Конспект (физиология) - С2 Темы 1-14
.pdf
Цель: научиться пальпации артериального пульса и оценке его характеристик.
Оборудование: хронометр. Объект исследования: человек.
Артериальный пульс – это связанное с систолическим выбросом крови периодическое толчкообразное расширение артерии, приводящее к деформации ее стенки. Пальпировать пульс можно на любой поверхностно расположенной и лежащей на плотном основании артерии. На практике пульс пальпируют на лучевых артериях в дистальной части предплечья, у основания I- ой пястной кости. При этом рука пациента должна находиться в удобном положении, исключающем напряжение мышц, кисть пациента должна быть расслаблена и находиться на уровне сердца. Исследуют пульс II, III, IV пальцами, накладывая их на ладонную поверхность предплечья так, чтобы у основания большого пальца пациента был II палец исследующего, а
рядом – его III и IV пальцы (рис. 1, слева).
Рисунок 1. Расположение пальцев при пальпации артериального пульса (слева) и техника пальпации артериального пульса одновременно на двух руках (справа).
Нащупав пульс, прежде всего, необходимо сравнить на обеих руках (рис. 1, справа) его наполнение и время появления пульсовых волн (одинаковость и синхронность возникновения пульса).
Определив пульсацию артерии, приступают к оценке характеристик пульса, которые зависят от работы сердца и состояния стенки артериальных сосудов. Основными характеристиками считаются симметричность, ритмичность, частота, наполнение, напряжение пульса (таблица).
Таблица Основные характеристики артериального пульса, определяемые при его пальпации
Для определения наполнения пульса плавно придавливают артерию к лучевой кости до исчезновения пульсации, а затем постепенно приподнимают кончики пальцев до того уровня, когда толчки (пульсации) расправившейся артерии станут едва ощутимы. Амплитуда движений, совершаемых при этом кончиками пальцев, характеризует наполнение пульса. Одновременно отмечают скорость нарастания и спадения пульсовых волн и сравнивают следующие друг за другом пульсовые волны между собой по наполнению (равномерность пульса).
Другие характеристики пульса исследуют на одной из лучевых артерий, чаще всего на левой, а при неодинаковом пульсе – на той лучевой артерии, где большее его наполнение. По равномерности интервалов между пульсовыми волнами определяют ритмичность пульса. У пациентов, предъявляющих жалобы на периодически возникающие ощущения «перебоев» или «замирания» в работе сердца, ритмичность пульса целесообразно определять в течение более продолжительного времени.
О напряжении пульса судят по тому усилию, которое требуется приложить к стенке артерии для прекращения пульсации в ее дистальном участке. С этой целью указательным пальцем пережимают лучевую артерию и удерживают в таком положении, чтобы пульсовые волны, передаваемые по ладонной артериальной дуге с локтевой артерии, не мешали исследованию. Безымянным пальцем той же руки плавно надавливают на лучевую артерию до прекращения кровотока. В это же время средним пальцем ощупывают пульс, фиксируя момент его исчезновения и определяя степень требуемого давления безымянным пальцем.
Чтобы получить представление о состоянии сосудистой стенки вне пульсовой волны, указательным и безымянным пальцами пережимают лучевую артерию до прекращения в ней пульсации. Затем скользящими движениями среднего пальца, отрывая его от кожи, пальпируют в поперечном направлении место нахождения лучевой артерии, пытаясь нащупать стенку сосуда.
Наполнение пульса зависит от величины сердечного выброса, массы циркулирующей крови и проходимости артерий. В норме пульсовая волна средней амплитуды, что обозначается как пульс удовлетворительного наполнения. Пульс повышенного наполнения бывает при артериальной гипертензии.
