода мягкого неба в твердое (по линии А) образуются травматические повреждения, известные в литературе как афты Беднара.

Тонкий слой эпителия и незрелое строение его клеток позволяют грибковой инфекции при сниженном иммунитете слюны закрепляться на поверхности и использовать ткань как питательную среду. Поэтому у новорожденных часто диагностируется острый кандидоз (молочница), возбудителем которого являются грибки Сandida albicans.

Вто же время «качественный состав» тканей в этот период: в эпителии большое количество гликогена и рибонуклеиновой кислоты, в соединительной ткани значительное количество мукополисахаридов, – и переданный интерплацентарно от матери иммунитет обеспечивают высокую регенерацию тканей и быстрое выздоровление после незначительных врачебных вмешательств.

По мере взросления ребенка происходит увеличение объема эпителия и дифференцировка его клеток. В жевательной слизистой формируется паракератоз. Во всех участках слизистой выявляется резкая фуксинофилия коллагеновых и фукселинофилия эластичных волокон, что свидетельствует о наличии зрелых белковых структур и расценивается как результат передачи их плоду от матери – интерплацентарного иммунитета. То же самое можно предположить в отношении кислых мукополисахаридов, выявляющихся в этом возрасте в значительном количестве. Особенности строения слизистой оболочки полости рта в этот возрастной период обеспечивают не только лучшие физические свойства, но

иместный иммунитет к вирусным инфекциям, о чем свидетельствует тот факт, что острый герпетический стоматит у детей до года практически не возникает или возникает очень редко. В то же время этот вирусный стоматит у детей в возрасте от 1 года до 3 лет поражает в разной форме более 70% детей.

Вранний детский возрастной период (от 1 года до 3 лет) в строении слизистой оболочки полости рта четко формируются региональные отличия, обусловленные морфофункциональными особенностями слизистой. В эпителии языка, губы и щеки происходят изменения, свидетельствующие о стабилизации процессов формирования эпителия. Базаль-

ная мембрана специализированной и покровной слизистых приобретает большую фибриллярность. В то же время у детей в этом возрасте гистологическое и гистохимическое строение специализированной и покровной слизистых свидетельствует о понижении реакций иммунитета и повышении проницаемости. Это, вероятно, можно объяснить утратой интерплацентарных факторов иммунитета и еще недостаточной зрелостью формирующихся элементов собственной защиты. В этой связи становится понятным, почему большинство случаев острого герпетического стоматита приходится на ранний детский возраст, так же как и развитие стрептостафилококкового импетиго.

В первичный (4–7 лет) и вторичный детский периоды (8–12 лет) происходят количественные и качественные изменения слизистой оболочки полости рта. Происходит падение уровня гликогена и увеличение количества белковых структур в эпителиальном пласте, идет уплотнение и огрубение базальной мембраны. В собственном слое слизистой оболочки нарастает количество ретикулиновых эластичных структур, коллагеновые волокна приобретают выраженную фуксинофилию, что свидетельствует о зрелости коллагена. Меняется клеточный состав соединительной ткани, значительно возрастает количество лимфоидно-гис- тиоцитарных элементов, именуемых «круглоклеточными», что свойственно иммунологическим сдвигам и имеет отношение к изменению белкового обмена, ибо, как указывает И.В.Давыдовский, сначала идет накопление клеток, продуцирующих антитела, а затем выработка специфических глобулинов, т.е. антител. Подобная качественная перестройка связана, по-видимому, с тем, что у детей в этом возрастном периоде уже появляется значительная сенсибилиза-

ция организма и формируются защитные механизмы. В этот период уменьшается склонность к диффузным реакциям слизистой оболочки и чаще наблюдаются заболевания, в патогенезе которых существенную роль играет аллергия.

В связи с вышесказанным в клинике заболеваний слизистой оболочки рта на смену острому герпетическому стоматиту приходят хронический рецидивирующий герпетический стоматит, рецидивирующие афты, рубцующийся стоматит Сеттона, многоформная экссудативная эритема и др.

Возраст детей от 13–14 лет до полной зрелости (18–20 лет) рассматривается как пубертатный, характеризующийся тем, что на эпителий десны и слизистой оболочки рта начинают оказывать влияние гормоны развивающейся половой сферы.

Если в период полового созревания происходит экскреция половых гормонов и низкая продукция прогестерона, то это создает условия для стимуляции пролиферативных процессов в эпителии эндометрия и других слизистых оболочек организма, в том числе эпителия десны и слизистой оболочки рта. Если же в процессе становления гормонального статуса выделяется в большей степени гормон желтого тела – прогестерон, то в эпителии эндометрия и всех оболочек организма преобладает процесс десквамации. Хаотическое выделение половых гормонов в пубертатном возрасте нарушает физиологический ритм эпителизации и десквамации эпителия и обусловливает возникновение и развитие заболеваний на фоне этих процессов.

Заболеваниями слизистой оболочки полости рта у детей в пубертатном возрасте являются хронический десквамативный гингивит, хронический пролиферативный гипертрофический гингивит и мягкая лейкоплакия слизистой оболочки щеки.

Герпетический стоматит

Среди вирусных заболеваний слизистой оболочки рта наиболее часто встречается острый герпетический стоматит (ОГС) – 80% детей от 1 года до 3 лет переносят это заболевание. Возбудителем ОГС является вирус простого герпеса.

Клиническая картина заболевания складывается из симптомов общего токсикоза и местных проявлений на слизистой оболочке рта. Выраженность симптомов определяет тяжесть заболевания, а также период его развития на момент обращения ребенка к врачу.

Выделяют легкую, среднюю и тяжелую формы заболевания. Каждая форма проходит пять периодов развития болезни, подобно любому инфекционному заболеванию: инкубационный и продромальный период, период развития болезни,

период угасания и период клинического выздоровления. Элементом поражения слизистой оболочки полости рта является внутриэпителиальный пузырек, заполненный серозным экссудатом. Экссудат мутнеет, оболочка пузырька лопается, и образуется афта. Появлению афт сопутствует катаральный гингивит и подчелюстной лимфаденит. На губах пузырьки подсыхают, образуя геморрагические корки. Выраженность этих симптомов определяет тяжесть болезни.

Заболевание может приобретать хроническое рецидивирующее течение.

На слизистой оболочке рта диагностируются другие вирусные заболевания: герпангина – Коксаки-вирусный стоматит, вирусные бородавки, а также могут быть обнаружены изменения при ветряной оспе (Herpes Zoster) и др.