Атлас (Виноградова) - стоматологические заболевания у детей

Кариес зубов у детей – это инфекционный хронический патологический процесс, клиническим признаком которого является кариозный дефект зуба – кариозная полость. Кариозный дефект может находиться на разной стадии своего развития: от стадии мелового пятна до стадии дефекта разного объема и глубины. А вот количество кариозных зубов, количество кариозных полостей, вид самих кариозных дефектов, их локализация и т.д. в совокупности определяют тяжесть клинического развития кариеса, его активность и степень компенсации на период обследования ребенка.

Кариес зубов является инфекционным процессом, который инициируется специфической микрофлорой зубного налета: Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis, Lactobacillus и Aktinomycetis viscosus, – ферментирующей в течение длительного времени пищевые углеводы с образованием кислот.

На сегодня убедительно доказано, что без микробов нет кариеса.

Для того чтобы эти микроорганизмы проявили свои агрессивные свойства в полном объеме, существует большое количество системных и местнодействующих факторов риска, которые создают условия для формирования кариозного дефекта зуба – развития кариеса.

Такими факторами считают индивидуальную, генетически обусловленную кариесрезистентность тканей зуба (Hesterspounse – от Бога), наличие хронического заболевания ребенка (включая действие некоторых лекарственных препаратов), состав и секрецию слюны, содержание фтора в пище и воде, содержание и режим питания, гигиеническое состояние полости рта, доступность стоматологической помощи и т.д.

И хотя указанные факторы очень связаны между собой и как бы вытекают один

из другого, различные сочетания их при разной резистентности тканей зуба обусловливают развитие разной активности, интенсивности кариозного процесса.

Как любой хронический патологический процесс, кариес зубов может обостряться, что проявляется в приросте числа кариозных дефектов за один срок наблюдения, и стабилизироваться, когда в течение нескольких лет нет прироста новых кариозных полостей.

В последние годы активность кариеса стали отождествлять с понятием «риск развития кариеса». Считаю необходимым указать на целесообразность разделения этих понятий.

Несмотря на то что эти понятия сопряжены, тем не менее смысловое значение каждого из них разное. Активность, или интенсивность, кариеса характеризуется количеством кариозных зубов, количеством кариозных полостей в одном зубе, локализацией кариозных дефектов, видом самой кариозной полости, количеством кариозных полостей, появившихся за одинаковый отрезок времени, и т.д. А риск развития кариеса – это общие и местные факторы, способствующие реализации причинных комплексов. Высокие риски способствуют более активному клиническому развитию патологического процесса, а по мере устранения или уменьшения факторов риска создаются условия, препятствующие им, тормозящие развитие кариозных дефектов. В стоматологической практике много примеров стабилизации кариозного разрушения зубов после устранения факторов риска (включая устранение кариозных дефектов) и использования индивидуальных программ профилактики. А у детей при смене кариозных молочных зубов, устранении факторов риска и использовании средств профилактики может

наступить выздоровление, и постоянные зубы останутся интактными.

В то же время детские стоматологи располагают данными о том, что после любого перенесенного ребенком заболевания, длившегося более трех недель, сопровождавшегося интоксикацией, повышением температуры и т.д., или после серьезной физической или психической травмы за короткий срок увеличивается прирост кариеса в виде 3–4 кариозных полостей, появления меловых пятен и т.д. В интактных зубах в ответ на стресс, вызванный интенсивным ортодонтическим лечением, в пришеечной области могут появиться меловые пятна – начальный кариес на всех зубах. Эти ситуации часто объясняют плохой гигиеной полости рта в период ортодонтического лечения, а фактически это агрессивная экспансия сочетанного действия факторов риска в виде ортодонтического воздействия; этой агрессии можно не допустить или смягчить ее путем менее активного ортодонтического лечения, более тщательной гигиены и применения средств профилактики.

Определение активности кариеса можно провести у каждого ребенка, основываясь на показаниях КПУ+кп. Для этого необходимо знать среднее значение КПУ+кп у детей того же возраста, проживающих в данном регионе. Если КПУ+кп равно или меньше этого среднего значения, то активность кариеса определяется как компенсированная форма, или I степень активности. Если КПУ+кп больше, чем среднее значение этого показателя у детей данного региона, но не превышает его более чем на три сигмальных отклонения, то активность кариеса характеризуется как субкомпенсированная форма, или II степень активности. Дети, имеющие множественные меловые пятна в пришеечной части зуба, высокий уровень КП зубов, и если их КПУ+кп превышает среднее значение КПУ+кп у детей этого возраста и региона больше чем на 3δ(М + 3δ), активность кариеса определяется как декомпенсированная форма, или III степень активности.