Сочетание быстрого нарастания и внезапного спада пульсовой волны с высокой ее амплитудой характеризуют как скорый и высокий пульс (p.celeretaltus). Такой пульс, иногда еще называемый «подскакивающим», наблюдается при недостаточности аортального клапана. Пульс малого наполнения (p.inanisseuvacuus) свидетельствует о снижении сердечного выброса, например, вследствие острой сердечной недостаточности, пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии. У больных выраженным стенозом устья аорты иногда отмечаются замедленный подъем пульсовой волны, ее растянутость во времени и низкая амплитуда (p.tardus). При общем снижении тонуса периферических артерий у больных с тяжелыми инфекционными заболеваниями может пальпироваться так называемый расщепленный пульс
(p.dicroticus), который воспринимается как сдвоенный удар ввиду наличия дополнительного пульсового толчка в период снижения основной пульсовой волны.
В условиях нормы, следующие друг за другом пульсовые волны, не отличаются по наполнению. В этом случае говорят о равномерном пульсе (eurhythmia). Чередование пульсовых волн малой и нормальной амплитуды называется альтернирующим пульсом (p.alternans), что наблюдается при тяжелых поражениях сердечной мышцы, обычно указывая на неблагоприятный исход заболевания.
Пульсовые волны в норме следуют друг за другом через равные промежутки времени. В этом случае говорят о ритмичном пульсе (p.regularis). Аритмичный пульс (p.irregularis) определяется при наличии у пациента экстрасистолии, мерцания или трепетания предсердий, а также при некоторых формах нарушений сердечной проводимости. При мерцательной аритмии отмечаются полная неправильность интервалов между пульсовыми волнами и неодинаковая их амплитуда. В то же время альтернирующий пульс обычно ритмичен.
Частота пульса у здорового взрослого колеблется от 60 до 80 в минуту. При глубоком вдохе пульс незначительно учащается, а при выдохе становится более редким. При горизонтальном положении тела частота пульса на 10-20 в минуту реже, чем в вертикальном. Учащение пульса называется тахикардией, а урежение – брадикардией.
Тахикардия может быть обусловлена сердечной и сосудистой недостаточностью, гипертиреозом, анемией, лихорадкой, повышением активности симпатической нервной системы, физическим и эмоциональным напряжением, употреблением крепкого чая или кофе. При лихорадке повышение температуры тела на 1°С обычно вызывает учащение пульса на 8-10 в минуту.
У больных с частым и аритмичным пульсом необходимо с помощью ассистента одновременно аускультативно определить также число сердечных сокращений. Более частые по сравнению с пульсом сердечные сокращения свидетельствуют о наличии дефицита пульса (p.deficiens), который является признаком мерцательной аритмии, но может встречаться и при экстрасистолии.
Брадикардия наблюдается при гипотиреозе, увеличении внутричерепного давления, повышении тонуса блуждающего нерва, однако нередко бывает и у здоровых, особенно у спортсменов. Частота пульса менее 40 в минуту чаще всего встречается при слабости синусового узла или полной атриовентрикулярной блокаде.
Напряжение пульса зависит от сосудистого тонуса и уровня артериального давления. При нормальном напряжении пульса для прекращения кровотока в лучевой артерии требуется давление умеренной силы. Однако ощущение нормы при исследовании напряжения пульса, как и при определении его наполнения, является сугубо субъективным и зависит от опыта врача. При повышенном напряжении пульса говорят о твердом пульсе (p.durus), при пониженном – о мягком (p.mollis). Обычно твердый пульс сочетается с повышенным его наполнением – большой пульс (p.magnus), а мягкий – с пониженным наполнением – малый пульс (p.parvus). У больных с острой сосудистой недостаточностью (коллапс, шок) и при пароксизмальной тахикардии пульс очень частый, чрезвычайно малого наполнения и напряжения. Такой пульс едва прощупывается и называется нитевидным (p.filiformis).
Рекомендации к оформлению работы: сделайте заключение об уровне соответствия норме полученных характеристик артериального пульса.
Гемодинамика
1.Основные принципы гемодинамики.
Термин «гемодинамика» применяют в двух значениях: 1) Гемодинамика – учение о движении в крови в ССС 2) Гемодинамикадвижение крови по сосудам
Скорость, с которой движется кровь по сосудам, зависит от двух факторов:
•от разности давления крови в начале и конце сосуда;
•от сопротивления, которое встречает жидкость на своем пути. Разность давлений способствует движению жидкости: чем она больше, тем интенсивнее это движение. Сопротивление в сосудистой системе, уменьшающее скорость движения крови, зависит от ряда факторов:
•длины сосуда и его радиуса (чем больше длина и меньше радиус, тем больше сопротивление);
•вязкости крови (она в 5 раз больше вязкости воды);
•трения частиц крови о стенки сосудов и между собой.
Согласно законам гидродинамики количество жидкости (Q, протекающее через любую трубу, прямо пропорционально разности давлений в начале (Р,) и в конце (Р2) трубы и обратно пропорционально сопротивлению (Р) току жидкости:
Если применить это уравнение к сосудистой системе, то следует иметь в виду, что давление в конце данной системы, т.е. в месте впадения полых вен в сердце, близко к нулю. В этом случае уравнение можно записать так:
где Q — количество крови, изгнанное сердцем в минуту; Р — величина среднего давления в аорте; R — величина сосудистого сопротивления.
Из этого уравнения следует, что Р = Q * R, т.е. давление (Р) в устье аорты прямо пропорционально объему крови, выбрасываемому сердцем в артерии в минуту (0, и величине периферического сопротивления (R).Давление в аорте (Р) и минутный объем крови (Q) можно измерить непосредственно. Зная эти величины, вычисляют периферическое сопротивление — важнейший показатель состояния сосудистой системы.
Периферическое сопротивление сосудистой системы складывается из множества отдельных сопротивлений каждого сосуда. Любой из таких сосудов можно уподобить трубке, сопротивление которой определяется по формуле Пуазейля:
где L — длина трубки; n — вязкость протекающей в ней жидкости; пи — отношение окружности к диаметру; г — радиус трубки.
Основное сопротивление току крови возникает в артериолах. Систему артерий и артериол называют сосудами сопротивления или резистивными сосудами.
Артериолы представляют собой сосуды малого диаметра — 15—70 мкм. Стенка их содержит толстый слой циркулярно расположенных гладких мышечных клеток, при сокращении которых просвет сосуда может значительно уменьшаться. При этом резко повышается сопротивление артериол, что затрудняет отток крови из артерий, и давление в них повышается.
Падение тонуса артериол увеличивает отток крови из артерий, что приводит к уменьшению (АД). Наибольшим сопротивлением среди всех участков сосудистой системы обладают артериолы, поэтому изменение их просветаглавный регулятором уровня общего АД.
Таким образом, артериолы играют двоякую роль:
•участвуют в поддержании необходимого организму уровня общего АД;
•участвуют в регуляции величины местного кровотока через тот или иной орган или ткань.
В работающем органе тонус артериол уменьшается, что обеспечивает повышение притока крови. Чтобы общее АД при этом не снизилось в других (неработающих) органах, тонус артериол повышается.
2. Функции разных видов кровеносных сосудов.
В организме Ч имеется 3 типа кровеносных сосудов — артерии, вены и капилляры. Они выполняют различные функции, что и обусловливает отличия в их строении.
Артерии.1)Амортизирующая- преобразование пульсирующего выброса крови из сердца в непрерывный кровоток: во время систолы стенка растягивается, во время диастолы стенка стремится в исходное положение, что способствует непрерывному кровотоку. 2) Резистивная – артерии создают сопротивление току крови и стабилизируют АД 3)Формирование гидродинамического сопротивления сосудистого русла органа, а также распределение капиллярного кровотока 4)Обменная 5)Рефлексогенная
Вены. 1) Рефлексогенная 2) Обеспечение венозного возврата крови к сердцу 3) Емкостная (депонирующая) 4) Резорбтивная – формирование направления и условий оттока крови из органа
3.Линейная и объемная скорости кровотока, соотношение между ними в разных сосудах.