Сигма (δ) – статистическая величина (среднеквадратичное отклонение) – определяется по формуле:

δ= КПУ + КПмакс. – КПУ + КПмин. , где К=6,5.

К

Эта формула используется в медицинской статистике для определения средних величин кровяного давления, скорости кровотока и других показателей.

Для определения индивидуального уровня интенсивности кариеса (УИК) можно использовать формулу:

УПЗ= КПУЗ, N

которая вычисляется на основе количества кариозных, пломбированных, удаленных зубов (КПУЗ; кпуЗ) и количества прожитых ребенком лет, где КПУЗ – числитель, количество прожитых лет

(N) – знаменатель. При расчете УИК у детей 9–19 лет не учитываются первые 5 лет жизни (молочный прикус), и формула выглядит как:

УПЗ= КПУЗ. N–5

На основе статистического анализа УИК различных возрастных групп населения многих стран составлена таблица (табл. 1), которая позволяет получить относительную оценку значения УИК каждого ребенка и определить активность кариеса как низкую, среднюю, высокую и очень высокую (П.А.Леус).

Наряду с клиническими методами оценки активности кариеса существуют объективные тесты косвенного характера, направленные на исследование факторов риска. Это тесты на число стрепто-

Таблица 1

Активность кариеса при различных УИК в разных возрастных группах

кокков, лактобацилл, грибов и т.д. в зубном налете. Для выполнения этих тестов требуется несложное, но лабораторное оснащение в виде предметных стекол с питательными средами Dentocult-SM, Dentocult-LB, Oricult-SM и термостат.

Существуют доступные тесты для определения буферной емкости слюны и скорости утилизации глюкозы в полости рта с использованием индикаторных полосок (Dentobuff-Strip-Test).

Хорошо зарекомендовали себя тесты на резистентность тканей зуба к кислоте: ТЭР-тест (тест эмалевой резистентности), КОСРЭ-тест (тест клинической оценки скорости реминерализации эмали зуба), а также еще много тестов разной степени информативности и доступности их выполнения в условиях поликлинического приема у стоматолога.

Сочетание данных клинического исследования полости рта, результатов тестов, анализа социальных факторов позволяет дать клиническую оценку состояния кариозного процесса у ребенка на данный период исследования; кроме того, эти данные позволяют выявить ключевые факторы в патогенезе кариеса у данного ребенка, определить прогноз и при желании сформулировать индивидуальную программу профилактики.

На этом принципе построены и современные кариограммы.

Определять активность кариеса и риск его прогрессивного развития необходимо у каждого ребенка, ибо существует много особенностей клинического развития кариозного дефекта, проявляющихся, в частности, в скорости разрушения твердых тканей, в формировании пульпитов и периодонтитов у детей, которые определяются активностью кариеса. А это значит, что врач при первичном обращении к нему ребенка в течение первых посещений наряду с оказанием стоматологической помощи, используя свои возможности, должен определить и активность кариеса, и риск его развития.

Результат комплексного анализа следует вынести на титульный лист амбулатор-

ной карты в виде диагноза, который отражал бы активность патологического процесса и риск его перспективного развития. А сведения о методах устранения кариозных дефектов, лечения пульпита, периодонтита в том или ином зубе должны располагаться в дневнике карты.

Информация об активности кариеса на титульном листе амбулаторной карты послужит всем специалистам, которые будут оказывать помощь ребенку в дальнейшем.

Ребенку с активным кариесом и высоким риском его развития целесообразно использовать для реставрации зубов амальгаму и фторвыделяющие, не требующие травления стеклоиономерные цементы, не рекомендуется отбеливание зубов, с большой осторожностью следует прибегать к заливке фиссур, методам атравматического препарирования тканей зуба и чаще использовать отсроченное пломбирование с последующим комплексом мер профилактики.

Детям с кариесом III степени активности следует изменить режим травления эмали и не прибегать к методике тотального травления как при реставрации зубов, так и при ортодонтических вмешательствах. Если этой категории детей необходима эстетическая реставрация или ортодонтическое лечение, рекомендуется поэтапное оздоровление полости рта. Вначале проводится реставрация зубов с использованием более биологически совместимых пломбировочных материалов, проводится коррекция питания, обучение гигиеническим навыкам, использованию средств профилактики, и после достижения объективных результатов приступают к реставрации зубов эстетическими материалами и ортодонтическому лечению. Контрольные осмотры этих детей следует проводить каждые 3–4 месяца до достижения стабильных результатов.

С вышеуказанных позиций я попыталась расположить иллюстративный материал.