Линейная скорость кровотока –путь, пройденный кровью за единицу времени. В сосудах разного типа она различна и зависит от объемной скорости кровотока и площади поперечного сечения сосудов. При равенстве объемной скорости кровотока в разных отделах сосудистого русла линейная скорость кровотока наименьшая в капиллярах, у которых самая большая суммарная площадь поперечного сечения.
Линейная скорость (V) отражает скорость продвижения частиц крови вдоль сосуда и равна объемной (Q), деленной на площадь сечения кровеносного сосуда:
Объемная скорость кровотока – количество крови, протекающее через поперечное сечение сосуда в единицу времени. Через аорту, легочные артерии, полые вены и капилляры за одну минуту протекает одинаковый объем крови. Поэтому к сердцу всегда возвращается такое же количество крови, какое было им выброшено в сосуды во время систолы.
Объемная скорость в различных органах может изменяться в зависимости от работы органа и величины его сосудистой сети. В работающем органе может увеличиваться просвет сосудов и вместе с ним — объемная скорость движения крови. В ССС она составляет 4-6
л/мин и распределяется по регионам и органам в зависимости от интенсивности их метаболизма (при активном состоянии тканей кровоток в них может возрастать в 2-20 раз). На 100г ткани объем кровотока в покое равен: в мозге – 55 мл/мин, в сердце – 80, в печени – 85, в почках – 400, в скелетных мышцах – 3мл/мин.
4.Артериальное давление (АД) крови. Факторы, определяющие величину АД.
АД является одним из ведущих параметров гемодинамики. Оно наиболее часто измеряется и служит предметом коррекции в клинике. АДэто давление крови в крупных артериях человека. Различают два показателя АД: Систолическое (верхнее) АД - в момент максимального сокращения сердца; Диастолическое (нижнее)АД в момент максимального расслабления сердца.
Уровень АД не является постоянной величиной - он непрерывно колеблется в зависимости от воздействия различных факторов. АД измеряется в мм.рт.ст. Диапазон нормального уровня систолического ДД 115-130 ммрт.ст. Диапазон нормального диастолического АД 60 - 89 мм рт.ст.
Факторами, определяющими величину АД, являются объемная скорость кровотока (ОСК) и
величина общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС). Объемная скорость кровотока для сосудистой системы большого круга кровообращения является минутным объемом крови (МОК), нагнетаемым сердцем в аорту. В этом случае ОПСС служит расчетной величиной, зависящей от тонуса сосудов мышечного типа (преимущественно артериол), определяющего их радиус, длины сосуда и вязкости протекающей крови.
Способы измерения АД.
Инвазивный способ (Прямой)- иногда у человека давление в артериях измеряют путем введения в артерию катетера, соединенного с манометром трубкой с жесткими стенками. Катетер и соединительную трубку заполняют раствором противосвертывающнго вещества, чтобы кровь в них не свертывалась. Неинвазивный способ – относятся методы, основанные на аускультации артерии методом тонов Короткова и осциллографическом методе регистрации, в то время как инвазивные методы применяются при обследовании тяжелобольных в условиях стационара, так как предполагают осуществление измерения посредством введения датчика давления непосредственно в артерию. Наиболее широко распространен метод тонов Короткова, применяемый для ручного измерения АД с помощью сфигмоманометра.
5.Волны артериального давления 1-го, 2-го, 3-го порядка, их происхождение.
6.Неинвазивные методы измерения АД. Аускультативный метод Н.С. Короткова.
Неинвазивныеметоды исследования или лечения, во время которых на кожу не оказывается никакого воздействия с помощью игл или различных хирургических инструментов.
Аускультативный метод измерения АД был изобретен Коротковым. Метод Короткова считается основным способом измерения АД. Аускультация - метод исследования внутренних органов, который основан на выслушивании звуковых явлений, связанных с их деятельностью. Типичным прибором для измерения АД по методу Короткова является механический тонометр с
фонендоскопом.Есть ртутные и электронные тонометры, использующие аускультативный метод, но они не получили широкого распространения.
Преимущества: а) на сегодняшний день признается официальным эталоном неинвазивного измерения АД для диагностических целей и при проведении верификациических измерителей АД; б) потенциально более устойчив к нарушениям ритма сердца, высокая устойчивость к нарушению сердечного ритма. Аритмия не станет помехой для получения точного результат
Недостатки: чувствителен к шумам в помещении, требует непосредственного контакта манжеты с кожей пациента, технически сложный способ – требует специальных навыков.
1)Манжета накладывается на обнаженное плечо, плотно фиксируется липучкой - так, чтобы под манжету можно было просунуть один палец.
2)Край манжеты с воздушной трубкой должен смотреть вниз
3)Головка стетоскопа располагается над лучевой артерией в сгибе локтя.
4)С помощью помпы нагнетается воздух в манжету, примерно на 30 мм ртутного столба выше отметки, при которой перестает определяться пульсация артерии.
5)Используя выпускной клапан, медленно выпускается воздух из манжеты. Одновременно с этим выслушиваем пульсовые тоны и следим за стрелкой манометра. Показания, при которых тоны появляются, отмечаем как систолическое (верхнее) давление. Когда тоны исчезают, засекаем диастолическое (нижнее) давление.
5 фаз тонов Короткова: Когда давление приближается к систолическому, появляются тоны, громкость которых постепенно нарастает; Интенсивность тонов растет, появляются «шуршащие» звуки; Тоны достигают максимума; Тоны ослабевают, становятся тише; Тоны полностью исчезают.
Автоматические приборы с аускультативным методом воспроизводят алгоритм измерения Короткова и в некоторых случаях применяют дополнительные меры для повышения его надежности. В настоящее время они используются для нагрузочных тестов и целей суточного мониторирования АД свободно передвигающегося человека.
Самым старым методом измерения артериального давления по праву считается осциллометрический.Из-за сложности в реализации и неоднозначной трактовки результатов он долго не получал развития.
Осциллометрический метод Данный способ включает в себя наблюдение за колебаниями давления в манжете
сфигмоманометра, вызванных колебаниями кровотока, т.е.импульсом крови.При этом методе используется специальный сфигмоманометрический манжет тонометра содержащий электронный датчик давления, с помощью которого можно оценить колебания давления в манжете, эти колебания, автоматически интерпретируются с помощью специальных технологий.Датчик давления должен периодически точно настраиваться для поддержки точности механизма.
Использование ртутных манометров часто необходимо в клинических испытаниях и при клинической оценке артериальной гипертензии у больных с повышенным риском нарушений давления, например у беременных женщин.
Процедура измерения АД с помощью ртутного манометра:
- манжет подходящего размера устанавливается ровно и плотно закрепляется вокруг предплечья;далее резиновая груша сжимается вручную несколько раз (до тех пор, пока поток крови в сосудах не будет почти полностью заблокирован) и манжет надувается; прослушивая через стетоскоп плечевую артерию в локте, человек, который измеряет давление, начинает медленно выпускать давление в манжете; как только кровь снова начинает течь в артериях, то этот турбулентный поток создает своеобразный "свист" (первый звук Короткова).Давление, при котором этот звук человек слышит впервые - этосистолическое артериальное давление; после этого необходимо продолжить выпускать давление в манжете до тех пор, пока звук не исчезнет (пятый звук Короткова), именно тогда определяется значение диастолического АД.
Для точного измерения показателей АД необходимо, чтобы:
- исследуемый человек НЕ пил кофе, не курил сигарет и не получал нагрузок -полный мочевой пузырь также может иметь незначительное влияние на значения АД;
-за 5 минут до процедуры измерения, нужно сидеть прямо в кресле и держать ноги на полу, руки и ноги при этом не должны быть скрещены; -манжеты для измерения артериального давления должны всегда закрепляться на голом теле,
ведь значения, полученные при размещении устройства на одеждеменее точны.
- во время измерения, рука, на которой проводится процедура, должна быть расслаблена и размещена на уровне сердца, например, должна опираться на стол.
7. Систолическое, диастолическое, пульсовое и среднее динамическое АД. Их нормативы.
Давление, оказываемое на стенку артерии находящейся в ней кровью, называется артериальным давлением. Его величина обусловлена силой сердечных сокращений, притоком крови в артериальную систему, объемом сердечного выброса, эластичностью стенок сосудов, вязкостью крови и рядом других факторов. Есть систолическое и диастолическое артериальное давление.
Систолическое артериальное давление — максимальная величина давления, которое отмечается в момент сердечного сокращения. Диапазон нормального уровня систолического артериального давления 115-130 ммрт.
Диастолическое давление — наименьшее давление в артериях при расслаблении сердца. Диапазон нормального диастолического артериального давления 60 - 89 мм рт. ст.
Разность между систолическим и диастолическим давлением называется пульсовым давлением. Пульсовое давление = систолическое – диастолическое. Пример: АД 120/80. 120-80=40 –
пульсовое давление. Норма пульс. давления 40-50 мм.рт.ст.
Среднее динамическое давление представляет собой давление, при котором в отсутствие пульсовых колебаний наблюдается такой же гемодинамический эффект, как и при естественном колеблющемся давлении крови. Давление в артериях во время диастолы желудочков не падает до нуля, оно поддерживается благодаря упругости артериальных стенок, растянутых во время систолы.
Максимальное давление в плечевой артерии у взрослого здорового человека в среднем равно 105-120 мм рт.ст., а минимальное — 60-80 мм рт.ст.Повышение артериального давления приводит к развитию гипертонии, понижение — к гипотонии.
8.Артериальный пульс. Характеристики пальпаторной оценки артериального пульса.
Артериальным пульсом называют ритмические колебания стенки артерии, обусловленные повышением давления в период систолы. Пульсацию артерий можно легко обнаружить прикосновением к любой доступной ощупыванию артерии: лучевой, височной, наружной артерии стопы (a. dorsalispedis) и др. Пульсовая волна, или колебательное изменения диаметра или объема артериальных сосудов, обусловлена волной повышения давления, возникающей в аорте в момент изгнания крови из желудочков. В это время давление в аорте резко повышается и стенка ее растягивается. Волна повышенного давления и вызванные этим растяжением колебания сосудистой стенки с определенной скоростью распространяются от аорты до артериол и капилляров, где пульсовая волна гаснет. Скорость распространения пульсовой волны не зависит от скорости движения крови. Максимальная линейная скорость течения крови по артериям не превышает 0,3—0,5 м/с, а скорость распространений пульсовой волны у людей молодого и среднего возраста при нормальном артериальном давлении и нормальной эластичности сосудов равна в аорте 5,5—8,0 м/с, а в периферических артериях — 6,0—9,5 м/с. С возрастом по мере понижения эластичности сосудов скорость распространения пульсовой волны, особенно в аорте, увеличивается.
Исследование пульса, как пальпаторное, так и инструментальное, посредством регистрации сфигмограммы дает ценную информацию о функционировании ССС. Это исследование позволяет оценить как сам факт наличия биений сердца, так и частоту его сокращений, ритм (ритмичный или аритмичный пульс). Колебания ритма могут иметь и физиологический характер. Так, «дыхательная аритмия», проявляющаяся в увеличении частоты пульса на вдохе и уменьшении при выдохе, обычно выражена у молодых людей. Напряжение
(твердый или мягкий пульс) определяют по величине усилия, которое необходимо приложить для того, чтобы пульс в дистальном участке артерии исчез. Напряжение пульса в определенной мере отображает величину среднего АД.
9.Сфигмограмма. Происхождение компонентов сфигмограммы.
Сфигмограмма – графическая линия записи артериального пульса.